Brachmann-De lange sendromu

Amaç

Brachmann de Lange sendromu yüz, iskelet ve gelişme anomalileri ile karakterize nadir görülen bir sendromdur.

Olgular

30 gebelik haftasında bir apgar skoru ile doğan kısa süre yaşayıp ölen İUGR fetusa Cornelia de Lange tanısı konuldu. Otopside, yüz ekstremite anomalileri, iç organlarda hiatus hernisi, her iki akciğerde hipoplazi saptandı. Radyolojik olarak çift taraflı radius yokluğu, ulnanın kısa ve kalın görünümü, metakarp ve falaksların yokluğu gözlendi.

Sonuç

Oldukça nadir görülen bu sendromun klasik özellikleri literatür bilgisiyle gözden geçirilerek radius aplazisi tartışıldı.

Anahtar Kelimeler

Brachmann- de Lange sendromu, de Lange sendromu, Cornelia de Lange sendromu, Sınıflandırma, Radius yokluğu

Giriş

C ornelia de Lange (CDLS) ya da diğer adıyla Brachmann de Lange sendromu gelişme geriliği motor ve mental retardasyon, boy kısalığı, mikrosefali, synorphrys gibi tipik yüz görünümü, hirsutismus ve mikrosefali ile karakterize bir sendromdur.Ayrıca üst ekstremitelerde mikromelinin yanı sıra oligodaktili, klinodaktili, simian çizgisi, ayakta 2. ve 3. parmaklar arasındaki sindaktili sık görülen ekstremite anomalilerindedir. Bunlar yanı sıra radius aplazisi ve diafragma hernisi seyrek olarak bu sendromda bildirilmiştir. Seyrek görülen bu sendromun özelliklerini taşıyan olgumuzda radius yokluğu dikkat çekicidir. Radius yokluğu izole görülebildiği gibi diğer anomalilerle birlikte de görülebilmektedir. Literatürde Cornelia'ya eşlik eden ekstremite lezyonları içinde Radius aplazisinin ve diafragma hernisinin seyrek görülmesi olgumuzun özelliklerindendir.

Olgular

Olgumuz 36 yaşında 17 yıllık infertil annenin birinci gebeliğinden olan fetus 30. gebelik haftasında 1 Apgar ile doğuyor ve ameliyathanede ex oluyor. Aile öyküsünde akraba evliliğinden bahsedilmiyor. Kromozom tetkikleri normal olarak saptanıyor.

Otopsi Bulguları
23 gelişim haftasıyla uyumlu kız fetusun yüzü çatık kaşlı, bol kirpikli, alın yanlarında saç çizgisi kaşların 1/3 lateralinde birleşmiş, küçük burunlu, üst dudak ince, filtrum uzun ve kabarık, mikrognati görünümü (Resim 1). Her iki üst ekstremite dirsekten fleksiyonda, kollar kısa sol elde yengeç el, sağ elde tek parmak (oligodaktili) ve parmaklar el bileklerinden direk çıkmaktadır (Resim 1). Ayak sırtları ödemli, sol ayak 2-3 parmak aynı kökten çıkmış (sindaktili), bacaklarda hipertrikozisi mevcuttur (Resim 2). Batın ve toraks açıldığında sol hiatus hernisi, karaciğer ve barsakların bir kısmı, toraksta mide ve dalağın batında yerleşmiş olup, her iki akciğer hipoplazik, sol böbrek hidronefrotik ve uterus septumlu görünümdedir (Resim 3). Diğer organlarda bir özellik gözlenmemişdir. Post mortem radyolojik incelemede her iki tarafta radius aplazisi, sağda ulnanın kısa ve kalın, elde metakarp ve falanksların yokluğu, solda minimal metakarp gölgesi izlendi (Resim 4). Bu özellikleri Brachmann-de Lange sendromu tanısı koydurttu.

