Epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce veya sonra yapılmasının peripartum kan kaybına etkisi

Amaç

Epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce veya sonra yapılmasının peripartum kan kaybına olan etkisini araştırmak.

Yöntem

Prospektif randomize bir çalışma. Şubat 2001-Kasım 2001 tarihleri arasında Süleymaniye Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran toplam 334 doğum hastası çalışmaya dahil edildi. Randomize olarak 176 tanesinde epizyotomi tamiri plasenta çıkışından önce (Grup I), 158 tanesinde plasenta çıkışından sonra (Grup II) yapıldı. Epizyotomi tamiri mediolateral olarak yapıldı. Elde edilen veriler SPSS for windows 5.0 istatistik paket programınında değerlendirildi. Karşılaştırmalarda student’s t testi, Mann Whitney U testi ve paired t testi kullanıldı. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Grupların demografik özellikleri ve risk faktörleri benzerdi. Her iki grupta da antepartum hemoglobin ve hematokrit değerleri, postpartum hemoglobin ve hematokrit değerlerinden belirgin olarak yüksek idi (P<0.01). Grup II de hemoglobin düşüşü grup I’den anlamlı derecede daha fazla idi (P=0.006).

Sonuç

Epizyotomi tamirinin plasentanın çıkışından önce yapılması peripartum kanama miktarında bir miktar azalmaya sebep olmuştur. Seçilmiş vakalarda bu tip yönetimin etkinliği ve emniyetinin daha geniş hasta gruplarını içeren yeni çalışmalarla araştırılmasında yarar vardır.

