On yıllık HELLP olgularının değerlendirilmesi

Amaç

10 yıllık HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets) sendromu olgularını değerlendirerek, fetal ve maternal sonuçlara dikkat çekmeyi amaçladık.

Yöntem

1.1.1990-1.1.2000 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde HELLP sendromu tanısı alarak doğumunu gerçekleştirdiğimiz 35 olgu çalışma kapsamına alındı.

Bulgular

10 yıllık dönemde kliniğimizde doğum yapan 400 gebeliğin indüklediği hipertansif (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) olgunun 35’i (%8.75) HELLP sendromu idi. Olgularımız içinde maternal mortalite oranı %2.85 (bir olgu), perinatal mortalite oranı %36.8 olarak tesbit edildi.

Sonuç

Düzenli antenatal takip ve tedavi ile HELLP sendromunun dikkatle araştırılması erken tanı ve uygun yaklaşım ile perinatal ve maternal mortalite büyük ölçüde azaltılabilir.

Anahtar Kelimeler

HELLP sendromu, Gebelik sonuçları

Giriş

Preeklampsideki hemoliz, anormal karaciğer fonksiyon testleri, trombositopeni gibi komplikasyonlar uzun yıllar pek çok yazarın dikkatini çekmiştir. 1982’de Weinstein bu komplikasyonları HELLP adı altında bir sendrom olarak tanımlamıştır.
Literatürde HELLP sendromunun tanımı, sıklığı, sebebi, teşhis ve tedavisi konusunda değişik görüşler mevcuttur. Sıklık olarak %2-12 arasında değişen değerler bildirilmektedir. Bildirilen sıklık farklılıkları; tanı kriteri, zamanı ve metod farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Bazıları hemolizi dahil etmezken, bazıları da 100.000/mm3 üzerindeki trombosit değerlerini de kriter olarak almaktadır. Aynı şekilde hangi karaciğer fonksiyon testlerinin esas alınması konusunda fikir birliği yoktur.Literatürdeki karışıklığı gidermek için Sibai kendi kullandığı kriterleri yayınlamıştır. Bugün halen en çok kabul edilen Sibai’nin kriterleri aşağıdaki gibidir
1- Hemoliz
a) Anormal periferik yayma
b) Bilirubin düzeyinin 1.2 mg./dl’den yüksek olması
c) LDH düzeyinin 600 U/L’den yüksek olması
2- Karaciğer enzimlerinde yükselme
a) SGOT düzeyinin 70 U/L’den yüksek olması
b) LDH düzeyinin 600 U/L’den yüksek olması
3- Trombositopeni için; milimetre küpte 100.000’den az trombosit olması
HELLP sendromunda doğum zamanı konusunda çeşitli görüşler vardır. Bazı yazarlar acil doğum önerirken, bazıları ise konservatif yaklaşımla fetus matüritesinin sağlanması için gebeliğin devam ettirilmesini tavsiye etmektedirler.
Bu çalışmadaki amacımız kliniğimizde doğum yapan HELLP sendromu olgularını inceleyerek, maternal ve fetal sonuçlara dikkat çekmektir.

Yöntem

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1.1.1990-1.1.2000 tarihleri arasında HELLP sendromu tanısı konularak doğumu gerçekleştirilen 32 tekiz ve 3 ikiz olmak üzere 35 gebe çalışma kapsamına alındı.
HELLP sendromu tanısı için Sibai’nin tanımladığı hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme ve trombositopeni kriterleri dikkate alındı. Tüm gebelerin ayrıntılı fizik muayeneleri ve laboratuar değerlendirmeleri yapıldı. Gebelerin hepsine konvülsiyon profilaksisi, 4.5 gr. IM ve 4.5 gr. IV yükleme dozundan sonra, IV olarak 1.5-2 gr./saat infüzyon şekilde MgSO4 uygulandı.
Travayda olmayan gebelere 5 ünite oksitosin ile 2-3 dakikada bir otuz kırk saniye süren uterin kontraksiyonlar sağlanıncaya kadar doğum indüksiyonu uygulandı. Gebeler intrapartum NST (non stres test) ile takip edildi. Gebelere öncelikle vajinal doğum planlandı, vajinal doğumda başarısız olan olgular abdominal (sezaryen ile) olarak doğurtuldu.
Tüm yenidoğanlar, yenidoğan doktoru tarafından ayrıntılı olarak muayene edildi. Riskli yenidoğanlar, yenidoğan servisinde takibe alındı. Tüm gebeler postpartum 6 gün kliniğimizde yakın takibe alındı. Bu şekilde maternal ve perinatal sonuçlar ayrıntılı olarak değerlendirildi.

