Hellp sendromunda renal fonksiyon ve missisipi sınıflandırması

Amaç

HELLP sendromlu hastalarda Mississipi klasifikasyonu baz alınarak renal fonksiyon bozukluğunun derecesini belirlemek.

Yöntem

HELLP sendromu tanısı almış 57 hasta retrospektif çalışma düzeninde Mississipi klasifikasyonuna göre üç gruba ayrıldı. Tüm hastaların postpartum ilk 48 saatte kreatin klirensleri ve 24 saatlik idrarda total protein miktarları hesaplandı. Her üç gruptaki olguların böbrek fonksiyonları karşılaştırıldı.

Bulgular

57 HELLP sendromlu hastadan 15 tanesi Class 1, 25 tanesi Class 2 ve 17 tanesi Class 3 olarak sınıflandırıldı. Gruplar arasında serum BUN ve kreatinin değerleri arasında farklılık izlenmezken, Class 1 grubunda kreatin klirensi (70±6.9 ml / dk), Class 2 (83±2.6 ml / dk) ve Class 3’e göre ( 94± 9.6 ml / dk) düşük bulundu (p< 0.05). 24 saatlik idrarda total protein Class 1’de (11±15.9 g / 24 saat) diğer gruplara göre ( Class 2’de 2.9±0.2 ve Class 3’de 2.1±0.3) anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05). Class 1 grubunda bir adet maternal ölüm izlenirken Class 2 ve Class 3’de maternal mortalite saptanmadı. Sezaryen oranı, neonatal ve perinatal mortalite açısından gruplar arasında fark izlenmezken, yenidoğan yoğun bakım ünitesine başvuru, ablasyo plasenta, santal sinir sistemi (SSS) komplikasyonları ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) oranlarının Class 1’de anlamlı olarak yüksek olduğu bulundu.

Sonuç

HELLP sendromlu hastaların Mississipi klasifikasyonuna göre sınıflandırılmasının prognostik önemi vardır ve maternal mortalitenin daha fazla görüldüğü Class 1 grubundaki hastaların böbrek fonksiyonunda daha belirgin bozulmanın olduğu sonucuna varılmıştır.

Anahtar Kelimeler

HELLP sendromu, Mississipi klasifikasyonu, böbrek fonksiyon bozukluğu

Giriş

İlk kez Weinstein tarafından tariflenen HELLP sendromu; karaciğer enzimlerinde yükselme, hemoliz ve düşük trombosit sayısı ile karakterize multisistem tutulum gösteren bir tablodur. Bu sendrom şiddetli preeklamptik hastaların %5’inde izlenir ve vakaların %70’inde antenatal, %30’unda postnatal dönemde gelişir. HELLP sendromlu hastalarda hipovolemik şok, dissemine intravasküler koagülopati (DIC), ablasyo plasenta, akut renal yetmezlik, pulmoner ödem, serebral ödem ve serebral hemoraji gibi santral sinir sistemi komplikasyonları nedeniyle maternal mortalite ve morbidite; asfiksi, IUGR, preterm eylem nedeniyle perinatal mortalite artmıştır. Mississipi klasifikasyonuna göre trombosit sayısı < 50.000 mm3 olan Class 1 grubunda bu komplikasyonların daha yüksek oranda izlenmesi nedeniyle maternal- fetal mortalite ve morbidite oranlarının arttığı bildirilmiştir. Bu çalışmada; Mississipi klasifikasyonuna göre üç gruba ayrılan HELLP sendromlu hastalarda izlenen böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler karşılaştırılarak, maternal-fetal morbidite ve mortaliteye etkileri incelendi. Böylece klinik uygulamada Mississipi klasifikasyonunun renal fonksiyon bozukluğunun belirlenmesindeki etkinliği araştırıldı.

