Fetal kalbin değerlendirilmesinde transvaginal ekokardiyografinin etkinliği

Amaç

Bu çalışmada erken gebelikte fetal kardiyak morfolojinin değerlendirilmesinde transvajinal ekokardiyografinin etkinliği araştırıldı

Yöntem

Merkezimizde Ocak-Haziran 2000 tarihleri arasında 11 ila 15. gebelik haftaları arasında 68 gebeye, ultrasonografi incelemesi sırasında izinleri alınarak 90 transvajinal ekokardiyografi uygulandı. Transvajinal ekokardiyografide görüntü kalitesi, iyi, orta, kötü olarak sınıflandırıldı. Fetal kalpte sağ ve sol ventrikül kavitesi çapı, aortik ve pulmoner anuluslar ölçülerek oranlandı, arkus aorta, interventriküler septum (IVS) görüntülendi, ayrıca myometrium ve plasenta kalınlığı birlikte ölçülerek görüntü üzerine etkisi prospektif olarak analiz edildi.

Bulgular

Gebelerin yaş ortalaması 24,9±4,8(17-39) idi. İncelemelerin 17`si 11-12.haftada, 20`si 13.haftada, 23`ü 14. haftada, 30`u 15. haftada yapıldı. Olguların 8`inde (%8,8) fetusun pozisyonuna bağlı olarak değerlendirme yetersizdi. İncelemelerde görüntü kalitesi 11-12 gebelik haftasında 9 (%52),13.haftada 3 (%15); 14.haftada 2 (%8); 15.haftada 2 (%6,6) olguda kötü idi. Myometrium ve plasenta kalınlığı ile görüntü kalitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu. Dört boşluk değerlendirilmesi 14. haftadan itibaren (%90) oranında, büyük damarlar ve IVS 15 haftadan itibaren sırasıyla (%76) ve (%76,6) oranlarında gerçekleştirildi. Sol ventrikülün sağ ventrikül çapına oranı (0,99±0,06), aortik anulusun pulmoner anulusa oranı 0,89±0,25 olarak bulundu. Olguların 2`sinde 13., 2`sinde 14. haftada perimembranöz outlet VSD, 1`inde 15. haftada diabete sekonder ventrikül hipertrofisi saptandı. 22. ve 32. Haftalarda yapılan transabdominal ve postnatal kontrollerde VSD`lerin kapandığı görüldü.

Sonuç

Transvajinal ekokardiyografi 14. gebelik haftası gibi erken gebelik haftalarında temel kardiyak yapı hakkında güvenli ve duyarlı inceleme olanağı sağlar. Özellikle riskli hastalarda kardiyak morfolojinin incelenmesinde değerli bir antenatal tanı yöntemidir.

Anahtar Kelimeler

Prenatal tanı, Transvaginal ultrasonografi, Fetal ekokardiyografi.

Giriş

1972 yılında Winsberg'in fetal ekokardiyografi ile ilgili ilk çalışmasını takiben doğumsal kalp malformasyonlarının erken ve doğru tanısı konusundaki çalışmalar hız kazanmış ve ultrason teknolojisindeki gelişmeler de perinatal kardiyolojiye yeni soluk vermiştir
Konjenital kalp malformasyonlarının doğum öncesi tanısında 12-15. haftalarda uygulanabilen transvaginal ekokardiyografi daha erken tanı olanağı sağlamaktadır [1], [2], [3], [4]. Erken gebelik haftalarında transabdominal yaklaşımla yeterli görüntü kalitesi elde edilemeyebilir. Bu durumda transvaginal ekokardiyografi fetal kalbin değerlendirilmesinde tamamlayıcı bir yöntemdir
Bu yazıda transvaginal ekokardiyografinin erken gebelikte fetal kardiyak morfolojinin değerlendirilmesindeki duyarlılığı ve karşılaşılan sorunlar prospektif olarak araştırıldı.

