Acil peripartum histerektomi

Amaç

Obstetrik komplikasyonlar nedeniyle acil peripartum histerektomi uygulanan olguların analizini yapmaktır.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 1995 ile Aralık 2000 tarihleri arasında obstetrik nedenlerle acil histerektomi uygulanan 35 olgunun demografik özellikleri, insidansı, ilişkili olduğu risk faktörleri, histerektomi endikasyonları, gelişen komplikasyonlar, maternal morbidite ve mortaliteleri retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

Altı yıl içinde toplam 8494 doğum gerçekleşmiş ve 35 olguya çeşitli obstetrik nedenlerle acil histerektomi uygulanmıştır. Acil peripartum histerektomi insidansı binde 4 bulundu. Olguların 32’sine (%91.42) subtotal ve 3’üne de (%8.58) total abdominal histerektomi yapılmıştır. Acil histerektomi uygulanan olgularda ortalama yaş 32.77±6.96 (21-46), gravida 7.09±3.37 (2-16), parite 6.09±3.03 (1-12), gebelik haftası 34.00±6.60 (18-40) olarak bulundu. Histerektomi olguların 15’inde (%42.85) vajinal, 20’si (%57.15) sezaryen ile doğumu takiben yapılmıştır. Acil peripartum histerektomi endikasyonları: uterin atoni kanaması (%51.42), uterus rüptürü (%14.28), pelviperitonit ve akut batın (%14.28), plasenta akreata veya inkreata (%11.42), plasenta previa totalis (%2.85), myoma uteri (%2.85) ve serviks kanseri (%2.85)’dir. Toplam (%34.28) olguda dissemine intravaskuler koagulopati (DIC), iki olguda üreter, bir olguda da mesane yaralanması gelişmiştir. Dokuz olguya bilateral hipogastrik arter ligasyonu, üç olguya (%8.57) postoperatif intraabdominal hemoraji nedeniyle relaparotomi uygulanmıştır. Tüm olgulara ortalama 4.85±1.98 (1-12) ünite kan ürünü verilmiştir. Acil histerektomi uygulanan olgularda iki maternal mortalite saptanmış, olguların ortalama hastanede kalış süresi 12±9.58 (3-42) gün olarak belirlenmiştir.

Sonuç

Çalışmamızda, acil histerektomi en sık postpartum uterin atoni kanaması nedeniyle uygulanmıştır. Ayrıca, bir obstetrisyenin dikkatli olmasını gerektiren uterin rüptür, pelviperitonit ve anormal plasentasyon da önemli risk faktörleridir.

Anahtar Kelimeler

Doğum, histerektomi, komplikasyonlar

Giriş

Acil peripartum histerektomi, normal vajinal doğumdan sonra, sezaryen sırasında veya sezaryenden sonra kontrol edilemeyen, hayatı tehdit eden uterin kanamalar nedeniyle uygulanmaktadır. Peripartum histerektomi, son yıllarda etkili antibiyoterapi, uterotonik ajanlar ve kan transfüzyonu teknikleri sayesinde azalma göstermiştir. Literatürde acil peripartum histerektomi insidansı ile ilgili çok değişik rakamlar verilmekle birlikte genellikle 0.1-0.8 arasında değişmektedir

Bu çalışmada amaç, çeşitli obstetrik nedenlerle peripartum histerektomi uygulanan olguların insidansını, endikasyonlarını, risk faktörlerini ve maternal prognozu bildirmektir.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 1995 ile Aralık 2000 tarihleri arasında çeşitli obstetrik nedenlerle acil histerektomi uygulanan 35 olgu retrospektif olarak incelendi. Aynı dönemde kliniğimizde gerçekleşen toplam doğum sayısı ile doğum şekilleri belirlendi ve histerektomi insidansı hesaplandı. Olguların demografik özellikleri (yaş, parite, gravida, gebelik haftası) ve histe-rektomi endikasyonları, uygulanan histerektomi tipi, gereksinim duyulan kan transfüzyonu miktarları, intraoperatif ve postoperatif gelişen komplikasyonlar tespit edildi. Postoperatif akut böbrek yetmezliği gelişen olgular; saatlik idrar miktarı (<30 ml/h), kan üre ve kreatininin sonuçlarına göre, tüketim koagulopatisi ise anormal protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri sonuçları ile değerlendirildi.

