Preeklamptik ve normal gebelerde plazma fibronektin ve plazma trombomodulin düzeylerinin karşılaştırılması

Amaç

Normal ve preeklamptik gebelerde plazma fibronektin ve trombomodülin düzeylerini karşılaştırmak ve preeklampsinin klinik şiddeti ile plazma fibronektin ve trombomodülin düzeyleri arasında bir ilişki olup olmadığını araştırmak.

Yöntem

Bu prospektif klinik çalışmada, ikinci ve üçüncü trimesterde 20 normal gebe kadın, 21 hafif preeklamptik gebe kadın ve 22 ağır preeklamptik kadında plazma fibronektin ve trombomodülin düzeyleri ölçüldü. Normal gebeler ile preeklamptik gebelerin plazma fibronektin ve trombomodülin düzeyleri karşılaştırıldı. Preeklampsinin şiddeti ile plazma fibronektin ve trombomodülin düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldı. İstatistiksel analiz için student t testi kullanıldı.

Bulgular

Plazma fibronektin düzeyleri arasındaki fark hafif preeklamptik olgular ile kontrol grubu olgular karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Ağır preeklamptik olgular ile kontrol grubu karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05). Hafif ve ağır preeklamptik gebelerin plazma trombomodülin düzeyleri normal gebelerden anlamlı derecede yüksek bulundu(p<0.05).

Sonuç

Plazma fibronektin düzeyi preeklampsinin ağır formunu belirlemede trombomodüline

 

