Düşük tehdidi sonrası dördüz gebelikte fetal redüksiyon

Amaç

Çoğul gebeliklerde fetal redüksiyonun uygulandığı ilk trimesterde (1013 haftalar) erken uterin kanama ve düşük tehdidi önemli problemler olarak karşımıza çıkabilmektedir Bu çalışmamızda, abortus imminensli bir dördüz gebeliğe uygulanan fetal redüksiyon sunulmakta ve tartışılmaktadır

Olgular

28 yaşında, 35 yıllık infertil hastaya human menopozal gonadotropin ile yapılan ovulasyon indüksiyonu sonrasında 9 haftadaki ultrasonografik değerlendirmesinde dördüz gebelik olduğu tespit edildi Embriyo redüksiyonuna karar verilen hastada hospitalizasyonun 2 gününde spontan vaginal kanama başladı Ultrasonografik değerlendirmede 4 fetus da canlıydı ve servikal uzunluk 4 cm, servikal kanal kapalı ve servikal kanal iç yüzünde 28x41 mm’lik hematom ile uyumlu oluşum izlendi Bir hafta sonunda kanaması kesilen hastada 2 fetusa 2 gün arayla redüksiyon uygulandı İşlem sonrasında kanaması olmayan hasta 14 gebelik haftasında taburcu edildi Hasta gebeliğin 38 haftasında travayın başlaması ve ilk fetüsün makat prezentasyonu nedeniyle sezeryanla ilk fetüs; canlı, kız, 2000 g ve ikinci fetüs; canlı, erkek, 2400 g ve Apgar skorları normal olarak doğurtuldu

Sonuç

Düşük tehdidi olan çoğul gebeliklerde fetal redüksiyon mümkün olduğunca erken yapılmalıdır Ancak ciddi düşük tehdidi olan gebelerde fetal redüksiyon hala tartışmalıdır ve bu konuda kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır

Anahtar Kelimeler

Fetal redüksiyon, düşük tehdidi

Giriş

Son yirmi yıldır, yardımcı üreme teknikleri ve ovulasyon indüksiyonu ajanlarının kullanımı önemli ölçüde artmıştır. Bu durum beraberinde maternal ve fetal komplikasyonları ile birlikte çoğul gebelik oranlarında da bir artışa yol açmıştır. Bugün çoğul gebelik insidansını azaltmak için IVF merkezlerince alınan tüm önlemlere rağmen, birçok çoğul gebelik ovülasyon indüksiyonu ve yardımcı üreme tekniklerinin kaçınılmaz bir komplikasyonudur. Her ne kadar literatürde bazı çoğul gebeliklerin başarılı sonuçlarına dikkat çeken nadir vaka yayınları rapor edilmişse de, genellikle çoğul gebeliklerin perinatal sonuçları tekil gebeliklere göre daha az yüz güldürücüdür. Fetal komplikasyonlar çoğunlukla abortus, preterm doğum ve intrauterin fetal gelişim geriliği ile ilişkilidir Çoğul gebelik redüksiyonu intrauterin canlı fetusların sayısını azaltarak perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmak amacıyla geliştirilmiş güvenli ve efektif bir yöntemdir. Ancak redüksiyon sonrası başarıyı etkileyen önemli faktörlerden birisi girişimin zamanlamasıdır. Çoğul gebelik redüksiyonu genellikle ilk trimesterde (10-13. haftalar) uygulanmaktadır. Diğer yandan çoğul gebeliklerde erken uterin kanama veya düşük tehdidi de önemli problemler olarak karşımıza çıkabilmektedir. Çoğul gebeliklerin %25’inden fazlasında uterin kanama çoğul gebelik redüksiyonunun uygulandığı 10-13. haftalarda izlenmektedir. Bu durum klinisyenleri redüksiyonun ertelenmesi veya iptalini tartışmaya zorlamaktadır Bu çalışmada düşük tehdidi sonrası fetal redüksiyon uygulanan bir dördüz gebelik olgusu sunulmakta ve fetal redüksiyon tartışılmaktadır.

