Velamentöz umbilikal kord insersiyonlu bir hastada ikinci trimester yüksek maternal estriol konsantrasyon

Amaç

İkinci trimester yüksek maternal estriol seviyesi ile velamentöz kord insersiyonu arası ilişki tartışılmıştır

Olgular

Aşağıda, rutin ikinci trimester aneuploidi taraması sırasında yüksek maternal estriol konsantrasyonu saptanan 16 17 haftalık bir gebe rapor edilmiştir 20 gebelik haftasında yapılan ultrasonografik incelemede velamentöz kord insersiyonu ve vasa previa saptanmış ve hasta, 36 haftada sezaryen ile doğurtulmuştur

Sonuç

Bu makalede anormal üçlü test tarama sonucu ile plasental vasküler patoloji arasındaki ilişki tartışılmıştır

Anahtar Kelimeler

Velamantöz kord insersiyonu, Yüksek estriol, Ultrasonografi

Giriş

İkinci trimester alfa feto-protein (AFP), serbest estriol (E3) ve human koryonik gonadotropin (HCG) tarama testinin klinik kullanıma girmesi, fetal anöplodi ve neural tüp defektlerinin saptanmasında önemli bir çığır açmıştır. Yakın geçmişte, nedeni izah edilemeyen maternal AFP ve HCG yükseklikleri rapor edilmiş olup, bu vakalarda preterm eylem, preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve intrauterin fetal ölüm gibi kötü perinatal sonuç bildirilmiştir Hastaları nedeni izah edilemeyen AFP ve HCG yüksekliği ile tanımlamadan önce, böyle bir yüksekliğe neden olan tüm potansiyel nedenler ekarte edilmelidir. Biz genellikle, anormal üçlü testin yorumlanmasında plasental kaynaklı yüksekliklerin yeteri kadar iyi değerlendirilmeyip, gözden kaçırılabileceğini düşünmekteyiz. İkinci trimester nedeni izah edilemeyen AFP ve HCG yükseklikleri velamentoz kord insersiyonu gibi plasental vaskuler patolojilerin bazılarında yüksek olarak rapor edilmesine rağmen, ikinci trimester estriol yüksekliği daha önceden bildirilmemiştir. Kanımızca bu vaka, ikinci trimester belirgin estriol yüksekliği ile velamentöz kord insersiyonunun beraber bulunduğu ilk vakadır.

Olgular

25 yaşında sağlıklı G1P0 olan bir hasta, son adet tarihi ve ilk trimester ultrasonografisine göre 4 5/7 hafta gebe olup, antenatal takibine Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü'nde başladı. Obstetrik öyküsünde erkek nedenli primer infertilite bulunmakta olan hasta, testiküler sperm ekstraksiyonu ve intrasitoplazmik sperm injeksiyonu işlemi sonrasında gebe kaldı. Hastanın diğer geçmiş medikal, cerrahi ve aile hikayesinde bir özellik bulunmamaktaydı. 1. trimester nukal translusensi ölçümü 3.8 mm olarak saptanıp, baş-popo mesafesi gebelik haftası ile uyum göstermekteydi. 16 1/7 haftada üçlü tarama testi uygulandı ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi. AFP: 4.07 ng/ml (0.93 MOM), HCG: 47200 ng/ml (1.44 MOM), E3: 8.79 ng/ml (8.17 MOM). Down sendromu ve neural tüp defekti riski ardışık olarak 1/2000 ve 1/4700 olarak saptandı. Hastaya, 1. trimesterde nukal translusenside artış saptanması üzerine, genetik amaçlı amniyosentez uygulandı ve 46 XY normal yapısal koryotip saptandı. 20 1/7 gebelik haftasında fetal anatomik inceleme amaçlı ultrasonografik değerlendirme yapıldı ve anatomik değerlendirmede fetusda bir özellik bulunmamakla beraber, posterior aşağı segment yerleşimli ve velamentoz kord insersiyonlu bir plasenta saptandı. Daha sonra internal servikal os, plasenta-membran ilişkisi ve aberran damarları incelemek amacıyla transvajinal renkli doppler incelemesi yapıldı. Sonuç olarak, vasa previa tanısı koyuldu ve hastaya 37 haftada, fetal akciğer naturasyonu dokumante edildikten sonra, sezaryen uygulanması planlandı. Gebeliğin devamında herhangi bir problemle karşılaşılmazken ultrasonografik özelliklerde de bir gerileme saptanmadı. 36 5/7 gebelik haftasına kadar asemptomatik seyreden hastada, reguler ve ağrılı kontraksiyonlar saptanması üzerine, acil olarak sezaryen uygulandı ve 1. ve 5. dakika APGAR skorları 8-10 olan 3140 gram ağırlığında sağlıklı erkek bebek doğurtuldu. Plasentanın patolojik incelemesi, velamentöz kord insersiyonunu teyid etti.