Yöntem

Merkezimizde Ocak-Haziran 2000 tarihleri arasında 11-15. gebelik haftaları arasında 68 gebeye, rutin ultrasonografi incelemesi sırasında izinleri alınarak 90 transvaginal ekokardiyografi yapıldı. Transvaginal ekokardiyografide görüntü kalitesi fetusun uygun pozisyonda olduğu durumlarda genel olarak ekojenite ve fetal kalbin değerlendirilebilirliğine göre 3 gruba ayrıldı. Grup 1 iyi, grup 2 orta, grup 3 kötü görüntü elde edilen incelemeler olarak sınıflandırıldı. Gebelerin tümünde görüntü kalitesini etkilemesi açısından plasenta pozisyonu, myometriyum duvar kalınlığı değerlendirilerek seroza düzeyinden plesentanın kaviteye komşu kesimine kadar duvar kalınlığı ölçüldü ve görüntüye göreceli etkisi araştırıldı.
Fetal kalp dört boşluk pozisyonunda incelendi, sol ventrikül ve sağ ventrikül çapları diastolde ölçülerek sol ventrikülün sağ ventriküle oranı hesaplandı. Ayrıca 5 boşluk pozisyonunda aortik çıkım yolu, kısa eksende ve 4 boşluk değerlendirme ile interventriküler septumun intakt olup olmadığı değerlendirildi.
Fetal kalp hızı M-Mode ekokardiyografide atrial ve ventriküler düzeyde hesaplandı. Uygun vakalarda pulmoner ve aortik kan akımları Doppler ile kaydedildi. Bu ölçüm değerleri fetus haraketlerinin fazlalığı nedeniyle her olguda gerçekleştirilemediğinden çalışmaya dahil edilmedi.
Transvaginal ekokardiyografi incelemesini pediyatrik kardiyolog, kadın doğum uzmanı ve radyoloji uzamanından oluşan ekip aynı anda ve birlikte gerçekleştirdi. İnceleme Siemens Elegra cihazı ile transvaginal 7,5 mmHz'lik prob kullanılarak gerçekleştirildi.
Statview 4.5 programı yardımı ile istatiksel analizler yapıldı. Verilerin istatistiksel karşılaştırması nonparametrik t-testi ile %95 güvenlik aralığına göre analiz edildi.

