Van yöresindeki ölü doğumla sonuçlanan gebeliklerin etyolojisindeki risk faktörleri

Amaç

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde ölü doğumla sonuçlanan gebeliklerin etyolojisindeki risk faktörlerinin tespiti.

Yöntem

Ocak 1997 ile Aralık 2000 tarihleri arasında kliniğimizde gestasyonel yaşı 20 haftanın üzerinde ve ağırlığı 500 gramdan fazla olan ölü doğumlar çalışma grubu olarak alındı ve ölü doğumların etyolojisinde tespit edilen patolojiler değerlendirildi.

Bulgular

Bu süre içerisindeki toplam doğum sayısı 3197 olup bu sayı içerisinde 87 adet ölü doğum mevcuttu. Olguların yaş ortalaması 30.12 7.19 gravidalarının ortalaması 5.48 3.47, gebelik yaşı ortalaması ise 32.8 5.87 hafta olarak bulundu. Takipli hasta oranı %5.7 ve ikinci derecede akraba evliliği oranı %17.2 idi. Olguların %28.7`sinin obstetrik öyküsünde ölü doğum, %11.4`ünde doğduktan hemen sonra ölen bebek öyküsü, %25.2 oranında anemi mevcut olup, %16 oranında plasenta dekolmanı ve %2.2 oranında plasenta previa mevcuttu. Gebelerin %11.4`ünde kronik hipertansiyon, %10.3`ünde diabetes mellitus, %9.1`inde preeklampsi, %3.4`ünde eklampsi, %1.1`inde HELLP sendromu, %5.7`sinde etkilenmiş kan grubu uyuşmazlığı, %6.8`inde intrauterin gelişme geriliği, %2.2`sinde kordon dolanması, %2.2`sinde oligohidramnios, %1.1`inde konjenital anomali (anensefali), %1.1`inde koryoamnionit, %1.1`inde maternal beyin tümörü, %1.1`inde maternal kalp hastalığı tespit edildi. %3.4 olgunun eylemde omuz takılması nedeniyle eksitus olduğu belirlendi. Ölü doğumlardan %41.3`ü Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında gerçekleşmiş olup %21.83 olguda patolojik bir faktör tespit edilmemiştir.

Sonuç

Antenatal takip oranlarının arttırılması, aile planlaması yöntemlerinin yaygınlaştırılması ile grandmultiparitenin azaltılması, sebebi belli olan ölü doğum oranını azaltabilir. Akraba evliliği oranlarının azaltılması ve genetik çalışmaların geliştirilmesi ölüm sebebi saptanamayan olguların bir kısmına açıklama getirebilir.

Anahtar Kelimeler

Ölü doğum, Etyoloji, Antenatal bakım

Giriş

Ölü doğum oranı literatürde yaklaşık binde 5 olarak belirtilmektedir. Bu oran ve sebepleri ülkelere ve hatta ülkelerin değişik bölgelerine göre farklılıklar gösterebilmektedir. Bütün ölü doğumların içerisindeki sebebi belirlenemeyen ölü doğum oranı literatürde %12 ile %50 arasında değişmektedir . Maternal kan, toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, herpes simpleks, antinükleer antikor, antifosfolipid antikorlar ve lupus antikoagulan gibi testler, fetal otopsi, plasental patolojik inceleme ve uygulanan kromozom analizleri, sebebi belirlenemeyen ölü doğumların etyolojisinin aydınlatılmasında rolü büyüktür. Antenatal bakım, uygun hospitalizasyon ve kimi zaman intrauterin ortamın zararlı hale geldiği durumlarda zamanından önce doğum yaptırılarak, perinatal mortalitenin büyük bir bölümünü oluşturan ölü doğumların oranında düşüş sağlanabilir. Yapılan tetkiklerin sayısı arttıkça ölü doğumların etyolojisinde yer alan nedenlerin tespiti artmakla birlikte intrauterin ölümlerin bir kısmında ölüm sebebi olabilecek bir faktör her zaman saptanamayabilir
Biz bu çalışmamızda kliniğimizdeki ölü doğumların etyolojisinde yer alan nedenleri ve bu faktörler arasında önlenebilir faktörlerin tespiti ile bu sorunun çözümüne katkı sağlamayı amaçladık.