Anahtar Kelimeler

Epizyotomi tamiri, Plasenta çıkışı, Peripartum hemoraji

Giriş

Postpartum kanama maternal morbiditenin majör sebeplerinden bir tanesidir. Gelişmekte olan ülkelerde, maternal morbidite oranı 1000 canlı doğumda 5-10 olarak bildirilmesine karşılık postpartum hemoraji maternal ölüm sebebleri arasında hala liderliğini korumaktadır. Yıllık doğum sayısının 1.5 milyon olduğu ülkemizde yüz binde 49.2 maternal mortalite oranı ve %3.9 olarak postpartum kanama oranı bildirilmiştir. Peripartum kanama ile maternal morbidite ve transfüzyon ihtiyacı halen karşımızda ciddi bir sorun olarak durmaktadır. Postpartum kanama genellikle 500 ml daha fazla kan kaybı olarak tanımlanır. Ancak bu tanımlama kan kaybının görsel hesaplanması nedeni ile çok uygun değildir. Kan kaybının kantitatif değerlendirilmesi için çok sayıda klinik ve laboratuar metod önerilmesine karşın en sade ve en kolay tanımlama doğuma kabul ile postpartum dönem arası hematokrit seviyelerinde 10 ve daha fazla düşme veya transfüzyon gereksinimi olmasıdır. Peripartum kan kaybının az bir seviyede olması bile ülkemiz gibi doğumun sık aralıklarla ve fazla sayıda olduğu toplumlarda çok önemlidir. Postpartum kanama vakalarının büyük çoğunluğu uterin atoni, plasenta kalması, maternal yumuşak doku zedelenmeleri veya bunların birkaçının birlikteliğine bağlıdır. Yapılan çalışmalarda, postpartum kanamanın nulliparlarda, doğumun indüksiyonundan sonra, uzamış doğum eyleminden sonra, forseps uygulamasından sonra epizyotomi uygulamasından sonra ve çoğul gebeliklerde daha sık olarak bildirilmiştir Biz de bu çalışmada, epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce yapılmasının peripartum kan kaybı üzerine etkisini ve olası risklerini prospektif randomize bir çalışma ile araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışma prospektif randomize olarak planlandı. Şubat 2001-Kasım 2001 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesine doğum amaçlı olarak başvuran ve çalışma desenine uyan toplam 583 hasta çalışmaya dahil edildi. Postpartum kontrollere gelmemesi sebebi ile 249 hasta çalışmadan çıkarıldılar. Doğum salonuna aktif doğum eylemi olarak kabul edilen hastaların sözlü rızaları alınıp detaylı anamnez, fizik muayene ve obstetrik muayeneleri yapıldı. Hastaların yaşı, gebelik haftaları, gravida, parite, abortus sayıları, anne kilosu ve boyu kaydedildi. Kanama diatezi, plasentasyon anomalisi, öyküde gebelik esnasında kanaması, önceki gebelikleride postpartum kanaması olanlar, doğum indüksiyonu yapılanlar ve yumuşak doku laserasyonu olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Antepartum dönemde hemoglobin, hematokrit, trombosit, kanama zamanı ve pıhtılaşma zamanları kontrol edildi. Hastalarda doğumun birinci evresi tamamlandıktan sonra randomizasyon tablosuna göre ve bir başka doktor tarafından görmeden gruplardan birisine dahil edildi. Daha sonra doğumu yaptıran doktor tarafından grubuna göre epizyotomi tamiri plasenta çıkışından önce veya sonra yapıldı. Epizyotomi tamiri mediolateral olarak yapıldı. Doğum sonrası bebek doğum kilosu, aktif travay süresi, plasenta çıkış süresi ve şekli, komplikasyonları, postpartum sekizinci saat hemoglobin ve hematokritleri kaydedildi. Postpartum 24 saat takip edildikten sonra taburcu edilip bir hafta sonra kontrole çağrıldı. Elde edilen veriler SPSS for windows 5.0 istatistik paket programınında değerlendirildi. Karşılaştırmalarda student’s t testi, Mann Whitney U testi ve paired t testi kullanıldı. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Toplam 334 hasta çalışmaya dahil edildi.Bunlardan 176 tanesinde epizyotomi tamiri plasenta çıkışından önce (grup I), 158 tanesinde de epizyotomi tamiri plasenta çıkışından sonra (grup II) yapıldı.Hastaların demografik özellikleri, doğum eylemi süreleri ve plasenta çıkış süreleri birbirine benzerdi (Tablo 1). Her iki gupta da antepartum hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayıları benzerdi. Her iki grupta kanama ve pıhtılaşma zamanı normal sınırlarda olmasına karşın pıhtılaşma zamanları benzer iken grup I’in kanama zamanı grup II’nin kanama zamanından anlamlı derecede daha uzundu (Şekil 1). Plasenta çıkışları grup I’de 92 hastada (%52.2) Schultze tipi, 84 hastada (%47.8) Duncan tipi idi. Grup II’de ise 80 hastada (%50.6) Shultz tipi ayrılırken 78 hastada (%49.4) Duncan tipi ayrıldı. Plasenta ayrılış şekilleri arasında gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. Grup I hastalarının hiç birisinde epizyotomi tamiri sonrası plasentanın çıkarılması için tekrar müdahaleye ve tekrar epizyotomi tamirine gerek kalmadı. Epizyotomi yeri hematomu ve postpartum analjezi ihtiyaçları açısından her iki grup benzerdi. Grup I’de dokuz hastada (%5.1) epizyotomi yeri enfeksiyonu gelişirken bu oran grup II’de %4.4 (7 hasta) iki idi. Epizyotomi yeri enfeksiyonları açısında da gruplar arasında fark yoktu. Her iki grupta da antepartum ve postpartum hemoglobin seviyeleri (Şekil 2) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (P<0.01). Her iki grup da antepartum hemoglobin seviyeleri benzer iken, postpartum hemoglobin değerleri bakımından karşılaştırıldığında ise grup II de postpartum hemoglobin seviyeleri istatistiksel anlamlı olarak daha düşüktü (Tablo 2).

