Sezaryen operasyonlarında fetal kesici yaralanmalar

Amaç

Kliniğimizde yapılan sezaryen operasyonlarında meydana gelen intraoperatif fetal kesici yaralanmaların değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem

Ocak 1995 - Haziran 2002 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş olan 1128 sezaryen operasyonun kayıtları incelendi. Sezaryen endikasyonları ve intraoperatif fetal yaralanmalarla ilgili bilgiler hazırlanmış formlara kaydedildi. İstatistikler SPSS paket programı ve MİNİTAB programı kullanılarak yapıldı

Bulgular

Hastaların yaş, gravida, parite ve gebelik yaşları sırasıyla; 28.24±1.20 yıl, 3.75±0.53, 2.23±0.41 ve 37.74±0.98 hafta olarak saptandı. Sezaryen endikasyonlarının dağılımı ise; fetal distres 275 (%24.37), eski sezaryen 236 (%20.92), ilerlemeyen eylem 187 (%16.57), elektif 137 (%12.14), makat prezentasyon 128 (%11.34), ablatio plasenta veya plasenta previa 99 (%8.77) ve diğer (transvers duruş, kordon sarkması) 66 (%5.85) olarak saptandı. Fetal yaralanma dokuz olguda (%0.79) saptandı. Bunlar sırasıyla; dört olguda skalpta (%0.35), üç olguda gluteal bölgede (%0.26), bir olguda kulak (%0.09) ve bir olguda omuz bölgesinde (%0.09) olmak üzere yüzeyel bisturi kesisi idi. Bir olguya cilt süturasyonu yapıldı. Üç gluteal kesi olgusunun makat prezentasyon endikasyonu içindeki oranı %2.34 olarak saptandı. Dikkati çeken nokta bu yaralanmaların tümünün araştırma görevlisi doktorlar tarafından gerçekleştirilen sezaryenlerde olduğu idi. Dikkati çeken nokta bu yaralanmaların tümünün araştırma görevlisi doktorlar tarafından gerçekleştirilen sezaryenlerde olduğu idi

Sonuç

Sezaryen operasyonlarında fetal yaralanma nadir, ancak olası bir komplikasyondur. Sezaryen doğum planlanan hastalarda operasyon öncesi bu konuda bilgilendirilmelidir.

Anahtar Kelimeler

Triple test, yanlış pozitiflik, Down sendromu, trizomi 18

Giriş

Toplam sezaryen ile doğum oranı 1970 yılına kadar %3-5 arasında sabit kalırken, bu oran son 20-30 yıl içerisinde dünya genelinde belirgin bir şekilde artış göstermiş ve %24.7 oranına ulaşmıştır. Bunların %35 kadarını eski sezaryen nedeni ile yapılan operasyonlar oluşturmakta ve sezaryen sonrası vajinal doğum özendirilerek oran düşürülmeye çalışılmaktadır. Ancak eski oranı yakalamak olanaksız görülmektedir. Sezaryende intraoperatif komplikasyonlar uterin damar yaralanmaları, kanama, mesane, üreter, bağırsak ve fetal yaralanmaları içerir. Fetal yaralanmaların bir çok tipi rapor edilmiştir ve bunların bazıları kalıcı olabilmektedir. Fetal yaralanmalar vajinal veya sezaryen doğum sırasında ortaya çıkabilirler. Genel insidansı %2-7 arasında değişmekte olup, genellikle kendini sınırlayan özelliktedir. En sık ekimozu içeren ezilme tarzında yumuşak doku yaralanmaları, daha çok membranların rüptüre olmuş olduğu premature vajinal doğumlarda ve sezaryen doğumlarda küçük abdominal veya uterin kesiye bağlı olmaktadır. Fetal kesici yaralanmalar ise nadir olarak ortaya çıkan ancak sezaryen doğumlara özel yaralanmalardır. Genellikle fetal cilt ile sınırlı kalan ve özellikle uterin kaviteye ilk giriş sırasında oluşan yaralanmalardır Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen sezaryen operasyonlarındaki intraoperatif fetal kesici yaralanmaların değerlendirilmesi amaçlandı

Yöntem

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde Ocak 1995 - Haziran 2002 tarihleri arasında, çeşitli endikasyonlarla gerçekleştirilmiş olan 1128 sezaryen operasyonunun kayıtları, retrospektif olarak incelendi. Tüm hastaların sosyo-demografik verileri, sezaryen endikasyonları, yıllara göre dağılımı, operasyon ekibi ve intraoperatif fetal yaralanmalar ile ilgili bilgiler formlara kaydedildi. Tanımlayıcı istatistikler SPSS paket programında yapıldı. Verteks ve non-verteks prezentasyonlu gruplar arasındaki yaralanma oranlarını karşılaştırılmak için MİNİTAB programında Z-oran testi uygulandı.

