Süleymaniye Doğumevindeki prenatal invasif girişimlerin komplikasyon hızı, verim ve maliyet açısından analizi

Amaç

Kliniğimizde uygulanan tüm prenatal invasif girişimlerin dağılım, komplikasyon, sonuç, verim ve maliyetlerini karşılaştırarak kendi populasyonumuz için en uygun girişimi belirlemek.

Yöntem

Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prenatal Tanı Ünitesinde Kasım 2001-Mayıs 2004 tarihleri arasında taranan ve aneuploidi riski 1/300’ün üzerinde bulunan tüm gebelere prenatal invasif girişim önerildi. 12- 14 haftaya kadar Koryon villus biopsisi (CVS), 15-21 haftalar arasında amniosentez (AS) ve 21. haftadan sonra kordosentez (KS) uygulandı. Prenatal tanı ünitesi veritabanı incelenerek invasif girişimlerin sayısı, sıklığı, endikasyonları, sonuçları, komplikasyonları irdelendi. Maliyet açısından prosedürleri karşılaştırabilmek için her bir prosedürde pozitif bir olgu bulabilmenin maliyeti hesaplandı.

Bulgular

Toplam tarama yapılan olgu sayısı 6212, prenatal invasif girişim yapılan olgu sayısı 419 (%6.7) dur. 327 olguya amniosentez, 33 olguya CVS, 59 olguya da KS uygulandı. Amniosentez en sık üçlü tarama testinde yüksek risk nedeni ile, kordosentez ultrasonografide belirteç görülmesi nedeni ile, CVS ise ikili taramada yüksek risk nedeni ile uygulandı. AS, CVS ve KS olgularında sırasıyla 19(19/327;%5.8), 7(7/33; %21) ve 9(9/59;%15.25) karyotip anomalisi saptandı. Eski intraamnial kanama saptanan (kahverengi amnios mayii) bir olguda AS’yi (1/327; %0.3) 1 olguda da KS’yi (1/59; %1.7) takiben 48. saatte amnial rüptür ve düşük gerçekleşti. CVS olgularında fetal kayıp olmadı. AS, CVS ve KS işlemlerinin hastanemizdeki toplam maliyetleri sırasıyla 230, 405 ve 230 milyon TL’ dir. İnvasif girişimin tipine göre tanı konulan her karyotip anomalisi başına maliyet AS, CVS ve KS için sırasıyla 10.744, 2.227, 2.714 milyar TL’dir.

Sonuç

Göreceli olarak yüksek laboratuar maliyetine rağmen düşük tanı maliyeti, ilk trimesterde uygulanabilir oluşu düşük komplikasyon hızı ve yüksek verimi ile CVS bizim populasyonumuz için en tercih edilir prenatal invasif tanı girişimidir.

Anahtar Kelimeler

Prenatal invasif girişimler, komplikasyonlar, endikasyonlar

Giriş

Ponografide kistik higromanın, jeneralize ödemin ve nonimmün hidropsun tespiti sıklıkla fetal Turner Sendromu ile ilgilidir. Çoğunlukla anormal bir karyotipin de eşlik ettiği bu tarz gebelikrenatal invasif girişimler çoğunlukla tanısal, kısmen de terapötik amaçlıdırlar. Canlı doğumlar dikkate alındığında görülen konjenital malformasyonlar (%2-3), yapısal ve sayısal kromozom anomalileri (1/160, %0.62), tek gen bozuklukları (%1), poligenik-multifaktöriel bozukluklar, plasenta patolojileri, ileri anne yaşı, intrauterin enfeksiyonlar ve tarama testlerinde yüksek risk prenatal invasif girişimlerin endikasyonlarını oluşturmaktadır. 12. gebelik haftasından terme kadar uygulanabilen amniosentez ile elde edilen amnios mayiinde karyotip tayini, AFP düzeyi, infeksiyon tanısı, insülin tayini, fetal akciğerlerin olgunlaşma durumu ve çeşitli mikrobiyolojik tetkikler yapılabilmektedir. Midtrimester AS’de fetal kayıp oranı %0.5-1 olarak bildirilmişken, 15. gebelik haftasından önce uygulanan erken AS’de bu oran %2 civarındadır. 9-12. gebelik haftalarında transabdominal ve transservikal olarak uygulanabilen CVS yöntemiyle, aspire edilen korion frondosum materyalinde karyotip tayini ve moleküler genetik incelemeleri yapılabilmektedir. Fetal kayıp oranının midtrimester AS ile aynı oranda olduğu, extremite redüksiyon defektlerinin de 3/10.000 sıklıkla görülebileceği bildirilmiştir. 18. gebelik haftasından sonra uygulanan kordosentez ile elde edilen kanda fetal kan grubu, fetal anemi ve trombositopeni, karyotip tayini, moleküler genetik tanı ve infeksiyon tetkikleri yapılabildiği gibi bu yöntemle intrauterin kan ve trombosit transfüzyonları, ilaç tedavileri de uygulanabilmektedir. Biz de kliniğimizde uygulanan tüm prenatal invasif girişimlerin dağılım, komplikasyon, sonuç, verim ve maliyetlerini karşılaştırarak özellikle erken aneuploidi tanısında kendi populasyonumuz için en uygun girişimi belirlemeye çalıştık.

