İlk antenatal muayenede yapılan glukoz tarama testinin değeri

Amaç

Gebelikte, diyabet taramasında altın standart 50 gr glukoz tarama testidir. Risk faktörü olmayan gebelerde, bu testin ilk antenatal muayenede yapılmasının etkinliğini araştırdık.

Yöntem

Gestasyonel diabet için risk faktörü olmayan 345 gebe çalışmaya alındı. Olgular trimestr’lerine göre üç gruba ayrıldı ve prospektif olarak değerlendirildi. Olguların tümüne ilk antenatal muayenelerinde 50 gr glukoz tarama testi yapıldı. Test gece açlığını takiben uygulandı. Elli gram oral glukoz alımından sonra 1. saat kan glukoz seviyeleri ölçüldü ve ? 140 mg/dL olanlara, 3 saatlik 100 gr oral glukoz tolerans testi yapıldı. Carpenter ve Coustan kriterlerine göre değerlendirilerek, Gestasyonel Diabetes Mellitus’u olanlar saptandı. Her üç grupta gestasyonel diabet tanı oranları karşılaştırıldı. Kan glukoz düzeyleri, serumda hexokinaz metoduyla ölçüldü. İstatistiksel analizde Student’s t ve c2 testleri kullanıldı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

ÇaŬı_maya aŬ1nan olgulaŲ1n 126 (%36.5
ų1 birinci trimestr (1. grup), 137 (%39.7
si ikinci trimestr (2. grup), 82 (%23.8
si üçüncü trimestr (3. grup) gebe idiler. Gruplar araų1nda maternal yš_, gravida, parite, abortus saŹ1ų1 aǧ1ų1ndan fark bulunmaŤ1 (p>0.05). Elli gram glukoz tarama testi; 1., 2. ve 3. gruplarda ų1raų1yla, ortalama 11.0 (8-12), 22.1 (13-28), 32.4 (29-40) gebelik haftalaŲ1nda yaŰ1lŤ1. Tarama testi toplam 125 (%36.2) gebede yüksek bulundu. Bu olgulara yaŰ1lan 3 saatlik 100 gr oral glukoz tolerans testi sonucunda, 19 (%5.5
unda gestasyonel diabetes mellitus saptanŤ1. Gestasyonel diabet taŮ1 oranlaŲ1 2. ve 3. grupta anlamŬ1 olarak yüksek bulundu (p<0.05). Birinci grupta bu oran dǼ_ük olarak bulundu (p<0.05).

Sonuç

Elli gram glukoz tarama testi, diyabet yönünden risk faktörü olmayan 2. ve 3. trimestr gebelerin ilk antenatal muayenelerinde güvenle kullanılabilir. İkinci trimestr’de yaklaşık 22. haftada yapılan testin güvenilirliği 24-28. haftalardaki kadar yüksektir.

Anahtar Kelimeler

Gestasyonel diabetes mellitus, tarama testi, diyabet taraması

Giriş

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM), "gebelikte başlayan veya ilk kez gebelikte tanımlanan değişken şiddette karbohidrat intoleransı" olarak tarif edilmektedir [1]. GDM’li kadınların sonraki yaşamlarında, glukoz intoleransı riskinde artış olduğu saptanmıştır [2]. Bu risk, gebelikten sonraki beş yıl içinde, belirgin olarak açığa çıkmaktadır. On beş ile 28 yıllık takipleri sonucu,GDM’li kadınların %50’sinin diyabetik olduğu belirlenmiştir [2], [3]. Günümüzde, GDM taramasında 50 gr glukoz tarama testi (50 gr GTT)’nin 24-28. gebelik haftalarında yapılması önerilmektedir [4]. Ancak daha erken haftalarda teşhis edilerek, erken metabolik kontrolün yararı sorgulanmaktadır [#5]. Erken tarama ile saptanan GDM’li olgularda hastalığın yönetiminin erken yapılmasıyla, maternal ve fetal komplikasyon oranları azaltılabilmektedir [6]. Çalışmamızda risk faktörü olmayan gebelerin ilk antenatal muayenelerinde 50 gr GTT yapıldı. Trimestr’lere göre GDM tanı oranları karşılaştırıldı. Elli gram glukoz tarama testinin etkinliği araştırıldı.

