Hiperemezis gravidarum olgularında tiroid fonksiyon testleri değerlendirilmeli mi?

Amaç

Bu çalışmada kliniğimizde yatarak tedavi gören hiperemezis gravidarum olgularında tiroid hormonlarının ve antitiroid tedavinin etkilerinin araştırılması amaçlandı.

Yöntem

Bu çalışma prospektif olarak planlandı. Haziran 2000-Nisan 2002 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören, öncesinde herhangi bir medikal problemi olmayan, hiperemezis gravidarum tanısı almış hastaların demografik verileri, laboratuar bulguları, uygulanan tedaviler ve sonuçları hazırlanmış olan formlara kaydedildi.

Bulgular

Çalışmanın sonunda 44 olgu değerlendirildi. Yaş, gravida ve parite ortalamaları sırasıyla; 27.24±4.12, 3.04±2.25, 1.58±1.88 idi. Standart tedaviye yanıt alınan 31 olguda tiroid hormon profili normal sınırlarda iken, standart tedaviye yanıt alınamayan 10 olguda (%22.72) ise hipertiroidi bulguları mevcuttu. Endokrinoloji kliniğince konsülte edilen bu hastalara propiltiurasil tedavisi başlandı. Bu gruptaki hastaların hepsinde klinik olarak olumlu cevap gözlendi.

Sonuç

Özelikle standart tedaviye yanıt vermeyen hiperemezis gravidarum olgularında, tiroid hormon profiline bakılması ve hipertiroidi saptananlarda antitiroid tedavinin eklenmesi klinik olarak anlamlıdır.

Anahtar Kelimeler

Hiperemezis gravidarum, hipertiroidi, antitiroid tedavi

Giriş

Bulantı ve kusma bütün gebeliklerin %50 ile %80'ini etkilemektedir (1-3). Daha şiddetli form olan hiperemezis gravidarum ise bütün gebeliklerin %0.5 ile %2'sinde, genellikle de gebeliğin 7-12. haftaları arasında görülmektedir (1-5). Şiddetli bulantı, kusma, kilo kaybı, dehidratasyon ve elektrolit imbalansı ile karakterize hiperemezis gravidarumun patofizyolojisi henüz tam anlaşılmamıştır. Ancak olayın multifaktöriyel olduğu ve hormonal, nörolojik, metabolik, toksik ve psikososyal faktörler içerdiği düşünülmektedir (6)

Hiperemezis gravidarumlu hastaların 2/3'ünde geçici hipertiroidi görülmektedir (7). Geçici hipertiroidizmin nedeni tam olarak anlaşılmamasına rağmen hCG'nin bu olayın patogenezinde temel rolü oynadığı düşünülmektedir ve değişik çalışmalarda hCG'nin tirotropik aktivitesi belirtilmiştir (8-10). Hiperemezisli gebelerde görülen hipertiroidizm, otoimmün hipertiroidizmden farklıdır. Yani, bu hastalarda tirotoksikozisin klasik klinik bulguları yoktur ve antitiroid antikorlar negatiftir (11). Günümüzde geçici hipertiroidizm bulunan hiperemezis gravidarum olgularının tedavisi tartışmalıdır (6). Bu çalışmada hiperemezis gravidarum olgularında tiroid hormonlarının etkileri ve antitiroid tedavinin etkinliğinin araştırılması amaçlandı

Yöntem

Çalışmanın sonunda 44 olgu değerlendirildi. Yaş, gravida ve parite ortalamaları sırasıyla; 27.24±4.12, 3.04±2.25, 1.58±1.88 idi. Standart tedaviye yanıt alınan 31 olguda tiroid hormon profili normal sınırlarda iken, standart tedaviye yanıt alınamayan 10 olguda (%22.72) ise hipertiroidi bulguları mevcuttu. Endokrinoloji kliniğince konsülte edilen bu hastalara propiltiurasil tedavisi başlandı. Bu gruptaki hastaların hepsinde klinik olarak olumlu cevap gözlendi.