Yöntem

Ocak 1997 ile Aralık 2000 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniğinde gerçekleşen 3197 doğumdan ölü doğumla sonuçlanan 87 olgunun etyolojisinde yer alan nedenler incelendi. Olguların seçilmesinde gestasyonel yaşın son adet tarihine göre ve ultrasonografik olarak 20 haftanın üzerinde olmasına, fetal ağırlıkların 500 g'dan fazla olmasına ve fetal kardiyak aktivitenin yokluğuna dikkat edildi. Seçilen olgular yaş, gebelik sayısı, gebelik haftası, ölü doğum ve doğup ölen çocuk sayıları, sosyo-ekonomik durum, eğitim düzeyi, kan grubu tayini, eşi ile akrabalık derecesi, hangi mevsimde ölü doğum olduğu, antenatal takip alıp almadıkları ve ölü doğum etyolojisinde yer alabilecek maternal hastalıklar, fetal anatomik anomali ve hastalıklar, plasental patolojiler ve mevcut olan anormal klinik ve laboratuar bulgular kaydedildi. Etyolojide ölüme sebep gösterilebilecek herhangi bir faktör tespit edilemeyen bütün olgulara 100 gr OGTT, tiroid ve böbrek fonksiyon testleri, toksoplazma, sitomegalovirüs, rubella, herpes simpleks, VDRL, antinükleer antikor, lupus antikoagulanı, antifosfolipid antikorları çalışıldı. Plasentaların patolojik incelemesi yapılarak, aile izni alındığı takdirde fetal otopsi uygulandı. Fetal kromozom analizi hastanemizde yapılamamasından dolayı uygulanamadı. Ancak ailelere ileri tetkik için sevk önerildi.

Bulgular

Belirtilen süre içerisinde toplam doğum sayısının 3197 olduğu tespit edildi. Seksenyedi adet ölü doğum mevcuttu ve ölü doğum oranımız %2.72 idi. Olguların sosyo-demografik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Bu olguların yaşları 17 ile 42 arasında değişkenlik gösteriyordu. 64 olgunun 20 ile 34 yaş arasında olduğu tespit edilirken 22 olgu ise 35 yaş ve üzerindeydi. Gebelik sayısı 1 ile 16 arasında değişmekteydi ve 50 olgunun gebelik sayısı 5 ve üzerindeydi. Gebelik haftası 28 ve altında olan 44 olgu mevcuttu ve 20-28. haftalarda ölü doğum oranı belirgin olarak yüksekti. 36 olgunun kan grubu A Rh (+) idi ve 15 olgunun eşi ile ikinci derecede akrabalığı mevcuttu. Obstetrik özgeçmişlerinde 25 olgunun ölü doğum, 10 olgunun ise neonatal ölümle sonuçlanan doğum öyküleri mevcuttu ve etyolojide herhangi bir neden tespit edilememişti. Ölü doğumla sonuçlanan 87 olgunun 36‘sının Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında gerçekleştiği tespit edildi. Gebeliği süresinde takip almayan olgu sayısı oranı çok yüksekti (%94.25) (Tablo 1).
Etyolojisinde ölü doğum sebebi olabilecek en az bir hastalık tespit edilen 68 (%78.16) olgu (Tablo 2) ve ölü doğuma neden olabilecek en az bir neden tespit edilemeyen 19 (%21.84) olgu mevcuttu (Tablo 3).
Etyolojisinde en az bir neden tespit edilen olguların 22' sinde hemoglobin değerleri 11 mg/dl'nin altında idi. Plasenta dekolmanı tespit edilen 14 olgunun hemoglobin değerleri 3 mg/dl ile 8 mg/dl arasında değişmekteydi. Plasenta previa olan 2 olguda ise hemoglobin değerleri 8 mg/dl ile 10,5 mg/dl idi. Gebelik toksemisi tespit edilen olguların plasentalarının patolojik incelenmesinde; çok sayıda infarktlar, pıhtı ve tıkanıklık vaskülopatisi ile uyumlu bulgular tespit edildi. Bir preeklamptik olguda lupus antikoagulanı pozitif idi. Tip II Diabetes mellitus ve Gestasyonel diabet tanısı almış olan olguların kan glukoz seviyeleri diyet ve insülin ile regule edilmeye çalışılmakta idi (Tablo 2). Etyolojisinde patoloji tespit edilmeyen 19 (%21.83) ölü doğum olgularında A Rh(+) kan grubu, ikinci derece akraba evliliği, önceki gebeliğinde ölü doğum öyküsü, neonatal ölüm öyküsü, etyolojisi belli olan gruba göre daha yüksek bulundu (Tablo 3). Diğer sosyo- demografik özellikler açısından farklılık yoktu.
Etyolojisinde herhangi bir neden tespit edilmeyen ve ölü doğumla sonuçlanan bütün olguların yapılan kan tetkiklerinde toksoplazma, sitomegalovirüs, rubella, herpes simpleks virüs enfeksiyonu, VDRL, antinükleer antikor, lupus antikoagulanı, antifosfolipid antikorlarının negatif olduğu saptandı. Yapılan plasental incelemede de herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Beş olguya yapılan fetal otopside ölüm sebebini açıklayabilecek patolojik bir bulguya rastlanmadı.

