Üç yıllık dönemdeki amniyosentez sonuçları

Amaç

Perinatoloji polikliniğimizdeki 3 yıllık amniyosentez vakalarımızın değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem

01/01/1999 – 01/01/2002 tarihleri arasında amniyosentez uygulanmış 109 hasta retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

46 (%42,2) hastaya ileri anne yaşı, 19 (%17,4) hastaya ileri anne yaşı ve üçlü testte riskin yüksek çıkması, 34 (%31,1) hastaya üçlü testte yüksek risk saptanması, 3 (%2,7) hastaya ultrasonografi ile fetüste multipl anomaliler saptanması, 1 (%0,9) hastaya ailede Down sendromu hikayesi anksiyetesi, 3 (%2,7) hastaya ise daha evvel Down sendromlu bebek doğurma hikayesi üzerine, 2 (%1,8) hastaya rekürren abortuslar nedeniyle, 1 (%0,9) hastaya ICSI (Intra Cytoplasmıc Sperm Injection) gebeliği nedeniyle amniyosentez uygulandı. Klasik Down sendromu ileri anne yaşı nedeniyle amniyosentez yapılmış 2 olguda saptandı. İkisi ileri anne yaşı, biri üçlü testte yüksek risk saptanması nedeniyle amniyosentez yapılan 3 olguda fenotipi etkilemeyecek kromozom anomalileri bulundu. Ultrasonografide multiple anomali nedeniyle amniyosentez yapılan 2 olguda 21. ve 24. gebelik haftalarında gebelik kaybı saptandı. Diğer gebelikler sağlıklı olarak sonlandırıldı.

Sonuç

İleri yaş gebeliklerinde Down sendromu görülme sıklğını %3 bulduk. Amniyosentezi kabul etmeyen ileri yaş gebelerinde yapılan üçlü testte riskin yaş nedeni ile yüksek çıktığı ve bu nedenle yanıltıcı olduğu kanısına vardık.

 

Anahtar Kelimeler

Fetal Karyotip, Amniyosentez, Gebeliğin İkinci Trimesteri

Giriş

Günümüzde ileri anne yaşı gebeliklerinin artması ve üçlü testin klinik tarama testi olarak kullanılmasının yaygınlaşması, perinatoloji merkezlerinde prenatal tanı amaçlı yapılan amniyosentez ve kordosentez uygulamalarını arttırmaktadır. Yirminci gebelik haftasına kadar amnion sıvısından, daha sonraki dönemde de kordon kanından fetal hücre elde edilerek, fetal genotip hakkında %90 oranında bilgi sahibi olunabilmektedir. Bu amaçla, gebeliğin ikinci trimesterinde, 3 yıldır kliniğimizde yapmakta olduğumuz karyotip amaçlı amniyosentez girişimlerini ve sonuçlarını değerlendirmek istedik.

Yöntem

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Semiha Şakir Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Perinatoloji polikliniğinde prenatal tanı amaçlı amniyosentez ve kromozom analizi yapılan 109 gebe retrospektif olarak; girişim endikasyonları, fetal prognoz, hücre kültürü başarısı ve genetik sonuçlar yönünden değerlendirildi
Tüm olgular girişimden önce, girişim tekniği ve olası komplikasyonlar hakkında bilgilendirildi ve tümüne genetik danışmanlık hizmeti verildi. Olgular önceden kan grubu, hepatit portörlüğü açısından araştırıldı. Girişimlerde General Electric Diasonics Synergy 3,5 MHz transabdominal probe’lu renkli Doppler ultrasonografi cihazı kullanıldı. Detaylı fetal ultrasonografi yapılıp, plasenta lokalizasyonu belirlendikten sonra; 16-20 . gebelik haftalarında klasik amniyosentez kurallarına uyularak, hafta başına 1 ml. amnion sıvısı alındı. İşlem sonrası tüm olgular 1 saat sonra ultrasonografi ile kontrol edildi.
Fetal kanın sitogenetik incelenmesi özel bir genetik laboratuvarında yapıldı, Giemsa bantlama tekniği kullanıldı. Her olgu için yeterli olduğu kabul edilen 25-50 metafaz plağı, kromozomlardaki sayısal ve yapısal düzensizlik yönlerinden değerlendirildi. Hücre kültür süreleri ortalama 14 - 20 gündü.

