Doğum indüksiyonu öncesinde transvajinal serviks ölçümü: Bishop skoru ve paritenin değerlendirilmesi

Amaç

Termdeki fetuslarda, başarılı doğum indüksiyonuna cevabı belirlemede transvajinal serviks ölçümü, Bishop skoru ve pariteyi karşılaştırmak.

Yöntem

Bu prospektif çalışmada, 37-42 hafta arasında doğum indüksiyonu uygulanan 97 gebe kadın çalışmaya alındı. Bishop skoru dijital muayeneyle, serviks ölçümü ise transvajinal ultrason ile yapıldı. İndüksiyon ajanı olarak misoprostol ya da oksitosin kullanıldı. Serviks uzunluğu, Bishop skoru, parite, dilatasyon, efasman, yaş ve kullanılan indüksiyon ajanının, indüksiyon –doğum süresine ve sezaryen riskine etkisi araştırıldı. İstatistiksel yöntem olarak Pearson korelasyon, çoklu doğrusal ve lojistik regresyon modeli ve ROC eğrisi kullanıldı. Ayrıca sürekli değişkenleri karşılaştırmak için Mann Whitney U test, kategorik değişkenler içinse ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Hastaların %18,6`sı sezaryen ile doğum yaptı. İndüksiyon - doğum süresi ile serviks uzunluğu, dilatasyon, efasman ve Bishop skoru korelasyon gösterirken (sırasıyla r: 0,448 P<0,0001, r:-0,382 P<0,0001, r:- 0,357 P:0,02, r:-0,261 P:0,01) parite, yaş ve indüksiyon ajanı ile korelasyon bulunamadı. Çoklu doğrusal regresyon modelinde indüksiyon - doğum süresini belirlemede, tek bağımsız değişken serviks uzunluğuydu (t:4,247, %95 GA: 0,146-0,404 P< 0,0001). Sezaryen olasılığı için lojistik regresyon modelinde ise serviks uzunluğu yine tek bağımsız gösterge idi ( OR:1,114 %95 GA: 1,024-1,211 P <0,05). ROC eğrisi, sezaryen riskini belirlemede, serviks uzunluğu için en iyi eşik değerin 18 mm olduğunu ve serviks uzunluğunun Bishop skorundan daha iyi olduğunu gösterdi (eğri altındaki alan: 0,709`a karşı 0,390). Serviks uzunluğu <18 mm olan hastalarda sezaryen oranı, > 18 mm olanlardan daha azdı (%0`a karşı %22. Duyarlılık ve seçicilik sırasıyla %100 ve %23).

Sonuç

Doğum indüksiyonu uygulanan hastalarda, indüksiyon- doğum süresini ve sezaryen olasılığını belirlemek açısından yalnız transvajinal serviks uzunluğu kullanılabilir. Bishop skoru ve parite ise birer bağımsız değişken olarak anlamlı görünmemektedir.

Anahtar Kelimeler

Serviks uzunluğu, doğum indüksiyonu, Bishop skoru, parite

Giriş

Doğum indüksiyonu uygulanacak hastalarda, serviksin değerlendirmesi için klasik olarak Bishop skoru kullanılmaktadır ve Bishop skoru şu beş ögeden oluşmaktadır: servikal dilatasyon, servikal efasman, servikal kıvam, servikal pozisyon, gelen kısmın seviyesi (1). Bishop skoru subjektif bir değerlendirme şeklidir ve uygulayıcı kişinin tecrübesine göre aynı kişide farklı sonuçlar verebilmektedir. Bunun yanında, vajinal muayene ile serviksin yalnızca %50'si değerlendirilebilmektedir ve eksternal osu kapalı kişilerde bu bir sorun oluşturmaktadır (2). Preterm doğum riskini belirlemede kullanılan transvajinal serviks ölçümü, doğum indüksiyonu öncesinde serviksin değerlendirilmesi açısından daha objektif bir kriter olabilir. Başarılı doğum indüksiyonuna cevabı belirlemek için, serviks ölçümünü Bishop skoru ile karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır (3,4,5,6). Bu çalışmaların bazılarında serviks ölçümü, diğerlerinde ise Bishop skoru daha iyi bulunmuştur. Doğum indüksiyonu uygulanan hastaların %20'sinde indüksiyon başarısız olmakta ve doğum sezaryen ile gerçekleştirilmektedir (7). İndüksiyon ile doğum arasında geçen süreye ve indüksiyonun başarılı olmasına serviksin özelliklerinin yanı sıra parite, kullanılan indüksiyon ajanı, maternal ve fetal ağırlık gibi pekçok faktör etki edebilmektedir (4,5) .

