Yenidoğan bebeğin doğum odasında resüsitasyonu

 

Yaşamın ilk yılı içinde bebek ölüm hızının yüksek olduğu gelişmekte olan ülkelerde asfiksi neonatal ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Yenidoğan bebeklerin %5-10’una doğumda solunum stimulasyonu da dahil olmak üzere aktif resüsitasyon gerekirken, hastanede doğan bebeklerde %1-10 oranında yardımcı ventilasyon gerekmektedir. Dünyada her yıl 5 milyon civarında yenidoğan ölmekte, doğum asfiksisine bağlı ölümler bunun %19 kadarını oluşturmaktadır. Bu her yıl 1 milyon çocuğun basit resüsitasyon tekniklerinin yerleştirilmesiyle kurtarılabileceği anlamını taşımaktadır. Antepartum ve intrapartum öykünün tekrar dikkatle gözden geçirilmesi annenin deprese ya da asfiktik bebek doğurma riskini önceden tahmin etmede yardımcı olabilir. Yüksek riskli durumun doğum öncesi saptanması yeterli hazırlık yapmaya olanak tanır. Geleneksel olarak hangi tip sezaryen olursa olsun yüksek riskli grupta kabul edilirken, şimdi komplike olmayan ikinci sezaryenlerin resüsitasyon açısından normal bir vaginal doğumdan daha fazla riski olmadığı rahatlıkla söylenebilir. Bazen de resüsitasyon gereksinimi beklenmedik bir anda ortaya çıkabilir. Komplike olsun ya da olmasın her doğum için solunum depresyonu gelişecekmiş gibi alet ve personelin hazır durumda bulunması gereği vardır (Tablo 1). Her doğumda mutlaka yenidoğan resüsitasyonunun tam olarak uygulama bilgi ve becerisine sahip bir kişi mutlaka bulunmalıdır

Anahtar Kelimeler

Giriş

Fetal dönemden ekstrauterin yaşama geçiş sırasında bir dizi fizyolojik olay meydana gelmektedir. Akciğerler sıvı ile dolu konumdan hava ile dolu konuma geçiş gösterirler, pulmoner kan akımı dramatik olarak artar, intrakardiyak ve ekstrakardiyak şantlar (foramen ovale ve duktus arteriozus) önce akım yönlerini değiştirirler, sonra kapanırlar. Yeni doğmuş bebekte bu fizyolojinin bilinmesi girişim için önemlidir. Başlangıçta alveoller sıvı ile dolu olduklarından akciğerler ekspanse olabilmek için daha sonraki dönemlerde uygulanan resüsitasyon işlemlerine göre daha yüksek ventilasyon basıncına gereksinim gösterirler. Pulmoner damar direncinde düşüşü sağlayacak fonksiyonel rezidüel kapasitenin oluşması ve alveol oksijen miktarının artması ile akciğerlerin fiziksel olarak ekspansiyonu doğumdan sonra pulmoner kan akımının artışı ile sonuçlanır. Pulmoner damar direncinin normale gelmemesi intrakardiyak ve ekstrakardiyak sağ-sol şantın devamına (persistan pulmoner hipertansiyon) yol açar. Alveoler boşlukların yeterli ekspanse olamaması kanın intrapulmoner şantı ve hipoksemi ile sonuçlanır [#6]. Prematüre bebeklerde surfaktan eksikliği akciğerlerin kompliyans ve rezistansı üzerine olumsuz etki yaratır. Amniyotik sıvıya mekonyum pasajı havayollarında obstrüksiyon yaratabilir.  
Yenidoğanın resüsitasyonunda 4 işlem basamağı vardır:
1. Başlangıç basamakları; ısının korunması, havayolu temizliği, taktil uyarıları içermektedir. Bu dönemde hızlı değerlendirme ve stabilizasyonun sağlanması esastır.
2. Ventilasyon; hava kesesi ve maske ya da hava kesesi ve entubasyon tüpü kullanılır
3. Göğüs kafesi kompresyonu
4. İlaç ve sıvı verilmesi Hızlı değerlendirme aşamasında amniyotik sıvının mekonyumlu olup olmadığı kontrol edilir, solunum, kas tonusu, rengi, preterm ya da term mi değerlendirilir. Hızlı değerlendirme aşamasında normal saptanan bebeklere ısıtma, havayolu temizliği ve kurulama işlemi gibi rutin bakım dışında başka bir işlem gerekmeyebilir. Diğer tüm bebeklere başlangıç basamakları rutin olarak uygulanır ancak solunumu başlatmak için uyarmak ya da oksijen vermek gerekebilir.
