Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi neonatoloji ünitesine başvuran yenidoğanların transport koşullarının değerlendirilmesi

Amaç

Ülkemizde neonatal transport sisteminin bulunmaması; yoğun bakım gereksinimi olan yenidoğanların transferleri sırasında yaşadıkları olumsuzluklar morbiditeyi ve mortaliteyi arttırmaktadır. Organize olmuş bir transport sisteminin gereksinimini ortaya koymak amacıyla ünitemize başvuran yenidoğanların transport koşulları değerlendirildi.

Yöntem

Dört aylık süre boyunca hastanemiz dışında doğduktan sonra hastanemize transferi yapılan yenidoğanların transport koşulları bir sorgulama formu oluşturularak kaydedildi.

Bulgular

Dört aylık izlemde Neonatoloji Ünitesi'ne yatırılan 383 yenidoğanın 169'u (%44.1) hastane dışındandı. İl içinden gelenlerin oranı %58.6 (99 yenidoğan), il dışından gelenlerin oranı %41.4 (70 yenidoğan) idi. Prematüre olan 62 (%36.7) bebek vardı. Başvuruların 88'i (%52.1) 0-24 saatlik bebeklerdi. Ambulansla getirilme oranı %76.3, ambulansta hemşire ya da doktorun bulunma oranı %51.5 idi. Önceden bilgilendirme oranı beklenildiği şekilde il içinden transferi yapılan bebeklerde (%25.3) il dışından getirilenlere (%8.6) oranla daha yüksekti fakat hiçbirinde yeterli değildi. Kuvöz içinde transport oranı %7.8 idi. Oksijen gereksinimi olan 96 bebeğin 77'sine transport sırasında oksijen verilebilmişti. %43.8 bebeğin vücut ısısı 36°C altında saptandı. Bebeklerin %46.2'sinde dolaşım bozukluğunu destekleyen kutis marmaratus ya da periferik siyanoz vardı.

Sonuç

Bu çalışma neonatal transportun uygun koşullarda sağlanamadığı ortaya koymaktadır. Perinatal bakımın bölgeselleştirilmesi ve neonatal transport konusunda eğitim almış bilgilerini güncelleştirebilen bir transfer ekibi, gerekli alet ve nakil aracının varlığında bölgesel transfer sistemlerinin kurulmasına gereksinim vardır.

Anahtar Kelimeler

Neonatal transport, Organizasyon, Perinatal bakımda bölgeselleşme

Giriş

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir ili dışında Bilecik, Kütahya, Afyon illeri ve ilçelerinden yoğun bakım gerektiren bebeklerin refere edildiği III. düzey bakım olanaklarına sahip yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir bölge hastanesidir. 1998-2000 yılına ait 3 yıllık verimizi dökümante ettiğimizde yatırılarak izlenen 3468 yenidoğanın 1769'u (%51) dışardan gelenler, 1699'u (%49) hastanemizde doğan bebeklerdir. Ülkemizde neonatal transport sisteminin bulunmaması, yoğun bakım gereksinimi olan yenidoğanların transferleri sırasında yaşadıkları olumsuzluklar morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Son 10 yılda yüksek riskli gebelerin perinatal bakım ve yenidoğanın özel bakımındaki gelişmelerle birlikte birçok Avrupa ülkesinde perinatal transferi yönetme konusunda profesyonel ya da bilimsel komitelerin de desteğiyle devlet politikası geliştirilmiştir. Türkiye ise bu uygulamanın henüz başlatılamadığı birkaç Avrupa ülkesinden biridir. Dört aylık izleme dayalı bu çalışmada hastanemiz dışında doğarak transferi yapılan yenidoğanların transport koşulları değerlendirilerek bölgesel bir transport sisteminin önemi ortaya konmak istenmiştir.

Yöntem

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı'na 15 Mart 2001-15 Temmuz 2001 tarihleri arasında sevk edilen yenidoğan bebeklerin transport koşulları değerlendirildi. Transportun nasıl sağlandığı konusunda bilgi edinmek amacıyla standart bir form oluşturuldu ve hasta kabulü sırasında refakat eden kişi (doktor, hemşire, ebeveyn ya da akraba)'den cevaplaması istendi (Tablo 1). Bebekler il içinden ve il dışından gelenler olmak üzere iki gruba ayrıldı.