Yöntem

Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prenatal Tanı Ünitesinde Kasım 2001-Mayıs 2004 tarihleri arasında taranan ve aneuploidi riski 1/300’ün üzerinde bulunan tüm gebelere invasif girişim önerildi. Girişimler öncesinde ebeveyne işlem ve komplikasyonları ve bir komplikasyon gerçekleştiğinde izlenecek yol hakkında sözlü ve yazılı bilgi verilerek bilgilendirme formları imzalatıldı. Tüm girişimlerden önce ayrıntılı ultrasonografi yapılarak (GE Logic 400 MD, Milwaukee, Wisconsin, USA) girişimin yapılabileceği lokalizasyon belirlendi. AS 15., KS 21. gebelik haftasından itibaren, CVS ise 12-14. gebelik haftalarında, tüm girişimler ultrasonografi eşliğinde olmak üzere, uygulandı. Tüm olgularda batın ve ultrason probuna geçirilen kılıf %10’luk Povidine +İodine poli iyot solusyonu (Poviiodeks) veya sulu çözeltide 100 gramı 0.1 g Octenidihydroclorid ve 2 g 2-phenoxyethanol içeren (Octenisept) ile sterilize edildi. AS işleminde G 22 9-12.7 cm’lik spinal iğneler kullanıldı. İğne ultrasonografi eşliğinde fetustan ve plasentadan uzakta bir noktadan amnial kaviteye sevkedildi. İğnenin giriş noktasında amnial membran yüzeyi ile mümkün olduğunca dik açı yapması sağlandı. Aspire edilen ilk 1cc’lik amnion mayii maternal kontaminasyonu ekarte etmek için ayrıldı. Tüm olgularda gebelik yaşına bakılmaksızın 15 cc amnios mayii 20 cc’lik tek enjektöre aspire edildi. Hiçbir olguda antibiotik kullanılmadı yatak istirahati önerilmedi. CVS tüm olgularda lokal anesteziyi takiben transabdominal olarak ve G 20 -9 veya 12.7 cm’lik spinal iğneler ile yapıldı. Ultrason eşliğinde iğne placenta içerisinde en az 2 cm’lik bir mesafeyi katedecek tarzda yerleştirildi. İğne ucunun amnial kavite veya myometriuma temas etmemesine dikkat edildi. 20 cc’lik bir enjektöre 8 cc steril serum fizyolojik çekilerek iğneye sıkıca yerleştirildi. İğne pozisyonundan emin olunduktan sonra enjektör pistonu ile tam aspirasyon yapılarak iğne ucuna plasenta içerisinde en az 2 cm’lik bir mesafeyi katedecek tarzda 3-4 ileri geri hareket yaptırıldı. Aspirasyonu kesmeden enjektör iğne ile beraber çıkartıldı. Direkt gözle muayenede en az 4 koryon villusu görülmediği takdirde işlem yetersiz materyal nedeni ile yenilendi. Enjektörün ucu kendi kısa iğnesi ile kapatılarak laboratuara sevkedildi. Hiçbir olguda laboratuara sevkten önce hasta başında biomikroskop yardımı ile disseksiyon işlemi yapılmadı. Hiçbir olguda antibiotik kullanımı önerilmedi. Kordosentez G 22 9 veya 12.7 cm’lik iğnelerle ultrason eşliğinde mümkün olduğunca transplasental olarak umbilikal venin plasental insersiyon noktasına girilerek yapıldı. 4-6 cc fetal kan daha önce heparinden geçirilmiş 2 cc’lik enjektörlere aspire edildi. Tüm olgularda fetal hemogram, kan grubu, karyotip tetkiki gerekirse infeksiyon tetkikleri istendi. Kanın fetal kaynaklı olduğu MCV tayini ile belirlendi. Rh uygunsuzluğu olan tüm gebelere işlemler sonrası Rhogam 300 mikrogram intramüsküler uygulandı. Prenatal tanı ünitesi veritabanı incelenerek invasif girişimlerin sayısı, sıklığı, endikasyonları, sonuçları, komplikasyonları ve maliyetleri irdelendi. Maliyet analizi için her prosedürün uygulama maliyeti yanında, toplam maliyet bulunan anormal karyotipli olgu sayısına bölünerek her prosedür için 1 anormal karyotip tanısının maliyeti hesaplandı.