Olgular

28 yaşında, 3.5 yıllık interfil ve ek özelliği olmayan hastada anovulasyon nedeniyle klomifen sitrat ile sonuç alınamaması üzerine hMG (Pergonal; Serono İlaç Sanayi, A.Ş, İstanbul, Türkiye) tedavisine alındı. Yapılan ovulasyon indüksiyonu sonrasında gebe kalan olguda 9. haftada yapılan ultrasonunda dördüz gebelik olduğu tespit edildi (Resim 1). 1. fetus için fetal kalp atımı (FKA) müspet croun-lump linght (CRL): 17 mm 8+6 hafta; 2. fetus için FKA müspet CRL: 19 mm 9 hafta; 3. fetus için FKA müspet CRL: 20 mm 9 hafta ve 4. fetus için FKA müspet CRL: 20 mm 9 hafta ile uyumluydu. Hastanın ikinci prenatal vizitinde son adet ve ultrasonografiye göre 11 hafta ile uyumlu normal gebelik mevcuttu. Tüm fetusların nukal kalınlık ölçümleri 2 mm’nin altındaydı ve ultrasonografik olarak herhangi bir anomali izlenmedi. Aileye dördüz gebelik taşıdığı ve muhtemel riskleri anlatıldı. Hastanemiz perinatoloji konseyi kararı ile embriyo redüksiyonu önerildi. İşlem ve komplikasyonları hakkında da bilgilendirilen ailenin yazılı onayı alınarak embriyo redüksiyonuna karar verilerek hasta hospitalize edildi. Hospitalizasyonun 2. gününde hastada spontan vaginal kanama başladı. Ultrasonografik değerlendirmede 4 fetus da canlıydı. Servikal kanal 4 cm uzunlukta ve kapalı idi. Servikal kanal önünde 28x41 mm’lik hematom ile uyumlu oluşum izlendi. Hastaya p.o progesteron kapsül 3x2 (Progestan kapsül; Koçak İlaç Sanayi A.Ş, istanbul, Türkiye) başlandı. Düşük tehdidi konusunda bilgilendirilen olgu yatak istirahati ile bir hafta izlendi. Bir hafta sonunda kanaması kesilen hastada ultrasonografik olarak normal bulunan 4 fetustan amniyoreksis ve asendan infeksiyon riskini azaltmak amacıyla serviksten en uzak olan fetusa redüksiyon yapıldı. Redüksiyon sonrasında diğer fetuslarda da fetal kayıp ihtimali olduğu için 2. redüksiyon 2 gün sonra uygulandı. Girişim öncesi hastaya 1 gr IV sefazolin (Cefozin; Bilim İlaç Sanayi A.Ş, İstanbul, Türkiye) başlandı ve işlem sonrası bir hafta devam edildi. Fetal redüksiyon steril koşullar altında transabdominal ultrasonografi eşliğinde 20-gauge iğne ile intrakardiak 1 cc potasyum klorür injeksiyonu şeklinde uygulandı. İşlem bitiminde ortalama 30 saniye sonra redüksiyon uygulanan her 2 fetusta da fetal kardiak asistol gözlendi. Yaşayan diğer 2 fetusta da fetal kardiak aktivite varlığı ultrason ile teyit edildi. Redüksiyon sonrası 10 gün mutlak yatak istirahati ve progesteron tedavisi ile takip edilen hastada vajinal kanama gözlenmemesi üzerine hasta 14. gebelik haftasında hastaneden çıkartıldı. Hastanın sonraki rutin prenatal takiplerinde herhangi bir sorun gözlenmedi. Hasta gebeliğin 38. haftasında travayın başlaması ve ilk fetüsün makat prezentasyonu nedeniyle sezeryanla birinci fetüs; canlı, kız, 2000 g ve ikinci fetüs; canlı, erkek, 2400 g doğurtuldu. Normal Apgarla doğan ikizlerin yapılan muayenelerinde sağlıklı oldukları gözlendi. Anne ve bebekler postoperatif 3. günde sorunsuz olarak taburcu edildiler.