Bulgular

Dört aylık izlemde Neonatoloji Ünitesi'ne 383 yenidoğan bebek yatırıldı (Tablo 2). Hastane dışından 169 (%44.1) yenidoğan bebek sevk edildi. İl içinden gelenlerin oranı %58.6 (99 yenidoğan), il dışından gelenlerin oranı %41.4 (70 yenidoğan) idi. İlk gün içinde başvurular %52.1 (88 bebek) ve tüm başvurularda prematüre oranı %36.7 (62 bebek) idi. Ambulansla getirilme oranı %76.3, ambulnsta hemşire ya da doktorun bulunma oranı %51.5 idi. Önceden bilgilendirme oranı beklenildiği şekilde il içinden transferi yapılan bebeklerde (%25.3) il dışından getirilenlere (%8.6) oranla daha yüksekti fakat hiçbirinde yeterli değildi. Hasta beraberinde yazılı bilgi gönderilmesi %49.5 olup, bunların önemli bir kısmı epikriz yerine kısa not şeklinde idi. İl içinden gelenlerin %28.3'ünde, il dışından gelenlerin %48.6'sında damar yolu açıktı. Kuvöz içinde transport oranı %7.8 idi, fakat kuvöz içinde olmalarına rağmen bebeklerin hipotermik olduğu saptandı. %43.8 bebeğin vücut ısısı koltuk altı termometre ile 36°C altında saptandı. Oksijen gereksinimi olan 96 bebeğin 77'sine transport sırasında oksijen verilebilmişti. Oksijen gereksinimi olan bebeklere oksijen verme oranı il içinden olanlarda %59.6, il dışından getirilenlerde %91.9 idi, Yolun kısa olması nedenli oksijen verilmesine daha az duyarlı davranılmış olabileceği düşünüldü. Bebeklerin %46.2'sinde dolaşım bozukluğunu destekleyen kutis marmaratus ya da periferik siyanoz vardı. Başvuru nedenleri arasında prematürelik ve RDS nedenli başvurular 43 olgu ile (%25.4) ilk sırada yer alırken, 37 olgu ile hiperbilirubinemi (%21.9) ikinci sırada yer alıyordu. 25 olgu ile (%14.8) asfiksi ve bununla ilişkili durumlar, 19 olgu ile infeksiyonlar (%11.2) sepsis ya da konjenital pnömoniler izliyordu (Tablo 3).