Bulgular

Toplam tarama yapılan olgu sayısı 6212, prenatal invasif girişim yapılan olgu sayısı 419 (%6.7) dur. 327 olguya amniosentez, 33 olguya CVS, 59 olguya da kordosentez uygulandı. Endikasyonların dağılımı incelendiğinde AS en sık üçlü tarama testinde yüksek risk nedeni ile, kordosentez ultrasonografide belirteç görülmesi nedeni ile, CVS ise ikili taramada yüksek risk nedeni ile uygulandı. (Tablo 1) Toplam 35 olguda anomali saptandı (35/419; %8.3). AS, CVS, KS olgularında sırasıyla 19 (19/327; %5.8), 7 (7/33; %21) ve 9 (9/59; %15.25) karyotip anomalisi saptandı. (Tablo 2) Başlıca komplikasyonlar Tablo 3’de verilmektedir. Eski intraamnial kanama saptanan (kahverengi amnios mayii) bir olguda AS’i (1/327; %0.3); multipl abdominal girişler yapılan bir olguda da KS’i (1/59; %1.6) takiben 48. saatte amnial rüptür ve düşük gerçekleşti. CVS olgularında fetal kayıp olmadı. 19 AS olgusunda iki kez, 2 olguda üç kez ve 1 olguda da dört kez abdominal girişi takiben amnios mayii elde edildi. Tekrarlanan abdominal girişlerde etyoloji adipozite (3/327; %0.9), extraçölomik boşluğa giriş (2/327; %0.6), intrauterin adeziv bant (2/327; %0.6), uterin kontraksiyon (2/327; %0.6), barsak ponksiyon şüphesi (1/327; %0.3), başarısız kordosentez (2/327; %0.6) ve uygunsuz fetal pozisyon (11/327; %3.3) idi. Amnial kavite içerisine cüzi myometrial kanama 3 vakada (3/327; %0.9), plasentadan kanama 12 vakada (12/327; %3.7) belirlendi. Tüm kanamalar 1 dakika içerisinde spontan olarak durdu. 9 CVS olgusunda iki, 1 olguda da üç kez abdominal girişle materyal elde edildi. Tekrarlanan CVS girişimlerinde etioloji yetersiz vakumla az materyal gelişi (2/33; %6), enjektörün yerinden çıkması (2/33; % 6), uterin kontraksiyon (1/33; %3) ve uygunsuz lokalizasyon (2/33; %6) idi. 15 KS olgusunda iki kez, 4 olguda da üç kez abdominal giriş uygulandı. Tekrarlanan KS girirşimlerinde etyoloji AS ile kontaminasyon (3/59; %5), uygunsuz lokalizasyon (7/59; %11.8), wharton jeline giriş (3/59; %5), plasental yüzeyden kanama (1/59; %1.7) idi. Yaygın cilt ödemi olan bir KS olgusunda işlemi takiben 48. saatte tüm batın ön duvarını kaplayan sellülit gelişti. Yüksek doz penisilin tedavisine iyi yanıt alınan olguda tüm bulgular penisilin başlangıcından 24 saat sonra geriledi ve kayboldu. AS, CVS ve KS işlemlerinin hastanemizdeki toplam maliyetleri sırasıyla 230, 405 ve 230 milyon TL’dir. AS, CVS ve KS gruplarından tıbbi tahliye gerektiren bir anomali bulabilmenin maliyeti (yani işlem için harcanan toplam tutarın bulunan ciddi genetik anormallik sayısına bölünmesi ile elde edilen rakam) ise sırasıyla 10.744, 2.227, 2.714 milyar TL’dir.