Tartışma

Ölü doğumların muhtemel nedenlerinin araştırılması aileye bu üzücü durumun üstesinden gelebilmesi için yardım etmede önemlidir. Literatürde ölü doğum oranı binde 5 olarak tarif edilmiştir. Çalışmamızda ölü doğum oranı %2.27 olarak tespit edilmiş olup literatürde belirtilen oranlardan daha yüksektir. Bunun sebebinin refarans hastanesi olmamızdan kaynaklandığı düşünmekteyiz. Yapılan çalışmalarda sebebi belirlenemeyen ölü doğum oranı %12 ile %50 arasında değişmektedir (1-4,9). Morrison ve Olsen yapmış oldukları çalışmada 765 ölü doğumun %19'unda bir sebep bulamamıştır. Pitkin, pek çok literatür araştırmış ve deneyimlerine göre 20 haftadan sonraki fetal ölü doğumların %50'sini açıklayamamıştır. Fretts ve arkadaşları ise 709 ölü doğumdan %25'inde herhangi bir etyoloji bulamamıştır .
Çalışmamızda etyolojisinde herhangi bir faktör tespit edilemeyen ölü doğum oranı %21,83 olup literatürde belirtilen oranlarla uyumlu bulunmuştur. Tablo 3'de belirtildiği gibi etyolojisinde hiçbir neden bulunamayan olgularda akraba evliliği, A Rh (+) kan grubu, ölü doğum ve neonatal ölüm hikayesi oranının daha yüksek olduğu dikkatimizi çekmiştir. Ölü doğumların %5-10'unda kromozomal anomali olduğundan dolayı anatomik malformasyonlar varlığında karyotiplendirme yapılmış ve eğer fetus masere ise umbilikal kord ve koryonik membrandan alınan dokudan kromozomal analiz yapılabilmiştir. Hastanemizde genetik çalışmalar ve kromozom analizleri yapılabilmiş olsaydı bu gruptaki olguların bir kısmının etyolojilerinin aydınlatılmasına ışık tutabilecekti.
Incerpi ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada plasental patolojik inceleme ve otopsi bulgularını en geçerli test olarak belirlemiş, spesifik konjenital infeksiyonlar ve anti-nükleer antikorların araştırılmasını daha az değerde bulmuş, çalışmasında otopsi ve plasental bulgular üzerinde primer olarak durulması ve diğer testlerinde yapılması gerektiğini saptamıştır. Bu amaçla infant doğduktan sonra gros malformasyonları not edip plasenta, membranlar ve göbek kordonu, gros bir şekilde incelendikten sonra laboratuvara gönderilmesi gerektiğini belirtmiştir. Rayburn ve arkadaşları 89 ölü doğumun 87'inde önemli plasental aberasyonlar tanımlamıştır. Çalışmamızda plasental inceleme sonucunda etyolojide major olarak rol alabilecek bir bulguya rastlanmamakla birlikte ancak, preeklampsi gibi etyolojide rol alan hastalıklara uyumlu bulgular tespit edilmiştir.
Benirschke ve Robb fetal ölümlerde fetal konjenital enfeksiyonların ana rol olmadığını tespit etmiştir. Çalışmamızda etyolojisi tespit edilemeyen ölü doğumla sonuçlanan olguların hiç birisinde fetal konjenital enfeksiyon tespit edilmemesi literatürü desteklemektedir.