Tartışma

Peripartum kanama üzerine etkili bir çok faktör sayılabilir. Peripartum kanama miktarı üzere en önemli üç değişken şunlardır; 1) Doğumun üçüncü evresinin uzaması; 2) Uterin atoni ile ilişkili değişkenler ;preeklampsi, çoğul gebelik, doğum eylemi anormallikleri, nulliparite; 3) Yumuşak doku travması ile ilgili değişkenler (yırtılmalar, epizyotomi, müdahaleli doğumlar). Bu değişkenlerden biri veya birkaçı kanama miktarı üzerine direkt etkilidir. Bizim çalışmamızda bu değişkenler çalışma planlanırken mümkün olduğu kadar azaltıldı. Diğer etkili olabilecek faktörler ve demografik özellikler her iki grupta benzerdi. Bununla birlikte kanama zamanının normal sınırlar içerisinde birinci grupta ikinci gruptan daha yüksek olması sonuçların yorumlanması açısından çalışmanın gücünü artıran bir faktördür. Çalışmamızda plasenta çıkış süresi epizyotomi tamiri önce yapılan grupta ortalama 15.8 dk, epizyotomi tamiri plasenta çıktıktan sonra yapılan grupta 17.2 dk olarak bulunmuştur. Bu sürelerin normalin üzerinde bulunması ve buna bağlı olarak retroplasental kanama veya hematom oluşması her iki gruptaki postpartum hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki düşmeyi açıklayabilir. Çalışmamızdaki en dikkat çekici bulgu her iki grupta da prepartum ve postpartum hemoglobin ve hematokrit değerleri arasındaki fark ve postpartum hemoglobin değerinin epizyotomi tamiri plasenta çıkışından sonra yapılan grupta önce yapılan gruba göre daha belirgin düşme idi. Her iki grupta da doğum süreci hematolojik profillerinde önemli değişikliğe neden olmuştur. Grup II’deki hemoglobin değerindeki belirgin düşmeye katkıda bulunabilecek faktörlerden birisi doğum eyleminin üçüncü evresinin anlamlı derecede olmasa da diğer gruba göre uzun olmasıdır. Bu süreye etkili olabilcek en önemli faktör epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından sonra yapılmasıdır. Ayrıca epizyotomi tamirinin sonra yapılması epizyotomi yerinden olan kan kaybını da arttırıp peripartum kan kaybına direkt etkide bulunabilir. Perine laserasyonları, median epizyotomi ile artmış laserasyon ve hemoraji riski peripartum kan kaybını artırabileceği bildirilmiştir. Özellikle hemorajisi olan epizyotomi yerinin erken tamiri ve hemostazı kan kaybını azaltabilir. Çalışmamızda ilk bakışta çelişki gibi göze çarpan ikinci gruptaki hemoglobin değerlerinde fark olmasına karşın hematokrit değerlerinde fark olmamasıdır. Ancak hematokrit ile ölçülen değerin etkilenebileceği eritrosit morfolojisi, hastanın plazma volümü ve hidratasyon durumu gibi faktörler bu farkı açıklayabilir Epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce yapılmasının olası en büyük riski plasentanın manuel çıkarılma gereksinimi doğmasıdır. Böyle bir durumda epizyotomi tamirinin tekrar açılması gerekebilir. Ancak doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi ile bu risk oldukça düşüktür. Bizim vakalarımızın hiç birisinde böyle bir girişime gereksinim kalmadı. Son yıllardaki epizyotomi yapılmaksızın yapılan doğum yönetiminin gerekçelerinden bir tanesi de doğumun üçüncü evresini kısaltmaya yöneliktir. Doğumun üçüncü evresinin kısaltılması peripartum kan kaybını azaltabilir. Ayrıca çalışmamızda epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce yapılması postpartum analjezi gereksiniminde artışa ve epizyotomi yeri enfeksiyonu oranında herhangi bir artışa sebeb olmamıştır. Günümüzde standart uygulama epizyotomi tamirinin plasenta çıktıktan sonra yapılmasıdır. Böylece plasenta ayrılma belirtileri gözden kaçmamakta ve plasenta gecikme olmaksızın çıkarılıp implantasyon yerinden olabilecek kanama miktarını azaltmaktadır. Ancak belirli bir deneyime ulaşan hekimler plasenta çıkmadan öncede epizyotomi tamiri yapmaktadırlar. Bu nedenle çalışmamızda ulaşılan bulguların alternatif bir yaklaşım olabilmesi için daha geniş hasta gruplarını içeren çalışmalara gereksinim vardır.