 

Bu çalışmanın amacı indüksiyon öncesi transvajinal ultrasonografi ile ölçülen servikal uzunluk, Bishop skoru ve paritenin indüksiyon- doğum süresine ve sezaryen riskini belirlemeye etkisini araştırmaktır.

Yöntem

Çalışmaya toplam 97 kadın dahil edildi. Bunların 72 (%74) nullipar ve 25(%26) multipardı. Ortalama gebelik haftası 40 ± 1.9 haftaydı. İndüksiyon endikasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir. Sezaryen oranı %18,6 idi. Hastaların % 88'inde indüksiyon ajanı olarak oksitosin kullanılırken, geri kalan %12 hastada vajinal misoprostol kullanıldı. Doğum süreleri açısından iki indüksiyon ajanı arasında, ayrıca nullipar ve multiparlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Serviks uzunluğu nullipar hastalarda ortalama 25.6 ± 7.5 mm iken, multiparlarda 27.5 ± 7.5 mm idi (p>0.05). Bishop skoru ise nulliparlarda ortalama 5.8 ± 2.9, multiparlarda 4.9 ± 2.8'di (p>0.05). Sezaryen ve normal doğum yapanlarda serviks uzunluğu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıyken (sırasıyla 30.7 ± 6.9 ve 25.0 ± 7.3, p<0.05), Bishop skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (sırasıyla 4.8 ± 1.97 ve 5.7 ± 2.5, p>0.05). İndüksiyon - doğum süresi ile serviks uzunluğu, dilatasyon, efasman ve Bishop skoru korelasyon gösterirken (sırasıyla r: 0.448 p<0.0001, r:-0.382 p<0.0001, r:- 0.357 p:0.02, r:-0.261 p:0.01) parite, yaş ve indüksiyon ajanı ile doğum süresi arasında korelasyon bulunamadı. Serviks uzunluğu ile efasman ve dilatasyon arasında anlamlı bir korelasyon bulundu (r:-0.510 p<0.0001 ve r:-0.358 p<0.0001). Diğer yandan serviks uzunluğu ile Bishop skoru arasında negatif yönde zayıf fakat anlamlı bir korelasyon vardı (r:-0. 292, p<0.005). Bishop skoru, parite ve serviks uzunluğu çoklu doğrusal regresyon analizine alındığında, indüksiyon - doğum süresini belirlemede, tek bağımsız değişkenin serviks uzunluğu olduğu görüldü (Tablo 2). Doğum şekli için Bishop skoru, parite ve serviks uzunluğu lojistik regresyon modeline alındığında, sezaryen sebebini modeldeki değişkenlerin %80 oranında açıkladığı görüldü. Serviks uzunluğu yine tek anlamlı bağımsız göstergeydi (Tablo 3) ROC eğrisi, sezaryen riskini belirlemede, serviks uzunluğu için en iyi eşik değerin 18 mm olduğunu ve serviks uzunluğunun Bishop skorundan daha iyi olduğunu gösterdi (eğri altındaki alan: 0,709'a karşı 0,390) (Şekil 1). Serviks uzunluğu <18 mm olan hastalarda sezaryen oranı, > 18 mm olanlardan daha azdı. (%0 a karşı %22). Bu eşik değer için duyarlılık ve seçicilik ise sırasıyla %100 ve %23 idi. Bishop skoru içinse uygun bir eşik değer tespit edilemedi.