Yöntem

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum servisine 01.01.2001-01.03.2003 tarihleri arasında HELLP sendromu tanısıyla yatırılan hastalar retrospektif olarak dosya taraması ile değerlendirildi. Gebelik yaşı son adet tarihi ile tespit edildi, ilk trimester sonografisi ile teyit edildi. Her hastanın yaşı, reprodüktif öyküsü, gestasyon yaşı ve doğuma ait bilgileri kaydedilmiştir. Önceden bilinen böbrek hastalığı olan ve/veya kronik hipertansiyonu olan hastalar çalışmaya alınmadı. Sibai kriterlerine uyan 57 HELLP sendromlu hasta retrospektif olarak çalışmaya alındı. Bu kriterler; Laktik Dehidrogenaz (LDH)’ın ? 600 U/L veya bilirubin seviyesinin ?1.2 mg/dl, karaciğer enzimlerinden Aspartat aminotransferazın (AST)’ın ? 70 U/L ve trombosit sayısının <100.000 mm3 olmasıdır. HELLP sendromlu hastalar trombosit sayıları baz alınarak Mississipi klasifikasyonuna göre gruplandırıldı; buna göre trombosit sayısı < 50.000/mm_ olan olgular Class 1’de, 50.000-100.000/mm3 olanlar Class 2’de, 100.000-150.000/mm3 olanlar Class 3’de yer aldılar. Böbrek fonksiyonlarının belirlenmesi için; serum BUN, kreatinin, 24 saatlik idrar total volümü ve 24 saatlik idrarda total protein miktarı ölçüldü. Kreatinin klirensi; İdrar kreatinini x idrar volümü / Kan kreatinini x 1440 formülü ile hesaplandı Kreatinin klirensi < 20 ml/dk, serum kreatinin seviyesi >2 mg/dl değerleri olan hastalara böbrek yetmezliği tanısı kondu. HELLP sendromu tanısı alan tüm hastalara gebelik yaşı, maternal ve fetal duruma göre konservatif tedavi uygulandı. Konvülzyonları önlemek için intravenöz 4.5 g MgSO4 yükleme dozunu (20 dk’da) takiben 2 g/saat idame tedavisine başlandı. Bu tedavi esnasında saatlik idrar çıkışı, derin tendon refleksleri ve solunum sayısı kaydedildi. Akut böbrek yetmezliği tanısı alan hastalara MgSO4 tedavisi uygulanmadı. Ölçümlerin hepsi postpartum ilk 48 saat içinde yapıldı. Gestasyon yaşı ? 34 hafta olan HELLP sendromlu hastalar fetal akciğer gelişimi matür kabul edilerek doğurtuldu. Gestasyon yaşı < 34 hafta olan HELLP sendromlu hastalarda maternal ve fetal durum stabil ise kortikosteroid kullanımı ile akciğer maturasyonu sağlanarak uygulamadan 24 saat beklendikten sonra doğum gerçekleştirildi. Bunun için 12 mg Betametazon intramuskuler olarak 24 saat arayla uygulandı. Fetal ağırlığı > 1500 gr, maternal ve fetal durumun stabil ve serviksi uygun olan hastalarda normal vajinal yoldan doğum tercih edilirken; fetal ağırlığı < 1500 gr, fetal distress, DIC veya ablasyo plasenta gelişen şiddetli HELLP sendromlu hastalarda sezaryen ile doğum tercih edildi. Gebelik yaşı < 34 hafta olup maternal ve fetal durumu stabil olan olgular yatak istirahatine alınıp sodyumdan fakir diyet verilerek 34. haftanın üzerine kadar takip edildi. Gestasyon yaşı > 26 hafta olan hastaların fetal iyilik hali nonstress test, biofizik profili ve amnion sıvısının günlük ölçümü ile takip edildi. Maternal diastolik kan basıncı > 110 mmHg olan hastalarda ablasyo plasenta ve serebral hemoraji riskini azaltmak için a-metil dopa ile antihipertansif tedaviye başlandı. Akut böbrek yetmezliği gelişen HELLP sendromlu hastalar yoğun bakım ünitesinde invaziv monitorizasyon ile takip edildi. Renal perfüzyonu bozan anemi, taşikardi, hipotansiyon ve hipovolemi ile renal tübüler hasara yol açan DIC tedavi edildi. Anemisi olan hastalara eritrosit süspansiyonu, DIC gelişen olgulara taze donmuş plazma verildi. Trombosit sayısı < 20.000 mm3 olup sezaryen planlanan olgulara intraoperatif ve postoperatif kanama riskini azaltmak için trombosit süspansiyonu verildi. Böylece hemoraji ve buna bağlı gelişen renal hipoperfüzyon önlendi.İstatistiksel değerlendirme tek yönlü varyans analizi ile yapıldı.