Bunu izleyen girişimlerde uyulması gereken bir triad vardır:
1. Solunum
2. Kalp hızı
3. Renk
Birçok yenidoğan için başlangıç basamakları yeterli olacaktır, daha ileri işlem gerekenler için en önemlisi yeterli solunum desteğinin sağlanmasıdır ancak az oranda göğüs kompresyonu ve ilaç tedavisine gidilebilir Başlangıç Basamakları
Isının Korunması
Doğum odaları çalışan personelin rahat çalışmasına olanak verecek ısıda tutulur. Bu da yüzey alanı/vücut ağırlığı oranı yüksek olan yenidoğanda soğuk stresi yaratır. Bebek doğar doğmaz daha önceden ısıtılmış bulunan radyant ısıtıcı altına alınmalıdır. Hızla kurulanmalı ve ıslak havlular buharlanma yoluyla olan ısı kaybını önlemek için ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Bu basit yaklaşım bebeğin doğumda yaşadığı kor ısısındaki düşmeden korur. Isı kaybını olmasını önlemek özellikle prematür ya da asfiktik, hipoksik bebekler için daha da önem kazanır. Çünkü hipoksi soğuğa karşı normal cevabın oluşmasını köreltir, ayrıca asidozun düzelmesi de gecikir. Isı kaybını önlemenin bir yolu da kurulanmış bebeği annenin göğsüne ya da karnına koyarak cilt teması ile annenin ısı kaynağı olarak kullanılmasıdır. Hipertermiden de kaçınılması önemlidir çünkü perinatal solunum depresyonu yaratır. Hayvan ve insan çalışmalarında son olarak selektif (serebral) hipoterminin asfikside beyin hasarını önleyeceği öne sürülmüştür. Havayolu Temizliği
Pozisyon verilmesi: Yeni doğmuş bebek sırtüsütü ya da yan pozisyonda yatırılmalı, baş nötral pozisyonda ya da hafifçe ekstansiyonda olmalıdır. Normalde havayolu bir emici pompa ya da kateter aracılığı ile önce ağız içi sonra burun olacak şekilde aspire edilir. Bebeğin aspirasyonu sırasında nazik olmaya özen gösterilmelidir çünkü agresif aspirasyon ve farinks arka duvarının uyarılması bradikardiye neden olabilir. Amniyon sıvısı mekonyumlu olan bebeklerde yaklaşım farklıdır ve ilerde tartışılacaktır. Aspiratör kullanıldığında emici basınç 100 mmHg’yi aşmamalıdır.
Taktil Uyarı
Genelde bebeğin kurulanması ve aspire edilmesi solunumu başlatmak için yeterli uyarılar olabilir fakat bebek bu girişimlere rağmen soluk almıyorsa ayak tabanlarına fiske vurarak ya da sırtını sıvazlayarak solunum için uyarı verilebilir. Bu önlemler ısrarlı olarak yapılmamalıdır. Eğer bu uyarılara rağmen solunum yoksa derhal pozitif basınçlı ventilasyona geçilir.
Serbest Oksijen
Akışı Buradaki karar bebeğin kalp hızı, solunum ve rengi ile verilir. Bebek soluk alıyor, kalp hızı 100/dak üzerinde, siyanotik ise oksijen serbest akış sitemi ile verilmelidir. Oksijenin daha yüksek konsantrasyonda olması yüzüne sıkıca oturacak bir oksijen maskesi ile sağlanır. Bir anestezi bag ya da kapalı uçlu kendiliğinden şişen bir rezervuar ile daha yüksek konsantrasyon elde edilir. Açık uçlu rezervuarı olan kendiliğinden şişen bag tavsiye edilmemektedir çünkü ambu sıkıştırılmayacak olursa maskeye gaz akışı olmayacaktır.
Uygun olan oksijeni ısıtmak ve nemlendirmektir.