Bulgular

Çalışmaya toplam 97 kadın dahil edildi. Bunların 72 (%74) nullipar ve 25(%26) multipardı. Ortalama gebelik haftası 40 ± 1.9 haftaydı. İndüksiyon endikasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir. Sezaryen oranı %18,6 idi. Hastaların % 88'inde indüksiyon ajanı olarak oksitosin kullanılırken, geri kalan %12 hastada vajinal misoprostol kullanıldı. Doğum süreleri açısından iki indüksiyon ajanı arasında, ayrıca nullipar ve multiparlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Serviks uzunluğu nullipar hastalarda ortalama 25.6 ± 7.5 mm iken, multiparlarda 27.5 ± 7.5 mm idi (p>0.05). Bishop skoru ise nulliparlarda ortalama 5.8 ± 2.9, multiparlarda 4.9 ± 2.8'di (p>0.05). Sezaryen ve normal doğum yapanlarda serviks uzunluğu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıyken (sırasıyla 30.7 ± 6.9 ve 25.0 ± 7.3, p<0.05), Bishop skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (sırasıyla 4.8 ± 1.97 ve 5.7 ± 2.5, p>0.05). İndüksiyon - doğum süresi ile serviks uzunluğu, dilatasyon, efasman ve Bishop skoru korelasyon gösterirken (sırasıyla r: 0.448 p<0.0001, r:-0.382 p<0.0001, r:- 0.357 p:0.02, r:-0.261 p:0.01) parite, yaş ve indüksiyon ajanı ile doğum süresi arasında korelasyon bulunamadı. Serviks uzunluğu ile efasman ve dilatasyon arasında anlamlı bir korelasyon bulundu (r:-0.510 p<0.0001 ve r:-0.358 p<0.0001). Diğer yandan serviks uzunluğu ile Bishop skoru arasında negatif yönde zayıf fakat anlamlı bir korelasyon vardı (r:-0. 292, p<0.005). Bishop skoru, parite ve serviks uzunluğu çoklu doğrusal regresyon analizine alındığında, indüksiyon - doğum süresini belirlemede, tek bağımsız değişkenin serviks uzunluğu olduğu görüldü (Tablo 2). Doğum şekli için Bishop skoru, parite ve serviks uzunluğu lojistik regresyon modeline alındığında, sezaryen sebebini modeldeki değişkenlerin %80 oranında açıkladığı görüldü. Serviks uzunluğu yine tek anlamlı bağımsız göstergeydi (Tablo 3). ROC eğrisi, sezaryen riskini belirlemede, serviks uzunluğu için en iyi eşik değerin 18 mm olduğunu ve serviks uzunluğunun Bishop skorundan daha iyi olduğunu gösterdi (eğri altındaki alan: 0,709'a karşı 0,390) (Şekil 1). Serviks uzunluğu <18 mm olan hastalarda sezaryen oranı, > 18 mm olanlardan daha azdı. (%0 a karşı %22). Bu eşik değer için duyarlılık ve seçicilik ise sırasıyla %100 ve %23 idi. Bishop skoru içinse uygun bir eşik değer tespit edilemedi.

Tartışma

Çalışmamızda transvajinal yolla ölçülen serviks uzunluğunun indüksiyon doğum arasındaki süreyi ve doğum şeklini belirlemede, Bishop skoru ve pariteden anlamlı olduğu görüldü. İndüksiyon doğum arasındaki süreyi belirlemede serviks uzunluğunun rolünü araştıran çalışmaların sonuçları farklıdır. Gonen ve ark. bizim çalışmamızdan farklı olarak doğum süresi ile Bishop skoru ve parite arasında anlamlı bir korelasyon bulmuşlar fakat, serviks uzunluğunun anlamlı olmadığını göstermişlerdir (9). Yine Paterson-Brown ve ark. serviks uzunluğu ile doğum süresi ve doğum şekli arası bir ilişki bulamamışlardır (10). Rane ise doğum süresini belirlemede parite ve serviks uzunluğunu anlamlı birer bağımsız değişken olarak Bishop skorundan iyi bulmuştur (11). Yine Rane, sezaryen olasılığı açısından surterm gebeliklerde ROC eğrisinde serviks uzunluğunun Bishop skorundan iyi bir gösterge olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca parite ve serviks uzunluğu lojistik regresyon analizinde iyi birer bağımsız değişken olarak bulunmuştur (12). Ware ve ark. ise doğum süresini belirlemede Bishop skoru ve serviks uzunluğunu anlamlı bulurken, doğum şekli için serviks uzunluğu ve pariteyi anlamlı bulmuşlardır (5). Gabriel ve ark. serviks uzunluğunu sezaryen riskini belirlemede Bishop skorundan üstün bulmuşlardır ve Bishop skoru iyi olmayan hastalarda serviks uzunluğu 26 mm'den küçük olanların sezaryen olasılığının azaldığını göstermişlerdir (6). Watson ve ark. kullandıkları çoklu regresyon modelinde Bishop skorunun parametreleri olan serviks pozisyonu, yoğunluk, efasman, dilatasyon, gelen kısım seviyesi, parite ve serviks ölçümünü birlikte kullanmışlar ve bu faktörlerden yalnızca servikal dilatasyonunun doğumun latent fazının uzunluğunu gösterebileceğini öne sürmüşlerdir (4). Biz çalışmamızda efasman ve dilatasyonun serviks uzunluğu ve Bishop skoruyla korelasyon gösterdiğini gördük ve regresyon modelinde hatadan kaçınmak için doğrusal ilişki gösteren bu ögeleri kullanmadık. Doğum indüksiyonunda doğum süresine ve doğum şekline etkisi olabilecek bir başka öge kullanılan indüksiyon ajanıdır. Her ne kadar bizim çalışmamızda indüksiyon ajanı doğum şekli ve doğum süresi ile bir ilişki göstermese de vajinal misoprostol kullanılan grubun oranı, oksitosin kullanılan gruptan belirgin şekilde azdır. Literatürde indüksiyon ajanı olarak kullanılan oksitosin, vajinal ve oral misoprostol, dinoproston jel ve amniyotomi ile ilgili farklı sonuçlar vardır ve uygulamalar standart değildir (4,11,12). Biz bu çalışmada vakaların maternal ve fetal ağırlıklarını, ayrıca zarların açık olup olmadığını dikkate almadık. Bu faktörler de doğum süresini ve şeklini etkileyebilir. Gerçektende Chandra ve ark. maternal ağırlık arttıkça latent fazın ve indüksiyon–doğum süresinin uzadığını göstermişlerdir (3). Literatürdeki veriler her ne kadar birbiriyle çelişkili görünse de, serviks uzunluğunun transvajinal yolla ölçümü Bishop skoruna göre daha objektif bir metoddur. Her ne kadar bazı araştırmalarda, üçüncü trimesterde serviks ölçümünün gelen kısmın baskısı gibi çeşitli faktörlerden etkilenebileceğini ve bu nedenle doğru ölçüm yapılamayabileceği söylense de Lazanakis ve ark üçüncü trimesterde transvajinal yolla serviks ölçümünün tatmin edici bir metod olduğunu ve ultrason resimlerinden yapılan değerlendirmelerde aynı araştırmacının farklı ölçümleri ve farklı araştırmacıların ölçümleri karşılaştırıldığında hata payının düşük olduğunu göstermişlerdir (13).