Bulgular

Gebelerin yaş ortalaması 24,9±4,8(17-39) idi. Olguların incelemelerinin %18.8'i 11-12. haftada, %22,2'si 13.haftada, %25,5'i 14. haftada, %33,3'ü 15. haftada yapıldı.
Transvaginal ekokardiyografi endikasyonları gebelerin beşinde ileri gebelik yaşı (>36 yaş), dördünde spontan abortus öyküsü, ikisinde daha önceki çocukta konjenital kalp hastalığı bulunması, ikisinde intrauterin eksitus öyküsü, ikisinde annede mitral yetmezlik, üçünde hipertansiyon, ikisinde ilk bebekte Down sendromu, dördünde fetusta artmış nukal kalınlık iken, diğer gebelerde ise rutin inceleme çerçevesinde yapıldı.
Görüntü kalitesinin gebelik haftalarına göre dağılımı Tablo 1'de sunuldu. Gruplara göre myometriyum ve plasenta kalınlığı birlikte ölçülerek görüntü kalitesine etkisi karşılaştırıldığında ortalama toplam kalınlık grup 1 de, 8,1±1 mm, grup 2'de 17,8±2,9 mm, grup 3'de ise 45±6,7 bulundu. Gruplar arasında istatistiksel incelemede anlamlı ilişki olduğu gösterildi (1 ile 3 arasında p<0,0001, 1 ile 2 arasında (p=0,005), 2 ile 3 arasında (p=0,014) ). Olguların 8'inde (%8,8) fetusu pozisyonuna bağlı olarak değerlendirme yetersizdi.
Transvaginal ekokardiyografide görülen kardiyak yapıların gebelik haftalarına göre görülebilme ve değerlendirilme sıklığına bakıldığında; gebelik haftasının artmasıyla fetal kalp boşluklarının daha iyi değerlendirilebildiği görüldü. Onbeşinci haftada kardiyak morfolojinin temel öğelerinin görülebilme oranı %70-90 oranında değişmektedir (Resim 1). Özellikle aorta ve pulmoner arterler 14. ve 15. gebelik haftasında daha iyi (%65) görülebilmektedir (Tablo 2). İncelemelerde fetal kalplerin hepsi normal kardiyotorasik eksende ve ventrikül-atrium ve ventrikül büyük arter morfolojik ilişkisi normal olarak saptandı. Sağ ve sol ventrikül çapları ölçümlerinde Tan ve ark'nın fetal kalbin morfolojik değerlendirilmesi için önerdiği yöntem kullanıldı [5] (Tablo 3-4; Resim 2). Ventrikül ölçümleri arasında orantılı, dengeli ve gebelik haftalarının değişimi ile uyumlu lineer bir ilişki saptandı (Tablo 5).
Büyük damarların incelenmesinde aortik ve pulmoner arter çıkımları, damarların çapraz çıkışları ve duktus arteriosusun fizyolojik açıklığı tüm olgularda gösterildi (Resim 3). Aorta ve pulmoner arter çapları ve oranlarına bakıldığında orantılı fizyolojik denge saptandı (Tablo 6).
Fetal kalp ritminin M-Mode ekokardiyografide gebelik haftalarına göre dağılımı 11-12.hafta 160±8/dakika, 13. haftada 154±9/dakika, 14. haftada 155±5/dakika, 15. haftada 148±6/dakika olarak bulundu. Gebelik haftaları ile fetal kalp atım hızı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (11-12 hafta ile 14. hafta arasında p=0,009 ve 15. hafta arasında p=0,0002). Buna göre gebelik haftasının artmasıyla atım hızında fizyolojik azalma izlenmektedir. Transvaginal ekokardiyografide olguların ikisinde 13, ikisinde 14. haftada perimembranöz outlet VSD (Resim–4 ), birinde 15. haftada diabete sekonder ventrikül hipertrofisi saptandı. Gebeliğin 22. ve 32. haftalarındaki ve postnatal kontrollerde VSD'lerin kapandığı görüldü. Toplam olarak 68 gebenin yanlızca beşinde (%7) kalp anomalisi saptandı, ancak bu oran riskli gebelerde %15 olarak belirlendi. Nukal kalınlığı artmış olan olgularda eşlik edebilecek kalp anomalisi saptanmadı.