Yöntem

Çalışmada, 345 gebe kadın yer aldı. GDM için risk faktörü olanlar çalışma dışı tutuldu. Birinci derece akrabasında diyabet öyküsü, tekrarlayan abortus, makrozomik (>4000 gr) fetüs doğumu, intrauterin fetal ölüm öyküsü, konjenital anomalili doğum yapmış olmak ve obezite, risk faktörü olarak kabul edildi. Gebeler, gestasyonel yaşlarına göre birinci trimestr (1. grup), ikinci trimestr (2. grup) ve üçüncü trimestr (3. grup) olarak üç gruba ayrıldı. Her üç gruba, ilk antenatal muayenelerinde 50 gr GTT yapıldı. Test gece açlığını takiben uygulandı. Oral olarak 50 gr glukoz yüklemesinden sonra, 1. saat kan glukoz düzeyleri ölçüldü. Kan glukozu 140 mg/dL ve üzerinde olanlara 3 saatlik 100 gr oral glukoz tolerans testi (100 gr OGTT) yapıldı. Bu testin sonuçları, Carpenter ve Coustan kriterlerine göre değerlendirildi. Eşik değerler açlık, 1., 2. ve 3. saatler için sırasıyla 95, 180, 155 ve 140 mg/dL olarak kabul edildi. Bu eşik değerlerin en az iki veya fazlasının yüksek olması durumunda GDM tanısı konuldu. Gruplar arasında GDM tanı oranları karşılaştırıldı. Serum glukoz düzeyleri hexokinaz metodu ile, otoanalizör cihazında (Aeroset, Abbott, USA), ticari kit kullanılarak analiz edildi. Verilerin değerlendirilmesinde, SPSS 11.03 for Windows programı kullanıldı. Değerler, ortalama±SD olarak verildi. İstatistiksel analizde Student’s t ve c2 testleri uygulandı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Birinci grupta 126 (%36.5) gebe, ikinci grupta 137 (%39.7) gebe ve üçüncü grupta 82 (%23.8) gebe yer aldı (p>0.05). Gebelerin yaşları, gruplara göre sırasıyla ortalama, 23.8±4.3, 25.2±3.5, 25.3±3.9 olarak bulundu (p>0.05). Olgulara ait diğer demografik bulgular Tablo 1’de gösterilmektedir. Birinci, ikinci ve üçüncü grup gebelere sırasıyla ortalama, 11.0 (8-12), 22.1 (13-28), 32.4 (29-40) gebelik haftalarında 50 gr GTT yapıldı. Tarama sonucu riskli bulunan olguların 125 (%36.2)’ine, 100 gr OGTT uygulandı ve toplam 19 (%5.5)’unda GDM saptandı. Bu olguların gruplara göre dağılımı sırasıyla, 1 (%0.7), 12 (%8.7) ve 6 (%7.3) idi (Tablo 2). İkinci ve üçüncü gruplar arasında, GDM tanı oranları yönünden fark saptanmadı (p>0.05). Birinci grupta ise GDM tanısı düşük olarak bulundu (p<0.05).

