Sirenomelia: Bir otopsi olgusu

Amaç

Sirenomelia alt ekstremitelerin füzyonu ile karakterli, nadir, ölümcül bir konjenital malformasyondur Etyolojisi bilinmemekte olup maternal diabet, genetik yatkınlık ve vasküler hipoperfüzyon olası nedenler olarak ileri sürülmektedir.

Olgular

18 gebelik haftasında nadir bir sirenomeli vakası bildirildi Otopsi incelemesinde alt ekstremitelerin füzyonu ve tam gelişmemiş kemik pelvis, tek umbilikal arter, anorektal atrezi, genital ve üriner sistem agenezisi saptandı Tek alt ekstremitede iki femurun kısmi füzyonu, fibula yokluğu, tibia ve 6 parmağa sahip rudimenter ayak mevcuttu.

Sonuç

Sirenomelinin erken antenatal ultrasonografik tanısı kötü prognozu göstermesi ve gebeliğin daha az travmatik şekilde sonlanması açısından önemlidir

Anahtar Kelimeler

Sirenomeli

Giriş

Yaklaşık bir milyon doğumda bir görülen, alt ekstremitelerin füzyonu ile karakterize, kaudal regresyon sendromunun (KRS) en şiddetli formu olan sirenomeli, ölümcül ve nadir konjenital bir malformasyondur. Oligohidroamnios, renal agenezi, tek umbilikal arter ve anorektal agenezi ekstremite füzyonuna eşlik eden anomaliler olup, sıklıkla görülen ultrasonografik bulgulardır [#1], [#2]. Etyolojisi tam bilinmemekle birlikte, posterior mezoderm aksının eksikliği sonucu ekstremite tomurcuğunun primordial hücrelerinin ayrılamaması ve organogenetik period esnasında rotasyon yapamaması olarak düşünülmektedir. Bu durum kaudal yapıların yokluğu ve ekstremitelerin füzyonuna neden olmaktadır. Alt ekstremitenin simetrik füzyonu; Sympus dipus, Sympus monopus ve Sympus apus olarak sınıflandırılmaktadır [#3]. Erkek bebeklerde 2,7/1 oranında ve monozigot ikiz eşlerinden birinde daha sık görüldüğü bildirilmiştir [#4].

Olgular

Akraba evliliği tanımlamayan G3,P0,A2,Y0 olan, 18 yaşında anne 18. gebelik haftasında kanama şikayeti ile Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvurdu. Yapılan ultrasonografide oligohidramnios ve lumbal vertebralarda angülasyon, perikardial efüzyon, mide ve mesane yokluğu tesbit edildi. Alt ekstremitelerden biri görülemedi ancak, ayrıntılar oligohidramnios nedeni ile tam olarak değerlendirilemedi. Servikal açıklığı ve kontraksiyonları bulunan olgu, spontan takip sonucunda dört saat içinde abortus yaptı. Rutin laboratuar bulgularında patoloji yoktu. TORCH grubu belirteçlerde özellik yoktu. Otopsi incelemesinde makroskopik olarak, 400 gr. ağırlığındaki fetusta alt ekstremiteler orta hat boyunca birbirine yapışık, 6 parmağa sahip rudimenter bir ayak, tam gelişmemiş kemik pelvis mevcuttu ve el parmakları sayısı normal idi. Mesane, üreter, üretra, rektum yoktu, anal açıklık mevcut değildi, iç ve dış genital organlar izlenmedi (Resim 1,2). Mikroskobik incelemesinde; akciğer, karaciğer, kalp, böbrek dokusunda hemoraji ile 150g ağırlığında ve normal görünümde plasenta ve tek arter içeren göbek kordonu tespit edildi. Otopsi bulgularımız sonucunda olguya sirenomeli tanısı kondu.

