İskelet sistemi displazileri

Displazi terimi, anormal gelişim ya da anormal büyüme anlamında kullanılmaktadır. İskelet sistemi displazilerinin, doğumda görülme sıklığı hakkında kesin bir rakam verilememektedir. Çünkü farklı tipte anomalilerde yer alan bir fenomendir. En sık görülen iskelet sistemi anomalileri Tanatoforik Displazi (1/10000), Akondroplazi (1/26000), Akondrogenezis (1/40000), Osteogenezis İmperkta (1/54000) olarak sayılabilir. Bildirilen 125 iskelet displazisi olgularının yaklaşık 50’si klinik olarak belirgin olup, doğumda tanısı mümkün olabilmektedir (Tablo 1).

Anahtar Kelimeler

İskelet sistemi anomalilerinin genetik geçişli oldukları bilinmektedir. Bu nedenle söz konusu anomalinin yapısının belirlenmesi önemlidir. Otozomal dominan ve resesif geçiş söz konusudur. Pek çok kromozom anomalilerinde iskelet sistemi anomalilerinin görülmesi mümkündür. Trizomi-18’de %10 oranında görülmesine karşılık, trizomi-13’de seyrek de olsa fetal ekstremite kısalıkları bildirilmiştir. Kondrodisplazi punktata’da X-kromozom delesyonu ve Robert sendromunda erken sentromer bölünmesi bildirilmiştir.
Yumuşak doku ile kemik dokuları arasındaki kontrast farkından dolayı, ultrason muayenesinde fetal kemiklerin ossifikasyonunu takiben belirlenmesi mümkündür. En erken kemikleşenler, maksilla, mandibula ve klavikuladır. Ultrasonun yoğun olarak klinik kullanıma girmesinden sonra, iskelet sistemi anomalilerinin farklı formlarının antenatal tanısı mümkün olabilmiştir. Böylece; radyolojik muayene bulgularından yararlanılarak, ultrasonografi antenatal tanıda yol gösterici olmuştur. Gebelikte rutin ultrasonografi muayenesi ile pek çok iskelet sistemi anomalisinin tanısı kolaylıkla yapılabilmektedir. Çünkü ultrason teknolojisinin gelişimi sağlanan rezorbsiyon kalitesindeki artış sonucu, daha ayrıntılı ve kesin fetal embriyoloji ve gelişimi hakkında muayene yapılabilir olmuştur. Bununla bağlantılı olarak, iskelet sistemi anomalilerinin, tiplerine göre doğru ve zamanlı antenatal tanısı artık mümkün olabilmektedir. Ancak hatırda tutulması gereken bir nokta; iskelet sistemi anomalisinin tipine göre, hangi gebelik haftasında ilk ortaya çıkacağı, gelişimi ve tutacağı kemiklerin bilinmesinin önem taşıdığıdır. Örnek olarak, 2.trimestırda tanısı konulabilen anomaliler; akondrogenezis, homozigot akondroplazi, kondrodisplazi punktata, hipokondrogenesiz, atelogenezis, asfiksiye eden torasik displazi, Ellis-van Creveld, Osteopetrozis, Osteogenezis İmperfekta tip-2, Tanatoforik Displazi gibi.
Klasifikasyon
Avrupa Çocuk Radyolojisi Derneği’nin 1977’deki toplantısında, kemik hastalıklarının tanımı ortaya konulmuştur. Bu tanım ve klasifikasyon gözden geçirilerek, şu an kullanılmakta olan şeklini almıştır. Bu klasifikasyon ile, iskelet sistemi anomalileri 5 ana gruba ayrılmaktadır. 1.Ostekondrodisplazi: Kıkırdak ya da kemik gelişimi anomalileri
2.Dizostozis: Kemiklerin tek başına ya da grup halinde oluşan malformasyonları
3.İdiopatik Osteolizis: Kemiklerin multifokal rezorbsiyon anomalileri
4.Krozomozomal malformasyonlarla ilişkili olanlar
5.Primer metabolik hastalıklar
Tanıda Ultrasonografik Yaklaşım
Fetal muayenede tüm kemiklerin gözden geçirilmesi ve belirli bir düzen içinde yapılması, iskelet sistemi anomalilerinin tanısında önemlidir.