Tartışma

Velamentöz kord insersiyonunun tekil gebeliklerdeki insidansı %1 olup, bu oran artan fetus sayısı doğrultusunda artış göstermektedir. Velamentöz kord insersiyonlu hastalar preterm eylem, intrauterin gelişme geriliği ve vajinal kanama gibi perinatal komplikasyonlara maruz kalabilirler. Yapılan detaylı ultrasonografi ve renkli Doppler tetkiki ile vakaların çoğuna antenatal dönemde tanı konabilir ve ciddi perinatal moribditeyi azaltacak tedbirler alınması mümkün olabilir. Böylece, yukarıda sunulan vakanın ışığı altında, yüksek estriollü vakalarda, anormal üçlü test yorumlanmasında başka bir bakış açısı sağlanıp, velamentöz kord insersiyonu ayırıcı tanısı gündeme gelmektedir. Normal bir gebelikte estriol sekresyonu üç ana kompartmandan sağlanır; plasenta, fetus ve anne. Bu nedenle plasentadaki inflamatuar ve vasküler patolojilerin yüksek estriol kaynağına neden olabilecği düşünülebilir.
Bu vakada AFP değerinin normal bulunması tarafımızdan net olarak yorumlanamamıştır. Daha evvelki yayınlanan vakalarda velamentöz kord insersiyonunda artan AFP nedeni olarak, koriodesidual barierdeki yıkılma sonucu AFP'nin maternal kompartmana geçmesi hipotezi üzerinde durulmuştur. Bununla beraber, Heiononen ve arkadaşları, bu vakalarda ortalama AFP konsantrasyonunu (0.88) referans populasyonundan daha düşük bulmuş ve buna neden olarak da azalmış fetal AFP yapımını suçlamışlardır. Eğer tüm vakalarda koryodesidual bariyerde bir yıkılma olmaktaysa, hastamızdaki E3 yüksekliği açıklanabilmektedir. Ancak, vakamızda AFP'nin normal bulunması, bize başka teorilerin olabileceğini düşündürmektedir. Heinonen'in belirttiği gibi gestasyonel yaş için küçük bir fetusun varlığı, azalan fetal yapım nedeniyle, düşük AFP'ye neden olabilmektedir. Ayrıca AFP ve E3 sekresyonundaki fizyolojik yolların da farklı olduğundan hareket ederek plasental vasküler patoloji nedenli etkilenmelerin farklı hormon profil değişikliklerine yol açabileceği düşünülebilir.

Sonuç

Bu vakanın, ikinci trimester yüksek estriol konsantrasyonu ve plasental vasküler patoloji ilişkisini gösteren şimdiye kadar neşredilmiş ilk vaka olduğu inancındayız. Bu vaka takdimi, yüksek estriol seviyeli bir gebeyi izleyen hekimin araştırmasını, olası bir plasental vasküler patolojiyi tanımlamaya yönelik olarak genişletmesi gerektiğini vurgulamaktadr.

 

Kaynaklar

1. Robinson HP, Jones KL, Benirschke K. The nature of structural defects associated with velementous and marginal insertion of the umbilical cord. Am J Obstet Gynecol 1983;146:191
2. Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Velementous umbilical cord insertion may be suspected from maternal serum a-fetoprotein and hCG. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:209
3. Eddleman KA, Lockwood JC, Berkowitz GS, Lapinski RL, Berkowitz RL. Clinical significance and clinical diagnosis of velamentous umbilical cord insertion. Am J Perinatol 1992;9:123