Bulgular

Hiperemezis gravidarum tanısıyla hospitalize edilen 44 hastanın 31'inde (%70.45) tiroid hormon profili normal sınırlarda iken, 10 olguda (%22.72) ise biyokimyasal hipertiroidizm bulguları mevcuttu. Tiroid hormonları normal sınırlarda olan hastaların hepsinde standart tedaviye klinik yanıt gözlenirken (grup 1), biyokimyasal olarak hipertiroidizm saptanan hastalarda standart tedaviye yanıt alınamadı (grup 2). Birinci grupta serbest T3, serbest T4 ve TSH değerleri sırasıyla; 3.40±0.76, 1.12±0.24 ve 1.31±0.86 iken ikinci grupta; 4.89±2.95, 1.98±0.69 ve 0.12±0.8 olarak saptandı. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05) (Tablo 1). İkinci grupta yapılan tiroid ultrasonografisi, anti-TPO antikor, tiroglobulin antikor tetkik sonuçları normal sınırlardaydı. Endokrinoloji kliniği ile konsülte edilip, tedaviye 150m/gün propiltiurasil (Propycil 50mg tablet Dr. F. Frik®) ilave edilen ikinci gruptaki hastaların hepsinde klinik olarak olumlu cevap gözlendi. Takip esnasında tiroid fonksiyon testleri 2- 3 haftada bir takip edilerek doz duruma göre azaltılarak ayarlandı. Gruplar yaş, gravida, parite, son adet tarihi (SAT) ve ultrasonografik (USG) CRL ölçümlerine göre gebelik yaşları (Tablo 2), hemoglobin (Hb), hematokrit (hct), beyaz küre (wbc), üre, kreatinin (Cr), AST, ALT, sodyum (Na), potasyum (K) ve klor (Cl) değerleri (Tablo 3) açısından karşılaştırıldıklarında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Günlük kusma sayısı birinci grupta 6.70±2.86, ikinci grupta 7.58±2.53 iken, ortalama kilo kaybı sırasıyla; 3.87±1.31 ve 4.12±1.67 olarak saptandı (Tablo 2). Aralarındaki fark anlamlı olmamakla birlikte, ikinci gruptaki oranlar daha yüksekti (p>0.05).

Tartışma

Bulantı insanlarda oldukça yaygın görülen bir semptom olmasına rağmen, patofizyolojisi net değildir. Aynı durum gebelikteki bulantı ve kusmalar için de geçerlidir. Gebelikteki bulantı hafiften, inatçı kusmalar ile dehidratasyon, kilo kaybına yol açabilecek boyutlara ulaşabilir (hiperemezis gravidarum) (1). Bu semptomlar depresyon, kötü beslenme işe devamsızlık ve hospitalizasyon nedeni olabilir (12). Gebelikteki bulantı ve kusmanın patofizyolojisi net olmadığından tedavi yaklaşımları da ampirik olup, iyi tanımlanamamıştır (13).

Değişik çalışmalarda, hiperemezis gravidarum ile tiroid hormonlarının ilişkisi araştırılmış ve hiperemezisli gebelerde farklı oranlarda biyokimyasal hipertiroidizm saptanmıştır (7,11,14).

Hiperemezisli gebelerdeki geçici hipertiroidizmin nedeni tam olarak anlaşılamamasına rağmen hCG' nin bu olayın patogenezinde temel rolü oynadığı düşünülmektedir. TSH ve hCG arasında yapısal benzerliğin dışında; bu ikisi arasında çapraz reaktiviteyi sağlayan reseptörler arasında da benzerlik vardır. Hiperemezis gravidarumlu hastalardaki yüksek hCG düzeyleri, klinik çalışmalarda ileri kanıt olarak bildirilmiş ve hCG ile kusmanın şiddeti ve tiroid stimülasyonu arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (8-10,15,16).