Tartışma

Perinatal bakımın bölgeselleştirildiği ülkelerde belli bir bölgenin ihtiyacına göre olması gereken I., II. ve III. düzey merkezler ve yatak kapasiteleri belirlenmiş, ekip ve ekipmanları tamamlanmıştır. Hangi hizmetin hangi düzeyde verilebileceği belirli kurallara bağlanmıştır. III. düzey merkezler I. ve II. düzey bakımında sunulduğu yenidoğan yoğun bakım ünitesinin bulunduğu bölgesel referans merkezleridir. Ülkemizde böyle bir ayrıma gidilmiş olmasa da genellikle üniversite hastanelerinin yenidoğan bakım üniteleri III. düzey merkezlerdir. Yerleşim alanı, teknolojik donanımı ve yetişmiş ekibi ile III. düzey merkez organizasyonu sağlanmış Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Neonatoloji Ünitesi, Eskişehir, Kütahya, Afyon illeri ve ilçelerinin bölgesel referans merkezidir. Yılda ortalama 1200 yenidoğan bebeğin izlendiği ünitemizde refere edilen bebekler son 3 yılın rakamlarına göre %51'ini, 4 aylık izleme dayalı bu çalışmada da %44'ünü oluşturmaktadır. Bu rakamlar neonatal transportun organizasyonunun ne kadar gerekli olduğunu ortaya koymaktadır. Avrupa'da Fransa, Yunanistan, Hollanda, Çek Cumhuriyeti, Polonya ve Portekiz tüm olarak İtalya, İspanya ve Danimarka ise bazı bölgeleriyle neonatal transportun devlet otoritesinde organize olduğu ülkelerdir. Almanya, İrlanda, İngiltere, İsveç ve Slovenya'da neonatal transportun organizasyonu bilimsel ya da profesyonel komitelerin önerileri doğrultusunda yürütülmektedir. Slovenya'da en büyük perinatal merkezin bulunduğu Lübyana Üniversitesi'nde ünitenin mortalitesi özel transport sistemi öncesi %35 iken son yıllarda %15'e düşmüştür. Transpoırt ekibinin ulaşmasından önce intubasyon %2 iken son yıllarda refere eden doktorların deneyimlerinin artmasıyla %56'ya yükselmiştir. Transferi yapılan yenidoğanlarda önde gelen sevk nedenleri prematürelik ya da diğer respiratuvar sorunlardır. İtalya'nın Lazio bölgesinde 1 yıllık sürede transferi gerçekleşen 2052 yenidoğanın %16'sı 1500 gramın altında ve 32 haftadan küçük saptanmış ve en sık neden %35'inde respiratuvar distres olmak üzere sırayla konjenital kalp, prematürelik ve malformasyonlar olarak belirlenmiştir. 1998 yılında Portekiz kuzey bölgesinde 233 transfer yapılmış; %25'inde neden RDS ve prematürelik olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda başvuru nedenleri arasında prematürelik ve RDS nedenli başvurular 43 olgu ile (%25.4) ilk sırada yer alırken, 37 olgu (%21.9) ile hiperbilirubinemi (serum indirek bilirubin düzeyi 20 mg/dl üzerinde olanlar) ikinci sırada yer alıyordu. 25 olgu ile (%14.8) asfiksi ve bununla ilişkili durumlar, 19 olgu (%11.2) ile infeksiyonlar (sepsis ya da konjenital pnömoniler) izliyordu. Yenidoğan bebeklerin önemli kısmının transferi ilk 24 saatte yapılmaktadır. Bu oran çalışmamızda %44.6, İtalya'dan bildirilen çalışmada %67, Portekiz'den bildirilen çalışmada %44.6'dır. Neonatal transfer yenidoğanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra yapılmalıdır. Ünitemize getirilen bebeklerin %74'ü hipotermikti, oksijen gereksinimi olan 96 bebeğin 77'si oksijen almakta idi, %46.2 bebekte dolaşım bozukluğu vardı. Transport kuvözü ile nakil ancak %7.8 idi. Erzurum, Erzincan, Artvin, Bayburt, Ağrı, Iğdır, Kars illerinden yenidoğanların transportunun yapıldığı Erzurum Atatürk Üniversitesi Neonatoloji Ünitesi'nde ilk 3 günde eksitus olan 57 yenidoğanın transport koşulları araştırıldığında il merkezinden ambulansla getirilme %25, çevre illerden %81 olarak saptanmıştır. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi'ne transferi yapılan 572 olgunun değerlendirildiği çalışmada ambulans ile getirilen yenidoğanlarda hipoksi ve hipoterminin varlığı aile kucağında gelenlere oranla daha yüksek bulunmuştur. Başkent Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne başvuran 81 bebekten %30'unda bilgi formunun olmadığına, %58'inde hipoterminin varlığına dikkat çekilmiştir. Ülkemizde çok sınırlı sayıda bazı özel hastaneler kendi transport ekiplerini oluşturmuştur. Transport edilen bebeklerin ilk haftadaki sürvileri güvenli bir transport ortamı sağlandığı takdirde hastane içi doğumlardan farklı bulunmamıştır. İyi organize olmuş transport sisteminin bulunduğu yerlerde dahi çok küçük prematüre bebeklerin doğumlarının III. düzey perinatoloji merkezlerinde gerçekleştirilmesi ile daha iyi sonuçlar elde edilmektedir. Yüksek riskli doğumlar için in utero transfer prognozu iyi yönde değiştirmektedir. Ancak her zaman antenatal transfer mümkün olmayabilir. In utero transferin mümkün olmadığı durumlarda transportu yapılacak yenidoğanın öncelikle stabilizasyonu sağlanmalıdır. Ventilasyon, kan basıncı ve perfüzyon, sıvı dengesi, hematolojik ve biyokimyasal sonuçlar, kan şekeri konsantrasyonuna dikkat edilir. Transport ventilatör ile ya da ventilatör olmaksızın sağlanır. Bebek stabil olduğu zaman inkübatör ya da kotundan transport kuvözüne alınır. Hastaneler arası 3 çeşit transport söz konusudur. Bölgesel acil tıbbi servisler ile, sevk edilen hastanenin hekimi ve/veya hemşiresi eşliğinde ambulans ile ya da uzmanlaşmış yoğun bakım transport ekibi ile olabilir. İlk 2 transport gönderen hastane tarafından organize edilir. Bu çalışmada ikinci tiple uyumlu olabilecek transport gözlenmiştir. Ambulansta refakat eden hemşire ya da doktor bulunma oranı %51.5 idi fakat ekipteki eleman sayısının yanında transport konusunda yeterli eğitim ve deneyime sahip olması da önemlidir. Uzmanlaşmış yoğun bakım ekibi ile yapılan transport ise iki yönlüdür. Hastayı kabul eden kurum gönderen hastaneden bizzat alır. Bu tür ekipler bu işi sıkça yaptıkları için bu konuda deneyimlidir. Neonatal transport ekibinin ana komponentleri eğitimli personel, ekipman ve protokollerdir. Transport ekibinin oluşturulması, her bir elemanın görevleri ve bulunması gereken aletler, özellikleri kesin kurallara bağlanarak belirlenmiştir. Tıbbi transport ekibini seçerken yenidoğan hava ve kara transportunda resmi eğitim ve yeterliliği, genel fizik yapısı, strese yanıtı, yorgunluğa dayanıklılığı, araç tutmasına karşı duyarlılığı ve heyecanı göz önüne alınır. Yoğun bakım ünitesi deneyimine sahip olunmalıdır. Transfer ekibi yol boyunca kendi merkezleri ile telefon bağlantısını sürdürür. Aile transfer öncesi bilgilendirilir,