Tartışma

Doğumsal kalp hastalıklarını daha erken ve doğru tanıma sürecinin devam ettiği günümüzde, her 1000 canlı doğumdan 8'inde doğumsal kalp hastalığı görülebilmekte ve yaklaşık %20'den fazla fetus perinatal dönemde bu nedenle kaybedilmektedir. Doğumsal kalp hastalıkları kromozom anomalilerinden 6,5 kat, nöral tüp defektlerinden 4 kat fazla görülmektedir. Ekokardiyografik olarak kardiyak malformasyon saptanan fetusların %15'ine bir kromozom anomalisi eşlik edebileceğinden, transvaginal ekokardiyografi erken tanı ve genetik araştırma konusunda da yönlendiricidir.
Günümüzde fetal ekokardiyografik inceleme doğumsal kalp hastalıkları ve aritmilerin saptanmasında, 18-22. haftalarda, transabdominal yolla rutin tarama testi niteliğinde yerini almıştır. Özellikle fetal kalbin dört boşluğunun ve büyük damarların ventriküllerden çıkarak çaprazlaşmasının görüntülenmesi incelemenin temel öğeleridir. Dört boşluk görüntüsünde kalp boşluklarındaki genişleme, hipertrofi veya gelişememe gibi bulgular, ventrikül çap oranlarında dengesizliğe yol açtığından doğumsal kalp hastalıklarının tanısında yol gösterici önemli bir parametredir. Fetal ekokardiyografide dört boşluk değerlendirme ile yaklaşık %0,2 oranında görülen ventriküller arası dengenin bozulması %60 doğrulukla, %0,3 oranında rastlanan büyük damar patolojileri ise %90 doğrulukla belirlenebilir.
Daha erken dönemde özellikle 12-15. gebelik haftalarında transabdominal yolla fetal kalp incelemesinde göreceli olarak görüntü kalitesinin iyi olmaması nedeni ile uygulamada yeterli duyarlılık düzeyine ulaşılamamaktadır. Transvaginal ekokardiyografi bu güçlüğün aşılmasında yardımcıdır. Ondördüncü gebelik haftasından itibaren transabdominal yöntemle kalp yapısını görmek mümkün olsa da, transvaginal ekokardiyografi ile daha yüksek duyarlılıkta değerlendirmeler yapmak mümkündür. Dolkart ve ark. yaptığı çalışmada 10. gebelik haftasından itibaren atriyoventriküler kapakların hareketlerini olguların %25'inde görmek mümkün iken, 12. haftada kısa eksen görüntüde aortik çıkım yolunu %75 oranında incelemenin olanaklı olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda 13. haftadan itibaren dört boşluk değerlendirme ile atrioventriküler kapakların %85 oranında, 14. haftada büyük damarların %66 oranında, 15. gebelik haftasında da interventriküler septumun %76,6 oranında iyi şekilde değerlendirilebileceği gösterildi. Gembruch ve ark. ilk olarak 11. haftada fetal bradikardi nedeni ile yaptıkları transvaginal ekokardiyografi çalışmasında komplet atriyoventriküler septal defekt saptamışlar, bunu izleyen yılda Bronshtein ve ark. 12-16.gebelik haftalarında transvaginal ekokardiyografi ile tanı alan doğumsal kalp hastalıkları serilerini yayınlamışlardır. Yagel ve ark.'nın multisentrik çalışmasında 13-16. gebelik haftasında transvaginal ekokardiyografi ile doğumsal kalp hastalıklarını tanıma oranı %64, 20-22. gebelik haftasına