İntravenöz nitrogliserinin obstetrikte kullanımı

Amaç

İntravenöz nitrogliserinin acil obstetrik girişimlerde etkinliğini araştırmak

Yöntem

Ocak 1998 – Ocak 1999 tarihleri arasında kısa süreli uteroservikal relaksasyon gereken 12 olguda uteroservikal relaksan olarak nitrogliserin 200 ile 400 mg dozlarda kullanıldı. Uygulama sürekli maternal vital bulguların ve fetüsün monitorize edilebileceği operasyon odasında yapıldı. Uygulamanın maternal ve fetal etkileri araştırıldı.

Bulgular

Dört ikiz gebelik olgusunda internal podalik versiyon öncesinde, 4 makadi doğum sonrası baş takılmasında, iki plasenta retansiyonu nedeniyle takip edilen olguda 200 ve 400 mg dozlarda kullanılan intravenöz nitrogliserin kısa sürede etkili uteroservikal relaksasyonu sağladı. Olguların hiçbirinde atoni kanamasına rastlanmadı.

Sonuç

İntravenöz nitrogliserin enjeksiyonu kısa süreli ve acil uteroservikal relaksan olarak maternal ve fetal yan etkileri olmaksızın kullanılabilir

Anahtar Kelimeler

İntravenöz nitrogliserin, Serviko-uterin relaksasyon, Obstetrik

Giriş

Intrapartum ikinci bebeğin internal podalik versiyonu, uterin inversiyon, servikal spazm ve plasental retansiyon gibi bazı obstetrik girişimlerde uterusun relaksasyonu gerekli olmaktadır. İnhalasyon anestetikleri genellikle bunun için gerekli gevşemeyi sağlamaktadır. Ancak midesi dolu obstetrik hastalar genel anestezinin komplikasyonlarına adaydırlar. Nitrogliserin 1846 yılından beri iskemik kalp hastalıkları, stabil olmayan angina pektoris, konjestif kalp hastalığı, serebrovasküler ve koroner cerrahi sırasında akut hipertansiyonun kontrolü için kullanılmaktadır. Son yıllarda obstetrisyenler tarafından etkili uterus relaksanı olarak gündeme gelmiştir. Bu ön çalışmada nitrogliserinin acil obstetrik müdahalelerdeki etkinliği araştırılmıştır.

Yöntem

Ocak 1998- Ocak 1999 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran hastalar şu endikasyonlar nedeniyle çalışma kapsamına alındı : 1-İkiz gebelik tanısı almış ve doğum ağrıları başlamış, sefalopelvik darlığı ekarte edilmiş ve arkadaki fetüsün nonverteks pozisyonda olduğu olgular, 2-Plasenta retansiyonu nedeniyle elle halas yapılacak olgular, 3-Makadi doğum yaptırılan ve baş takılması nedeniyle acil müdahale gereken durumlar.
İkiz gebelik nedeniyle izlenen olguların tümüne ultrasonografi ile fetal ağırlık tahmini yapıldı ve pelvik muayene ile sefalo-pelvik darlık ekarte edildi. Doğum epidural anestezi ile gerçekleştirildi. İnternal podalik versiyon için herhangi bir kontrendikasyon yoktu. İnternal podalik versiyon, makadi doğum ve elle halas operasyon odasında hasta tansiyon arteriyel, nabız, EKG monitorizasyonu ile gerçekleştirildi. Anestezi uzmanı tarafından nitrogliserin (Perlinganit ampul 10 mg) serum fizyolojik ile sulandırıldı ve I.V. 200-400 mg bolus olarak enjekte edilerek uterus relaksasyonu abdominal ve intra-uterin palpasyon ile kontrol edildi. Fetal iyiliğin takibinde devamlı fetal monitorizasyon Hawlett-Packard 8040 A cihazı kullanıldı.
Postpartum kan kaybı kadın doğum uzmanı tarafından not edilirken uterus relaksasyonu için geçen zaman kaydedildi. Nitrogliserin verilmeden önceki ve verildikten sonraki vital bulgular otomatik kan basıncı ve EKG cihazı ile takip edilerek doğumdan sonra yenidoğanın çocuk doktoru tarafından muayenesi yapıldı. Hastanın doğumdan önce yazılı izni alındı. Doğum ve elle halas iki doğum hekimi tarafından gerçekleştirildi.