Uzun kemikler
Fetal muayene esnasında, femur ölçümü rutin olarak yapılmalıdır. Uzun kemik kısalıklarında en çok eşlik eden parametredir. Ayrıca ultrason muayenesinde, tüm uzun kemikler gözlenmeli ve eğer kısalık, mineralizasyon ya da şekil bozukluğu gibi anormalliklerden şüphe edilirse, tüm uzun kemikler ölçülmeli ve kemik yapıları özenle incelenmelidir. Böylece hangi tip kemik gelişim anomalisi ile karşı karşıya olunduğu ortaya konulabilecektir. Kemik ekojenitesi, kemiğin varsa eğimli yapısı, hatta eğimin derecesi diğer önem arz eden detaylardır. Ancak kemik mineralizasyonunun ultrasonografik değerlendirilmesinde bazı zorluklar vardır: Ultrason dalgalarının geri yansıması ya da kafa kemiği ve amnios sıvısı arasındaki yüzey etkileşim, kemik dansitesinin daha yoğun görünmesine neden olabilmektedir. Kemik kırıklarının söz konusu olabileceği de akla getirilmelidir.
Toraks
Hipoplastik toraks, pek çok iskelet displazisinde görülmektedir. İskelet displazisinin letal formlarında görülen ağır pulmoner hipoplazi, neonatal ölümün ana nedenidir. Toraks boyutları ve 4-odacık görüntüsü düzlemindeki toraks çevresi ölçümleri alınması gereken parametreleridir. Toraksın şekli ve yapısı ayrıca gözlenmelidir. Klavikula, anomalilerinin tanımlanmasında önemli bir kriterdir ve şekli kolaylıkla ortaya konulabilir. Klavikula anomalisi, pek çok iskelet displazisine eşlik edebilir.
Eller – Ayaklar
El ve ayak kemiklerinin tam olup olmadığı, polidaktili, sindaktili, şekil bozuklukları gözden geçirilmeli, el ve ayakların bileklerle olan ilişkisine bakılmalıdır.
Kafa Kemikleri
Kafa kemiklerinin şekli, kemik mineralizasyonu ve ossifikasyonun derecesi değerlendirilmelidir. Orbitaların şekli ve mesafeleri ölçülmelidir. Mikrognati, kısa üst dudak, kulak anomalileri, çıkık alın, yonca yaprağı deformitesi gibi bulgular aranmalıdır. Kafa çevresi ve biparietal çap rutin alınması gereken ölçülerdir (tanatoforik displazi ve akondroplazilerin tanısında).
Vertebra
Özen gösterilmesi gereken kemiklerdendir. En sık görülen anomaliler arasındadır. Ayrıca vertebra kemiklerinin mineralizasyonu ve kapanma kusurları bakılması gereken parametrelerdir. Bazı iskelet displazilerinde vertebraların şekli ve cesameti, ayırıcı tanıda önemlidir. İskelet displazilerinin pek çoğunda yassı vertebra sık gözlenen vertebra anomalisidir.
İskelet Displazilerine Doğru Tanısal Yaklaşım
Rutin ultrasonografi muayenesinde belirli bir sıra ve yöntem içinde hareket edildiğinde, doğru yaklaşım yerini bulacaktır. Bu amaçla aşağıdaki noktaların her zaman göz önünde bulundurulmasında yarar vardır.
1.Kemik ölçümleri, gebelik yaşı ile uyumlu mudur ?
2.Eğer uzun kemiklerde kısalık varsa, bunun gövde ile oranı bilinmelidir.
3.Bu kısalığın vertebralardan, ekstremitelerden ya da toraks veya her üçünden de kaynaklanıp kaynaklanmadığı ortaya konulmalıdır.
Eğer ekstremitelerde kısalık söz konusu ise;
1.Proksimal kısım (Rizomelik), Orta kısım (Mezomelik) ya da distal kısımlarda (Akromelik) mı kısalık sözkonusu ? 2.Polidaktili (Periaksiyal-postaksiyal), ektrodaktili, klinodaktili, sindaktili v.b. ?
3.Kırık varlığı ?
4.Kemik eğriliği ?
5.Eklem deformiteleri ?
6.El ve ayakların bileklerle olan ilişkisi ?
7.Eklemlerde çıkıklık (Larsen Sendromu) ?
8.Metafiziyel değişiklikler ?
9.Erken ossifikasyon merkezleri var mı (Ellis van Creveld) ?
10.Hipoplastik ya da kemik yokluğu (Radius, Ulna, Fibula, Tibia v.s.)
Bu değişikliklerin belirlenmesi her zaman kolay olmayabilir. Sabırla ve özenle tecrübeli elde yapılırsa mümkün olacaktır. Zaman alıcıdır ve bazen seri muayeneler gerekebilir.