Sonuç

Peripartum kan kaybı anne morbiditesine sebep olan önemli faktörlerden birisidir. Tedavi yaklaşımlarından kan transfüzyonun potansiyel riskleri de göz önüne alınırsa bunu azaltmaya yönelik klinik araştırmaların önemi açıktır. Çalışmamızda epizyotomi tamirinin plasenta çıkışından önce yapılması ile peripartum kanama miktarını azaltmada emniyetli ve etkin bir yönetim şekli olduğu gösterilmiştir. Özellikle plasentasyon anomalisi olmayan vaginal doğumlarda epizyotomi tamirinin önce yapılmasının kanama miktarını azalttığı sonucunun daha geniş hasta grupları ile yapılacak yeni çalışmalarla desteklenmesi gerekir düşüncesindeyiz.

 

Kaynaklar

1. Harrison KA. Maternal mortalitity in developing countries. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1-3.
2. El Kady AA, Saleh S, Gadalla S, Fortney J, Bayoumi H. Obsteric deaths in Menoufia Governorate, Egypt. Br J Obstet Gynaecol 1989;96 :9-14.
3. Açıkalın A. Türkiye’de Ana Sağlığı ve Aile planlaması. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2000;10:176-80.
4. Brant HA. Precise estimation of postpartum haemorrhagia: Difficulties and importance. Br Med J 1967;1:398-400.
5. Gahress EE, Albert SN, Dodek SM. Intrapartum blood loss measured with Cr 51 –tagged erythrocytes. Obstet Gynecol 1962;19:455-62.
6. Gilbert L, Porter W, Brawn VA. Postpartum haemorrhage : A continuing problem. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:67-71.
7. Newton M, Mosey LM, Egli GE, Gifford WB, Hull CT. Blood loss during and immediately after delivery. Obstet Gynecol 1991; 17: 9-18.
8. Brindsen PRS, Clark AD. Postpartum haemorrhage after induced and spontaneous labour. Br Med J 1978;2 :855-6.
9. Hall MH, Halliwel R, Carr-Hill R. Concomitant and repeated happenings of complications of the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92 732-8.
10. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77 :69-76.
11. Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I. The effects of routine oxytocic administration in the management of third stage of labour : An overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:3-16.
12. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol Third stage Trial: Active versus physiological management of third stage of labour. BMJ 1988;297: 1295-300.
13. Dewhurts CJ, Dutton WAW. Recurrent abnormalities of the third stage of labour. Lancet 1957;ii: 764-7.
14. Combs CA, Robertson PA, Laros RK. Risk factors of the third and fourth degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163: 100-4.
15. Sherard GB, Newton ER. Cost effectiveness of routine hemoglobin and hematokrit testing on admission to labor and delivery for expected vaginal delivery. Obstet Gynecol 2001; 97:62-5.
16. Despotis GJ, Saleem R, Bigham M, Barnec D. Clinical evaluation of a new, point-of-care hemacytometer. Crit Care Med 2000;28:1185-90.
17. De Groot AN. Prevention of postpartum haemorrhage. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9:619-31.
18. Rogers J, Wood J, Mc Cardlish R, Ayers S, Truesdale A, Elburne D. Active versus expectant management of third stage of labour. Lancet 1998;35:693-9.
19. Makkonen M, Suonıno S, Saorikoski S. Intraumbilical oxytocin for management of retained plasenta. Int J Gynaecol Obstet 1995;48:165-72
20. Mcdonalds J, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrin in active management of third stage of labour. BMJ 1993; 307:1167-71.
21. Weeks JD, Kozak LJ. Trends in the use of episiotomy in the United States :1980-1998.Birth 2001;28:152-60.
22. Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF, Lieberman ES. Episiotomy, operative vaginal delivery, and significant perinatal trauma in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1180-4.
23. Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, et al (eds). Conduct of normal labor and delivery In Williams Obstetrics, 20th edition Appleton&Lange 1997; p:344-5.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Grupların kanama ve pıhtılaşma zamanları.
	Resim 2 Grupların doğum öncesi ve doğum sonrası hemoglobin seviyeleri.
	Tablo 1. Grupların Demografik Özellikleri ve Risk Faktörleri
	Tablo 2 Grupların Doğum Öncesi ve Doğum Sonrası Hematolojik Profilleri