Bulgular

1995 yılından 2002 yılının ilk 6 ayını kapsayan zaman dilimi içerisinde kliniğimizde toplam doğum sayısı 5478 olup, bunların 4350 (%79.40) tanesi vajinal yolla, 1128'i (%20.60) sezaryen ile gerçekleştirilmiştir. Toplam sezaryen oranı %20.60 olarak saptandı. Hastaların yaş, gravida, parite ve gebelik yaşları sırasıyla; 28.24±1.20, 3.75±0.53, 2.23±0.41 ve 37.74±0.98 hafta olarak saptandı (Tablo 1). Sezaryen endikasyonlarının dağılımı sırasıyla; fetal distress 275 (%24.37), eski sezaryen 236 (%20.92), ilerlemeyen eylem 187 (%16.57), elektif 137 (%12.14), makat prezentasyon 128 (%11.34), ablatio plasenta veya plasenta previa 99 (%8.77) ve diğer (transvers duruş, kordon sarkması) 66 (%5.85) olarak saptandı (Tablo 2). Non-verteks prezentasyonlu toplam hasta sayısı 194 (%17.20), verteks prezentasyonluların sayısı 934 (%82.80) idi. Toplam doğum sayısı ve sezaryen oranlarının yıllara göre dağılımı incelendiğinde; 1995 yılında 170 olan toplam doğum sayısının 2001 yılında 1155’e, sezaryen sayısının da 31’den (%18.23) 269’a (%23.30) ulaştığı saptandı. 2002 yılı ilk 6 ayı itibariyle değerlendirildiğinde toplam doğum sayısı 584, sezaryen sayısı 146 (%25.0) idi (Tablo 3). Fetal yaralanma 9 olguda (%0.79) saptandı. Bunlar sırasıyla; 4 olguda skalpta (%0.35), 3 olguda gluteal bölgede (%0.26), 1 olguda kulak (%0.09) ve 1 olguda omuz bölgesinde (%0.09) idi. Non-verteks prezentasyonlu grupta toplam 4 olguda (%2.06), verteks prezentasyonlu grupta toplam 5 olguda (%0.53) fetal kesici yaralanma saptandı. Aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte (p=0.145), non-verteks prezentasyonlu grupta yaralanma oranı daha yüksekti. 3 gluteal kesi olgusunun makat prezentasyon endikasyonu içindeki oranı ise %2.34 idi. Fetal kesilerden bir olguya süturasyon uygulandı. Dikkati çeken nokta bu yaralanmaların tümünün araştırma görevlisi doktorlar tarafından yapılan operasyonlarda gerçekleşmiş olması idi.

Tartışma

Sezaryen operasyonları hem anne hem de bebeğin hayatını korumak için yapılmaktadır. Bununla birlikte maternal morbidite ve mortalite oranı, vajinal yolla gerçekleştirilen doğumlara göre daha yüksek olduğundan, endikasyonlar yerinde olmalıdır. Pedro A. Poma ve arkadaşları çalışmalarında toplam 7827 doğum içinde sezaryen oranını 1400 (%17.9) olarak bildirmişlerdir. Bir başka yayında 1994 yılında %20.5 olan (460 / 2239) sezaryen oranının 1997’de %15.5’e (276 / 1777) düştüğü bildirilmiştir. Ulusal sezaryen oranımız ile ilgili rakamlar net olarak ortaya konmamıştır. Bölgesel yayınlarda oranın %15 ile %65 arasında değiştiği bildirilmektedir. Kliniğimizdeki sezaryen oranları ve endikasyonlarının genel olarak literatür ile uyumlu olduğu görüldü . Wiener JJ ve arkadaşlarının çalışmalarında, fetal kesici yaralanma oranı %1.5 olarak saptanmış olup; insidansın sezaryen tipi, fetal prezentasyon, servikal dilatasyon, membranların sağlam olması ve cerrahın deneyiminden bağımsız olduğu bildirilmiştir Haas DM ve arkadaşlarının çalışmalarında, fetal kesici yaralanma oranı %0.74 olarak saptanmıştır. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında sosyodemografik veriler, sezaryen endikasyonu ve tipi açısından anlamlı farklılık olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ki tüm hastaların sezaryen doğumlarında alt segment transvers uterin kesi kullanılmıştır. Çalışmamızda kesici fetal yaralanma oranı %0.79 olarak tespit edilmiştir. Bu oran literatür ile uyumlu gözükmektedir. Smith JF ve arkadaşlarının çalışmalarında Kesici yaralanma oranı %1.9 olarak saptanmıştır. Oranın non-verteks prezentasyon endikasyonlu sezaryenlerde daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yapılmış olan bir çalışmada; sezaryende fetal kesici yaralanma oranı %0.4 olarak saptanmış ve baş geliş dışındaki prezentasyonlarda bu riskin artış gösterdiği vurgulanmıştır. Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmamakla birlikte non-verteks prezentasyonlu grupta, fetal kesici yaralanma oranı daha yüksek saptanmıştır. Sezaryen sırasında, abdominal veya uterus kesisinin küçük olması nedeniyle (özelikle prematürlerde) uygulanan fetal müdahaleler, fetal künt travmalara yol açar. Bunların sonucunda özellikle skalpte yumuşak doku zedelenmeleri ve ekimozlar olmaktadır. Bu yüzden operasyon yapıldığı sırada uterin insizyonun yeteri genişlikte olduğundan emin olmak, bu travmaların önlenmesi konusunda büyük önem taşımaktadır. Fetal kesici yaralanmaların daha nadir olduğu bildirilmiştir. Kesici yaralanmalar özellikle uterusa giriş sırasında, oligohidroamnios ve alt segmentin ileri derecede incelmiş olduğu vakalarda, cerrahın deneyimi ile direkt ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Rodriguez ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, ilk uterus kesisini takiben künt olarak insizyon hattını genişletmenin, postoperatif morbiditeyi değiştirmediğini bildirmişlerdir. Fetusa olan kesici travmaları önlemek amacıyla, uterusa ilk kesi yapıldıktan sonra yanlara künt olarak insizyon hattını genişletmek, mantıklı bir yaklaşım olacaktır. Her ne kadar fetal kesiler genellikle çok küçük olsa da, doktorlar ve anne-baba için oldukça üzücü sonuçlar doğurmaktadır. Bu kesilerin büyük bölümüne, steri-strips uygulamak yeterli olmakta, ancak nadirde olsa süturasyon gerekebilmektedir. Çalışmamızda bir olguda süturasyon gerekti. Fetal yaralanmalar konusunda önemli olan bir nokta da cerrahın deneyimidir. Çalışmamızda, tüm fetal yaralanmaların araştırma görevlisi doktorlar tarafından yapılan operasyonlarda ortaya çıktığı saptandı. Her cerrah yaptığı komplikasyonların tipi ve oranını gözden geçirmekle, gelecekte kendini teknik olarak geliştirme fırsatı bulabilir.