Bulgular

Amniyosentez endikasyonlarının dağılımı aşağıda (Tablo 1) verilmiştir. İleri anne yaşı (yaş >35), amniyosentez grubunda önde gelen endikasyondu. Ondokuz hasta ileri anne yaşı nedeni ile teklif edilen amniyosentezi kabul etmeyerek üçlü test yaptırmış, fakat üçlü test sonuçlarında yüksek risk çıkması üzerine amniyosentez yaptırmaya ikna olmuşlardır.
Tüm örnekler ilk girişimde alınmış, sadece 1 vakada transplasental girişim uygulanmıştır. Hiçbir olgumuzda girişime bağlı komplikasyon gelişmemiştir. Yüzsekiz vakada amnion hücre kültüründe üreme olmuş, yalnızca 1 vakada üreme olmamıştır. Üreme olmayan bu olguya, detaylı ultasonografide multipl anomaliler görülmesi üzerine 20. gebelik haftasında amniyosentez yapılmıştır. Karyotip verebilme başarımız %99.1 (108 / 109) bulunmuştur. Kromozom anomalisi saptanan olguların özellikleri aşağıda (Tablo 2) verilmiştir. Tüm seride kromozom anomalisi oranı %4,5’tur (5 / 109). Takiplerimizde; ultrasonografide multiple anomali saptanan (ilk olguda ensefalosel, diğer olguda bastında asit ve hidrotoraks) ve amniyosentez yapılıp kromozom analizi normal olan 2 olguda 21. ve 24. haftalarda intrauterin ölü fetüs saptanması üzerine gebelikleri sonlandırılmıştır. Ultrasonografide bilateral hidronefroz saptanıp kromozom analizinde üreme olmayan bir ve takiplere gelmeyen bir olguda fetal prognoz bilinmemektedir. Down sendromu saptanan 2 olgu da ailenin isteği üzerine 21. ve 23. gebelik haftalarında sonlandırılmıştır. Diğer gebelikler sağlıklı bebek doğumu ile sonuçlanmıştır.

Tartışma

Amniyosentez bilinen en eski prenatal tanı yöntemidir. Genetik tanı amaçlı amniyosentezin 16 - 18. gebelik haftalarında uygulanması genel kabul görmüştür. Bu dönemde yapılan amniyosentezlerde işleme bağlı kayıp oranı 1/280 olarak verilmiştir
Amniyosentez serimizde fetal hücre üretme başarısı %99.1’dir, literatürdeki oran ile (%99) uyumludur. Üreme olmayan hastada amniyosentez geç gebelik haftasında uygulanmış olup başarısızlık buna bağlanmıştır. Yayla ve ark. fetal hücre üretme başarısını %92.7 olarak vermişler, kısmen düşük olan bu oranı kontamine örneklere bağlamışlardır
Serimizde bulduğumuz kromozom anomali oranı %4,5 olup literatür ile uyumludur. Bu oranı Yayla ve ark. %3,6, Başaran ve ark. %3,5 bulduklarını yayınlamışlardır.
İkinci trimesterde detaylı ultrasonografik inceleme fetal anomalilerin tanısı açısından son derece önemlidir. Bu gebelik haftalarında fonksiyonel açıdan organ sistemleri geliştiğinden altta yatan patolojiler daha belirgin hale gelir. Ultrasonografide saptanan fetal anomalilerde bildirilen kromozom anomalisi oranı %8,1 – 27,1’dir. Bizim ultrasonografide anomali saptayıp kromozom anomalisi olasılığını düşündüğümüz 3 olguda yaptığımız amniyosentez sonucu birinde üreme olmazken diğerlerinde kromozom anomalisi saptanmamıştır. Fakat bu son iki olgu intrauterin fetus ölümü nedeni ile 21 ve 24. gebelik haftalarında sonlandırılmıştır. Üreme olmayan olguda 20. gebelik haftasında amniyosentez yapılmış olup üremedeki başarısızlık ileri gebelik haftasında yapılmasına bağlanmıştır. Bu olgu daha sonraki takiplere de gelmemiştir.
Materyal serum biyokimyasal tarama testleri gebeliğin 15 – 18. haftaları arasında maternal serumda bulunan ve anne fetus ünitesi tarafından salgılanan bazı biyokimyasal belirteçlere dayanılarak yapılan testlerdir. Prenatal dönemde tarama testlerinin yapılmasının amacı, nöral tüp defekti ve genetik anomali açısından yüksek riskli grubu belirlemektedir. Testin en büyük avantajı rutin kullanıldığı takdirde genç annelerde Down sendromlu çocukların tespiti dezavantajı ise neticenin pozitif olduğu hallerde hastayı ve aileyi paniğe sevketmesidir. Estriol, AFP, hCG ile yapılan üçlü tarama testinin gebelik haftası ve hasta yaşı ile karşılaştırılması sonucu ortaya çıkan yüksek riskli grupta yapılan karyotip tayinlerinde %3,5 oranında kromozom anomalisi görülmüştür. Bizim serimizde bu oran %2,9 (1 / 34) bulunmuş olup literatür ile uyumludur. İleri anne yaşı nedeni ile önerilen amniyosentezi kabul etmeyip, üçlü test yaptıran ancak yüksek risk saptanması üzerine amniyosentezi kabul eden olguların (n = 19) hiçbirinde kromozom anomalisine rastlanmamıştır. Marini ve ark. ileri anne yaşı olan gebelerde amniyosentez kararını vermenin üçlü test sonucu ile korele olmadığını ifade etseler de bizim serimizde üçlü testte yüksek risk saptanan tüm ileri yaş gebeleri amniyosentezi kabul etmiştir.
Singh ve ark. ikinci trimesterde yapılan üçlü tarama testinin ileri anne yaşı olgularında Down sendromu için sensitivitesini %0.8 yanlış pozitiflik oranı ile %92.3 vermişlerdir. 35 yaşın altında ise tüm Down sendromlu vakaların %2.2 yanlış pozitiflik oranı ile saptandığını belirtmişlerdir
Rosen ver ark. ise üçlü tarama testi ile ileri yaş annelerde hiç bir Down sendromu teşhisinin atlanmadığını ve bu nedenle yapılan amniyosentezi %60 azalttıklarını ifade etmişlerdir. Yalnız mozaik Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerinin atlanabileceğini de eklemişlerdir. Bizim serimizde ise üçlü testte yüksek risk çıkan genç hastalarda bir minör kromozom anomalisi saptanırken, ileri yaşta üçlü testte yüksek risk çıkan hiçbir olguda kromozom anomalisi saptanmamıştır. Down sendromu saptanan 2 hastada da direk amniyosentez yapılmış olup üçlü test uygulanmamıştır.
İlerlemiş maternal yaş kromozom anomalileri için predizpozan bir faktördür. Serimizde ileri anne yaşında Down sendromu oranı %3 (2 / 65), kromozom anomalisi oranı %6,1 (4 / 65) olarak bulunmuştur.