Leunen M ve arkadaşları (11) 48 hiperemezisli gebe gruplarında %22.9 oranında hipertiroidizm saptamışlar ve bu hastalarda antitiroid tedavinin sadece tiroid testlerini normalize etmekle kalmayıp, aynı zamanda hiperemezis semptomlarında da anlamlı bir iyileşme sağladığını ifade etmişlerdir. Yine bu çalışmanın sonucunda tiroid stimülasyonunun derecesinin hastalığın şiddeti ve gebeliğin sonucu üzerine etkili olmadığını da vurgulamışlardır. Çalışmamızda 44 hastanın 10'unda (%22.72) biyokimyasal hipertiroidizm bulguları saptanmış ve bu grupta antitiroid tedaviyle anlamlı klinik yanıt gözlenmiştir. Çalışmamızın diğer bir sonucu olan biyokimyasal hipertiroidi saptanan (süpresse TSH, artmış serbest T3 ve serbest T4) gruptaki, normal anti-TPO ve anti tiroglobulin düzeyleri ile, tirotoksikozun klasik klinik bulgularının olmaması idi. Bu sonuç Leunen M ve arkadaşlarının (11) sonuçlarıyla uyumludur. Deruelle P ve arkadaşları (14), 33 hastanın 22'sinde (%66.7) biyokimyasal hipertiroidizm saptamışlardır ve bu hastaların, ötiroid olanlara göre anormal elektrolitler veya artmış karaciğer enzim düzeylerine sahip olduklarını ifade etmişlerdir. Yine hiperemezis şiddetinin hipertiroidizmin derecesiyle direk olarak değiştiğini vurgulamışlardır.

Goodwin TM (7) ve arkadaşlarıyla, Jackie Y.L. Tan ve arkadaşlarının (17) çalışmalarında da benzer bulgular saptanmıştır ve olayın kendini sınırladığı vurgulanmıştır. Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte hipertiroidizm saptanan grupta (grup 2) günlük kusma sayısı ve kilo kaybı daha yüksek ve standart tedaviye direnç saptanmıştır. AST ve ALT düzeyleri de anlamlı olmamakla birlikte ikinci grupta daha yüksekti. Lao TT ve arkadaşları (18) 39 hiperemezisli hastanın 17'sinde (%43.60) geçici hipertiroidi saptamışlar ve antitiroid tedavinin semptomatik kontrolde etkili olduğunu, ancak hastaların çoğunda, durumun kendini sınırlamasından sonra, gerekli olmadığını ifade etmişlerdir. Antitiroid tedavinin etkinliği açısından sonuçlarımız bu çalışmayla uyumludur.

Jackie Y.L. Tan ve arkadaşlarının (17) çalışmalarında hiperemezis gravidarum tanısıyla hospitalize edilen 87 hastada tiroid fonksiyon testine bakılmış, 53 olguda (%60.9) hipertiroidizm saptanmıştır. Takipleri yapılamayan 9 olgu dışında ki 44 hastanın 39'unda hiperemezisde olan geçici hipertiroidi, 5'inde ise Grave's hastalığı saptanmıştır. Geçici hipertiroidizm saptanan hastaların serbest T4 düzeylerinin 15. gebelik haftasında normalleştiği, TSH düzeylerinin ise 19. gebelik haftasına kadar süpresse durumda kaldığı ifade edilerek, hipertiroidizmin klinik özelliklerinin yokluğunda, rutin olarak tiroid fonksiyonlarının incelenmesinin, hiperemezis gravidarumlu kadınlarda gerekli olmadığı vurgulanmıştır. Çalışmamızda standart tedaviye cevap vermeyen olgularda yüksek oranda biyokimyasal hipertiroidi saptandı ve bu hastalar antitiroid tedaviden klinik olarak anlamlı fayda gördüler. Ancak gebelikte antitiroid tedavinin dikkatli yapılması gerekmektedir. Radyoaktif iyot tedavisi kontrendikedir ve sadece bazı özel durumlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Gebelikte genellikle hipertiroidzm tedavisinde antitiroid ilaç kullanılmaktadır. Antitiroid ilaç olarak propiltiurasil ve metimazol etkin bir şekilde kullanılabilmekle beraber propiltiurasil plasentadan daha az geçtiği için daha fazla tercih edilmektedir. Metimazol ile aplazi cutis olguları bildirilmiş ve her iki ilaçla özellikle yüksek dozlarda fetusta hipotiroidzm ve guatr oluşabilmektedir. Bu nedenle tedavi süresince tiroid fonksiyon testleri takip edilmeli ve sT4 düzeyini üst sınırda veya hafif üzerinde tutabilecek en düşük doz ilaç kullanılmalıdır.