Bulgular

HELLP sendromu tanısıyla 01/01/2001- 01/03/2003 tarihleri arasında 57 olgunun kliniğimizde yatırılarak tedavi edildiği saptandı. Mississipi klasifikasyonuna göre 15 hastanın Class 1, 26 hastanın Class 2 ve 17 hastanın Class 3 grubunda olduğu belirlendi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Gruplar arasında maternal yaş, nulliparite ve gebelik haftası yönünden farklılık izlenmemiştir (p> 0.05) Class 1 grubunda bir anne ölümü izlenirken (%6.7), Class 2 ve Class 3 grubunda maternal mortalite saptanmadı. Perinatal mortalite ise Class 2’de iki olguda izlenirken Class 1 ve Class 3’de üç olguda izlendi (p= 0.48). Santral sinir sistemi komplikasyonu Class 2 ve 3’te izlenmezken, Class 1 grubunda iki olguda izlendi (%13.3). Bu vakaların her ikisinde de intraserebral hemoraji gelişti. Bir vaka sekelsiz iyileşirken, diğer vakada maternal ölüm meydana geldi. Class 1 grubunda yer alan 15 olgudan 4’ünde akut böbrek yetmezlik (ABY) gelişti (%26.7). Dört vakada görülen bu komplikasyon sonucunda hastaların hiçbirinde diyaliz gereksinimi olmadı. Olgular mayi ve diüretik tedavisine cevap verdi. Uzun süre oligürik seyreden bu hastalarda serum BUN ve kreatinin değerleri yüksek izlenirken, kreatin klirensi de düşük bulundu. Ancak bu hastaların hiçbirinde kronik renal yetmezlik gelişmedi ve hastalar böbrek fonksiyonları normal olarak taburcu edildi. Maternal komplikasyonlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Class 1 grubunda kreatin klirensi ortalama değeri 70±6.9 ml / dk olup Class 2 (83±2.6ml/dk) ve Class 3’e (94±9.6 ml / dk) göre anlamlı olarak düşük olma eğiliminde bulunmuştur (p=0.04). 24 saatlik total idrar protein miktarı ise Class 1’de 11±15.9 g / 24 saat olup, Class 2 (2.9±0.2) ve Class 3’e (2.1±0.3) göre anlamlı olarak yüksektir (p:0.001). Bu değerler Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tartışma

HELLP sendromunda klasifikasyon öncelikle hasta populasyonlarının karşılaştırılmasında ve bireysel hasta tedavisinin planlanmasında önemli fonksiyon görür. HELLP sendromlu hastaların sonuçlarının birlikte ele alınmasından çok klasifiye ederek ayrı ayrı değerlendirilmesinin daha iyi sonuç vereceği düşünülmektedir. Trombosit sayısı bu sendromun şiddetini yansıttığından HELLP sendromlu hastaları Mississipi klasifikasyonuna göre sınıflandırmak uygun olur. HELLP sendromlu hastalarda santral sinir sistemi komplikasyonu, akciğer ödemi gibi komplikasyonların dışında renal fonksiyon bozukluğu da sıklıkla izlenmektedir. Bu komplikasyonlar Class 1 HELLP sendromunda daha fazladır. Renal yetmezlik preeklamptik ve HELLP sendromlu hastalarda mortalite ve morbidite artışı ile birliktedir Drakeley ve ark.’nın kreatin seviyelerine göre maternal sonuçları değerlendiren çalışmalarında kreatin (Cre) seviyesi yüksek olan grupta maternal mortalite ve morbidite yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda da trombosit sayısı 50.000 cell/µL olan Class 1 grubunda ortalama kreatin klirensi diğer gruplara göre daha yüksek bulunmuştur. Bu grupta trombosit sayısı, maternal mortalite ve morbidite ile böbrek fonksiyonları arasında pozitif korelasyon vardır. Serum BUN, Cre ve 24 saatlik total protein miktarında artış, kreatin klirensinde azalma sendromun şiddetiyle doğru orantılıdır ve bu grupta mortalite artışına katkıda bulunur. HELLP sendromlu hastalarda izlenen böbrek patolojisi akut tubuler nekroz ve kortikal nekrozdur. Bu lezyonlar sıklıkla ablasyo plasenta, DIC, hemorajiyi takiben gelişen hipotansiyon sonucu oluşur. Renal fonksiyon bozukluğu sıklıkla geçicidir ancak hastalığın şiddetiyle doğru orantılı olarak geri dönüşümsüz olabilir. Gebelikleri esnasında böbrek yetmezliği gelişen hastaların %36’sında HELLP sendromu mevcuttur. Audibert ve ark. HELLP sendromlu hastalarda ABY insidansını % 3 Baha ve ark. %8 Haddat ve ark. ise %5 olarak tespit etmiştir. Çalışmamızda ise bu rakam %6.7’dir ve bu hastaların hepsi Class 1 grubundadır. Class 1 olgularda renal fonksiyon bozukluğu daha şiddetlidir ve sıklıkla diyaliz gereklidir. Martin ve ark. HELLP sendromlu hastaları klasifiye ederek maternal mortaliteyi karşılaştırdıkları çalışmada akut tübüler nekroz gelişen hastaların tümü ile kronik böbrek yetmezliği gelişen yedi hastanın beşini Class 1 grubunda bulmuştur. çalışmaya göre Class 1 grubu Class 3’e göre 3-4 kat daha fazla renal morbiditeye sahiptir. Martinez de Ha ve ark. çalışmasında 173 HELLP’li hastanın %20’sinde akut böbrek yetmezliği gelişmiş, ve Class 1‘deki on olguya diyaliz gerekmiştir. Bizim çalışmamızda diğer gruplarda renal yetmezlik gelişmezken, Class 1’de dört ABY gelişmiş ancak böbrek fonksiyonlarının günlük takibi, sıvı – elektrolit dengesinin sağlanması, intravasküler volumün replasmanı, idrar çıkışının saatlik takibi ve oligurik fazda postpartum dönemde diüretik tedavisi ile bu hastaların hiçbirine diyaliz gerekmemiştir. HELLP sendromlu hastaları trombosit sayısına göre klasifiye ederek, hastalığın şiddetini belirlemek klinik takipte önemlidir. Class 1’de böbrek fonksiyon bozukluğunun daha sık ve şiddetli izlenmesi nedeniyle bu gruba dahil edilen olgularda intravasküler volümün replasmanı, idrar çıkışının saatlik takibi önemlidir. HELLP sendromu gelişen preeklamptik hastalarda hipovolemik oligüri yaygın görülen bir klinik tablodur. Pulmoner kapiller köşe basıncının azalması, sistemik vasküler rezistansın artması, hiperdinamik sol ventrikül fonksiyon bozukluğu renal arterlerde spazma yol açarak oligüriye neden olur. İdrar çıkışının 30 mL/saat veya 100 mL/ 4 saat’den az olduğu oligürik durumda 500-1000 mL serum fizyolojik veya ringer laktat solusyonunun 30 dk infüzyonunun ardından idrar çıkışı takip edilmeli, oligürisi devam eden olgulara pulmoner arter kateterizasyonu ile agresif tedavi uygulanmalıdır. Bu hastalarda diüretikler ve yüksek konsantrasyonlu kolloid solüsyonlar uteroplasental akımı azaltıp pulmoner ödeme neden olacağından önerilmemektedir. Ancak diüretikler postpartum dönemde kullanılabilir. Oligürisi devam eden olgulara ayrıca renal arter spazmını azaltıp renal perfüzyonun artması için düşük doz dopamin infüzyonu yapılmalıdır (1-5 mg/kg/dk). Serum kreatinini artmış ve Kreatin klirensi azalmış olgularda MgSO4 toksisite olasılığı unutulmamalıdır.