Tartışma

Prenatal tanıda amaç intrauterin fetal anomalilerin, hastalıkların ve acil durumların erken dönemde tanısını koyarak mümkünse tedavilerini planlamak ve aileleri olabilecek sonuçlar hakkında zamanında bilgilendirmektir. Bu amaca yönelik olarak CVS rakipsiz bir alternatif olmasına karşın yurdumuzda istenen yaygınlığa ulaşamamasının başlıca nedenleri arasında yeterince deneyimli uygulayıcı ve genetik laboratuar sayısının az olması, kadın doğum hekimleri arasında ve gebe populasyonunda yöntemin ya hiç bilinmemesi ya da yanlış bir biçimde son derece zor ve komplike bir yöntem olarak tanınmasıdır. Öğrenme süreci amniosentez ve kordosentezden daha uzun zaman alan CVS bir kez öğrenildiğinde son derece basit ve komplikasyon hızı düşük bir girişimdir. Literatürde prenatal invasif girişimleri benzer biçimde derleyen başlıca ulusal ve uluslar arası çalışmaları inceleyecek olursak: Turhan ve ark. yaptıkları bir çalışmada AS endikasyon, komplikasyon dağılımlarını ve gebelik sonuçlarını incelemişlerdir. 131 vakalık AS serilerinde 24 (%18) gebeye ileri anne yaşı, 15 (%11.3) gebeye USG belirteci, 2 (%1.5) gebeye Down sendromlu kardeş varlığı, 90 (%68) gebeye de anormal Triple test sonuçları nedeniyle AS uygulamışlardır. Serilerinde %1.5 gebelik kaybı bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızdaki dağılım ise şu şekildedir: %48.6 triple testte yüksek risk; %8.3 ikili testte yüksek risk; %13.5 ileri anne yaşı; %26 USG bulgusu. Fetal kayıp oranımız ise %0.3’tür. Nassor ve ark. da 2. trimester AS komplikasyonlarını, komplikasyonları arttıran risk faktörlerini, endikasyonları ve karyotip sonuçlarını araştırmışlar; en sık AS endikasyonunu ileri anne yaşı (%73.3), fetal kayıp oranlarını da %0.22 olarak bildirmişlerdir. Serilerinde %2.5 oranında anormal karyotip tespit etmişlerdir. AS’nin uygulandığı gestasyonel hafta ve punktur sayısı ile komplikasyon gelişme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamışlardır. (GH için OR:1.19; %95 CI:1.76-37.97; p:0.001-punktur sayısı OR:8.2; %95 CI:1.76-37.97; p:0.007) Fetal kayıp oranlarının da %0.22 olduğunu ve eskiden bildirilen 1/200 riskine göre AS’nin oldukça güvenli olduğunu vurgulamışlardır. Nassor’un çalışma sonuçlarına benzer şekilde biz de fetal kayıp oranını %0.3 ancak anormal karyotip oranını %5.8 olarak bulduk. Bettelheim ve ark. tüm prenatal invasif girişimleri kapsayan retrospektif bir çalışmada in utero fetus kaybı ve girişim sonrası ilk 14 gündeki abort vakalarını araştırmışlardır. AS, CVS ve KS’de fetal kayıp risklerini sırasıyla %0.74; %0.99 ve %0.75 olarak bildirmişler ve işlemler öncesi aileye ayrıntılı bilgi verilmesi gerektiğini belirtmişlerdir Maede ve grubu KS girişiminin güvenirliği ve risklerini inceleyerek 43 vakalık serilerinin 17’sinde punktur sonrası kanama (%37.8) tespit etmişlerdir. 12 vakada kanamanın 2 dakikada spontan durduğunu, 1 vakanın kanamasının 11 dak. sürmesi nedeniyle fetal distres sonucu sezeryan ile doğumun gerçekleştirildiğini belirtmişlerdir. Hiçbir gebede prematür membran rüptürü, prematür doğum, in utero infeksiyon, plasenta ve umblikal kord hasarı gelişmediğini vurgulamışlardır. Bizim serilerimizde KS olgularımızın 1’nde (%1.7) fetal kayıp, 9’unda (%15.2) kanama belirlendi, kanama 1 dakika içerisinde spontan olarak durdu. AS’ de trisomi 13 saptadıkları bir vakada, Li Kim ve ark. KS yoluyla tiopental ve KCl kullanarak fetisid yapmışlar. İşlem sonrasında Clostridium perfringens ile sepsis geliştiğini ve hastanın korioamnionit, septisemi tablosu ile doğum yaptığını belirtmişlerdir. Mikroorganizmanın maternal kan kültürü, plasental smear ve fetal organlarda ürediği de bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda yalnız 1 KS vakasında işlemi takiben 48. saatte tüm batın ön duvarını kaplayan sellülit gelişti. Yüksek doz penisilin tedavisine iyi yanıt alınan olguda tüm bulgular 24 saat sonra geriledi ve kayboldu Canalloti ve ark.yaptıkları retrospektif bir çalışmada AS ve CVS’nin erken komplikasyonlarının sıklığını ve etkileyen risk faktörlerini araştırmışlardır. CVS’de fetal kayıp oranları %1, AS’de ise %1.7 olarak bildirilmiştir. Uterusta fibroid varlığında CVS’den kaçınılması gerektiğini belirtmişlerdir. (OR:68; 95% CI:6.5-659.78; p:0.00) Biz girişimlerimiz esnasında myomlarla ilgili bir komplikasyona rastlamadık. Brambati, CVS yaptığı hastalarını uygulama zamanına göre 11-12./13-14. ve 15-20. gebelik haftaları olmak üzere 3 gruba ayırmış. 2 kez giriş sıklığı sırasıyla %15, %1.3 ve %0.9, fetal kayıp oranları ise %1.02, %0.86, %0.46 olarak bildirilmiş ancak farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı vurgulanmıştır. Birinci grupta %1.8 sıklıkla işlem sonrası spotting tarzı kanama görülmüş, ikinci ve üçüncü gruplarda girişim sonrası herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Aynı çalışmada sonuç olarak transabdominal CVS’nin oldukça elektif ve güvenli olduğu, erken hatta midtrimester AS’ye alternatif olabileceği vurgulanmıştır (9B). Bizim serimizde de CVS’ye bağlı majör komplikasyona rastlanmamıştır. Koryon villuslarının hastabaşı ayıklama işlemi yapılmadığı halde serimizde maternal kontaminasyon ve plasental mozaisizm görülmedi. Kültürde üreme olmayan olguların hiçbirinde materyal yetersiz değildi.