Bulgular

Kliniğimize 1.1.1990-1.1.2000 tarihleri arasında yatırılan 400 PIH’li gebenin 35’inde HELLP sendromu tespit edildi. Olgular antenatal takipli olmadıklarından dolayı gebelik öncesi kan basınçları bilinmiyordu. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon olgularında HELLP sendromu oranı %8.75 olarak saptandı. Hipertansiyonsuz HELLP olgusuna rastlanmadı. Olgularımızın yaş ortalaması 26.12 ± 5.68 (aralık 16-42), 17’si (%48.5) primipar, 18’i (%51.5) multipar olarak saptandı.
Yine olgularımızın ortalama gebelik haftası 36.01 ± 2.7 (aralık 28-40) olarak bulundu. Doğum şekli incelendiğinde 17’si (%48.5) sezaryen ile 18’i (%51.5) vajinal yol ile doğurtulduğu tesbit edildi. Bir olguda maternal ölüm saptandı ve maternal mortalite oranı %2.85 olarak belirlendi. Bu olgumuz fetal distres nedeni ile acil sezaryen uygulandıktan 72 saat sonra hastanemiz yoğun bakım ünitesinde eksitus oldu. Gebelerin 9’unda (%25.7) abruptio plasenta, 4’ünde (%11.4) akut böbrek yetmezliği (ABY), 5’inde (%14.2) yaygın damar içi pıhtılaşma (Disseminated intravascular coagulopathy = DIC), 3’ünde (%8.5) pulmoner ödem ve birinde (%2.8) subkapsüler hematom tesbit edildi (Grafik 1). Perinatal mortalite kapsamında 7’si (%18.4) ölü doğum, 7’si (%18.4) erken neonatal olmak üzere 14 (%36.8) bebek ölümü görüldü (Grafik 2). Yenidoğanların 16’sında (%51.6) intrauterin gelişme geriliği (IUGR) saptandı.

Tartışma

HELLP sendromunun saptanması ağır bir sistemik hasarı göstermekte ise de, hiçbir anormal klinik ve laboratuar bulgusu göstermediği için konservatif takibe alınan hafif preeklamptiklerde veya doğumdan sonrada aniden gelişebilmektedir
HELLP sendromu sıklığı literatürlerde %2-12 oranında verilmektedir. Yine Fagan %15, Taner %8.8, Willy %4-12 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise bu oran %8.75 olarak tesbit edilmiş olup bu sonuç literatürler ile uyumluluk göstermektedir. Yine HELLP sendromu üzerine yapılan çalışmalarda Willy ortalama maternal yaşı 27, gebelik haftasını ise 35.1, Taner ise sırasıyla 25.5 ve 35.3 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda ortalama maternal yaş 26.12 ± 5.68, ortalama gebelik haftası 36.01 ± 2.7 olarak tesbit edilmiştir. Bulduğumuz sonuçlar litaratürle uyumlu olarak saptanmıştır.
HELLP sendromlu gebelerde doğum sırasında yönetim halen tartışılmaktadır. 32. gebelik haftasından büyük gebeliklerde malprezentasyon veya fetal distres yoksa, servikal olgunluk yeterli ise doğum indüklenmektedir. Servikal olgunluk yeterli değil ise, serviksi olgunlaştıracak metodlar denenebileceği gibi elektif sezaryen da uygulanmaktadır. 32. haftadan küçük gebeliklerde serviks uygun değilse elektif sezaryen uygulanmaktadır.
Yapılan çalışmalarda HELLP sendromunda sezaryen oranını Sofuoğlu %60, Sibai %42, Yücel %90 olarak tesbit etmişlerdir. Bizim olgularımızda tesbit edilen %48.5 sezaryen oranı literatür değerleriyle uyumlu bulunmuştur. HELLP sendromlu gebelerde yapılan çalışmalarda maternal mortalite oranını Taner %25, Erden %0-24 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızdaki %2.85 olarak saptanan maternal mortalite oranı literatür sınırları içerisindedir. Maternal morbiditiye yol açan en ciddi faktör olan DIC’in preeklampsideki rolü tartışmalıdır. Birçok araştırmacı HELLP sendromunu DIC’in bir varyantı olarak kabul etmemektedir. Çünkü PT, aPTT ve fibrinojen gibi koagülasyon parametreleri normal olabilmektedir. Bununla birlikte klinik uygulamalarda DIC tanımı zordur. DIC’in yaygınlığı önemli bir prognostik faktördür. Çünkü peripartum dönemde hayatı tehdit edici maternal komplikasyonların sıklığı, DIC tablosunun ağırlığı ile paralellik göstermektedir. Karaciğer, akciğer, beyin, böbrek gibi organ sistemlerindeki yaygın hasar bu hastalardaki fulminan DIC tablosunun bir takipçisi görülmektedir. Sibai 442 HELLP olgusunda %21 DIC, %16 abruptio plasenta %7.7 ABY, %6 pulmoner ödem saptamıştır. Porozhonovo %10.5 DIC, %15.8 abruptio plasenta, %5.2 pulmoner ödem, %5.2 ABY tesbit etmiştir. Çalışmamızda %25 abruptio plasenta, %11.4 ABY, %14.2 DIC, %8,5 pulmoner ödem tesbit edilmiştir. Literatürdeki değerlerden fazla bulunmuştur. Bu yüksek oranın hastanemize başvuran gebelerin düşük eğitim düzeyine ve antenatal kontrollerine düzenli gelmemelerine bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
HELLP sendromunda perinatal mortalite oranını Taner %66.6, Sibai %14.1-31.5, Kal %31.5 bulmuşlardır. Yine ölü doğum oranını Yücel %20, Vicdan %56, Visser %8.5 olarak saptamışlardır. Literatürde IUGR oranı %25-80 arasında belirtilmektedir. Çalışmamızda perinatal mortalite oranı %36.8, ölü doğum oranı %18.4 ve IUGR oranı ise %51.6 olarak bulunmuştur. Bulduğumuz bu değerler literatürle uyumluluk göstermektedir.