Tartışma

Gebelikte GDM risk grubunu saptamak amacıyla altın standart olarak kullanılan 50 gr GTT, 1940’larda O’Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir [7]. Günümüzde bütün gebelerin, GDM açısından taranması (universal screening) önerilmektedir [1], [8], [9], [10]. GDM’nin, %40-66 oranında erken gebelikte belirlendiği bildirilmekle birlikte, ilk antenatal muayenede glukoz tarama testinin yapılması konusunda çelişkili sonuçlar açıklanmıştır 11], [12], [13], [14]. Meyer ve ark. ile Landon, risk faktörü olanlarda 24 haftadan önce, Monteros ve ark. ise, 24 haftadan sonra yapılan taramada pozitif prediktivitenin daha yüksek olduğunu bildirmektedirler [11], [15], [16]. Fedele ve ark., en az bir risk faktörü olan 10-14 haftalık gebelerde yapılan tarama testinde, GDM’yi erken teşhis ettiklerini, Nahum ve ark., 16. hafta taramasının üçüncü trimestr’e göre daha yüksek oranda prediktif olduğunu bildirmektedirler [17], [18]. Berkowitz ve ark., GDM’li hastaların önemli bir kısmının 24. haftadan önce tanınabileceğini belirtmektedirler [19]. Bu bilgiler doğrultusunda biz de risk faktörleri olmayan gebelere, antenatal muayene için ilk başvurularında 50 gr GTT uyguladık. İkinci ve üçüncü trimestr gebeler arasında GDM sıklığının farklı olmadığını (%8.7 vs. %7.3) bulduk (p>0.05). Böylelikle ikinci trimestrdeki riskli olguları, klasik tarama periyoduna (24-28 hafta) oranla daha erken (22.1 hafta) saptadık. Erken başlangıçlı GDM’de maternal ve fetal morbidite ciddi bir sorun olduğu için, taramanın erken yapılması, GDM ile komplike olmuş gebeliğin yönetimi için, daha da önemli hale gelmektedir [20]. Hiperglisemiye yol açan insülin direnci, üçüncü trimestr’e doğru belirginleşir. Erken taramada yalancı negatiflik oranları yüksek olduğu için, glukoz intoleransı olan bazı hastalar gözden kaçabilir. Biz de birinci trimestr gebelerde, GDM sıklığını düşük (%0.7) bulduk (p<0.05). Ancak bu olgulardan, taraması negatif olanlara, 24-28 haftalar arasında yeniden tarama testi yapılmasının uygun olacağı görüşündeyiz. Gebeliğin ileri dönemlerinde glukoz intoleransının ortaya konması daha kolay olmakla beraber, erken tarama yapmak fetüs ve anne için daha yararlıdır [21]. Bartha ve ark., erken (18.1 hafta) saptanan GDM’de, geç (33.1 hafta) tespit edilenlere göre daha fazla hipertansiyon, hiperglisemi ve insülin tedavisi gereksinimi olduğunu bildirmektedirler [22]. Bu olguların yüksek riskli bir alt grup oluşturduğu, neonatal hipoglisemi ve perinatal ölüm oranlarının arttığı vurgulanmaktadır. Benzer şekilde Sameshima ve ark., GDM’de LGA (Large for Gestational Age) ve neonatal hipoglisemi oranlarını azaltmak için, 32. haftadan önce iyi glisemi kontrolünün sağlanması gerektiğini bulmuşlardır [23], Shushan ve ark., ise 34. haftadan önce sağlanmış iyi bir glisemi kontrolü ile makrozomik ve LGA doğum oranlarında azalma olduğunu bildirmektedirler [24]. Doğum sonrası GDM’li kadınların bir çoğunda glukoz intoleransı normale dönmektedir. Ancak bunların %3-24’ünde postpartum birinci yılda diabetes mellitus saptanır [25], [26], [27]. Bu nedenle, GDM’li kadınların, postpartum OGTT yapılarak glukoz toleranslarının yeniden sınıflandırılması önerilmektedir [25], [28]. Her ne kadar sensitivitesi düşük olsa da, erken taramanın klinik önemi burada ortaya çıkmaktadır. Schaefer-Graf ve ark., 19 haftadan önce GDM teşhisinin, postpartum diabetes mellitus için yüksek risk parametrelerinden birisi olduğunu belirtmektedirler [29]. Bartha ve ark., postpartum manifest diabet gelişimi ve anormal glukoz toleransı riskinin, erken başlangıçlı GDM’de belirgin oranda yükseldiğini, geç başlangıçlı GDM’de ise riskin minimal olduğunu göstermişlerdir [30]. Diyabetin tüm formları ile komplike olmuş anneler ve yeni doğanlarında, obstetrik ve neonatal komplikasyonlar daha sık görüldüğü için, GDM’li gebelerin tanı ve tedavilerine önem verilmelidir [31], [32]. Bu sebeple GDM’nin yönetiminde, zaman önem kazanmaktadır. Tanının erken konularak metabolik kontrole (diyet, insülin) derhal başlanmasının morbiditeyi azaltması beklenmektedir [33]. GDM ne kadar erken saptanırsa, glukoz intoleransının oluşturacağı etkiler de o ölçüde önlenebilmektedir [34]. Diğer yandan tarama testinin geç yapılması tanı oranlarını arttırırken, metabolik kontrol için gerekli olan süreyi kısıtlamaktadır. Çalışmamızın amaçları arasında olmadığı için erken tarama ile saptadığımız GDM olgularını, postpartum tekrar değerlendirmedik. Ancak, gebelikte erken saptanan glukoz intoleransının, kadının ilerideki yaşamında diyabet gelişimi için bir risk faktörü olarak kabul edilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır. Ülkemizde farklı bölgelerden yapılan çalışmalarda GDM sıklığının %1.2 ile %6.5 arasında değiştiği bildirilmiştir [#33], [#35], [#36], [37]. Çalışmamızda 50 gr GTT pozitifliği ve GDM sıklığının yüksek bulunması, bu durumun etnik ve coğrafi özelliklerden etkilenebileceğini düşündürebilir. Bu bağlamda geniş ölçekli çalışmalarla bu faktörlerin etkisi irdelenmelidir.