Tartışma

Kaudal Regresyon Sendromunu (KRS) ilk kez 19. yüzyılda Geoffroy Saint Hilaire ve Honl tanımlamıştır [#5]. Alt ekstremitelerin füzyonu, lumbosakral vertebralarda anomali, imperfore anüs, üriner trakt ve böbreklerde agenezis ile karakterize embriyolojik bir defekt olan bu sendroma günümüzde "kaudal disgenezis, sakral agenezis ve denizkızı sendromu "(sirenomeli, sympodia)" gibi değişik adlandırmalar yapılmaktadır. Sirenomeli bu sendromun major bir formu olarak da tanımlanmaktadır [#6]. Sirenomeli erkek bebeklerde ve monozigot ikiz gebeliklerde tek veya dizigot ikiz gebeliklere göre 150 kez daha sık görülmektedir [#7]. Twickler ve ark. sirenomeli ve KRS’lu vakalarda yaptıkları çalışmada, sirenomeli vakalarının genellikle oligohidroamnios ve renal agenezis ile birlikte olduğunu bildirmişlerdir [#8]. Sirenomeli ve KRS bazı ortak klinik ve embriyolojik özellikler paylaşırlar ancak farklı koşullarda ortaya çıkmaktadırlar. Maternal diabetle KRS, sirenomeli ise vasküler anomalilerle ilişkilidir. KRS ile diabet arasındaki bilinen ilişki sirenomelide tesbit edilmemiştir. Olgumuzun annesinde diabet öyküsü yoktu, yapılan ultrasonografisinde oligohidramnios ile birlikte amniyon sıvısı ile ilişkili olan mesane ve mide ceplerinin eksikliği tesbit edilmişti. Sirenomeli vakalarının bir kısmında gebeliğinin ilk döneminde kokain kullanan anneler de bildirilmektedir. Teratojenik etkisi iyi bilinenen kokain, vazokonstriksiyon sonucunda hipoksemi ve hemorajiye neden olmaktadır. Fiziksel nedenler ısı artışı, travma, radyasyon, bazı ilaçlar (sulfonamidler ve lityum), annenin beslenme eksikliği, vitamin A ve E eksikliği bu malformasyon için predispozan faktörlerdir [#1], [#9]. Olgumuzun annesinde herhangi bir ilaç alımı ve madde kullanımı hikayesi mevcut değildi. Otopsi çalışmaları ile sirenomelinin patogenezi aydınlatılmaya çalışılmakta ve vasküler steal (hipoperfüzyon) üzerinde durulmaktaktadır [#10]. Posterior mezoderm aksının erken dönemdeki eksikliği nedeniyle ekstremite tomurcuklarının primordial hücrelerinin ayrılamaması sonucunda kaudal yapıların yokluğu ve yetersiz gelişmesi ile birlikte fibula kenarlarının füzyonu gerçekleşmektedir. Stevenson ve ark.'na göre sirenomeli vasküler obstrüksiyon, kompresyon veya malformasyonun bir sonucudur [#11]. Amnion sıvısı ve uterus anomalilerinin oluşturduğu mekanik basınç sonucu kaudal bölgenin gelişmesi engellenmektedir. Normalde kan iliak arterden çıkan iki umbilikal arter aracılığı ile plasentaya dönerken, sirenomelide abdominal aortadan çıkan vitellin arterden kaynaklanan tek umbilikal arter söz konusudur. Bu tek büyük damar distalde renal ya da inferior mezenterik dallanmalar vermediği için, kan ve besin maddeleri doğrudan plasentaya geçer ve kaudal bölgenin beslenmesi engellenebilir. Bu durum fetal vücudun alt yarısındaki arterlerin hipoplazisi ile birlikte olabilir. Sirenomeli vakalarında kromozom anomalileri bildirilmemektedir [#12]. Olgumuza kromozom analizi yapılmamıştır. İmperfore anüsü olan olgularda %40 oranında alt vertebra defekti, %19 ürolojik defektler, %17 genital anomali bulunur. Sirenomeli’de yarık damak, yarık dudak, özofagus atrezisi, renal agenesiz, mesane, üreter, üretra yokluğu ve anorektal agenezis en sık bildirilen anomalilerdir. İç ve dış genital organlar çoğu olgularda izlenmemiştir. Bir çalışmada, deri ile örtülü korpus kavernozum benzeri fibrovasküler doku tesbit edilmiştir [#1], [#13]. Bizim olgumuzda anal açıklık mevcut değildi, dış ve iç genital organları yoktu. Prenatal olarak takip edilen sirenomelili fetusların tümünde, oligohidramnios ve tek umbilikal arter görülmüştür [#14]. Olgumuzda da oligohidramnios ve tek umbilikal arter vardı. Sirenomeli olgularının ultrasonografik tanısı ilk trimesterin sonunda mümkündür hatta vajinal ultrasonografi ile daha doğru sonuçlar alınmaktadır [#15], [#17]. Ancak termde tanı konulabilen vakalar da bildirilmiştir [#18]. Fetus hareketlerinin yokluğu, dorsal, lumbal veya sakral vertebralardaki açıklık, kısa kraniokaudal uzunluk ve anormal görünümlü alt ekstremiteler sirenomelide kolayca tesbit edilmektedir. Özofagus atrezisi de nadiren birlikte bulunabilir [#19]. Oligohidramniosun varlığı patognomonik olup özellikle alt ekstremitelerin ayrıntılı incelemesine engel olabilir. Bu durum amniyoinfüzyon ile giderilebilir [#2]. Olgumuz da 18. gebelik haftasında ultrasonografik muayene ile tanı almış ve vaka abortus imminens olarak nitelendirilmeden, spontan eyleme izin verilmiştir. 