gelindiğinde transabdominal ekokardiyografi ile bu oran %81 olarak saptanmıştır. Bu çalışmaya göre transvaginal ve transabdominal ekokardiyografi arasında %17'lik bir fark bulunmuştur. Transvaginal ekokardiyografi ve transabdominal ekokardiyografi biribirinin yerini alamayacak yöntemlerdir. Bununla birlikte transvaginal ekokardiyografinin bazı doğumsal kalp hastalıkları için daha erken tanı aracı olduğu söylenebilir. David ve ark. yaptıkları bir çalışmada özellikle sol ventrikül ve aort çıkım yolu patolojilerinde yol gösterici olan ventriküller ve büyük damarlar arası dengesizliğin 22 ve çoğunlukla da 25. gebelik haftasından önce belirmediğini belirtmişlerdir. İnterventriküler septumun değerlendirilmesinde özellikle ventriküler septal defektlerin saptanması güçtür. Septumun incelenmesinde dört boşluk görüntülenmeye ek olarak transvers planda yapılan inceleme defektlerin tanısında yararlıdır. Çalışmamızda septum transvaginal ekokardiyografi ile 15. haftada gebelerin %76,6'sında gösterilmiştir. Bununla birlikte olguların 4'ünde 13 ve 14. haftalarda VSD gösterilmiştir.
Hangi gebelere transvaginal ekokardiyografi uygulanmalı sorusuna yanıt aramaya çalıştığımızda bu çalışmada 68 gebenin beşinde (%7) kalp anomalisi bulunurken bu oran aynı grup içindeki 26 riskli gebede %15 olarak görülmüştür. Geniş bir seri olmaması nedeni ile çalışmamızdan daha geniş çıkarımlar yapmak zordur, ancak bulgularımız diğer yazarların görüşleri ile örtüşmektedir Nitekim özellikle 14 ve 15. gebelik haftalarında riskli ve şişman gebelerde kardiyak morfolojinin incelenmesinde transvaginal ekokardiyografi uygulamasının endike olduğu ve 20-22 gebelik haftalarında transabdominal ekokardiyografi ile çalışmanın tamamlanması gerekliliği söylenebilir. Hyatt ve ark. yaptıkları çalışmada 10-14. gebelik haftasında nukal kalınlık artışı ile birlikte doğumsal kalp hastalığı görülebilme oranını %81 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda az sayıdaki artmış nukal kalınlık olgusunda doğumsal kalp hastalığı saptamamamızı olgu sayısının azlığına bağladık.
Transvaginal ekokardiyografiyi sınırlayan faktörlerin başında görüntü kalitesi gelir. Transvaginal ekokardiyografi ile %77-%83 oranlarda tanısal değeri olan görüntü elde edilebilir. Fetal kardiyak yapıların küçük oluşu ve fetusun hareketleri nedenleriyle yalancı pozitif görüntüler elde edilmesi diğer sakıncalardır. Görüntü kalitesinin gebelik haftaları ilerledikçe iyileştiği literatürle örtüşmektedir. Ayrıca myometriyum kasılmalarının, plasentanın anterior pozisyonda yerleşimi fetal kardiyak morfolojinin incelenme kalitesini olumsuz etkiler. Bu çalışmada myometriyum ve plasenta kalınlığının görüntü kalitesine negatif etkisi istatistiksel olarak gösterilmiştir. Diğer yandan uygulayıcısının deneyimine bağlı olarak transvaginal ekokardiyografi çalışmasının duyarlılığının %45,5 ile 76.92 arasında değişebildiği belirlenmiştir.