Anahtar Kelimeler

Giriş

Preeklampsi bütün gebeliklerin %5-7'sinde gözlenir. Preeklamptik gebelerin yaklaşık %5'inde eklampsi gelişir. Preeklampsi ve eklampsi gebeliğin en önemli sorunlarından birisi olup ciddi fetal ve maternal sonuçlara yol açabilir. Gelişmekte olan ülkelerde anne mortalitesinin %30'undan preeklampsi ve eklampsi sorumludur. Roberts ve ark.[#1] preeklampsiyi bir endotel hücre hastalığı olarak tanımlamışlardır. Bu görüşe göre hasara uğramış endotelde vazodilatatör bir ajan olan prostasiklinin sentezi azalmakta; vazokonstriktör bir ajan olan tromboksan’ın sentezi ise artmaktadır. Bu nedenle endotel hücre hasarının başlattığı değişiklikler preeklampsinin klinik sendromu ile sonuçlanan koagülasyon sisteminin disfonksiyonel hale gelmesi ve damar içi sıvısının redistribüsyonuna neden olmaktadır. Plazma fibronektin düzeyinin endotel harabiyetinin erken bir bulgusu olarak yükseldiği ve buna bağlı olarak hastalığın prognozu ile uygulanacak tedavinin yönlendirilmesinde önemli olduğu bildirilmektedir. Endotel yüzey glikoproteini ve trombinin katalizlediği protein C‘nin aktivasyonunda kofaktör rol oynayan thrombomodülin ‘in , endotel hücre hasarından sonra dolaşıma geçtiği ve bu yönüyle endotel hasarının bir göstergesi olduğu bildirilmektedir. Rappaport ve ark. preeklampsideki endotelyal hasarın biyokimyasal belirtecinin tespiti ile hastalığın başlangıcı veya ağırlığı hakkında bilgi edinilmesinin klinik olarak yararlı olabileceğini bildirmişlerdir. Yine bir endotel yüzey glikoproteini olan trombomodulinin endotel hücre harabiyetinin moleküler bir belirteci olduğu tarif edilmiştir Bilindiği gibi preeklampsi ve eklampside hastalığın şiddetine bağlı olarak endotel hasarının yaygınlığı da artmaktadır. Çalışmamızda preeklampsi ve ağır preeklampsi tanısında plazma fibronektin ve plazma trombomodülin ölçümünün duyarlı bir laboratuar göstergesi olarak kullanılıp kullanılamayacağını ve tanı etkinliğini araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Bu çalışma 1.10.1998 ile 28.02.1999 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde prospektif olarak yapıldı. Gebe takip polikliniğimize başvuran olgulardan kontrol grubu (n=20), hafif preeklampsi grubu (n=21) ve ağır preeklampsi grubu (n=22) olarak toplam 63 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Esansiyel hipertansiyonlu olan, böbrek hastalığı olan ve diabetes mellitus tanısı konan olgular çalışma dışı tutulmuşlardır.
1 Kontrol Grubu: Mevcut gebeliğinde veya önceki gebeliklerinde herhangi bir komplikasyon gelişmemiş olan, sistemik bir hastalığı ve/veya gestasyonel diabetes mellitusu olmayan, normotansif, gebeliklerinin 2. veya 3. trimestresindeki 20 olgu bu gruba dahil edildi. 
2 Hafif Preeklampsi Grubu: Hastaneye başvurduğu anda EMR, EDT veya travayda olmayan, gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde olup en az 6 saat ara ile oturma pozisyonunda yapılan iki ölçümde kan basıncı 140/90 mmHg veya üzerinde olan olgular veya bazal kan basıncı biliniyorsa sistolik kan basıncında 30 mmHg ve diastolik kan basıncında 15mmHg veya daha fazla artış olan olgular ve ilave olarak proteinüri (rastgele idrar örneğinde ? 30mg/dl veya +1 ? proteinürisi) ve/veya ödem olan 21 olgu hafif preeklampsi grubuna dahil edildi.
3 Ağır Preeklampsi Grubu: Hastanemize başvurduğu anda EMR, EDT veya travayda olmayan, gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde olup preeklampsi kriterlerine aşağıdaki bulgulardan bir veya birkaçı eklenen hastalar bu gruba dahil edildi: Sistolik kan basıncı ?160 mmHg ve/veya diastolik kan basıncı ?110 mmHg; 24 saatlik idrarda 5 gr veya daha fazla veya dipstick idrar örneğinde +3, +4 proteinüri olması; oliguri (24 saatlik idrar çıkışının 500 ml’nin altıda olması); başağrısı bilinç bulanıklığı veya görme bozukluğu; epigastrik ağr; trombositopeni; karaciğer fonksiyon testleri ve/veya LDH'nın belirgin şekilde yüksek olması; siyanoz; pulmoner ödem. Bu grupta 22 olgumuz vardı.
Her üç gruptaki gebelerin yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı kaydedildi. Tüm olgulara obstetrik ultrasonografik inceleme yapılarak tesbit edilen fetal biometrinin Naegele formülüne göre hesaplanan gestasyonel yaş ile uygunluğu kontrol edildi. Obstetrik ultrasonografide GE 400 Renkli Doppler USG (3,5 MHz transducer) (ABD) cihazı ile yapıldı. Plazma fibronektin ölçümü için [Nanorid (İngiltere) radial immunodifüzyon plaklar] ile radial immunodifüzyon yöntemi kullanıldı. Test için gebelerden 1/10 oranında sitratlı tüpe alınan kan örnekleri 1500 devirde 10 dakika santrüfüje edilerek plazma elde edildi ve ilgili test işlemince sağlanan kalibratörler kullanılarak radyoimmunodifuzyon yöntemi ile ölçüm yapıldı.
Serum trombomodulini 2 monoklonal trombomodulin antikoru ile hazırlanmış, iki bölgeli ELISA yöntemi ile tesbit edildi [Stago (Fransa) Asserachrom Trombomodulin kiti]. Test için gebelerden 1/10 oranında sitratlı kan alındı ve 2500 devirde on dakika santrifüje edilerek plazma elde edildi. Bulguların istatistiksel analizinde student t testi kullanıldı. Trombomodulin ve fibronektinin sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktivite oranları hesaplandı.

