Gebelikteki hipertansif hastalıkların belirlenmesinde ve doğum prognozuna etkisi açısından roll over testinin önemi

Amaç

Gebelikteki hipertansif rahatsızlıkların tespitinde ve prognozunun belirlenmesinde roll over testinin etkinliğini araştırmak amaçlandı.

Yöntem

Polikliniğimize rutin prenatal kontrollere gelen 22-27 haftalık gebeliğe sahip 150 nullipar çalışmaya dahil edildi. Aynı haftalar içerisinde olgulara roll over testi uygulandı. Diastolik kan basıncında 20 mmHg ve üstünde artış gösteren 16 olgu çalışma grubu olarak tayin edildi. Kalan 134 olgu kontrol grubunu oluflturdu. Her iki gruptaki olgular 36. haftaya kadar 2 haftada bir, sonrasında haftalık prenatal vizitlerle takip edildi. istatistiksel analizde roll over testin spesifisitesi, sensitivitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri ortaya kondu. Çalışma ve kontrol gruplarındaki hipertansif hastalık geliştiren olguların karşılaştırılması Student t testi ve ki kare testi ile yapıldı. Anlamlılık sınırı olarak p<0,05 alındı.

Bulgular

Çalışma grubundaki 16 olgudan 12'sinde, kontrol grubundaki 134 olgudan 4'ünde hipertansif hastalık gelişti. Bu bulguların varlığında gebeliğin 22-27. haftalarında nulliparlara uygulanan roll over testinin geliflebilecek hipertansif rahatsızlıkları öngörmede sensitivitesi % 75, spesifisitesi % 97, pozitif prediktif değeri % 75, negatif prediktif değeri % 97 olarak gerçekleflti. Çalışma grubunda ortalama hipertansif hastalık geliflim haftası 35,8 (32-39), % 50'fler oranda PIH ve preeklampsi görüldü. Ortalama doğum haftası 37,6 (34-40), ortalama doğum ağırlığı 2771 (2150-3200) gram ve doğumların % 25'i fetal distress nedeniyle sezaryenle gerçekleflti. Kontrol grubunda ise ortalama hipertansif hastalık geliflim haftası 38 (36-39), % 75 oranda PIH ve % 25 oranında preeklampsi görüldü. Ortalama doğum haftası 39,5 (38-40), ortalama doğum ağırlığı 3137 (2900-3250) gram ve doğumların hiçbirisi fetal distres nedeniyle sezaryenle gerçekleflmedi. Anormal roll over testi sonrası geliflen hipertansiyon vakalarının prognozlarının daha kötü gibi gözükmesiyle birlikte veriler arasında anlamlı farklar saptanamamıştır.

Sonuç

Roll over testi kusursuz bir test olmamakla birlikte noninvaziv, kolay uygulanan ucuz bir yöntemdir. Negatif prediktif değerinin yüksek olması, kimlerde hipertansif hastalık gelişme riskinin düşük olacağını göstermede yardımcı olacaktır. Ayrıca yüksek risk altındaki hastaların sadece bir kısmını gösteriyor olsa bile, testin rutin antenatal takipte kullanılmasının zararlı olmayacağı kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler

Roll over testi, Hipertansiyon, Gebelik

Giriş

Gebelikte ortaya çıkan hipertansif hastalıklar artmış perinatal mortalite ve morbidite ile birlikte maternal morbidite ve mortalitenin de önemli oranda sebebidir (1,2). Bu yüzden bu hastalık grubu bir çok araştırmaya konu olmuştur. Risk taşıyan hastaların önceden tespit edilebilmesi fetal ve maternal morbidite ile mortalitenin düşürülmesine katkıda bulunacaktır. Bu amaçla roll over testi ilk kez Gant ve arkadaşları tarafından 1974 yılında ortaya konmufltur (3). Kolay uygulanan, noninvaziv bir yöntem olan roll over testi o zamandan beri hipertansif gebelik riski taşıyan olguların hepsini olmasa bile önemli bir kısmını başarıyla ortaya koymuştur. Literatürde roll over testinin, nulliparlarda gelişebilecek gestasyonel hipertansif rahatsızlıkların (gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi) tespitinde değerli olduğuna dair birçok çalışma vardır (3-5). Anormal test sonuçlarının intrensek vasküler hipersensitiviteyi yansıttığı ileri sürülmüştür (6). Ancak Schoenfeld ve arkadaşları geliflebilecek olan hipertansif rahatsızlıkların tespitinde roll over testinin % 38,5 prediktif değerle efektif olmadığını iddia etmişlerdir (7).
Biz bu çalışma ile gebelikte görülen hipertansif hastalıklar için risk faktörü olan yüksek rakımda (1750 metre) yaşayan gebelerdeki hipertansif hastalıkların risk ve prognozlarının tespitinde gebeliğin 22—27 haftaları arası yapılan roll over testinin prediktivitesini tespit etmeyi amaçladık.