Tartışma

CDLS yenidoğan döneminde 1/10.000 oranında görülen, klinik fenotipi oldukça farklı bir sendromdur
Bu sendromun majör bulguları 1) fenotipik yüz değişiklikleri ve minör anomaliler, 2) pre-post natal gelişme geriliği, 3) beslenme bozukluğu 4) psikomotor gerilik, 5) farklı davranış ve 6) majör malformasyonlarla birlikte iskelet anomalileridir
Ayrıca; diş anomalileri, criptorchidism ve hypospadia, myopi, mikrocornea, optik atrofi, optik sinir koloboması, strabismus, koanal atrezi, düşük kulak, yarık dudak, konjenital kalp defekti, barsak duplikasyonu, hiatus hernisi, barsak malrotasyonu, pilor stenozu, küçük labium, radius hipoplazisi, birinci metakarp, 2. ve 3. parmak yokluğu, diafragma hernisi diğer anomaliler olarak bildirilmektedir
Van Allen ve ark CDLS nun farklı tiplerini bildirerek 3 gruba ayırmıştır.
Tip I, Preus ve Rex'in tanı indeksindeki kriterler kullanılarak CDLS'daki karakteristik yüz ve iskelet değişiklikleri, prenatal büyüme eksikliği, psikomotor retardasyon ve majör malformasyonlardır. Bu tipin belli başlı malformasyonları kardiovasküler sistem anomalileri, yarık damak, işitme kaybı, çeşitli gastrointestinal anomaliler, yarık damak, serebral disgeneziler, genito-üriner sistem anomalileri, hidronefroz, renal displazi-hipoplazi ve diafragma hernisidir.
Tip II; tipik yüz değişiklikleri ve minör anomalileri Tip I'dekine benzer. Ancak psikomotor retardasyon, hafif pre-postnatal büyüme eksikliği, şiddetli sakatlığa neden olmayan cerrahi olarak düzeltilebilecek malformasyonlar bu tipin özelliğidir.
Tip III CDLS ise, kromozomal aneploidi ve teratojenlere maruz kalanlarla ilgili olanfenotipik
Tip I'de; En sık görülen üst ekstremite anomalileri mikromeli, fokomeli, oligodaktili, sindaktili, ulnar ve radial displazidir. Alt ekstremite anomalisi üst ekstremite anomalilerinden bu tipte daha az görülür
Olgumuzdaki, mikrosefali, küçük burun, antevert nostril, karakteristik ağız ve migrognati, çatık kaş ve uzun kirpikler, saçların uzunluğu ve hirsitusmus gibi tipik değişikliklerle birlikte, ön koldaki fleksion kontraktürü çift taraflı radius yokluğu, ayaklardaki sindaktili Tip I'de tarif edilen özelliklerle uyumludur. Bu sendromda seyrek rastlanan Radius aplazisi ya da hipoplazisi izole olarak görülebileceği gibi bazı anomalilere de eşlik etmektedir. Canlı doğumlarda insidensi 1/30.000 bildirilen Radius aplaziside scaphoid, trapezium, birinci metakarp ve başparmak yokluğu görülebilir. Bu özellikler Radial Ray Reduction Malformasyonu (RRRM) olarak tanımlanmıştır. RRRM çevre zararıyla olaşabileceği gibi daha öncede belirttiğimiz gibi organ anomalileriyle birlikte genetik geçişli ya da non-genetik sendromlarla birlikte görülebilir. Holt-Oram sendromu, konjenital megakaryosit trombositopeni, Cornelia de Lange, Fanconi anemi ve Trisomi 13 ve 18., Vacter-association en sık rastlanan sendromlar arasındadır
El deformiteleriyle birlikte dirsek kontraktürünü de Lange ilk 2 vakasında bildirmişdir.
Olgumuzda da çift taraflı radius yokluğu fleksion kontraktürü, sol elde yengeç hali, sağda oligodaktili ve ulna kısalığı birlikteydi. Carrol serisinde 53 vakanın 41'inde iç organ tutulumuyla birlikte radial displazi çift ya da tek taraflı olarak bildirilmiştir. Ekstremite oluşumu organogenezis döneminde stage 14-23 arası görülür.
Ekstremite gelişimi proksimal ve distal yöndedir. Tibia ve Radius her ikisi de preaksial yaplar şeklinde gelişir.
Tip I'in iç organ bulgularında görülen ve bizim olgumuzda da rastlanan diafragma hernisi çocuklarda çeşitli kromozom anomalilere eşlik ettiği bildirilmektedir. Cunniff serisinde CDLS vakalarında diafragma hernisi içeren bir vaka bildirilmiştir. Vakamazıdaki akciğer hipoplazisi ve dekstrokardi, diafragma defektleriyle birlikte rastlanan anomaliler olarak bildirilmektedir