Eğer vertebralarda deformite varsa;
1.Vertebra kısımlarının tam olup olmadığı (sakral agenez)
2.Kenar ve eğiminde sorun var mı (Klippel Feil sendromu?
3.Vertebra korpusu kısalığı (Spondiloepifizyel displazi konjenita)?
4.Vertebra kemikleşmesinde düzensizlik (Akondrogenezis) var mı?
5.Yassı vertebra (Tanatoforik displazi) ve Vertebra korpuslarının U şeklinde olması, uyarıcı bulgudur.
6.Spinal kanal genişliği ?
7.Meningomiyelosel ?
Toraks deformitesi varsa;
1.Toraks dar ve kısa mı (Tanatoforik displazi)?
2.Toraks dar ve uzun mu (Jeune Sendromu) ?
3.Kısa kosta (Kısa kosta polidaktili sendromu) ?
4.Kosta kırıkları (Osteogenezis imperfekta tip-2)?
5.Klavikula hipoplazisi veya aplazisi ?
6.Klavikulalar düzgün mü? (Cleido-kranial dizostozis)
7.Skapulanın yapısı?
8.Kostalar arası mesafe (Jarcho-Levine sendromu)?
İskelet displazilerine diğer anomaliler de eşlik edebilir. Eksternal, internal ya da yüz anomalilerinin birlikte görülebileceği bilinmelidir (Kulak, orta hat defekti, burun çöküklüğü, hipo-hipertelorizm). Konjenital kalp anomalileri (Kondroektodermal displazi-Ellis van Creveld sendromu), üriner anomaliler, genital anomaliler ve gastrointestinal anomaliler (anorektal anomaliler ve Akondrogenezis tip-1, Özefagus atrezisi ile VATER sendromu), beyin anomalileri diğer birlikte görülen sistem anomalileridir.
Baş anomalileri üzerinde durulmalıdır: Asimetri (Akrosefali-sindaktili sendromu, Basiler invaginasyon, akondroplazi, yonca yaprağı görünümü, tanatoforik displazi), kraniosinostozis (Akro-sefalosindaktili), orta hat defekti, ossifikasyon defektleri (Osteogenezis imperfekta tip-2), çıkık alın, makrosefali veya mikrosefali.
Polihidramnios, oligohidramnios ve hidrops fetalis varlığı, osteokondrodisplazilerde sık rastlanan ultrasonografik bulgulardandır.
Günümüzde üç-boyutlu ultrasonografi, yüksek ekojeniteli yapıların görüntülenmesini sağlayarak kemik yapıların radyolojik görüntüsüne benzer şekilde olanak sağlamakta ve böylece normal ve anormal iskelet yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilebilmektedir. El ve ayak parmakları net olarak değerlendirilebilmekte ve polidaktili veya eksik parmaklar gibi anomaliler daha iyi görülebilmektedir. Üç-boyutlu ultrasonun seçilmiş iskelet displazilerinin tanısında yardımcı olan önemli bir tanı metodu olduğu tartışma götürmez. Özellikle fetal anomalinin ağırlığının değerlendirilmesinde kullanışlıdır.
Postnatal Değerlendirme
Neonatal dönemde rastlanan iskelet displazilerinin detaylı değerlendirilmesi, prenatal tanıda çok önemlidir. Eğer değerlendirme tam yapılamamış ve olgu hayatta değilse, prenatal tanıya yardımcı olamayacaktır. Ayrıca spontan düşük, ölü doğum ve neonatal ölümlerin önemli bir bölümünde iskelet displazileri vardır. Problemin sonraki gebeliklerde tekrarlama riski, konunun diğer önemli bir yönüdür. Postnatal inceleme, ilgili uzman, yenidoğan ve genetik uzmanı, perinatal patolog, iskelet displazilerinin prenatal tanısında tecrübeli uzman tarafından ekip olarak yapılmalıdır.
Aşağıdaki adımlar önemlidir:
1.Materyalin ayrıntılı fizik muayenesi
2.Röntgen çalışması
3.Kromozom analizi
4.Kemik ve kıkırdak dokunun mikroskobik incelenmesi
5.Seçilmiş olgularda biyokimyasal analiz, DNA çalışmaları ve spesifik enzim çalışmalarını içeren özel testler yapılmalıdır.
Bütün otopsi olgularında yukarıdaki çalışmalar rutin olarak yapılmalıdır.