Bulgular

Çalışmaya 12 hasta dahil edildi. Tablo 1’de bu hastaların ve yenidoğanların özellikleri verilmiştir. Olgulardan birisi nullipar, beşi para 1, ikisi para 2, biri para 4, ikisi para 7, birisi para 8 idi. Makadi doğum yapan 4 olgunun üçü spontan, birisi doğum indüksiyonu ile takip edildi. Makadi doğum yapan olgularda ortalama gestasyonel hafta 37.25 idi. İkiz gebelikler ortalama 34.75 gestasyonel haftada idi. Dört ikiz gebelikten birisi monokoryonik-diamniyotik, üçü dikoryonik-diamniyotik ikiz gebelik idi. Birinci bebeklerin tümü verteks prezentasyonunda idi. İnternal podalik versiyon yapıldıktan sonra yardımlı makadi doğum yaptırıldı. İkinci bebeklerin dördü de transvers duruşta idi. İki doğum arasında ortalama 9. 5 dakikalık süre geçti. İkinci bebeklerin ortalama Apgar skorları bir bebeğin 5/8, bir bebeğin 6/10, iki bebeğin 7/10 idi. Plasenta retansiyonu nedeniyle takip edilen dört olgunun ortalama gestasyonel haftası 38.75 idi.
Olguların tümüne başlangıçta 200 mg nitrogliserin uygulandı. Serviko-uterin relaksasyon için ortalama 30-60 saniye beklendi. Doğum olduktan ya da plasenta elle çıkartıldıktan sonra 500 cc serum fizyolojik içinde 20 ünite oksitosin infüzyonu uygulandı. Olguların hiçbirisinde postpartum atoni kanaması olmadı. Nitrogliserin uygulandıktan yaklaşık 20 saniye sonra sistolik ve diyastolik basınçta düşme görüldü. Ancak bu etki 15 saniyeyi geçmedi. Hastanın nabız sayısında herhangi bir etki görülmedi.

Tartışma

Organik nitratlar (nitrogliserin) ve nitritler (amly-nitrite) nitrik ve nitröz asitlerin esterleri olup düz kaslarda relaksasyon yapmaktadırlar. Nitrogliserin’in aktif ürünü nitric oxide (NO) olup relaksasyon etkisini siklik guanozin monofosfat (cGMP) yoluyla yapmaktadır. Amyl-nitrite plasenta retansiyonu ve uterin kontraksiyon halkasını gidermek maksadıyla birçok araştırıcı tarafından kullanılmıştır nedeniyle kullanıldı. Daha sonra amyl-nitrite yanıcı ve patlayıcı özelliğinden dolayı terkedilerek yerine nitrogliserin kullanılmaya başlandı.
Çeşitli obstetrik acillerde hızlı ve kısa süreli serviks ve uterus gevşemesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu durumlardan birisi ikiz gebelikte arkadaki bebeğin internal podalik versiyon ile doğurtulmasıdır. Birçok araştırıcı arkada duran bebeğin transvers duruşta olmasını internal podalik versiyon için iyi bir endikasyon olduğunu belirtmektedirler. Wells ve arkadaşları yaptıkları çalışmada internal podalik versiyonun 1500 gramın üzerindeki bebeklere yapılmasıyla neonatal prognozun daha iyi olduğunu belirtmiştir. İnternal podalik versiyonun ancak acil sezaryen yapılabilecek bir merkezde yapılması gerektiği belirtilmektedir. İki fetusun doğumu arasında en fazla 30 dakika süre olması gerektiği, bu sürenin aşılması ile atoni, dekolman plasenta ve servikal retraksiyonun olabileceği ileri sürülmektedir. Biz 4 internal podalik versiyon gerçekleştirdik ve herhangi bir maternal ve fetal komplikasyon ile karşılaşmadık. Fetüslerin ağırlıkları 1500 gramın üzerinde idi.
Hızlı uterin relaksasyonun gerektiği diğer bir durum plasenta retansiyonudur. Tüm vajinal doğumların %1’inde karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda uterin kas gevşetici olarak inhalasyon anestetikleri kullanılabilir ancak genel anestetiklerin regurjitasyon ve aspirasyon riski yanında uterus atonisine yol açma gibi bir riskleri de vardır. Nitrogliserin plasenta retansiyonunda da başarı ile kullanılmıştır. Peng ve arkadaşları 50 mg dozda kullanmışlardır. Doğum hekimi yeterli servikouterin gevşemenin olup olmadığını palpasyonla hissederek elle halasa geçmektedir. Desimono ve arkadaşları 16 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada herhangi bir yan etkiye rastlamamışlardır. Dufour ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada nitrogliserin sonrası bir postpartum hemoraji bildirilmiştir . Biz de 4 plasenta retansiyonu saptanan olguda 200-400 mg dozlarda NTG kullandık. Plasenta çıkartıldıktan sonra intravenöz oksitosin, intramuskular ergonovine ve elle masaj ile uterus kontraksiyonu sağlandı. Atoni kanamasına rastlamadık. Uterus relaksasyonu 2 dakikalık süreyi geçmedi.
NTG uterus inversiyonlarında da kullanılabilmektedir. Uterus inversiyonları 2000 doğumda bir görülmektedir. Klasik tedavi yaklaşımı uterusun acilen eski şekline çevrilmesi, acil hidrasyon ve transfüzyon ile beraber uterus relaksasyonu için genel anesteziklerin kullanılmasıdır. Genel anesteziklere alternatif olarak nitrogliserin bolus halinde verilerek hızlı servikouterin gevşeme maksadıyla kullanılabilmektedir. Altabef ve arkadaşları bu amaçla 50 mg’lık dozda yeterli gevşemenin sağlandığını işaret etmişlerdir.