Sonuç

Sonuçta; Class 1 HELLP sendromlu hastalarda maternal fetal mortalite ve morbidite artmıştır. Renal fonksiyon bozukluğu bu artışa katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle HELLP sendromlu olguların hastaneye kabulünden hemen sonra Mississipi klasifikasyonu ile sınıflandırılıp, Class 1’ bulunan olguların sıvı-elektrolit dengesini sağlayarak yoğun bakım ünitesinde yakın takibi gerekmektedir. Böylece renal fonksiyon bozukluğu sonucunda izlenen morbidite ve diyaliz ihtiyacı azalacaktır

Kaynaklar

1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
2. Fricke WA, Boon RC. HELLP Syndrome. Lab Med 1997; 28:500-502.
3. Martın JN, Rinehart BK. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count syndrome) classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84.
4. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet ) : much ado about nothing ?. Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6.
5. Martın JN, Blake PG, Perry KG, McCaul JF. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1500-9
 6. Galloway S., Lions G. Preeclampsia complicated by placental abruption, Hellp, coagulopathy and renal failure-further lessons. İnternational Journal of Obstetric Anesthesia 2003;12:35-39.
7. Şen C, Yayla M. Preeklampside maternal mortalite ve morbidite Perinatoloji Dergisi 1999; 3: 217-232
8. Drakeley AJ, LeRoux PA, Anthony J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002;186:253-6.
9. Selçuk NY, Odabaşı AR, Çetinkaya R. Outcome of pregnancies with HELLP syndrome complicated by acute renal failure. Ren Fail 2000 ;22(3):319-27.
10. Audibert F,Friedman SA. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996 ;175:460-4.
11. Baha M. Sibai, Mohammed K. Ramadan, Ihab Usta. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6.
12. Haddad B,.Barton JR. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP(hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444-8.
13. Martinez Deita AL, Garcia Cacere E. Acute renal insufficiency in HELLP syndrome. Ginecol Obstet Mex 1998;66:462-8

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hellp Sendromlu 57 Ogunun Klinik Özellikleri
	Tablo 2 57 Hellp Sendromlu Olguda Maternal ve Fetal Sonuçların Değerlendirilmesi
	Tablo 3 Hellp Sendromlu Hastalarda Böbrek Fonksiyonlarının Karşılaştırılması