Akondrodisplazi
Otozomal dominan geçiş gösterir. Sporadik mutasyonlar sık görülmektedir. Canlı doğumların 1/26000’inde görülmektedir En sık görülen letal olmayan iskelet displazisidir. Kısa ekstremite ve kısa toraks displazisi, belirgin alın, düz burun (Şekil 1) ile birlikte relatif olarak büyük kafa ve torakolumbar bölgede kifoz vardır
Eksteremitelerde rizomelik tipde kısalık görülür. Uzun kemikler kısa, düz ve hafif eğiktir. El ve ayaklarda tubular kemikler kısa ve düzdür. El parmakları eşit uzunluktadır. Toraksın boyutları kısadır. Posterior fossa küçüktür. Kafa relatif olarak büyüktür. Alın çıkık ve burun düzdür. Spinal kanal ön-arka ve transvers çaplarında daralma görülür. Bu vertebra korpusunun arka düzlemine konkav bir görüntü verir. Lombar bölgede pediküller arası mesafe yukarıdan aşağı doğru progresif olarak daralır. Sakrum arkaya doğru çıkıktır ve belirgin olmasına neden olur. Beraberinde hidrosefalus görülebilir.
Osteogenezis imperfekta tip 2
Ggenetik geçiş tipine ve kemiklerin görünümüne göre, kendi içinde de IIa, IIb, IIc olarak sınıflandırılır. Tip IIa, birçok yeni mutasyonla birlikte otozomal dominan geçiş gösterir. Olguların sadece %5’i otozomal resesiftir. Uzun kemikler düz ve akordeon şeklindedir ve kostalar kısa ve künttür. Tip IIb otozomal resesif geçişlidir, uzun kemikler düz olup parçalı kırıklar vardır. Tip IIc otozomal resesif geçiş gösterir ve uzun kemikler ince ve multipl kırıklıdır.
Ultrasonda tip II nin birçoğunda kırık kemikler düz, eğik ve kısadır, akordeon veya teleskop benzeri bir görüntü vardır. Vertebra kırık ve mineralizasyonu azdır. Kostalarda multipl kırıklar görülür ve düzdür. Kafa kemiklerinin mineralizasyonu az olduğu için ultrason probunun basısına bağlı olarak kompresyon görülebilir. Bu nedenle beyin anatomisinin değerlendirilmesi zordur (Resim 2-3).
Kısa kosta polidaktili sendromu
Letal displazilerin bir grubudur. Kısa ekstremiteler, polidaktili, dar toraks ve iç organ anomalileri görülür. Üç gruba ayrılır.
Tip-1 (Saldino-Noonan): Otozomal resesif geçiş gösterir ve nadir görülür. Eksteremitelerde ağır kısalık vardır. Polidaktili genelde pre-aksiyaldir. Toraks ağır derecede kısa ve dardır. Ambiguos genital ve anüs imperforatus eşlik edebilir. Ultrasonda ekstremiteler ağır derecede kısadır. Fibula yoktur ve metakarp, metatars ve falanksların kemikleşmesinde bozukluk vardır. Nadiren postaksiyal polidaktili de görülebilir. Humerus ve femurun proksimal epifizyal merkezlerinde erken ossifikasyon görülebilir. Skapula küçük ancak klavikula normaldir. Baş dolikosefalik olup, frontal kemiklerde mineralizasyon kötüdür. Mandibular hipoplazi vardır. Polihidramnios pek çok olguda vardır. Tip-2 (Majevski): otozomal resesif geçiş vardır ve nadir görülür. Tip-1’den farklı olarak ekstremiteler daha az kısadır. Mezomelik displazi görülür. Yarık damak dudak vardır. Bu tipte de kardiyovasküler malformasyon, böbrek anomalileri, polihidramnios, genital anomaliler gibi anomaliler birlikte görülür.
Tip-3 (Verma-Nauomoff): otozomal resesiftir ve nadir görülür. Ekstremiteler çok kısa olup, uzun kemiklerin metafizleri genişlemiş. Tüm tubüler kemiklerde (el ve ayak) progresif distal kısalık, patognomonik özelliğidir. Vertebra hipoplastik ve incedir. Korpuslarının sınırları irregülerdir. Dolikosefalik baş mevcut olup, oksiput düzleşmiştir ve burun basıktır. Polihidramnios ve hidrops fetalis birlikte görülebilir.