Yöntem

Polikliniğimize rutin prenatal kontrollere gelen 22—27 haftalık gebeliğe sahip 150 nullipar gebe çalışmaya dahil edildi. Çoğul gebelikler, multiparlar ve medikal rahatsızlığı bulunan olgular çalışma dışında bırakıldı. Gebelik yaşı son adet tarihi ve ultrasonografi ile teyit edildi. Aynı hafta içerisinde olgulara roll over testi uygulandı. Otuz dakikalık istirahatı takiben sol yan pozisyondaki hastanın sağ brakial arterden arteriyel kan basıncı ölçüldü. Sırt üstü yatırılıp 5 dakika sonra kan basıncı tekrar ölçüldü. Arteriyel kan basıncı ölçümleri aynı klinikte aynı şahıs tarafından standart sfigmomanometre ile ölçüldü. Diastolik kan basıncında 20 mmHg ve üstünde artış gösteren 16 olgu çalışma grubu olarak tayin edildi. Kalan 134 olgu kontrol grubunu oluflturdu. Her iki gruptaki olguların 36. haftaya kadar 2 haftada bir, daha sonra haftalık prenatal vizitlerle takip edilmesi planlandı.
Gebeliğin indüklediği hipertansiyon (PIH) daha öncesinde normotensif olan olguda gebeliğin ikinci yarısında 6 saat arayla diastolik kan basıncının >90mmHg olarak en az iki kere ölçülmesi olarak tanımlandı. Preeklampsi yukarıdaki bulgulara ek olarak 24 saatlik idrarda 300 mg ve üzerinde proteinüri ve/veya ödem varlığı olarak tanımlandı. İstatistiksel analizde roll over testinin spesifisi-tesi, sensitivitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri ortaya kondu. Çalışma ve kontrol gruplarının doğum flekli, tespit edilen hipertansif hastalığın tipi, hipertansiyonun gelişim haftası, doğum haftası, doğum ağırlığı bakımından karşılaştırılmasında student t ve ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık sınırı olarak p<0.05 kabul edildi.

Bulgular

Çalışma grubundaki 16 olgudan 12'sinde, kontrol grubundaki 134 olgudan 4'ünde hipertansif hastalık gelişti.
Tablo 1'de çalışma grubunda hipertansif hastalık gelişen olguların yaşı, anormal test haftası, doğum şekli, hipertansif rahatsızlık sınıflaması ve ortaya çıkış haftası, gebeliğin sonlandığı hafta ve doğum ağırlıkları görülmektedir.
Tablo 2'de kontrol grubunda hipertansif hastalık gelişen olguların yaşları, hipertansif rahatsızlık sınıflaması, ortaya çıkış haftası, doğum haftası, şekli ve ağırlığı gösterilmektedir. Bu bulguların varlığında gebeliğin 22-27 haftalarında nulliparlara uygulanan roll over testinin gelişebilecek hipertansif rahatsızlıkları öngörmede sensitivitesi % 75, spesifisitesi % 97, pozitif prediktif değeri % 75, negatif prediktif değeri % 97 olarak saptandı. Çalışma ve kontrol grubunda hipertansif hastalık geliştiren olgular karşılaştırıldığında; yaş ortalaması sırasıyla 22,3 (19-27) ve 22,0 (18-24) yıl olarak gerçekleşti.
Çalışma grubunda ortalama hipertansif hastalık gelişim haftası 35,8 (32-39), % 50'şer oranda PIH ve preeklampsi görüldü. Ortalama doğum haftası 37,6 (34—40), ortalama doğum ağırlığı 2771,6 (2150-3200) gram ve doğumların % 25'i fetal distres nedeniyle sezaryenle gerçekleşti. Kontrol grubunda ise ortalama hipertansif hastalık geliflim haftası 38,0 (36-39), % 75 oranda PIH ve % 25 oranında preeklampsi görüldü. Ortalama doğum haftası 39,5 (38-40), ortalama doğum ağırlığı 3137,5 (2900—3250) gram ve doğumların hiçbirisi fetal distress nedeniyle sezaryenle gerçekleşmedi. Anormal roll over test sonrası gelişen hipertansiyon vakalarının prognozlarının daha kötü gibi gözükmesiyle birlikte veriler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar saptanamamıştır. Bu sonuçlar tablo III'te özetlenmiştir.