Ventilasyon
Pozitif basınçlı ventilasyon için endikasyonlar:
1. Apne ya da iç çeker tarzda solunum
2. Kalp hızının 100/dak altında olması
3. %100 oksijen verilmesine rağmen santral siyanozun ısrarla devam etmesi
İlk birkaç solunum için ventilasyon basıncı 30-40 cm H2O gibi yüksek olmalıdır (5,6). Herhangi bir monometrenin okuduğu değerlerden çok göğüs hareketlerinin izlenmesi ventilasyonun etkin olup olmadığının değerlendirilmesinde önemlidir. Göğüshareketlerine solunum seslerini dinleyerek kalp hızı ve rengindeki iyileşmeyi izleyerek akciğerler bilateral eşit havalanması ile ventilasyonun uygun olduğunu söyleyebiliriz.
Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında oda havasının etkin olduğuna, oksijen radikallerinin toksik olduğuna dair bilgiler olsa da şu anda geçerli olan %100 oksijen kullanımıdır. Hava kesesi hacmi 750 ml den fazla olmamalıdır. Ventilasyon hızı 40-60 arasında tutulur. Yardımcı solunumun yeterli olup olmadığına dikkat edilmelidir. Göğüs duvarının hareketlerine, solunum seslerinin iki tarafta eşit olup olmadığına ve klinik düzelmeye bakarak karar verilir. Solunumun başlatılmasında peak basınç 30-40 mmHg veya daha yüksek olabilir. Bunu izleyen solunumlar daha az basınca gereksinim gösterir. Manometrede okunandan ziyade bebek ve göğüs kafesinin hareketlerine bakmak daha önemlidir. İki dakikadan uzun süre ventilasyon devam edecek olurda bir 8F orogastrik tüp ile mide havası boşaltılır ve açık uçlu bırakılır. 30 saniye sonra %100 oksijen ve yeterli ventilasyon sonrası kalp hızı değerlendirilir. Başa ve maskeye uygun pozisyon verildiği halde göğüs kafesinin hareketleri yeterli değilse trakeal intubasyona gereksinim vardır
Endotrakeal İntubasyon
Endikasyonları
1. Mekonyum için trakeal aspirasyon gerekiyorsa
2. Eğer maske-hava kesesi ile ventilasyon etkin değil ya da süre uzuyorsa
3. Göğüs kompresyonu başladıysa
4. İlaçların trakeal verilmesi isteniyorsa
5. Konjenital diyafragmatik herni ya da ekstrem düzeyde düşük doğum tartısı gibi özel durumlar varsa.
Endotrakeal intubasyonun zamanlaması resüsitasyonu yapan kişinin kişisel beceri ve deneyimine bağlıdır. Endotrakeal intubasyon oral yoldan prematüreler için 0 numara, term bebekler için 1 numaralı bıçağı olan laringoskop ile yapılır. Laringoskobun ucunu vallekulaya doğru ilerletilir ya da epiglot üzerine vokal kordları görünebilir konuma getirmek için yavaşça kaldırılır. Krikoide bası yardımcı olabilir. Tüp, vokal kordlar arasından hesaplanan mesafeye kadar ilerletilir, üst dudak hizasında kaç cm olduğu okunur. İlerletilecek mesafe tam ayarlanır. Entübe ettikten sonra tüpün pozisyonunun kontrolu:
Tüp yerindeyse göğüs duvarı hareketleri simetrik, solunum sesleri iki tarafta eşit, mide de solunum sesi ve gastrik havalanma yoktur. Ekshalasyon sırasında tüpte buharlanma görülür. Kalp hızı, renk ve bebeğin aktivitesinde düzelme farkedilir.
Göğüs Kompresyonu
%100 oksijen ile 15-30 sn süreli efektif bir ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dak altında kalıyorsa kardiyak outputu sağlayabilmek için göğüs kompresyonu başlatılır. Eğer kalp hızı 60-80 arası fakat yükselme eğilimi göstermiyorsa göğüs kompresyonu başlatılsa da bu dönemde öncelik ventilasyon olmalıdır. Alt 1/3 sternuma, meme başları arasında çizilen hayali çizginin arasına hafif altına kompresyon yapılır. Ksifoide bası yapılmamalıdır. İki parmak ya da başparmak metodu mevcuttur. Sınırlı verilere göre başparmak metodu ile ortalama arteryel basınç ve koroner perfüzyon daha iyi artmaktadır. Her bası sternumu 1-2 cm arası çökertecek ya da göğüs kafesinin anterior posterior mesafesinin 1/3’ü ya da 1/2’si kadar çökmeye neden olacak güçte yapılmalıdır.. Relaksasyon döneminde başparmaklar kaldırılmaz. Göğüs kompresyonu yaparken ventilasyon ile 3:1 oranında, bir dakikada 90 kompresyon, 30 solunum olmak üzere toplam sayı 120 olmalıdır.