Bulgular

Kliniğimizde 6 yıllık dönemde toplam 8494 doğum gerçekleşti. Bunların içerisinde obstetrik sebeplerle histerektomi uygulanan 35 olgu (4.12/1000) incelendi. Olguların ortalama yaşı 32.77±6.96 (21-46), paritesi 6.09±3.03 (1-12), gebelik haftası 34.00±6.60 (18-40) olarak bulundu. Tüm olgular multigravid idi. Olguların 22’sinin (%62.85) çevre il ve ilçelerden geldiği belirlendi. Olguların 20’sinde (%57.15) sezaryen ile doğumu, 15’ine de (%42.85) vajinal doğumu takiben ve tümüne genel anestezi altında histerektomi uygulandığı saptandı. Acil peripartum histerektomi en sık postpartum uterin atoni kanaması nedeniyle uygulanmıştır. Uterus rüptürü, pelvik infeksiyonlar ve plasentasyon ile ilgili sebepler diğer nedenlerdir (Tablo 1). Medikal tedaviye yanıt vermeyen uterin atoni kanaması nedeniyle 18 olguya histerektomi uygulanmıştır. Bunlardan 11’inin sezaryen sonrası, 7’sinin vajinal doğumu takiben geliştiği belirlendi. Atoni kanaması nedeniyle histerektomi uygulanan olguların diğer endikasyonlara göre daha ileri gebelik haftası, yüksek parite ve maternal mortalite ile sonuçlandığı görüldü. Uterin atoni kanaması olgularının ortalama yaşı 34.65±5.92, paritesi 7.14±4.07 olararak bulundu. Mortalite saptanan iki olguda da atoni kanaması gelişmiştir. Serviks kanseri olan bir olguda kanama nedeni ile sezaryen histerektomi (radikal histerektomi), myoma uteri nedeniyle diğer bir olguda da sezaryen sırasında kanama nedeni ile sezaryen histerektomi uygulandı. Uterus rüptürü nedeni ile 5 (%14.28) olguya histerektomi uygulanmıştır ve bunların 4’ü uzun süren travayı takiben geliştiği saptandı. Pelvik infeksiyon 5 (%14.28) olguda görüldü. Bunların dördü sezaryen sonrası ve biri de rüptür operasyonu sonrası geliştiği gözlendi. Plasenta akreata veya inkreata gibi plasentasyon anomalisi 4 (%11.42) olguda saptandı ve bunların üçü eski sezaryenli idi. Tüm olgularda overlerin korunduğu, 32’sine subtotal histerektomi ve üçüne de total abdominal histerektomi uygulandığı tespit edildi. Histerektomi uygulanan 9 olguda bilateral hipogastrik arter ligasyonu uygulandığı gözlendi. Tüm olgulara ortalama 4.85±1.98 (1-12) ünite kan ürünleri (kan, taze donmuş plazma, eritrosit ve trombosit süspansiyonu) verilmişti. Olguların hastanede kalış süresi ortalama 12±9.58 (3-42) gün olarak belirlendi. Hastaların üçünde (%8.57) postoperatif dönemde gelişen intraabdominal hemoraji nedeni ile relaparotomi uygulandı. Operasyon sırasında bir hastada mesane yaralanması, iki hastada da üreter yaralanması geliştiği saptandı. Olguların 9’unda (%25.71) tüketim koagulopatisi olmak üzere toplam 12 (%34.28) olguda dissemine intravaskuler kuagulopati (DIC) gelişti. Postoperatif dönemde iki (%5.71) olguda mortalite gözlendi, bunlardan birinde akut respiratuar distres sendromu ve DIC, diğerinde ise HELLP sendromu, akut böbrek yetmezliği (ABY) ve DIC nedeni ile geliştiği saptandı.