Sonuç

İşlem maliyeti açısından CVS hastanemizdeki en pahalı prenatal invasif tanı girişimi olmasına rağmen, anormal karyotip tanısı başına maliyetler incelendiğinde yüksek verimi nedeni ile CVS nin en düşük maliyete sahip girişim olduğu görüldü. Eğer CVS’nin laboratuar maliyeti de KS ve AS seviyesine indirilebilse idi o taktirde anomali başına maliyet 1.265 milyar TL olacaktı. Göreceli olarak yüksek laboratuar maliyetine rağmen düşük komplikasyon hızı, düşük tanı maliyeti, ilk trimesterde uygulanabilir oluşu ve yüksek verimi ile CVS bizim populasyonumuz için en tercih edilir prenatal invasif girişimdir. Ciddi kromozom anomali başına tanı maliyeti CVS de AS nin yaklaşık 1/4’ü kadardır.

Kaynaklar

1. Young ID. Congenital malformations; Incidence and genetics of congenital malformations. In: Brock DIH, Redeck CH, Ferguson-Smith MA: Prenatal diagnosis and screening. Longman Group UK Limited: Edinburg, 1992; 171-87
2. Hanson FW,Tennant F, Hune S, Brodinyser K. Early amniocentesis: outcome, risks and technical problems at 12 weeks. Am J Obstetr Gynecol 1992; 166: 1707
3. Turhan NO, Eren U, Seçkin NC. Second-trimester genetic amniocentesis: 5-year experience. Arch Gynecol Obstet 2004; 29
4. Nassar AH, Martin D, Gonzalez-Quintero VH, Gomez-Marin O, Salman F, Gutierrez A. Genetic amniocentesis complications:Is the incidance overrated? Gynecol Obstet İnvest 2004; 58: 100-4
5. Bettelheim D, Kolinek B, Schaller A, Bernaschek G. Complication rates of invasive intrauterine procedures in a centre for prenatal diagnosis and therapy. Ultraschall Med 2002; 23: 119-22
6. Maede H, Shimakova H, Satoh S, Yamaguchi Y, Hisanoga S, Koyanagi T. Safety of cordocentesis under ultrasound guidance for fetal blood. Nippon Sanka Fujinka Gakka 1990; 42: 199-202
7. Li Kim Mui SV, Chitrit Y, Boulanger MC, Maisonnevve L, Chaudat L, de Bieure. Sepsis due to Clostridium Perfiringens after pregnancy termination with feticide by cordocentesis: a case report P. Fetal Diagn Ther 2002; 17: 124-6
8. Cavallotti D, Casilla G, Piantelli G, Verrotti C, Fien IS, Gramellini D. Early complications of prenatal invasive diagnostics: perspective analysis. Acta Biomed Ateneo Parmense 2004; 75 Suppl.1: 23-6
9. Brambati B, Tulvi L, Camurri L, Guercilena S. Early second trimester (13 to 20 weeks) transabdominal chorionic villus sampling (TA-CVS): a safe and alternative method for both high and low risk populations. Prenat Diagn 2002; 22: 907-13

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Endikasyonların prenatal tanı girişimlerine göre dağılımı
	Tablo 2 Analiz sonuçlarının prenatal invasif girişimlere göre dağılımı
	Tablo 3 Komplikasyonların prenatal invasif girişimlere göere dağılımı