Sonuç

Doğumsal kalp malformasyonlarının tanısında fetal transvaginal ekokardiyografi 14. gebelik haftası gibi erken dönemde temel kardiyak yapı hakkında güvenilir ve duyarlı bilgiler verir. Özellikle riskli ve obez hastalar ile kardiyak morfolojinin incelenmesi endikasyonunun olduğu olgularda transvaginal ekokardiyografi yapılmalıdır. Daha ileri gebelik haftalarında fetal kalbin incelenmesi transabdominal ekokardiyografik yaklaşımla yapılabilir.

Kaynaklar

1. David N. Les anomalies des quatre cavités. In Echographie Fœtale. Paris, Masson 1996, pp:63-76
2. Yagel S, Weissmann A, Rotstein, Manor M, Hegesh J, Anteby E, Lipitz S, Achiron R. Congenital heart defects. Natural course and in utero development. Circulation 1997; 96: 550-5
3. Lin AE. Congenital heart defects in chromosome abnormality syndromes. In Emmanouilides GC, Allen HD, Reimenschneider TA, Gutgesell HP. Heart disease in infants, children, and adolescents. Baltimore, Williams & Wilkins 1995, pp:633-43
4. Allan LD. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart 2000; 83: 367-70
5. Tan J, Silverman NH, Hoffman JIE, Villegas M, Schmidt KG. Cardiac dimensions determined by cross-sectional echocardiography in the normal human fetus from 18 weeks to term. Am J Cardiol 1992;70: 1459-67
6. Ewigmen BG, Crane JP, Frigoletto FD, Lefevre KL, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on prenatal outcome. N Engl J M 1993; 329: 821-7
7. Copel JA, Pilu G, Green J, Hobbins, Kleinman CS. Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: The importance of the four chamber view. Am J Obstet Gynecol 1987;157: 648-55
8. Castillo RA. Transvaginal fetal echocardiography in the first and second trimester In Fetal Echocardiography. Hess DB, Hess LW (Eds) Appleton & Lange, Stamford 1999, pp:195-207
9. Hess DB, Flaker G, Aggarwal KB, Buchheit, Hess LW. Fetal cardiac imaging, In Fetal Echocardiography. Hess D.B, Hess LW (Eds) Appleton & Lange, Stamford 1999, pp:149-94
10. Dolkart LA, Reimers FT. Transvaginal fetal echocardiography in early pregnancy : normative data. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 688-91
11. Gembruch U, Knopfle G, Chatterijee M, Blad R, Hansmann M. First-trimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal two-dimentional and Doppler echocardiography. Obstet Gynecol 1990;75: 496-8
12. Bronshtein M, Zimmer Z, Milo S, Ho SY, Lorber A, Gerlis LM. Fetal cardiac abnormalities detected by transvaginal sonopgraphy at 12-16 weeks gestation. Obstet Gynecol 1991;78: 374-8
13. Maeno YV, Boutin C, Hornberger LK, McCrindle BW, Cavallé-Garrido T, Gladman G, Smalhorn JF. Prenatal diagnosis of right ventricular outflow tract obstruction with intact ventricular septum, and detection of ventriculocoronary connections. Heart 1999; 81: 661-8
14. Daubeney PE, Sharland GK, Cook AC. Pulmonary atresia with intact ventricular septum: impact of fetal echocardiography on incidence at birth and postnatal outcome. UK and Eire collaborative study of pulmonary atresia with intact ventricular septum. Circulation 1998; 98: 562-6
15. David N, Iselin M, Blaysat, Durand I, Petit A. Déséquilibre dans la diametre des cavités cardiaques et vaisseux chez le fœtus. Arch Mal Cœur 1997;90: 673-8
16. Yagel S, Achiron R, Ron M, Manor M, Ravel A, Anteby E. Transvaginal sonography at early pregnancy cannot replace mid-trimester targeted organ ultrasound examination in a high-risk population. Am J Obstet Gynecol 1995;172: 971-5
17. Sharland GK, Lochart SM, Chita SK, Allan LD. Factors influencing the outcome of congenital heart disease detected prenatally. Arch Dis Child 1990; 65:
18. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac dafects at 10-14 weeks of gestation:population based cohort study. B M J 1999;318: 81-5
19. Rustico MA, Benettoni A, D'Ottavio G, Fischer-Tamaro L, Conoscenti GC, Meir Y, Natale R, Bussani R, Mandruzzato GP. Early screening for fetal cardiac anomalies by transvaginal echocardiography in an unselected population: the role of operator experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 614-9

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. 11. gebelik haftasındaki normal kardiyak morfolojisi olan fetusta 4 boflluk görüntüsünde ventriküller arası denge.
	Resim 2 15. gebelik haftasındaki fetusta 4 boflluk görüntüsünde ventrikül diastolik çap ölçümü.
	Resim 3. 14. gebelik haftasındaki fetusta arkus aorta izlenmektedir.
	Resim 4. 15. gebelik haftasındaki 4 boşluk görüntüsünde fetusta VSD.
	Resim 5 Aynı fetusun 22. haftadaki incelenmesinde VSD’nin görünümü.
	Tablo 1. Görüntü Kalitesinin ve Myometrium Kalınlığının Haftalara Göre Dağılımı
	Tablo 2 Transvaginal Ekokadiyografide Görülen Kardiyak Yapıların Gebelik Haftalarına Göre Dağılımı
	Tablo 3 Sol ventrikül diastolik çaplarının gebelik haftalarına göre dağılımı
	Tablo 4 Sağ ventrikül diastolik çaplarının gebelik haftalarına göre dağılımı
	Tablo 5 Sağ ve sol ventrikül çapları arasıdaki ilişki
	Tablo 6 Transvaginal Ekokadiyografide Kardiyak Yapıların Ölçümleri