İlaçlar
%100 oksijenle pozitif basınçlı ventilasyona ve 30 sn süren göğüs kompresyonuna rağmen bradikardi devam ediyorsa tedaviye gerek vardır. Bradikardi genellikle hipoksinin sonucudur ve çoğu vakada PPV ve %100 ile kalp hızı artar. Doğum odasında ilaç uygulaması nadir karşılaşılan bir durumdur. Perlman ve Risser 2 yıllık bir dönmede 30839 bebekten sadece 18’ine (%0.06) epinefrin uygulamışlardır. Yenidoğan bebeğin resüsitasyonunda önerilen ilaçlar epinefrin, volüm genişleticiler ve naloxone’dur. Önceleri atropin, bikarbonat ve kalsiyum da önerilmekteydi. Halen bu ilaçların yenidoğanın resüsitasyonunda rutin kullanımları söz konusu değildir.
Epinefrin
Epinefrin adrenal medullada üretilen endojen bir katekolamindir. Epinefrin alfa, beta1 ve beta2 reseptörleri aktive eder. Kalpte beta1 reseptörlerin uyarılması kalp hızında ve kontraktilitede artışla sonuçlanır, periferdeki beta2 reseptörlerin uyarılması sistemik vasküler rezistansta düşme ve diyastolik kan basıncında düşme ile arteriollerin rezistansını azaltır.
Epinefrin konsantrasyonları arttıkça alfa reseptör aktivasyonu ön plana geçer, sistemik vasküler rezistansta artış ve kan basıncında artışa neden olur. Ciddi myokard disfonksiyonu olan hastalarda en önemli olan alfa reseptör etkilerdir. Periferik vazokonstriksiyon kalbe ve beyine kan akımını ve oksijen taşınmasını arttırır. Bu durum erişkinde iyice gösterilmiştir. Sistemik vasküler rezistanstaki artış aortik diyastolik basıncın artışına ve bunu izleyerek koroner perfüzyonun artışına neden olur. Aortik diyastolik basınç ve santral venöz basınç arasındaki fark koroner perfüzyon basıncıdır. Erişkinde koroner perfüzyon basıncı spontan dolaşıma dönüşte en güvenilir belirleyicidir ve yüksek basınç sağlandığında olguların büyük kısmı yaşar. 15 mmHg lık bir basınç elde edilemiyorsa resüsitasyon başarısızdır. Yenidoğanlarda bu korelasyonu kurmaya yönelik çalışmalar yapılmamıştır. Berkowitz ve ark.ları [#20] bir yenidoğan domuz modelinde epinefrinin koroner perfüzyon basıncını arttırdığını ve kalbe oksijen taşınmasının arttığını göstermişlerdir.
Epinefrinin önerilen dozunda bir değişiklik olmamıştır. 1:10000 lik solüsyondan 0.01-0.03 mg/kg doz önerilmektedir. Gerekiyorsa doz her 3-5 dakikada tekrarlanabilir. Son olarak yüksek doz epinefrin kullanımı hakkında tartışmalar yoğunlaşmıştır. 1994 de Pediyatrik Geliştirilmiş Yaşam Desteği (PALS) çalışma grubu eğer standard olarak verilen ilk 0.01mg/kg dozuna cevap alınamayacak olursa, 0.1 mg/kg gibi yüksek bir dozu önermektedirler. Hayvanlarda ve erişkinlerde yüksek doz daha üstün görülmektedir. Yenidoğanlarda yüksek dozun etkinliği ve güvenilirliği çalışılmamıştır. Yüksek doz epinefrin kullanımı hipertansiyon ve bu nedenle intraventriküler kanamaya yol açabilir. Yenidoğanlarda kullanımı önerilmemektedir.
Epinefrin IV ya da endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanabilir. Endotrakeal yoldan uygulama intravenöz yol ile karşılaştırıldığında 1 dakikalık bir etki gecikmesine yol açmakta ve aynı kan düzeyini sağlamak, benzer etkiyi elde edebilmek için IV uygulananın 10 mislini uygulamak gerekmektedir. Fakat yenidoğanlarda intraventriküler hemoraji ve hipertansiyon riski nedeniyle endotrakeal epinefrin dozu intravenöz dozla aynı önerilmektedir. ET uygulanan epinefrine cevap alınmıyorsa vakit geçirmeden IV uygulama yapılmalıdır.