Sonuç

HELLP sendromunda perinatal ve maternal mortalite oranı belirgin olarak yükselmektedir. Ödem olmadan, kan basıncı yükselmeden de HELLP sendromu olguları oluşabileceğinden özellikle antenatal takiplerine gitmeyen gebelerin çok olduğu ülkemizde trombosit ve karaciğer enzimleri takibi ile gebelerin sağlık kontrollerinin çok iyi yapılması düzenli antenatal takip, erken tanı ve uygun tedavi ile HELLP sendromunda perinatal ve maternal mortalitenin büyük ölçüde azaltılabileceği kanaatindeyiz

Kaynaklar

1. Fagan EA. Disease of liver, biliary system and pancreas. In: Creasy RK, Resnik R (ed) Maternal fetal medicine. WB Saunders Company, Philadelphia 1994; 58: 1040
2. James MR. Pregnancy-Related Hypertension. In: Creasy RK, Resnik R (ed) Maternal fetal medicine. WB Saunders Company, Philadelphia 1994; 49: 804
3. Taner CE, Erden AC, Kocabağlı C, Demiroğlu S, Bilgir O. HELLP sendromlu 12 olgu ve tedavide yaklaşımlar. Anatolian J Gynecol Obstet 1993; 3: 129
4. Gürbüz H. HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı) olan 75 gebede maternal morbidite ve mortalite. Uzmanlık tezi, İstanbul, 1998
5. Kesim M. Karlık İ, Erdoğan H, Ustaoğlu M, Şengör AF. Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon olgularının değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1994; 2: 214-9
6. Sofuoğlu K, Kuyumcuoğlu U, İnmaz A, Ayas S. Preeklampsi ve eklampside takip ve tedavi: 182 olgu analizi. Zeynep Kâmil Tıp Bülteni 1998; 30: 145-8
7. Şen C, Yayla M. Preeklampside maternal mortalite ve morbidite. Perinataloji Dergisi 1999; 7: 217-33
8. Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr. Antepartum corticosteroids: Disease stabilization in patients with syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1148
9. Öz H, Akker A, Aykaç B, Sun S. Preeklampside anestezi ve yoğun bakım. Perinataloji Dergisi 1993; 1: 50
10. Willy V, Huk CSW. Temporising management of severe Preeclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynecol 1995; 102: 111
11. Schift E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe Preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1994; 84: 626-30
12. Sibai BM, Mohammed K, Ramadan MD, Usta I, Salama M, Mercer BM et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1001-6
13. Şen C, Madazlı R, Erdinç S. Gebelik ve hipertansiyonda klinik yönetim. Kadın Doğum Dergisi 1992; 1: 9-12
14. Yücel MA, Pakdemir S, Erarslan S, Yardım T. HELLP sendromunda primer tedavi. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1997; 11: 92-5
15. Erden AC, Yayla M. Preeklampsi ve eklampside maternal ve fetal morbidite ve mortalite Perinatoloji Dergisi 1993; 1: 24-30
16. Prozhoneva V, Bozhoniva S, Khristova V. The perinatal outcome in adolescent with eclampsia and the HELLP syndrome. Akush Ginekol 1996; 35: 14-6
17. Kal U, Tekirdağ Aİ, Ceylan Y, Arsan B. Gebelik ve hipertansif hastalıkta perinatal mortalite. Zeynep Kâmil Tıp Bülteni 1992; 24: 152-61
18. Vicdan K, Gökmen O. HELLP sendromu: Preeklampsideki yeri konusunda yeni görüş ve gelişmeler. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1992; 6: 38-43
19. Visser W, Wallenburg HCS. Temporising management of severe preeclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1999; 102: 111-7.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 HELPP olgularında maternal mortidire oranları
	Resim 2 HELPP olgularında perinatal morralire oranları