Tartışma

İlk defa 1974 yılında Gant ve arkadaşları tarafından tarif edilen roll over testi ucuz, noninvaziv, ev ziyaretleri ve poliklinik koşullarında antenatal takip esnasında kolay uygulanabilir bir test olup, anormal roll over testinin kadınlardaki endojen vazopressörlere karşı damarların gösterdiği anormal hipersensitivite reaksiyonunu ortaya çıkardığı Schiff ve arkadaşları tarafından ileri sürülmüştür (6). Ancak gebelikteki hipertansif hastalıklardaki prediktif değeri ile ilgili çelişkili yayınlar olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Yüksek rakımda yaşamanın gebelikte görülen hipertansif hastalıklar için risk faktörü oluşturduğuna iliflkin çeflitli yayınlar bulunmaktadır (8,9). Biz bu çalışma ile deniz seviyesinden 1750 metre yükseklikte yaşayan, risk altında olduklarını düşündüğümüz gebeliklerdeki roll over testinin hipertansif hastalıklar ve bu gebeliklerin prognozlarım belirlemedeki prediktif değerini saptamayı amaçladık.
Literatür incelendiğinde, roll over testinin gebelikteki hipertansif hastalıklar için pozitif prediktif değerini % 38,5 ve daha düflük bularak efektif olmadığını söyleyen yayınlar ve bu değeri yükseltmek için başka testlerle birleştirerek efektivitesini arttırmayı amaçlayan yayınlar mevcuttur (6,7,10,11). Bunlara karşılık % 94, % 81 gibi pozitif prediktif değer bildiren ve hatta yüksek risk altındaki bu gruplara çeşitli tedavi protokolleri uygulayarak gebelikteki hipertansif hastalıkların insidansını azaltmayı hedefleyen yayınlar da mevcuttur (3,12-15). Bu çalışma sonucunda gebelikteki hipertansif hastalıklar için pozitif prediktif değeri % 75, negatif prediktif değeri % 97, sensitivitesini % 75 ve spesifisitesinide % 97 olarak saptadık. Çarkman ve arkadaşları roll over testinin preeklampsiyi önceden belirlemedeki sensitivitesini % 37 spesifisitesini ise % 89 olarak saptamışlardır (16). Bizim sonuçlarımız bu değerlerden daha yüksektir. Anormal roll over test sonuçları elde edilen hastaların hepsinde hipertansif hastalık gelişmemekte ve normal roll over testi bulunan hastalarda da hipertansif hastalık gelişebilmektedir. Patofizyolojisi henüz tam bilinemeyen tek bir etyolojik faktör ile açıklanamayan gebelikteki hipertansif hastalıkların hepsini basit bir test ile önceden tanıyabilmek mümkün değildir. Ancak yüksek maternal ve perinatal morbidite ve mortalite oranına sahip bu hastalıklar grubu için risk altında bulunan gebelerin bir kısmını bile önceden böyle basit bir test ile tahmin edebilmek, iyi bir antenatal takip ve tedavi ile bu yüksek mortalite ve morbidite oranını düşürmede faydalı olacaktır. Roll over testini efektif bulan yayınların yanı sıra, pozitif prediktif değeri yüksek bulmayarak testin efektif olmadığını söyleyen bazı yayınlarda dikkatler negatif prediktif değer üzerine çekilmifltir ve bu değer pozitif prediktif değerden daha anlamlı bulunmuştur (7,14,17). Negatif prediktif değer bizim sonuçlarımızda da görüldüğü gibi % 97 ile pozitif prediktif değerden daha yüksektir ve kimlerin hipertansif hastalık geliştirmeyeceğini öngören bir parametredir. Yapmış olduğumuz çalışmada hipertansif hastalık gelifltiren gebelerin prognozları incelendiğinde roll over testi anormal olan hipertansif hastalık geliştiren grup ile roll over testi negatif olan hipertansif hastalık geliştiren gruptaki hastalar kıyaslandığında roll over testi anormal olan grupta preeklampsi oranı, fetal distres nedeniyle sezaryenle doğum oranı daha yüksek, ortalama doğum ağırlığı daha düşük, ortalama doğum haftası ve ortalama hipertansiyon gelişme haftası daha küçük bulunmuştur. Anormal roll over testi sonrası geliflen hipertansif hastalıkların prognozları daha kötü gözükmekle birlikte, aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Neticede roll over testi anormal olan ve hipertansif hastalık gelifltiren gebelerin prognozları daha olumsuz olmakla birlikte gruplarımızın küçük olması nedeniyle son sözü söyleyebilmek için daha geniş hasta serilerinde çalışmalar yapmak gerektiği kanaatindeyiz.