Naloxone
Naloxone hidroklorid bir narkotik antagonisttir. Anneye narkotik verilmesine bağlı olarak yenidoğanda gelişen solunum depresyonunun ortadan kaldırır. Narkotiklere bağlı apnede ilk seçenek naloxone değil yine pozitif basınçlı ventilasyon olmaktadır. Dozu 0.1 mg/kg dır, intravenöz, endotrakeal, intramusküler ve subkutan verilebilir. Ancak yenidoğanlarda intramusküler ve subkutan yol perfüzyonun yetersiz oluşuna bağlı absorbsiyonu gecikeceği için önerilmemektedir.
Hacim Genişleticiler
Hipovolemik olan bir yenidoğanda volüm genişletilmesi gereklidir. Resüsitasyona yeterli yanıt alınmayan her yenidoğanda hipovolemiden kuşkulanın. Kan kaybı şüphesi varsa ya da bebekte şok bulguları (soluk, perfüzyon bozuk, nabız zayıf) mevcut ve diğer resüsitasyon girişimlerine beklenilen yanıt alınamıyorsa volüm ekspansiyonu yapılmalıdır. %0 9’luk NaCl ya da Ringer Laktat gibi kristalloidler ilk tercih edilen volüm genişleticilerdir. Volüm genişletme hızı prematüre bebek için önemlidir. Kan kaybından kuşkulanılan yenidoğanlarda volüm genişletme endikasyonu vardır. 10 ml/kg SF, Ringer Laktat 5-10 dakika içersinde yavaş verilir.
Albumin içeren solüsyonlar başlangıç için tercih edilmemelidir. İnfeksiyon riski, ve mortalitenin artışı hakkında gözlemler kullanımını azaltmıştır. %5 albumin ya da diğer plazma benzerleri kullanılabilir. Annenin kanı ile kroslanmış 0 (-) kan 5-10 dak. içinde verilebilir.
Sodyum Bikarbonat
1992 lerden beri CPR da sodyum bikarbonatın rutin kullanımı önerilmemektedir. Sodyum bikarbonatın rutin kullanımının hipernatremi, volüm ve dolaşımda ani değişikliklere yol açabilecek aşırı osmolar yük oluşturduğu bilinmektedir. Sodyum bikarbonatın hiç kullanılmaması da şiddetli asfiksisi olan bebeğin iyileşmesini geciktirecektir. Sodyum bikarbonat uzun süren arrest durumlarında faydalı olabilir. Köpeklerde yapılan bir çalışmada, laktik asidoz durumunda bikarbonatın verilmesi kardiyak output ve kan basıncını düşürerek kardiyovasküler sistem için tehlikeli olduğu gösterilmiştir. Ventilasyonu düzeltmeden bikarbonat verilmesi respiratuvar asidozu daha da kötü hale getirebilir. Çünkü bikarbonat verildiğinde Henderson-Hasselbach denkleminde görüldüğü üzere CO2 oluşmaktadır. H+HCO3 Æ H2CO3 Æ H2O+CO2
Sodyum bikarbonat intraventriküler hemorajide de rol oynamaktadır.
Bikarbonat dozu 1-2 mEq/kg dır. <1mEq/kg/dak süratinde verilmelidir. Endotrakeal tüp yoluyla verilmezBikarbonat 1:1 oranında steril su ile dilüe edilerek ve çok yavaş yeterli ventilasyon ve perfüzyon sağlandıktan sonra verilmelidir. Arteryel kan basıncı hem öncesi hem sonrası ölçülmelidir çünkü daha önce periferik vazokonstriksiyona bağlı belirgin olmayan hipovolemi aşikar hale gelebilir.
Dopamin
Uzamış ve şiddetli asfiksisi olan bebeklerde kontraktilite azalmasına bağlı myokard fonksiyon bozukluğu gelişebilir. Başlangıçtaki resüsitasyondan sonra hipotansiyon ısrar eder. 2.5-5 mikrogram/kg /st dozunda dopamin başlanır ve gerektiğinde 15-20 mg/kg/dak ya kadar çıkılır. Nadiren dobutamin 5 mikrogram7kg7dak ilave edilir (en fazla 15). Bu bebeklerde santral venöz basıncı da izlemek için umbilikal kateter konulması yararlı olabilir.