Tartışma

Anne ve fetus sağlığı için sezaryen histerektomi ilk kez 1876 yılında Dr Eduardo Porro tarafından yapılmıştır. Literatürde acil peripartum histerektomi insidansını Kacmar ve ark. binde 0.6, Yamani ve ark binde 0.5, Engelsen ve ark. Norveç’teki çalışmalarında bin doğumda 0.2 olarak vermişlerdir. Acil peripartum histerektomi insidansı gelişmiş ülkelerde binde 0.02-0.3, gelişmekte olan ülkelerde ise daha yüksek olarak verilmektedir. Çalışmamızda acil peripartum histerektomi insidansını binde 4.12 (35/8494) olarak saptadık. Bu insidans literatürle kıyaslandığında oldukça yüksektir. Bu yüsekliğin sebebi merkezimizin tersiyer referans merkezi olması, çevreden komplike olguların yüksek oranda refere edilmesi ve bölgenin düşük sosyoekonomik durumundan kaynaklandığını düşünmekteyiz. Bu operasyonların tümü acil peripartum obstetrik komplikasyonlardan dolayı uygulanmıştır. Sosyoekonomik düzeyi gelişmiş toplumlarda periparum acil histerektomi en sık plasentasyon anomalisi nedeniyle uygulanmaktadır. Yamani ve ark uterin atoni kanamasını en sık acil peripartum histerektomi endikasyonu olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda da uterin atoni kanaması en sık (%51.42) acil peripartum histerektomi endikasyonunu oluşturmaktadır. Uterin atoni kanaması ise peripartum bakım yetersizliğinin temel göstergesidir. Sezaryen ile doğum yapan olgularda daha sonraki doğumları sırasında uterus rüptürü ve anormal plasental implantasyon riskinin arttığı kabul edilmektedir. Olgularımızın tümü multipar olup 14’ünde eski sezaryen öyküsü vardı ve bunların 5’inde uterus rüptürü 4’ünde anormal plasentasyon, 3’ünde pelvik infeksiyon mevcuttu. Plasenta previa insidansı genel populasyonda yaklaşık %0.5 oranında görülürken, tekrarlayan sezaryen sayısı, sigara kullanması, uterus skarı, ileri anne yaşı, multiparite, önceki düşükler, ilaç kullanımı, patolojik prezentasyon, uterin anomaliler ve preterm eylem gibi durumlarda daha yüksek görülmektedir. Bu risk faktörleri arasında en sık tekrarlayan sezaryen sayısı plasentanın yerleşim anomalisine neden olmaktadır Bizim çalışmamızda da eski sezaryen oranı olguların %40’ını oluşturmaktadır. Çalışmamızda, olguların yarısından fazla uterin atoni kanaması nedeniyle acil peripartum histerektomi oluşturması, peripartum takibin yetersiz olması ve erken dönemde kanamayı durdurmaya yönelik tedbir alınmamasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca, olguların çoğunun birincil ve ikincil sağlık merkezlerinden refere edilmesi nedeniyle erken müdahalenin gecikmesi, tersiyer merkeze transportu sırasında kaybedilen sürede gerekli tedbirlerin yeterli alınmaması tabloyu daha da dramatik hale getirmiştir. Olguların %25.71’inde tüketim kuagulopatisi ve %34.28’inde DIC tablosunun gelişmesi de aşırı kan kaybına karşı zamanında yapılması gereken ilk acil yardımın yetersiz olduğunu göstermektedir. Kaybedilen iki olgunun da aşırı kanamaya sekonder gelişen komplikasyonlardan dolayı kaybedildiği anlaşılmaktadır. Olguların ortalama 12 gün hastanede kalması ve daha çok yoğun bakım gereksinimleri nedeniyle önemli maddi kaynak kaybına neden olmaktadır. Ayrıca 35 olgudan ikisinin kaybedilmesi de durumun ciddiyetini göstermektedir. En önemli ölüm nedenleri ise tersiyer merkeze geç intikal etmeleri ve ilk acil müdahalelerinin zamanında yapılmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Sonuç

Çalışmamızda, acil periparum histerektomi endikasyonlarının başında uterin atoni kanamalarının yer alması bölgemizde erken acil yardımın yetersizliğine işaret etmektedir. Uterin atoni kanamalarının çoğu medikal tedavi ile düzeltilebilir kanamalardır. Bu olgularda erken dönemde medikal tedavi uygulanırsa cerrahi operasyonu ve mortalite oranını azaltabilir. Ayrıca uterus rüptürü ve infeksiyonların varlığı da peripartum dönemde yetersiz takip ve aseptik koşullarının uygun olmadığını düşündürmektedir. Gecikmiş olgularda sekonder gelişen komplikasyonlar maternal morbidite ve mortaliteyi artıran en önemli sebeplerdir. Bölgemizde primer ve sekonder sağlık merkezlerinde sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, antenatal ve peripartum bakım şartlarının iyileştirilmesi acil peripartum histerektomi ve maternal mortalite oranını azaltabilir.

Kaynaklar

1. Forna F, Miles AM, Jamieson DJ. Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1440-4
2. Kacmar J, Bhimani L, Boyd M, Shah-Hosseini R, Peipert J. Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: a case-control study. Obstet Gynecol 2003; 102: 141-5
3. Yamani Zamzami TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 131-5
4. Engelsen I, Albechtsen S, Iversen O. Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 409-12
5. Saxena SV, Bagga R, Jain V, Gopalan S. Emergency peripartum hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85: 172-3
6. Tuzovic L, Djelmis J, Ilijic M. Obstetric risk factors associated with placenta previa development: case-control study. Croat Med J 2003; 44:728-33
7. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002; 23: 210-4

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Acil peripartum histerektomi endikasyonlarına göre dağılımı
	Tablo 2. Acil peripartum hiterektomi uygulanan olgularda perioperatif dönemde gelişen komplikasyonlar