Sonuç

Sezaryen operasyonlarında fetal yaralanma nadir ancak olası bir komplikasyondur. Bu komplikasyon akılda tutulmalı ve özellikle risk faktörü bulunan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Sezaryen doğum planlanan hastalarda operasyon öncesi bu konu hakkında da bilgi verilmelidir.

Kaynaklar

1. Clark SC, Taffel S. Changes in cesarean deliveries in the United States, 1988 and 1993. Birth 1995; 22 : 2-7.
2. Rates of cesarean delivery - United States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44 : 303-7.
3. Stedman CM, Kline RC. Intraoperative complications and unexpected pathology at the time of cesarean section. Obstet Gynecol Clin North Am. 1988; 15 : 745-69.
4. Abbassi H, Aboulfalah A, Morsad F, Matar N, Himmi A, Mansouri AE. Maternal complications of cesarean section: retrospective analysis of 3,231 interventions at the Casablanca University Hospital, Morocco Sante. 2000; 10 : 419-23.
5. Yao XY. Sequelae in 4122 cases of cesarean section. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1990; 25 : 15-7.
6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom HD: Cesarean Delivery and Postpartum Hysterectomy In Williams Obstetrics 21st edition The Mc Graw - Hill Companies, 2001, pp. 537-66.
7. Mangurten H. Birth injuries. In: Fanaroff AA, Martin RJ (eds): Behrman's Neonatal- Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 4th Edition. St Louis, Mosby: 1987, pp. 317-42.
8. Ishii S, Endo M. Blunt-edged, notched scalpel for cesarean incision. Obstet Gynecol 1999; 94 : 469-70.
9. Pedro A. Poma. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates: A community hospital experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 : 1364-72.
10. Poma PA. Effect of departmental policies on caesarean rates. Obstet Gynecol 1998; 91 : 1013-8.
11. Seven M, Özyurt O, Karacaoğlu M, Çelikdelen U, Savan K, Yıldırım B. Sezaryen Oranları, Endikasyonları ve Perinatal Morbidite-Mortalite. Perinatoloji Dergisi 1996; 4 : 15-9.
12. Ergin A, Başer İ, Atay , Küçük T, Güngör S, Alpaydın B, Pabuçcu R. GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda 1991-1994 Döneminde Yapılan Sezaryenlerın Analizi. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Bülteni 1995; 37 : 415-20.
13. Kader Eryavuz, Yıldız Pekşen. 1985-1994 Yıllarında Kliniğimizdeki Sezaryen Olgularının Değerlendirilmesi. Göztepe Tıp Dergisi 1996; 11 : 14-6.
14. Wiener JJ, Westwood J. Fetal lacerations at caesarean section. J Obstet Gynaecol. 2002; 22 : 23-4.
15. Haas DM, Ayres AW. Laceration injury at cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11 : 196-8.
16. Smith JF, Hernandez C, Wax JR. Fetal laceration injury at cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1997; 90 : 344-6. 17. Aslan H, Mağar V, Kırıkçı Y, Ağar M. Sezaryen Doğumlarda Kesiye Bağlı Fetal Yaralanma. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2003; 17:115-17.
18. Rodriguez AI, Porter KB, O'Brien WF. Blunt versus sharp expansion of the uterine incision in low segment transverse cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1994; 171 : 1022-25.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hastaların Sosyo-Demografik Verileri
	Tablo 2 Endikasyonların Dağılımı
	Tablo 3 Doğum ve Sezaryenlerin Yıllara Göre Dağılımı