Kalsiyum
Kalsiyumun yenidoğanın resüsitasyonunda rolü yoktur. Sadece hipokalsemi, hiperkalemi ya da hipermagnesemi varsa kullanılır.
Atropin
Atropin bir parasempatik ilaçtır. Vagal tonusu azaltır, sinoatrial nod iletisini ve atrioventriküler nod iletimini arttırır. Eğer bradikardi vagal outputtaki artışa bağlı gelişiyorsa atropin kalp hızını arttırır. Eğer bradikardi vagal uyarıya bağlı değilse hiçbir etkisi yoktur. Yenidoğanda yararlı etkisi gösterilen bir çalışma yoktur ve önerilmemektedir. Resüsitasyon akış şeması ekte verilmiştir (Şekil 3)
Resüsitasyonda kaçınılması gereken durumlar:
1. Endotrakeal tüpü hızla yerleştiremiyorsanız paniğe kapılmayın, bag ve maske aracılığı ile ventilasyona devam edin ve yardım isteyin.
2. Bebeğin nazofarinksindeki berrak sıvıyı aşırıya kaçarak aspire etmeyin. Sıvı normalde de akciğerlerden absorbe olur.
3. Eğer bebek açıkça gereksinim göstermiyorsa prematüre bebeğin resüsitasyonunda aşırı oksijen konsantrasyonu kullanmayınız.
4. Bebeğin akciğerlerini ekspanse edebilmek için aşırı basınç uygulama. Başlangıçta daha sonraki 15-30’ya göre uygulanması gereken basınç belirgin olarak yüksektir. Klinik değerlendirme önemlidir. Bebeğin göğüs hareketleri izlenir ve solunum sesleri dinlenir. Ventilasyonu elinizle yaparak gereken en düşük basıncı saptayınız. Akciğerlere uygulanan fazla basınç kalbe venöz dönüşü azaltır, kardiyak outputu düşürür ve akciğer dokusuna zarar verir.
5. Hipokapniden sakınınınz. Akciğerlerin aşırı gerilmesinin bronkopulmoner displazi riskini arttırdığına dair kesin veriler mevcuttur.
6. Sıvı ve bikarbonatı rahat şekilde vermeyiniz. Hayvan modellerinde intrakranyal hemorajiye yol açtığına dair veriler mevcuttur.
7. Kardiyak resüsitasyona çok fazla fikse olmayınız. Neonatal resüsitasyonda en önemli problem solunum desteği gereksinimidir.
8. Mekonyum aspirasyonu ya da asfiktik olan term ya da postterm bebeklerde oksijeni serbestçe verin çünkü bu bebeklerin pulmoner damarları reaktiftir ve oksijen akışı yeterli olmazsa pulmoner vazokonstriksiyon gelişir. Resüsitasyonda dikkat gerektiren özel durumlar:
Mekonyum Aspirasyonu
Mekonyumla boyalı amniyotik sıvı doğumların %10-30’unda olur ve mekonyum aspirasyon sendromu bu olguların %2-5 inde gelişir. Eğer bir bebek koyu mekonyumlu ya da deprese doğacak olursa orofarinks ve burun delikleri perine üzerindeyken aspire edilmeli, bebek uyarılmadan, ısıtıcı altında kurulanmadan trakea endotrakeal tüp yerleştirilerek bir kateter aracılığı ile temizlenmeli.
Kalın ya da ince mekonyumlu olsun bir bebek deprese doğmayacak olursa nasıl davranılması gerektiği daima tartışılmaktadır. Aktif bir bebeğin intubasyonu mu yoksa mekonyumlu bırakılması mı?
İnce mekonyumlu aktif bir bebekte endotrakeal intubasyon gerekmemektedir. Ancak perine üzerindeyken orofarinks temizliği ve burun deliklerinin aspirasyonu yapılmalıdır.