Bulgular

Normal gebelerden oluşan kontrol grubunda (n=20) yaş ortalaması 24.4±5.92, hafif preeklamptik olgulardan oluşan grupta (n=21) yaş ortalaması 25.5±6.96 ve ağır preeklamptik olgulardan oluşan grupta (n=22) ise yaş ortalaması 23.3±4.77 olup gruplar arasında yaş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Normal, hafif preeklamptik ve ağır peeklamptik gebelerden oluşan 3 grubun gestasyonel yaş ortalamaları sırası ile 30.5±3.96 , 30.9±3.18 ve 29.1±3.68 hafta olup yine gruplar arasında gestasyonel yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Ortalama sistolik kan basıncı kontrol grubunda 115.8±12.23 mmHg, hafif preeklampsi grubunda 147.3±6.82 mmHg ağır preeklampsi grubunda 159.7±13.31 iken diastolik kan basıncı ortalamaları sırası ile 69.25±7.48 mmHg, 92.8±4.89 mmHg ve 102.9±8.26 mmHg idi. Tüm olguların klinik özelliklerine ait bulgular Tablo-1'de görülmektedir. Ürik asit düzeyleri kontrol grubunda 3.47±0.6 mg/dl hafif preeklampsi grubunda 4.42±0.52 mg/dl ve ağır preeklampsi grubunda 6.11±0.4 mg/dl idi. Hem hafif hem de ağır preeklamptik olgulardan oluşan grupların ortalama ürik asit düzeyleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Kreatinin düzeyleri kontrol, hafif preeklampsi ve ağır preeklampsi gruplarında sırası ile 0.76±0.1mg/dl, 0.85±0.08 mg/dl ve 1.03±0.31mg/dl olup hafif ve ağır preeklamptik grupların her ikisinde de ortalama kreatinin düzeyleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). LDH düzeyleri her iki preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak yükselmişti (p<0.05) ve ortalama LDH düzeyleri kontrol, hafif ve ağır preeklamptik grupta sırası ile 323.1±60.8 IU/ml 378.5±36.1 IU/ml ve 543.4±50.1 IU/ml idi. Ortalama hematokrit değeri kontrol grubunda %31.6±3.54, hafif preeklamptik grupta %31±2.62 ve ağır preeklamptik grupta %34.3±1.83 olarak tesbit edildi. Hafif preeklampsi grubunda kontrol grubuna göre anlamlı bir değişiklik tespit edilmezken, ağır preeklamptik grupta hemotokrit düzeyindeki artış istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Ortalama SGOT düzeyleri kontrol, hafif ve ağır preeklamptik gruplarda sırası ile 10.9±1.82 IU/dl 12.2±3.33 IU/dl ve 26.1±10.0 IU/dl iken SGPT düzeyleri yine aynı sıra ile 20.75±3.32 IU/dl 20.85±4.0 IU/dl ve 36.7±11.8 IU/dl idi. Hem SGOT hem de SGPT düzeylerinde ağır preeklampsi grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış tespit edilirken (p<0.05) hafif peeklampsi grubundaki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).Tüm olgulara ait laboratuvar bulguları Tablo 2'de görülmektedir. Kontrol grubunda ortalama trombomodülin düzeyi 31.6±9.09 ng/dl, hafif preeklampsi grubunda 39.9±4.41 ng/dl ve ağır preeklampsi grubunda 96.6±5.57 ng/dl idi. Kontrol grubuna göre preeklamptik olgulardan oluşan her iki grupta da trombomodulin düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı olarak yükselmişti (p<0.05). Ortalama fibronektin düzeyleri kontrol, hafif ve ağır peeklamptik gruplarda sırası ile 291±43 ug/dl, 297.1 36.0 ug/ml ve 454.5±56.5 ug/ml idi. Her iki preeklamptik grup arasında fibronektin seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gösterdi (p<0.05). Hafif preeklampsi grubundaki artış kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Ağır preeklampsi grubu ile kontrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Trombomodulin ve fibronektin düzeylerine ait bulgular Tablo 3'te görülmektedir. Trombomodülin düzeyinin hafif ve ağır preeklampsi ayırımını yapmada belirleyici olup olmadığı araştırıldığında 40 ng/dl ve 50 ng/dl'lik cut off sınırı için elde edilen sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktivite değerleri Tablo 4 ve 5'de görülmektedir. Cut off sınırı olarak 40 ng/dl alındığında trombomodülin düzeyinin hafif ve ağır preeklampsi ayırmada sensitivitesi %100, spesifisitesi %42.8, pozitif prediktivitesi %64.7 ve negatif prediktivitesi %100 olarak hesaplandı. Trombomodulin seviyesi için cut off sınırı 50 ng/dl alındığında ise trombomodülin düzeyinin hafif ve ağır preeklampsiyi ayırmadaki sensitivitesi %100, spesifisitesi %100, pozitif prediktivitesi %100 ve negatif prediktivitesi %100 olarak tespit edildi. Fibronektinin hafif ve ağır preeklampsi ayırımını yapmada belirleyici değerinin olup olmadığı araştırıldığında (cut off sınırı 300 mg/ml) için sensitivitesi %100, spesifisitesi %42.8, pozitif prediktivitesi %64.7 ve negatif prediktivitesi %100 olarak hesaplandı (Tablo 6). Fibronektin değeri cut off sınır olarak 350 mg/ml alındığında hafif ve ağır preeklampsiyi ayırmadaki sensitivitesi %100, spesifisitesi %100, pozitif prediktivitesi %100 ve negatif prediktivitesi %100 olarak belirlendi (Tablo 7).