Son zamanlarda yapılan bir çalışmada; normal gebelerdeki anti-nukleer antikor pozitifliğinin %11.5, ölü doğumla sonuçlanan gebelik olgularında ise %14,4 olarak saptanması, antinukleer antikorların ölü doğumların sebebinin tespitinde yardımcı ek bir bilgi vermediğini göstermiştir. Bundan dolayı birçok enstitüde anti-nükleer antikorların yerine daha spesifik olan lupus antikoagulanları ve antikardiolipin antikorları kullanılmaya başlanmıştır. Bunun yanında literatürde ölü doğum ile antifosfolipid antikorları arasında direkt bir ilişki gösterildikten sonra sebebi açıklanamayan bütün ölü doğum vakalarında bu parametre çalışılmaya başlanmıştır. Çalışmamızda etyolojisi belli olmayan grubun yapılan kan tetkiklerinde, antinükleer antikor ve antifosfolipid antikorlar negatif saptandı. Lupus antikuagulanları ise sadece bir preeklamptik olguda pozitif bulundu.
Bu çalışmada dikkatimizi çeken diğer bir nokta etyolojisinde en az bir neden bulunan olguların yüksek bir kısmının iyi bir antenatal takiple azaltılabilir olmasıdır (%75.86). Tablo 2'de belirtildiği gibi %25 oranı ile annedeki hipertansif hastalıklar azaltılabilir faktörlerin başında gelmektedir.
Çalışmamızda 64 (%73.56) olgunun 20 ile 34 yaş arasında olması, 44 (%50.57) olgunun gebeliğinin 20-28. haftalarında olması, 15 (%17,24) olgunun eşi ile ikinci derecede akraba evliliği olması, 25 (%28,73) olguda nedeni bilinmeyen ölü doğum öyküsü, 10 (%11,49) olguda sebebi bilinemeyen neonatal ölüm öyküsü saptanması bu parametrelerin antenatal takipte iyi sorgulanması gerektiğini vurgulamaktadır. Sosyoekonomik durumun kötü ve kırsal kesimde yaşayan olgularda (%95.40) Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında ölü doğum sıklığında artış (%41.37) saptanması sıcak ortamda aşırı fiziksel aktivitede bulunulmasının ilave bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Bu olgulardan 50 (%57.47)'sinin paritesinin 5'den yüksek olması, antenatal takip oranının düşük olması (%5.75) aile planlaması ve ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin yetersiz olduğunu düşündürmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak bir sebep ve ilişki belirlendiği zaman bu bilgi daha sonraki ölü doğumla sonuçlanan gebeliklerde yol gösterici olur. Ölü doğumların etyolojisinde %25 oranı ile annedeki hipertansif hastalıklar birinci sırada yer almaktadır. %40.22 olguda perinatal ölüm öyküsü tespit edilmiştir ve ölü doğumların %41.3'ü Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında gerçekleşmiş olup gebelerin %94.3'unun takipsiz olduğu saptanmıştır. 