Tartışma

Yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak kullanılmaya başlamasının bir sonucu olarak çoğul gebelik prevelansında artış olmuştur. Kielly ve arkadaşları 1971-1998 yılları arasında A.B.D.’de ikiz gebelik oranının %1.8’den %2.8’e artış gösterirken, üçüz gebelik oranının 5.9 kat, dördüz gebelik oranının 11.0 kat, beşiz oranının ise 5.3 kat arttığını bildirmişlerdir. Bu gebeliklerde perinatal morbidite ve mortalite riski de artmıştır. Çoğul gebeliklerle ilişkili perinatal morbidite ve mortaliteden çoğunlukla abortus, preterm doğum ve intrauterin gelişme gerilikleri sorumludur. İkiz gebeliklerde risk daha az olduğundan, yüksek sayılı (üç veya daha fazla canlı fetusun bulunduğu) çoğul gebeliklerin yönetimindeki seçeneklerden biri ilk trimesterde embriyo redüksiyonudur Embriyo redüksiyonun asıl yararı gestasyonel yaş ve kiloda artma ve bunun sonucunda da geride kalan canlı fetuslarda hayatta kalabilirliliğin artmasıdır. Bu konuda büyük bir seride 9 merkezin verilerinin toplandığı 1789 gebelik incelenmiştir. Başlangıçta ortalama dört fetus (2 ile 6’den fazla fetus) bulunan gebeliklere redüksiyon uygulanarak iki fetusa indirilmiştir. Olguların %11.7’si 24 haftadan önce, %13.3’ü 24-32 hafta arasında ve olguların %75’i 32. hafta sonrasında sonlandırılmıştır. Gebelik kaybı ve preterm doğum oranları başlangıçtaki ve redüksiyondan sonraki fetus sayısı ile ilişkili bulunmuştur. Sebire ve arkadaşları ortalama dört fetustan (3-8 fetus) ikize indirilen 127 çoğul gebeliğin doğum haftaları, ağırlıkları ve yaşayan bebeklerin sonuçlarını, kromozomal olarak normal 354 redüksiyon yapılmamış ikiz gebelikle karşılaştırmıştır. İkize indirilen çoğul gebeliklerde redüksiyon yapılmayanlara göre 24 haftadan önce gebelik kaybı riski 5 kat artmış (%2.5’a karşı %12.6), 33 hafta öncesi 2 kat daha fazla preterm doğum görülmüş (%7.6’ya karşı %17.1) ve gebelik haftasına göre doğum ağırlığında hafif bir düşüş gözlenmiştir. Bu sonuçları destekleyen başka çalışmalar da izlenmektedir. Ancak bütün bu başarılı sonuçlar komplike olmamış, normal çoğul gebelikler de elde edilmiştir. Bizim olgumuzdaki gibi düşük tehdidi olan çoğul gebeliklerde redüksiyon ve sonuçlarıyla ilgili literatür bilgileri sınırlıdır. Bu tür olgularda çoğul gebeliğin yönetimi klinisyenler için ikilem yaratmaktadır. Düşük tehdidine rağmen çoğul gebelik redüksiyonunun uygulanmasına veya kanama kesilinceye kadar redüksiyonun ertelenmesine yarar-zarar oranları göz önüne alınarak karar verilmelidir. Üç veya daha fazla sayıda canlı fetusun bulunduğu çoğul gebeliklerin ilk trimester ve erken ikinci trimester boyunca doğal seyri konusundaki bilgiler tam değildir. Ayrıca, düşük tehdidi varlığında çoğul gebelik redüksiyonu yapılan hasta sayısı da azdır. Midtrimesterde fetosid uygulanması ve amniyosentez gibi benzer prosedürleri kapsayan çalışmalarda 28. gebelik haftasına kadar gebelik kayıp oranları %3.5-%9.3 arasında bulunmuştur. Shalev ve arkadaşları ilk trimesterde düşük tehdidi olan üçüz gebeliğe sahip 42 hastaya uygulanan çoğul gebelik redüksiyonu ve sonuçlarının ortaya konduğu bir çalışma yayınlamışlardır. Bu çalışmada 14-15. haftalardaki çoğulgebelik fetal redüksiyon uygulaması %38.5 gibi yüksek bir düşük oranı, doğumda düşük gestasyonel yaş (30.6 hafta) ve düşük ikiz doğum ağırlığı (1.376±218 g ve 1.014±202 g) ile ilişkili bulunmuştur. Onuncu ve onüçüncü haftalarda uygulanan redüksiyonlar için bu oranlar %18.8, 33.2 hafta ve 1.720±170 g olarak bulunmuştur. Ayrıca orta veya şiddetli kanaması olan 5 hastanın 4’ünde gebelik düşükle sonlanmış ve 5. hastada 28 haftalık prematüre doğum izlenmiş ve yenidoğanların ikisi de kaybedilmiştir. Sonuç olarak redüksiyon sonrası gebelik sonuçları, fetal morbidite ve mortalite, direkt olarak ilk trimester kanamasının süresi ve miktarıyla bağlantılı bulunmuştur. Bizim olgumuzda ise gebelik dördüz olup, vaginal kanamanın gözlendiği düşük tehdidi mevcuttu. Bir hafta süren kanamanın kesilmesi üzerine 12. gebelik haftasında redüksiyon işlemi başarıyla uygulandı ve 38. gebelik haftasında (2000 g ve 2400 g) sağlıklı bir şekilde ikizler sezeryan ile doğurtuldu.