Tartışma

Çalışmamızda ortalama trombomodulin düzeyini kontrol grubunda 31.6±9.09 ng/dl, hafif preeklampsi grubunda 39.9±4.41 ng/dl, ve ağır preeklampsi grubunda 96.6±5.57 ng/dl olarak tespit ettik. Hafif ve ağır preeklampsi grubunun her ikisinde de trombomodulin düzeyinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi. Yine hafif ve ağır preeklamptik gruplar arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı ve ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi grubuna oranla iki katından daha fazla yükselme görüldü. Trombomodulinin ağır preeklampsiyi belirlemede 40 ng/dl sınır değeri için sensitivitesi %100, spesifisitesi %42.8, pozitif prediktivitesi %64.7 ve negatif prediktivitesi %100 iken sınır değeri 50 ng/dl olarak seçildiğinde bu değerler her bir parametre için %100 idi. Hsu ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada 34 preeklamptik ve 34 normotansif gebe serum trombomodulin seviyeleri açısından araştırılmıştır. Ağır preeklampsi grubundaki 14 olguda serum trombomodulin düzeylerini kontrol grubuna oranla anlamlı derecede yüksek tespit ederken, hafif preeklampsi grubundaki olgularda anlamlı bir yükselme tespit edememişlerdir. Bizim çalışmamızda ise hem hafif hem de ağır preeklamptik grupta trombomodulin seviyeleri anlamlı derecede yükselmiş ancak hafif preeklampsi grubunda trombomodulin artışı hiçbir olguda 50 ng/dl’dan fazla olmamıştır. Çalışmamızda serum trombomodulin düzeyinin endotelyal hasarın ciddiyeti ile orantılı olduğu yönündeki diğer çalışmaları doğrular nitelikte bulgular tespit edilmiştir. Yüksek molekül ağırlıklı bir glikoprotein olan fibronektin hemostaz ve doku onarımında önemli bir rol oynar. Preeklampside endotel hasarı, endotelden artan sentez, artmış trombosit kullanımı, ve fibronektin metabolizmasındaki bozukluklar kanda fibronektin düzeyinin yükselmesine neden olur. Preeklamptik gebelerde fibronektin seviyelerindeki artışı bildiren bir çok çalışma mevcuttur. Çalışmamızda ortalama fibronektin düzeylerini kontrol grubunda 291±43.4 ug/ml, hafif preeklampsi grubunda 297.1±36.0 ug/ml, ağır preeklampsi grubunda 455±56.5 ug/ml olarak tesbit ettik. Kontrol grubu ve hafif preeklampsi grubu arasında fibronektin düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmazken ağır preeklampsi grubunda fibronektin düzeylerinin her iki gruba göre anlamlı olarak artmış olduğunu tesbit ettik. Brubaker ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada gebe olmayan normotansif 10 kadın, travayda olmayan 23 normotansif gebe, travayın latent fazında olan normotansif 29 gebe ve farklı gestasyonel yaşlarda travayın aktif fazında hafif veya ağır preeklampsili 40 kadında serum fibronektin tayini yapılmıştır. Ortalama fibronektin seviyeleri gebe kadınlarda gebe olmayanlara oranla anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Preeklamptik ve ağır preeklamptik gebelerde ise serum fibronektinde normotansif gebelere oranla daha yüksek bir artış tesbit edilmiştir. Çalışmamızda normal gebelerle hafif preeklamptik gebeler arasında fibronektin seviyeleri açısından anlamlı fark bulunmazken, ağır preeklamptik gebelerde her iki gruba göre anlamlı bir artış tesbit edilmiştir. Brubaker ve ark.preeklampsi grubundaki olguları hafif ve ağır olarak ayırmamış olmalarına rağmen bu gruptaki hastaların ortalama fibronektin düzeylerinin anlamlı derecede yüksek bulunması bu grupta bulunan ağır preeklamptik hastalardaki çok yüksek serum fibronektini ile açıklanabilir. M. Shaaraway ve H. E. Didy'nin. yaptığı bir çalışmada 15 ağır preeklamptik, 10 eklamptik ve 20 normotansif sağlıklı kadında trombomodulin, plasminojen aktivatör inhibitör tip I (PAI/I) ve fibronektin düzeyleri araştırılmıştır. Hem trombomodulin hem PAI/I, hem de fibronektinin preeklampsi şiddeti ile doğru orantılı olarak arttığı, trombomodulinin hafif preeklampside anlamlı olarak artış göstermeyen tek parametre olduğu tesbit edilmiştir. Çalışmamızda ise hem trombomodulin hem de fibronektin için belirli değerler sınır alındığında, ağır preeklampsiyi belirlemede son derece değerli olduğu sonucuna varılmıştır. Literatürde benzer sonuçlar bildiren başka çalışmalar da mevcuttur. Yaptığımız çalışmada ağır preeklampside gerek trombomodulin gerekse fibronektin seviyelerinin anlamlı derecede yükseldiğini tesbit ettik. Bu sonuçlar endotelyal hasara bağlı trombomodulin ve fibronektin düzeylerinin arttığını bildiren çalışmalar ile uyumlu olup gebeliğin prognozu hakknda önemli fikir vermektedir. Fibronektin ve trombomodulin için sırası ile 350 ug/ml ve 50 ng/dl'lik cut off değerlerinin ağır preeklampsi ayırımında %100'lük tanısal değere sahiptir.