Sonuç

Sonuç olarak, genetik ve deneysel modeller ile otopsi çalışmaları sirenomelinin patogenezi hakkında önemli ipuçları sağlayabilir. Günümüzde prenatal yapılan rutin ultrasonografik muayenelerde gebeliğin ilk trimesterinin sonunda bu nadir görülen ölümcül embriyolojik defekt tanı alabilir ve hayat ile bağdaşmaması nedeni ile gebelik sonlandırılabilir. Bu gibi olgularda otopsi çalışmaları prenatal tanıyı destekleyici ve tamamlayıcı rol oynayabilir.


 

Kaynaklar

1]. Stocker JT, Heifetz SA. Sirenomelia. A morphological study of 33 cases and review of the literature. Perspect Pediatr Pathol 1987;10: 7-50
2]. Bayhan G, Yayla M, Özateş M, Hakverdi S, Erden AC. Sirenomeli: case report. Gynecol Obstet&Reprod Med 1997;3: 456-58
3]. Yıldırım B,Davas N, Aksoy B, Doğrusöyler F, Cenani A. Sirenomeli. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1988;2: 247-49
4]. Dursun A, Akyol G, Eren ZL, Erdem M. Bir sirenomelia vakası. Anatolian J Gynecol 1993;3: 283-85
5]. Subtil D, Cosson M, Houfflin V, Vaast P, Valat A, Puech F. Early detection of caudal regression syndrome: specific interest and findings in three cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;80: 109-12
6]. Padmanabhan R. Retinoic acid-induced caudal regression syndrome in the mouse fetus. Reprod Toxicol 1998;12: 139-51
7]. Davies J, Chazen E, Nance WE. Symmelia in one of monozygotic twins. Teratology 1971;4: 367-78
8]. Twickler D, Budorick N, Pretorius D, Grafe M, Currarino G. Caudal regression versus sirenomelia: sonographic clues. J Ultrasound Med 1993;12: 323-30
9]. Hoyme HE, Jones KL, Dixon SD, Jewett T, Hanson JW, Robinson LK et al. Prenatal cocaine exposure and fetal vascular disruption. Pediatrics 1990;85: 743-7
10]. Van Allen MI. Fetal vascular disruptions: mechanisms and some resulting birth defects. Pediatr Ann 1981;10: 219-33
11]. Stevenson RE, Jones KL, Phelan MC, Jones MC, Barr M Jr, Clericuzio C, et al. Vascular steal: the pathogenetic mechanism producing sirenomelia and associated defects of the viscera and soft tissues. Pediatrics 1986;78: 451-7
12]. Rodriguez JI, Palacios J, Razquin S. Sirenomelia and anencephaly. Am J Med Genet 1991 1;39: 25-7
13]. Balcı S, Küçükali T. Bir sirenomeli vakası. XXXI. Milli Pediatri Kongresi 22-25 Mayıs 1988, İzmir
14]. Sepulveda W, Romero R, Qureshi F, Greb AE, Cotton DB. Prenatal diagnosis of enterolithiasis: a sign of fetal large bowel obstruction. Ultrasound Med 1994;13: 581-5
15]. Currarino G, Weinberg A. From small pelvic outlet syndrome to sirenomelia. Pediatr Pathol 1991;11: 195-210 16]. Aslan H, Yanık H, Çelikaslan N, Yıldırım G, Ceylan Y. Prenatal diagnosis of Caudal Regression Syndrome : a case report. BMC Pregnancy Childbirth 2001;1: 8
17]. Monteagudo A, Mayberry P, Rebarber A, Paidas M, Timor-Tritsch IE. Sirenomelia sequence: first-trimester diagnosis with both two- and three-dimensional sonography. J Ultrasound Med 2002; 21: 915-20 [#18]. Sivridis E, Giatromanolaki A, Androulakis I, Hatzimichael A, Anastasiadis P. Sirenomelia in uneventful pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2002; 29: 140-2
19]. Sözübir S, Güven F, Özkamacı T, Yıldız F, Tugay M, Say A, et al. Sirenomelia with esophageal atresia. Adv Clin Path 2000;4: 165-8