Çok küçük prematüre bebekler (<1000 g)
Çok küçük prematüre bebeklerin resüsitasyonu intrauterin başlar, eğer mümkünse bu bebekler kadın-doğum, anestezi ve yenidoğan ekip çalışmasının gerçekleştiği eğitimli personele sahip merkezlerde doğmalıdır. Normal bir yenidoğana kıyasla vücut yüzey alanı geniş olan bu bebeklerde kurulamaya ve ısının korunmasına özen gösterilmelidir. Bu bebeklere verilen oksijen de ısıtılmalı ve nemlendirilmelidir. Bu bebeklerin çoğu intubasyona gereksinim duyarken birçok merkezde de rutin olarak akciğer sıvısının temizlenmesi ve surfaktanın salınımını kolaylaştırmak için intube edilmektedir. Eğer intube edilirlerse kardiyak outputu olumsuz etkileyecek interstisyel amfizem, pnömotoraksa yol açabilecek aşırı ventilasyondan kaçınmak önemlidir.
Hidrops
Hidropik bebeklerin akciğerleri serttir, esnek değildir, yüksek basınçlı ventilatör ayarları ve end ekspiratuvar basıncın yüksek olması gerekir. Genellikle bebek hareketlenip sıvıyı temizleyinceye kadar oksijen basınçlarının yüksek tutulması gerekebilir. Surfaktanın doğumdan sonra en kısa sürede verilmesi uygundur. Hem umbilikal venin hem de arterin kateterize edilmesi ile sistemik basınç ve santral venöz basınç ölçülerek volüm hakkında bilgi sahibi olnur. Şiddetli anemik bebeklerde hematokrit derhal saptanmalı ve izovolemik kan değişimi uygulanmalıdır.
Şiddetli Malformasyonu Olan Bebekler
Bazen ileri düzeyde malforme bir bebekle karşılaşılabilir.
1. Resüsitasyon ekibindeki tecrübeli kişiler malformasyonun hayatla bağdaşıp bağdaşmayacağını saptar
2. Bebeğin önceden bu şekilde doğacağı ve ailenin resüsitasyon yapılmaması konusunda isteği biliniyordur.
3. Bu durumlar dışında resüsitasyon olması gerektiği biçimde yürütülür.
Resüsitasyondaki çelişkiler:
Sodyum Bikarbonat Verilmesi
Sodyum bikarbonatın rutin kullanımının hipernatremi, volüm ve dolaşımda ani değişikliklere yol açabilecek aşırı osmolar yük oluşturduğu bilinmektedir. Sodyum bikarbonatın hiç kullanılmaması da şiddetli asfiksisi olan bebeğin iyileşmesini geciktirecektir. Bu nedenle bikarbonat son derece dikkatli şekilde verilmelidir.
Resüsitasyonun Süresi İlk Apgar skoru gerçekten 0 olan bir bebekte resüsitasyon süresi yeterli ventilasyon, uygun kardiyak kompresyon ve ilaçlara cevap vermediği durumda nadiren 15-20 dakikayı aşar. Bu kadar süreden sonra cevap veren bebeklerde ölüm ya da şiddetli, irreversibl nörolojik hasar yüksektir.
Amerikan Pediatri Akademisi 2000 yılı neonatal resüsitasyon rehberinde yapılan öneriler:
Hipertermiden Kaçınılması
Birçok hayvan çalışmasında asfiktik doğanlarda selektif serebral hipoterminin beyin hasarından koruyucu olabileceği ortaya konmuşsa da insanlar üzerinde uygun kontrollu çalışma yapılmadıkça rutin uygulaması önerilmemektedir.
Oda Havasıyla mı Yoksa %100 Oksijenle mi Resüsitasyon?
Posthipoksik reoksijenizasyon döneminde aşırı oksijen radikallerinin özellikle beyin olmak üzere doku hasarına yol açtığının ortaya konması dikkate değerdir. Hayvan çalışmalarında oda havasının hem %100 oksijen ile aynı etkiye sahip olduğu, hem de daha güvenli olduğu gösterilmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyon gerektiği halde ek oksijen gerekmiyorsa oda havası kullanılabilir.
Laringeal mask, havayolu açmada alternatif bir metod olabilir.
Yenidoğanlarda laringeal maske havayolu (LMA) havayolu açmak için alternatif bir metodtur. LMA farinkse körlemesine yerleştirilir, burada glottisle uç uca gelir. Larinksin etrafında 2-4 ml’lik bir manşon şişirilir. Avantajı yüze yerleştirilen maskeden ve intubasyon tüpünden daha kolay uygulanabilir olmasıdır fakat mide içeriği havayoluna regürjite olabilir. Larinksin etrafındaki seal basıncı 20 mmHg da sınırlamaktadır ve ilaç uygulaması yapılamaz. Daha önce yenidoğanlar için önerilmezken 2000 yılı neonatal resüsitasyon rehberinde öneriler kapsamına girmiştir Trakeal tüpün yerinde olup olmadığı ekshalasyonda CO2 ölçülerek doğrulanabilir.