Sonuç

Ağır preeklampsinin tanısı hem maternal hem de fetal prognoz açısından çok önemlidir. Endotelyal hasarın göstergesi olan bu iki belirtecin yükselmesinin preeklampsinin şiddetinin belirlenmesi ve obstetrisyeni yönlendirme konusunda önemli bir parametre olacağı kanaatindeyiz

Kaynaklar

1. Roberts GM, Taylor RN, Musci JN, Rodgers GM, Hubel CA. Preeclampsia: a disorder of the endothelial cells? Gynacologe 1992; 25: 2-6
2. Pignot S, Busine A. Fibronectin: an early marker of preeclampsia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989; 18:867-70 3. Hsu CD, Iriye B, Johnson TR, Witter FR, Hong SF, Chan DW. Elevated circulating thrombomodulin in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 148-9
4. He S, Bremme K, Blomback M. Can the laboratory assay of protein C activity assist in monitoring the hemostatic function in pre-eclampsia? Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10: 127-32
5. Rappaport VJ, Hirata G, Yap HK, Jordan SC. Antivascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia . Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 138-46
6. Minamaki H, Takahashi T, Izumi A, Tamada T. Increased levels of plasma thrombomodulin in preeclampsia. Gynecol Obstet Invest 1993; 36: 208-10
7. Brubaker DB, Ross MG, Marinoff D. The function of elevated plasma fibronectin in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 526-31
8. Stella A, Babbo GL, Grella PV. Endothelial damage and blood coagulation activation in preeclampsia. Minerva Ginecol 1998; 50: 463-8
9. Sharaway M, Didy HE. Thrombomodulin, plasminogen activator inhibitor type1 (PAI-1) and fibronectin as biomarkers of endothelial damage in preeclampsia and eclampsia. Gynaecol Obstet 1996; 55: 135-39

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Olguların Klinik Özellikleri
	Tablo 2. Olgulara Ait Laboratuvar Sonuçları
	Tablo 3 Serum Trombodulin ve Fibronektin Düzeyleri
	Tablo 4 Trombosilinin Hafif ve Ağır Preklampsi Ayrımında Etkinliği ( Cut off 40 ng/dl)
	Tablo 5 Trombomodulinin Hafif ve Ağır Preklampsi Ayırımındaki Etkinliği ( Cut off 50ng/dl)
	Tablo 6 Fibronektinin Hafif ve Ağır Preklampsiyi Ayırt Etmedeki Etkinliği ( Cut off 300 pg/ml)
	Tablo 7 Fibronektinin Hafif ve Ağır Preklampsiyi Ayırt Etmedeki Etkinliği ( cut off sınırı 350 pg/dl )