20 ila 34 yaşları arasında 20-28. gebelik haftasında, paritesi 5 ve üzerinde olan, obstetrik özgeçmişinde akraba evliliği, ölü doğum ve neonatal ölü doğum hikayesi olan gebelerin antenatal takiplerine daha fazla önem verilmesi gerektiği kanısındayız. Bunun için öncelikle aile planlaması hizmetlerinin geliştirilerek yaygınlaştırılması ve doğurganlığın azaltılması ve bu yörenin özelliklerine uygun antenatal takip programlarının hazırlanıp uygulanması sorunun çözümüne büyük katkıları sağlayacaktır. Ölü doğumların 43(%49.43)'ünün 28. gebelik haftasından sonra oluşmuş olması eğer bu vakalara erken tespit edilmiş olsalar idi doğurtularak yaşama şansı verilebileceğini düşündürmektedir. Tespit edilen ölü doğumların kayıtlarının iyi yapılması plasenta ve bebeklerin patolojilerinin detaylı olarak incelenip kaydedilmesi ve sebebi belirlenemeyen olgularda yapılan testlere ilaveten bu yöredeki yüksek akraba evliliği oranı nedeniyle genetik ve kromozomal çalışmaların geliştirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Ahlenius I, Floberg J, Thomassen P. Sixty-six cases of intrauterine fetal death: a prospective study with an extensive test protocol. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 109-17
2. Morrison I, Olsen J. Weight-spesific stillbirths and associated causes of death: an analysis of 765 stillbirths. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 975-8
3. Pitkin RM. Fetal death: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 583-9
4. Fretts RC, Boyd ME; Usher RH, Usher HA. The changing pattern of fetal death, 1961-1988. Obstet Gynecol 1992; 79: 35-9
5. Benirschke K, Robb JA. Infectious causes of fetal death. Clin Obstet Gynecol 1987; 30: 284-94
6. Oshiro BT, Silver RM, Scott JR, Yu H, Branch DW. Anti-phospholipid antibodies and fetal death. Obstet Gynecol 1996; 87: 489-93
7. Saller DN, Lesser KB, Harrel U, Rogers BB, Oyer CE. The clinical utility of the perinatal autopsy. JAMA 1995; 273: 663-5
8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL. Human Pregnancy. in: Williams Obstetrics. 20th Edition. Appleton&Lange USA 1997: 6
9. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, TM Goodwin. Still birth evaluation: Am J Obstetric Gynecol. 1998; 178: 1121-5
10. Incerpi MH, Banks EH, Goodwein SN, Samadi R, Goodwin TM. Significance of antinuclear antibody testing in unexplained second and third trimester fetal death. J Matern Fetal Med 1998; 7: 61-4
11. Lockwood JC, Rand JH. The immunobiology and obstetrical consequences of anti-phospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49: 432-41
12. Laube DW, Schauberger CW. Fetomaternal bleeding as cause for “unexplained “ fetal death. Obstet Gynecol 1982; 60: 649-51
13. Rayburn W, Sander C, Barr M, Rygiel R. The stillborn fetus: plasental histologic examination in determining a cause. Obstet Gynecol 1985; 65: 637-40
14. Warburton D. Chromosomal causes of fetal death. Clin Obstet Gynecol 1987; 30: 268-77

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Sosyo-demografik Özellikler
	Tablo 2 Ölü Doğum Etyolojisinde Rol Alan Faktörler
	Tablo 3 Etyolojisi Belli Olmayan Grubun Önemli Özelliklerinin Kıyaslaması
	Tablo 4 Ölü Doğum Azaltılabilirlik Oranı