Sonuç

Personel, ekipman ve araç gibi tüm gereksinimler karşılandığında ortaya çıkan maliyet hesaplandığında oldukça yüksektir. Bu rakam Paris'te 750 ile 1800 Euro arasında değişmektedir. Ancak bebek yaşamını doğrudan etkileyeceği dikkate alındığında uygun koşullarda transportun yapılması için organizasyona girilmesi kaçınılmazdır.

Kaynaklar

1. Debauche C, Van Reempts P, Chabernaud LJ, Kollee LAA, Zetilin J. Maternal and neonatal transfer policies in Europe. Prenat Neonat Med 1999 Suppl 1: 5-14
or perinatal care. Prenat Neonat Med 1999 Suppl 1: 104-7
3. Agostino R, Fenton AC, Kollee LAA, et al. Organization of neonatal transport in Europe. Prenat Neonat Med 1999 Suppl 1: 20-34
4. Örs R, Döneray H, Olgun H, Öztürk G, Arık A. Yenidoğan hastaların ünitemize transport şekilleri. X. Ulusal Neonatoloji Kongresi, 26-30 Mart 2000, Atalya. Özet kitabı s.83
5. Hızarcıoğlu M, Gülez P, Yener H, Kayserili E, Sarıtaş T, Çelik T. Neonatal transport şartları ve sonuçları. XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi, 25-28 Haziran 2001, Samsun. Özet kitabı, s.39
6. Kalkan S, Hacıoğlu F, Yasil R. Yenidoğanda transport koşulların değerlendirilmesi. X. Ulusal Neonatoloji Kongresi, 26-30 Mart 2000, Antalya,Özet kitabı. s35
7. Mamur G, Soysal A, Şarman G, Dayanıklı P. Yenidoğan transport deneyimi-Transportun sürviye etkisi. X. Ulusal Neonatoloji Kongresi, 26-30 Mart 2000, Antalya. Özet kitabı 34
8. Devane SP. Transport of ill infants. In: Rennie JM, Roberton NRC. Textbook of Neonatology. 3rd ed.Churchill Livingston Edinburg 1999: 1424-8
9. Üçsel R. Transport. 2. Acil Pediatri ve Çocuk Yoğun Bakım Toplantı Kitabı, s. 103-11
10. Sedin G, Kollee LAA, Sturgis SN, et al. Technical aspects of perinatal transports. Prenat Neonat Med 1999 Suppl 1: 018-111

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Osmangazi Üniversitesi Neonatoloji Ünitesine Refere Edilen Yenido¤anlar›n Transport Koşullarını Değerlendirme Formu
	Tablo 2. Dört Aylık Sürede Osmangazi Üniversitesi Neonatoloji Ünitesine Refere Edilen 169 Yenidoğan Olgusunun Özellikleri
	Tablo 3 Olguların Tanıları