 

Sonuç

Çalışmamızın sonuçları ve tartışma bölümünde bahsi geçen birçok çalışma sonuçları birlikte değerlendirildiğinde; hiperemezis gravidarumla, geçici hipertiroidizm birlikteliği azımsanmayacak orandadır ve bu birliktelik, hastalık seyrini olumsuz etkiliyor gibi görünmektedir. Özellikle standart tedaviye refrakter hiperemezis gravidarumlu olgularda tiroid fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi ve hipertiroidizm saptananlarda antitiroid tedavinin efektif bir yaklaşım olabileceğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Prac 1993; 43: 245-8
2. Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Nausea and vomiting in early pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1988; 27: 57-62
3. Koren G. Nausea and vomiting of pregnancy-state of the art 2000. Toronto: Motherisk; 2000
4. Deuchar N. Nausea and vomiting in pregnancy: a review of the problem with particular regard to psychological and social aspects. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 6-8
5. El-Mallakh R, Liebowitz N, Hale M. Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. J Nervous Mental Dis 1990; 178: 655-9
6. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Atlas Kitapçılık Tic. Ltd. Şti. 2000; 133
7. Goodwin TM, Montro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 648-52
8. Hershman JM, Lee HY, Sugawara M, Mirell CJ, Pang XP, Yanagisawa M, et al. Human chorionic gonadotropin stimulates iodide uptake, adenylate cyclase and deoxyribonucleic acid synthesis in cultured rat thyroid cells. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 74-9
9. Yamazaki K, Sato K, Shizume K, Kanaji Y, Ito Y, Obara T, et al. Potent thyrotropic activity of human chorionic gonadotropin variants in terms of 125I incorporation and de novo synthesized thyroid hormone release in human thyroid follicles. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 473-9
10. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5: 425-34
11. Leunen M, Velkeniers B, Verlaenen H. Is there a relationship between hyperemesis gravidarum and hyperthyroidism? Acta Clin Belg 2001; 56: 78-85
12. O'Brien B, Naber S. Nausea and vomiting during pregnancy: effects on the quality of women's lives. Birth 1992; 19: 138-43
13. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and non-pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000; 59: 781-800
14. Deruelle P, Dufour P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Dherbomez A, Wemeau JL, et all. Hyperemesis in the first trimester of pregnancy: role of biological hyperthyroidism and fetal sex. Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 204-9
15. Mori M, Amino N, Tamako H, Miyai K, Tanizawa O. Morning sickness and thyroid function in normal pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 72: 355-9
16. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L. Increased concentration of the free beta -subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 770-2
17. Tan JY, Loh KC, Yeo GSH, Chee YC. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG 2002; 109: 683-8
18• Lao TT, Chin RK, Chang AM. The outcome of hyperemetic pregnancies complicated by transient hyperthyroidism. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1987; 27: 99-101

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Grupların tiroid hormon profilleri
	Tablo 2. Hastaların özellikleri
	Tablo 3 Grupların laboratuar bulguları