Sonuç

Sonuç olarak intravenöz nitrogliserin acil obstetrik durumlarda hızlı relaksasyon yapan ve relaksasyon süresi ortalama 2 dakikayı geçmeyen bir ajandır. En sık görülen yan etkisi hipotansiyon olup prepartum yeterli hidrasyon ile bu yan etkinin de azaltabileceği bilinmektedir. Doğum öncesi kullanımı ile fetüste herhangi bir yan etki görülmemektedir. Obstetrik acillerde genel anestezi verilmesinin riskleri göz önüne alındığında kısa süreli uterus gevşetici ajan olarak rahatlıkla kullanılabilmektedir. Özellikle makad gelişlerinde baş takılması durumunda, versiyon-ekstraksiyon öncesinde ve plasenta retansiyonunda elle halas yapılacaksa güvenli kullanım alanı bulabilir. Güvenli kullanılabilmesi için bir anestezi uzmanı ile birlikte devamlı maternal monitorizasyon gereklidir.

 

Kaynaklar

1. Barnes F. Hour-glass contraction of the uterus treated with nitrite of amyl. B Med J 1881; 1: 377
2. Croft C. Contraction ring: treatment of amyl nitrite, with observations on the pharmacological action of nitrite. Proc R Soc Med 1935; 28: 37-44
3. Kumar D, Zourias P, Barnes A. In vivo effect of amyl nitrite on pregnant uterine contractility. Am J Obstet Gynecol 1965; 91: 1066-8
4. Wells SR, Thorp JM. Management of the non vertex second twin. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 383-5
5. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr D, Mashiach S. Internal podalic version with unruptured membranes for the second twin in transverse lie. Obstet Gynecol 1988; 71: 428-30
6. Adams DM, Chervenak FA. Intrapartum management of twin gestation. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 52-9
7. Biehl DR. Antepartum and postpartum hemorrhage, Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S, Levinson G. Baltimore, Wiliams and Wilkins, 1987, p 288
8. Peng ATC, Gorman RS, Shulman SM, Demarchis E, Nyunt K, Blancato L, Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation in patients with retained placenta. Anesthesiology 1989; 71: 172-3
9. Desimone CA, Norris MC, Leighton BL Intravenous nitroglycerin aids manual extraction of a retained placenta. Anesthesiology 1990; 73: 787-8
10. Dufour P, Vinatier D, Vanderstichele S, Subtil D, Ducloy JC, et al. Intravenous nitroglycerin for intrapartum internal podalic version of the second non-vertex twin. Eur. J Obstet Gynecol 1996; 70: 29-32
11. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation for an inverted uterus. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1237-8

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Obstetrik Acillerde Nitrogliserin’in Kullanıldığı Olgular ve Endikasyonları