Sonuç

Olgumuz oldukça nadir görülen bu sendromun klasik yüz ve ekstremite anomalilerini gösteren Tip I CDLS'uyla uyumlu olup radius aplazisi, dirsek kontraktürü ve el anomalileri belirgindir. Ayrıca diafragma hernisi, akciğer hipoplazisi, dekstrokardi, hidronefroz ve septumlu uterus gibi iç organ anomalileri de eşlik etmektedir.

 

Kaynaklar

1. Barness EG, Opitz JM. Congenital anoma lies and malformation syndromes. In: Stocker JT, Dehner (ed). Pediatric Pathology. Philadelphia, JB. Lippincott Company 1992: 96
2. Opitz JM, Wilson GN, Barness EG. Abnormalities of Blastogenesis, organogenesis, and phenogenesis. In: Barness EG (ed). Potter's pathology of the fetus and infant. St Louis, Mosby, 1997; 87
3. Rosenbach Y, Zahavi I, Dinari G. Gastroesophageal dysfunction in Brachmann-de Lange syndrome. Am J Med Genet 1992 1; 42: 379-8
4. Frischman WJ, Couper RT, Freeman JK. Cecal volvulus following gastroduodenoscopy in Cornelia de Lange syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 22: 25-7
5. Lee FA and Kenn FM. Skeletal changes in the Cornelia de Lange Syndrome. Am J Roentgenol 1967; 100:, 27-9
6. Cunnif C, Lyons K and Jones MC. Pattern's of malformation in children with congenital diaphrapmatic defects. J Pediatr 1990; 116:25-61
7. Carroll RE and Louis DS. Anomalies associated with radial dysplasia. J Pediatr 1974;84:409-11
8. Van Allen MI, Filippi G, Siegel Bartelt J, Yong L, McGillivay B, Zuker RM, Smith CR, Magee JF Ritchie S, Toi A. Clinical variability within Brachmann-de Lange syndrome: a proposed classification system. Am J Med Genet 1993; 15: 947-58
9. Brons JTT, Vander der Hanten HJ, Van Genjn HP, Wladimiroff JW. Niermeijer MF et al. Prenatal ultrasonographic diagnosis of radial ray reduction malformations. In: Brons JTTT, Van der Harten HJ (ed). Skaletal Dysplasias. Amsterdam, Academish Ziekenhuis 1993: 177-86
10. Spranger S, Weber M, Troger J, Tariverdian G, Opitz M. Bilateral radial deficiec with lower limb involvomen. Am J Med Genet 1996; 63: 193-7

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Fetusun yüzünde, bol ve uzun saçlı (alnı kapatıyor) bol kirpikli ve çatık kaşlı görünüm, küçük burun, küçük çene, yüzde ve vücudunda k›llanma, kollar›n k›sa fleksiyonda görünüm, sol elde yengeç el, sağ elde oligodaktili.
	Resim 2 Sol ayakta sindaktili, her iki bacakta kıllanma
	Resim 3 Solda hiatus hernisi, karaciğer barsakların bir kısmının toraksa yerleşmiş görünümü. Akciğerlerin hipoplazik hali
	Resim 4 Çift taraşı radius yokluğu, sağda ulanın kısa ve kalın görünümü. Metakarp ve falansk yoklu¤u. Solda minimal metakarp varlığı