Sonuç

Roll over testi kusursuz bir test olmamakla birlikte noninvaziv, kolay uygulanan ucuz bir yöntemdir. Negatif prediktif değerinin yüksek olması kimlerde hipertansif hastalık geliflme riskinin düflük olacağını göstermede yardımcı olacaktır ve yüksek risk altındaki hastaların sadece bir kısmını gösteriyor olsa bile testin rutin antenatal takipte kullanılmasının yararlı olacağı kanaatindeyiz.

 

Kaynaklar

1.Witlin AG, Saade GR, Mattar F, Sibai BM. Risk factors for abruptio placentae and eclampsia: Analysis of 445 consecutively managed women with severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1322-9 2.Şen C, Yayla M. Preeklampside maternal mortalite ve morbidite. Perinatoloji Dergisi. 1999; 7:217-32
3.Gant NF, Chand S, Worley RJ, Whalley PJ,Crosby UD, MacDonald PC. A clinical test useful for predicting the development of acute hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1974;120:1-7
4.Gusdon JP, Anderson SG, May WJ. A clinical evaluation of the roll-over test for pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1977;127:1-3
5.Karbhari D, Harrigan JT, LaMagra R. The supine hypertensive test as a predictor if incipient preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1977;127:620-2
6.Schiff E, Tamarkin M, Baruch GB, Goldenberg M, Mashiach S. Prediction of pregnancy induced hypertension by a combination of roll over test and Doppler flow velocity measurement. J Perinat Med 1991;19:245-50
7.Schoenfeld A, Ziv I, Tzeel A, Ovadia J. Roll over test errors in interpretation due to inaccurate blood pressure measurements. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985;19:23-30
8. Mahfouz AA, el-Said MM, Alakija W, al-Erian RA. Altitude and socio-biological determinants of pregnancy associated hypertension. Int J Gynaecol Obstet 1994;44:135-8
9.Palmer SK, Moore LG, Young D, Cregger B, Berman JC, Zamudio S. Altered blood pressure course during normal pregnancy and increased preeclampsia at high altitude (3100 meters) in Colorado. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1161-8
10.Kassar NS, Aldridge J, Quirk B. Roll over test. Obstet Gynecol 1980;55:411-3
11.Eneroth-Grimfors E, Bevegard S, Nilsson BA. Evaluation of three simple physiologic tests as predictors of pregnancy induced hypertension. A pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:109-13
12.Narvaez M, Weigel MM, Felix C, Lopez A, Lopez-Jaramillo P. The clinical utility of the roll over test in predicting pregnancy induced hypertension in a high risk Andean population. Int J Gynaecol Obstet 1990;31:9-14
13.Lee MI, Todd HM. Plasma catecholamines and angiotensin con-verting enzyme activity in hypertensive subjects with positive roll over tests. Obstet Gynecol 1984;63:511-4
14. Kuntz WD. Supine pressor (roll over) test: an evaluation. Am J Obs- tet Gynecol 1980; 137:764-8
15.Spinapolice RX, Feld S, Harrigan JT. Effective prevention of gesta- tional hypertension in nulliparous women at high risk as identified by the roll over test. Am J Obstet Gynecol 1983;146:166-8
16.Çarkman Ü, Ark HC, Önen A, Gali M, Günay N. Gebelikte serum ürik asit, kreatinin, hematokrit, trombosit takiplerinin ve roll over testinin preeklampsinin önceden belirlenebilmesindeki değeri. Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi. 1998;5-6:155-8
17.Şahin İ, Himmetoğlu Ö, Yıldırım M. Gebeliğin indüklediği hipertansiyonun erken tanısında plazma fibronektini idrar Ca/kreatinin oranı ve roll over testinin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi. 1995;3:12-7

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Çalışma Grubundaki Hipertansif Hastalık Geliflen Olguların Verileri
	Tablo 2 Kontrol Grubundaki Hipertansif Hastalık Geliflen Olguların Verileri
	Tablo 3 Hipertansiyon Gelişen Gebeliklerin Akıbetleri ile ilgili Verilerin Özeti