Tanatoforik Displazi
Sporadik geçiş gösterir. Sıklığı 1/10000’dır. En sık görülen letal neonatal iskelet displazidir. Ekstremiteler belirgin olarak kısadır ve beden ise normal boydadır. Toraks daralmış ve abdomen ise şişkindir. Baş normal büyüklükte olup, hafif frontal basıklık ile birlikte görülür. Nadiren kafa yonca yaprağı görünümünde olabilir. Uzun kemiklerde belirgin kısalık ve eğiklik vardır tipik olarak telefon ahizesi görünümü arz eder. Vertebralar normal uzunluktadır ancak korpusları yassılaşmıştır. H ya da bazen U şeklinde vertebra korpusları görülür. Toraks, abdomene göre dar ve uzundur. Toraksın dar oluşu, kısa kostalara bağlıdır. Başta, frontal çıkıklık ve burun kökü basıklığı tipiktir. Ancak baş ölçüleri normal sınırlarda bulunur. Yonca yaprağı görüntüsü nadir de olsa görülebilir ve böyle olgularda hidrosefali birlikte olabilir. Ayrıca bazen atnalı böbrek, hidronefroz, kalp defektleri, korpus kallosum agenezisi de görülebilir. Olguların yaklaşık yarısında polihidramnios vardır (Resim 4-6).
Akondrogenezis
Tip-1 (Parenti-Fraccaro): Otozomal resesif geçişli olup, doğumda görülme sıklığı yaklaşık 1/43000’tir. Çok kısa ekstremiteler ile kendini gösterir. Fetal hidrops sık olarak eşlik eder. Toraks fıçı tarzda olup abdomen ise şişkindir. Gövde kısa ve kafa büyümüştür. Vertebral korpuslarda kemikleşme defekti görülür. Mavi sklera, üriner duplikasyon ve hidronefroz, yarık damak, kornea bulanıklığı, kulak deformiteleri ile anal atrezi birlikte görülebilen anomalilerdir. Sıklıkla polihidramnios vardır.
Tip-2 (Langer-Saldino): Otozomal resesif geçişli olup, doğumda 1/40000 sıklıkta rastlanır. Fetal hidrops ile birlikte kısa ekstremiteler, kafa kemikleri etrafında belirgin yumuşak doku ödemi tabloya hakimdir. Tip-1’deki bulgular gibi, burada da şişkin abdomen ve fıçı şeklinde toraks, kısa gövde ve büyümüş kafa ana özelliklerdir. Talus ve kalkaneusta kemikleşme yoktur. Uzun kemikler kısa ve düzdür. Vertebra kısalmıştır ve ayrıca korpusda da kemikleşme defektleri vardır. Polihidramnios bu tipte de sık rastlanır.

Kaynaklar

1. International Nomenclature of constitutional Diseases of Bone May 1983. Ann Radiol 1983;26:457
2. Lachman RS, Rappaport V. Fetal imaging in the skelatal dysplasias. Clin Perinatol 1990;70:703-22
3. Warkany J, Passarge E, Smith LB. Congenital malformations in autosomal trisomy sydromes. Am J Dis Child 1966; 112: 502
4. Smith WL, Breitweiser TD, Dinno N. In utero diagnosis of achondrogenesis type 1. Clin Genet 1981;19:51
5. Graham D, Tracy J, Winn K. Early second trimester sonographic diagnosis of acondrogenesis. J Clin Ultrasound 1983; 11: 336-41
6. Kurtz AB, Filly RA, Wapner RJ. In utero analysis of heterozygous achondroplasia: variable time of onset as detected by femur lenght measurements. J Ultrasound M 1986; 5:137
7. Elejalde BR, de Elejalde MM, Pausch D. Prenatal diagnosis of Jeune sydrome. Am J Med 1985;433:21
8. Silence DO, Senn A, Danks DM. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. Am J Med Genet 1979;16:101
9. Chervenak FA, Romero R, Berkowitz RL. Antenatal sonographic findings of osteogenesis imperfecta. Am J Obstet Gynecol 1983;143:228
10. Meizner I, Levy A, Carmi R, et al. Early prenatal ultrasonic diagnosis of thanotophoric Dwarfism. Isr Med Sci 1990; 26:287

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Akondroplazi. Fetal başta alın çıkıklığı belirgin ve burun kökü basık görünümde.
	Şekil 2 Osteogenezis imperfekta tip-2 (Kırık humerus)
	Şekil 3 Osteogenezis imperfekta tip-2 (Kırığa bağlı femur belirgin olarak eğrilme)
	Şekil 4 Tanatoforik Displazi. Fetusun longitidunal görüntüsünde kısa toraks ve şişkin karın.
	Şekil 5 Tanatoforik Displazi. Telefon ahizesi görünümünde femur
	Resim 5 Tanatoforik Displazi. Vertebra korpusları düz ve H fleklinde
	Tablo 1. İskelet Displazilerinin Doğum Prevelansları*