Sonuç

Elli gram glukoz tarama testi, risk faktörü olmayan gebelerin ilk antenatal muayenelerinde güvenle kullanılabilecek etkin, ucuz ve kolay uygulanabilir bir testtir. Testin, ikinci ve üçüncü trimestrler’de GDM sıklığını saptama oranları arasında fark yoktur. İkinci trimestr’de 22. haftaya kadar daha erken saptanan riskli olgularda, GDM’nin yönetimi için daha geniş bir zaman aralığı kazandırır. İlk trimestr’de prediktivitesi düşük olduğu için bu dönemdeki negatif olgularda, testin ikinci trimestr’de tekrarı uygundur. Ancak ilk trimestr’de pozitif test sonuçları, yüksek riskli bir alt gruba dikkat çekmelidir. Bu "erken başlangıçlı glukoz intoleransı olan gebe" grubunun, postpartum manifest diabet gelişimi açısından, izlenmesi yararlı olacaktır.

Kaynaklar

1]. Freinkel N, Gabbe SG, Hadden R. Summary and recommendations of the Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1985; 34 Suppl 2: 123-6.
2]. Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 43-8.
3]. O’Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982; 248: 949-53.
4]. Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991; 40 Suppl 2: 197-201.
5]. Coustan DR. Management of gestational diabetes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:558-64
6]. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 109:41-4.
7]. O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, et al. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 895-900.
8]. Gestational diabetes mellitus. American Diabetes Association position statement. Diabetes Care 1986; 4: 430-1. 9]. Freinkel N, Josimovich J. Conference Planning Committee: American Diabetes Association Workshop-Conference on Gestational Diabetes: summary and recommendations. Diabetes Care 1980; 3: 499-501.
10]. Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991; 40 Suppl 2: 197-201.
11]. Meyer WJ, Carbone J, Gauthier DW, Gottmann DA. Early gestational glucose screening and gestational diabetes. J Reprod Med 1996; 41: 675-9.
12]. Super DM, Edelberg SC, Philipson EH, Hertz RH, Kalhan SC. Diagnosis of gestational diabetes in early pregnancy. Diabetes Care 1991; 14: 288-94.
13]. Sacks DA, Abu-Fadil S, Karten GJ, Forsythe AB, Hackett JR. Screening for gestational diabetes with the one-hour 50-g glucose test. Obstet Gynecol 1987; 70: 89-93.
14]. Lavin JP, Barden TP, Miodovnik M. Clinical experience with a screening program for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 491-4.
15]. Landon MB. Gestational diabetes mellitus: screening and diagnosis. Lab Med 1990; 21: 527.
16]. Espinosa de los Monteros A, Parra A, Carino N, Ramirez A. The reproducibility of the 50-g, 1-hour glucose screen for diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82: 515-8.
17]. Fedele D, Lapolla A. A protocol of screening of gestational diabetes mellitus. Ann Ist Super Sanita 1997; 33: 383-7.
18]. Nahum GG, Wilson SB, Stanislaw H. Early-pregnancy glucose screening for gestational diabetes mellitus. J Reprod Med 2002; 47: 656-62.
19]. Berkowitz GS, Roman SH, Lapinski RH, Alvarez M. Maternal characteristics, neonatal outcome, and the time of diagnosis of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 976-82.