Sonuç

Çoğul gebeliklerdeki geç ilk trimester ve ikinci trimester boyunca devam eden düşük tehdidi ile bu gebeliklerde uygulanan redüksiyon sonrası görülen yüksek düşük oranı arasındaki ilişki anlamlıdır. Düşük tehdidi olan çoğul gebeliklerde fetal redüksiyon mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Fetal redüksiyon prematürite oranını azaltmak, fetal gelişimi iyileştirmek ve maternal komplikasyonlardan kaçınmak için etkilidir. Bu nedenle çoğul gebeliklerde kullanılabilirler. yine de karar, girişimin yararları ve riskleri konusunda anne ve baba tam olarak bilgilendirildikten sonra onlarla birlikte alınmalıdır. Ancak kanaması fazla olan ve ciddi düşük tehdidi olan hastalarda fetal redüksiyon uygulanması hala tartışmalıdır ve bu konuda daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmalıdır.

Kaynaklar

1. Collins MS, Bleyl JA. Seventy one quadruplet pregnancies: Management and outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1384-92
2. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins and triplets to low brithweight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med
3. Newmann RB, Hamer C, Miller C. Outpatient triplet management: a contemporary revue. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 547-55
4. Botting BJ, Macdonald Davies I, Macfarlane AJ. Recent trends in the incidence of multiple births and associated mortality. Aych Dis Child 1987; 62: 941-50
5. Kiely JI, Kiely M. Epidemiological trends in multiple births in the United States, 1971-1198. Twin Res 2001; 4: 131-3
6. Kiely J, Kleinman JC, Kiely M. Triplets and higher order multiple births. Time trends and infant mortality. Am J Dis Child 1992; 146: 862-8
7. Jewll SE, Yip R. Increasing trends in plural births in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: 229-32
8. Lipitz S, Frenkel Y, Watts C, Ben-Rafael Z, Barkai G, Reichman B. High- order multiple gestation-management and outcome. Obstet Gynecol 1990; 76: 215-8
9. Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins IA, Mehalex KE, Alvarez E. Selective reduction of multiple pregnancies in the first trimester. N Engl J Med 1988; 318: 1043-7
10. Wapner RJ, Davis GH, Johnson A, Weinblatt VJ, Fisher RL, Jackson LG, et al. Selective reduction of multifetal pregnancies. Lancet 1990; 335: 90-3
11. Salat-Baroux J, Aknin J, Antoine JM, Alamowith R. The management of multiple pregnancies after induction for superovulation. Hum Reprod 1988; 3: 399-40
12. Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G, et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 874-9 13. Evans MI, Dommergues M, Wapnwr RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world’s largest centers. Obstet Gynecol 1993; 82: 61-6
14. Sebire NJ, Sherrod C, Abbas A, Snijders RJM, Nicolaides KH. Preterm delivery and growth restriction in multifetal pregnancies reduced to twins. Hum Reprod 1997; 12: 173-5
15. Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Peray P, Laffargue F, Viala JL. Effects of selective reduction in triplet gestation: a comparative study of 80 cases managed with or without this procedure. Fertil Steril 1993; 60: 497-503
16. Depp R, Macones GA, Rosenn MF, Turzo E, Wapner RJ, Weinblatt VJ. Multifetal pregnancy reduction: evaluation of fetal growth in the remaining twins. Am J Obstet gynecol 1996; 174: 1233-8
17. Evans MI, Dommergues M, Timor Trish I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction: international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 902-9
18. Berkowitz RL, Lauren L, Lapinski R, Bergh P. First trimester transabdominal multifetal pregnancy reduction: a report of two hundred completed cases. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 17-21
19. Lipitz S, Reichman B, Paret G, Modan M, Shalev J, Serr DM, et al. The improving outcome of triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1279-84
20. Danforth DN, Scott JR, ed. Obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott 1986; 474
21. Berkowitz RL, Lynch L, Stone J, Alvarez M. The current status of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1265-72
22. Lipitz S, Shalev E, Meizner I, Yagel S, Weinraub Z, Jaffa A, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicenter report. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 1212-6
23. Shalev J, Meizner I, Mashiach R, Bar-Chava I, Rafael ZB. Multifetal pregnancy reduction in cases threatened abortion of triplets. Fertil Steril 1999; 72: 423-42

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Dörtüz fetusların ultrasonografik görünümü