Sonuç

Doğum indüksiyonu uygulanan hastalarda, indüksiyon- doğum süresini ve sezaryen riskini belirlemek açısından yalnız transvajinal serviks uzunluğu kullanılabilir. Bishop skoru ve parite ise birer bağımsız değişken olarak anlamlı görünmemektedir. Bu konuda literatürdeki araştırma protokollerinin birbirinden farklılıkları ve tartışmalı sonuçları gözönüne alındığında, kesin bir sonuca varmak için daha çok sayıda ve geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24: 266-8
2. Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ.The accuracy of digital examination and ultrasound in the evaluation of cervical length. Obstet Gynecol 1992;79:214-8
3. Chandra S, Crane JMG, Hutchens D, Young DC. Transvaginal ultrasound and digital examination in predicting successful labor induction. Obstet Gynecol 2001;98:2-6
4. Watson WJ, Stevens D, Welter S, Day D. Factors predicting successful labor induction. Obstet Gynecol 1996;88:990-2
5. Ware V, Raynor BD. Transvaginal ultrasonographic cervical measurement as a predictor of successful labor induction.Am J Obstet Gynecol 2000;182:1030-2
6. Gabriel R, Darnaud T, Gonzalez N, Leymarie F, Quereux C.Transvaginal ultrasonography of the uterine cervix prior to induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:254-7
7. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. The Cochrane Library,Issue 2,2003. http://www. update-software.com (Accessed 14 december 2003).
8. Pandis GK, Papageorghiou AT, Ramanathan VG, Thompson MO, Nicolaides KH. Preinduction sonographic measurement of cervical length in the prediction of successful induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:623-8
9. Gonen R, Degani S, Ron A. Prediction of successful induction of labor : comparison of transvaginal ultrasonography and the Bishop score.Eur J Ultrasound 1998;7:183-7
10. Paterson-Brown S, Fisk NM, Edmonds DK,Rodeck CH. Preinduction cervical assessment by Bishop's score and transvaginal ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;40:17-23
11. Rane SM, Pandis GK, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. Pre-induction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction of induction-delivery interval. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:40-4
12. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. Pre-induction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction of the need for cesarean section.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:45-8
13 • Lazanakis M, Marsh MS, Brockbank E, Economides DL. Assessment of the cervix in the third trimester of pregnancy using transvaginal ultrasound scanning. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105:31-5

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Serviks uzunluğu ve Bishop skoru için ROC eğrisi.
	Tablo 1. Indüksiyon endikasyonları
	Tablo 2 Indüksiyon – doğum süresi için çoklu doğrusal regresyon analizi sonuçları
	Tablo 3 Doğum şekli için lojistik regresyon analizi sonuçları