20]. Koç A. Fetal makrozomi. Perinatoloji 1993; 1: 95-100.
21]. Mungan MT, Büyükağnıcı Ü. Gebeliğe bağlı gelişen glukoz intoleransı. T Klin Jinekol Obst 1992; 2: 158-62.
22]. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Gestational diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 346-50.
23]. Sameshima H, Kamitomo M, Kajiya S, Kai M, Furukawa S, Ikenoue S. Early glycemic control reduces large-for-gestational-age infants in 250 Japanese gestational diabetes pregnancies. Am J Perinatol 2000; 17: 371-6.
24]. Shushan A, Ezra Y, Samueloff A. Early treatment of gestational diabetes reduces the rate of fetal macrosomia. Am J Perinatol 1997; 14: 253-6.
25]. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 29: 1039-57. [#26]. Catalano PM, Bernstein I, Wolfe R. Subclinical abnormalities of glucose metabolism in subjects with previous gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 1255-62.
27]. Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS, Montoro M, Bernstein GS, Mestman JH. Gestational diabetes mellitus: the prevalence of glucose intolerance and diabetes mellitus in the first two months post partum. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 93-8.
28]. Karanfil C, Maral İ, Kocabaş H, Egeli D, Balık E. Perinatal morbidite ve mortalitede latent Diabet tespitine yönelik Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT). T Klin Jinekol Obst 1993; 3; 17-20.
29]. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus Am J Obstet Gynecol 2002; 18: 751-6.
30]. Bartha JL, Martinez-del-Fresno P, Comino-Delgado R. Postpartum metabolism and autoantibody markers in women with gestational diabetes mellitus diagnosed in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 965-70.
31]. Ersanlı ZO, Damcı T, İlkova H, Şen C, Hacıbekiroğlu M, Özyazar M, ve ark. Fetal makrosomisi olan Gestasyonel Diabetes Mellitus olgularında lipid metabolizması değişiklikleri. Jinekoloji ve Obstetrik 1997; 11: 154-8.
32]. Çırpan AA, Özel M, Doğanay M. Gestasyonel ve pregestasyonel diabette fetomaternal ve neonatal karakteristiklerin ve takiplerin diabetik olmayan gebeler ile karşılaştırılması. T Klin Jinekol Obst 2002; 12: 121-5.
33]. Bayhan G, Bahçeci M, Yalınkaya A, Yayla M, Erden AC. Diabetes Mellitus in pregnancy and perinatal outcome. Gynecol Obstet Reprod Med 2000; 6: 99-103.
34]. Şen C, Madazlı R, Uludağ S, Ocak V. Gebelik Diabeti. Perinatoloji 1993; 1: 118-21.
35]. Gokcel A, Bagis T, Killicadag EB, Tarim E, Guvener N. Comparison of the criteria for gestational diabetes mellitus by NDDG and Carpenter and Coustan, and the outcomes of pregnancy. J Endocrinol Invest. 2002; 25: 357-61.
36]. Erem C, Cihanyurdu N, Deger O, Karahan C, Can G, Telatar M. Screening for gestational diabetes mellitus in northeastern Turkey (Trabzon City). Eur J Epidemiol. 2003; 18: 39-43.
37]. Cetin M, Cetin A. Time-dependent gestational diabetes screening values. Int J Gynaecol Obstet. 1997; 56: 257-61.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. İlk Antenatal Muayenede 50 gr GTT Yapılan Olguların Demografik Verileri
	Tablo 2 İlk Antenatal Muayenede Yapılan 50 gr GTT Sonucu Saptanan GDM Olguları