Sonuç

Sonuç olarak 20. gebelik haftasına kadar yapılan amniyosentez ile fetal hücre elde ederek fetal genotip hakkında %99,1 oranında bilgi edinebildiğimizi belirledik. İleri yaş gebelerinde Down sendromu oranını %3 bulduk. Amniyosentezi kabul etmeyen ileri yaş gebelerinde üçlü testte riskin yaş nedeni ile yüksek çıktığı ve bu nedenle yanıltıcı olduğu kanısına vardık.

Kaynaklar

1. Yayla M, Bayhan G, Yalınkaya A, Alp N. Amniyosentez ve kordosentez ile fetal karyotip tayini: 250 olguda sonuçlar. Perinatoloji Dergisi 1999; 7: 255-8
2. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Amniosentesis. In: Evans MI (ed). Reproductive Risks and Prenatal Daignosis. Connecticut, Appleton and Lange, 1992: 191-200
3. Scott F, Peters H, Boogert T et al. The loss rates for invasive prenatal testing in a specialised obstetric ultrasound practice. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002; 42: 55-8
4. Başaran S, Karaman B, Aydınlı K, Yüksel A. Amniotik sıvı, trofoblast dokusu ve fetal kan örneğinde sitogenetik incelemeler: 527 olguluk seri sonuçları. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1992; 6: 81-9
5. Lembet A. Erken gebelik döneminde genetik bozuklukların saptanması. In: Beksaç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A (ed). Obstetrik Maternal – Fetal Tıp & Perinatoloji. Ankara, MN Medikal & Nobel, 2001: 232-41
6. Dallaire L, Michaud J, Melankon SB, Potier M, Lambert M. Prenatal Diagnosis of fetal anomalies during the second trimester of pregnancy. Their characterization and delineation of defects in pregnancies at risk. Prenat Diagn 1991; 11: 629-5
7. Madazlı R, Uludağ S, Şen C, Ocak V. Fetal Down sendromu tanısında üçlü tarama testinin yeri. Yeni Tıp Dergisi 1995; 12: 114-8
8. Ocak V, Gezer A, Mutlu H. Doğumsal anomalilerin bir bütün olarak taranmasında üçlü tarama testinin etkinliği. In: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği Beş Yıllık Etkinlikler Kitabı. İstanbul, İÜ Basımevi ve Film Merkezi, 1999: 267-0
9. Ross HL, Elias S. Maternal serum screening for fetal genetic disorders. Obstet Gynecol N Am 1997; 33-47
10. Marini T, Sullivan J, Naeem R. Decisions about amniocentesis by advanced maternal age patients following maternal serum screening may not always correlate clinically with screening results. Need for improvement in informed consent process. Am J Med Genet 2002; 109: 171-5
11. Bahado-Singh R, Shahabi S, Karaca M, Mahoney MJ, Cole L, Oz UA. The comprehensive midtrimester test:high sensitivity Down syndrome test. Am J Obstet Gnecol 2002; 186: 803-8
12. Rosen DJ, Kedar I, Amiel A et al.. A negative second trimester triple test and absence of specific ultrasonographic markers may decrease the need for genetic amniocentesis in advanced maternal age by 60 %. Prenat Diagn 2002; 22: 59-63

	Dosya / Açıklama
	Tablo1. Amniosentez Endikasyonları
	Tablo 2. Amniosentezde Kromozom Anomalisi Saptanan Olgular (n=)