Göğüs kompresyonu için; iki başparmak metodu tercih edilmektedir. Göğüs ön arka çapı mesafenin 1/2 ya da 1/3’ü kadarı çökmelidir, göğüs kompresyonun derinliği hissedilebilir nabız oluşturacak düzeyde olmalıdır.
Epinefrin Uygulaması
Epinefrin kalp hızı 30 saniye süreli yeterli ventilasyon ve göğüs kompresyonuna rağmen 60 altında kalıyorsa uygulanmalıdır. Asistolü halinde daima epinefrin uygulanmalıdır.
Akut Hacim Genişletici Olarak Sıvı Seçimi
Acil volüm ekspansiyonu normal SF ya da Ringer Laktat gibi bir kristalloid solüsyonla yapılabilir. Eğer doğum öncesi kan gerekebileceği tahmin ediliyorsa 0 negatif kan hazırlığı yapılır Albumin içeren sıvılar artık ilk seçenek volüm genişletici olarak önerilmemektedir. Yararlılığı tartışmalı olup, infeksiyon riski artmakta ve buna bağlı mortalitenin arttığı gösterilmiştir

 

Kaynaklar

1. Saugstad OD. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants. Eur J Pediatr 1998; 157:S11-5
2. Palme-Kilandeer C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants: a national survey. Acta Paediatr 1992; 81:739-44
3.World health report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1995
4. Bloom RS. Delivery room resuscitation of the newborn. In: Fanaroff AA, Martin RJ(eds). Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant. 6th ed, V:1, Mosby St. Louis, 1997: 376-403
5. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981; 99: 635-8
6. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986; 2: 189-93
7. Jobe A. The respiratory system. In: Fanaroff AA, Martin RJ(eds). Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant. 6th ed, V:11, Mosby St. Louis, 1997: 991-1018
8. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-5
9. Donn Sm, Faix RG. Delivery room resuscitation In: Spitzer AR. Intensive care of the fetus and neonate. Mosby Co. St Louis 1996: 326-36
10. Gandy GM, Adamson SK Jr, Cunningham N, Silverman WA, James LS. Thermal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43:751-8
11. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997; 100: 1004-14
12. Edwards AD, Wyatt JS, Thoreson M. Treatment of hypoxic-ischemic brain damage by moderate hypothermia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F85-8
13. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics 1998; 102: 885-92
14. Cordeero L Jr, Hon EH. Neonatal bradicardia following nasopharyngeal stimulation. J Pediatr 1971; 78: 441-7
15. Lipsky CL. Endotracheal intubation. In: Spitzer AR. Intensive care of the fetus and neonate. Mosby Co. St Louis 1996: 1153-7
16. David R. Closed chest cardiac message in the newborn infant. Pediatrics 1988; 81:552-4
17. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:20-5
18. Worstman J, Paradis N, Martin G. Functional responses to extremely high plasma epinephrine concentration in cardiac arrest. Crit care Med 1993; 21: 692-7
19. Frand MN, Karen LH, Hageman JR. Neonatal cardiopulmonary resuscitation: The good news and the bad. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 587-98
20. Berkowitz ID, Gervais H, Schleien CL. Epinephrine dosage effects on cerebral and myocardial blood flow in an infant swine model of cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology 1991; 75:1041-50
21. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V et al. Resuscitation of the mewly born infant: an advisory statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on the Resuscitation. Resuscitation 1999; 40:71-8
22. Clark JB, Beard AC, Barclay DL. Naloxone dosage and route of administration for infants and children: Addendum to emergency drug doses for infants and children. Pediatrics 1990; 86:484
23. Graf H, Leach W, Arneff AI. Evidence for a detrimental effect of bicarbonate therapy in hypoxic lactic acidosis. Science 1985; 227:754-6
24. Ballard RA. Resuscitation in the delivery room. In: Taeusch HW, Ballard RA. Avery’s diseases of the newborn. 7th ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia 1998, 319-34
25. Jain L, Vidyasagar D. Controversies in neonatal resuscitation. Pediatric Annals 1995; 25: 540-5
26. Davis DJ. How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics 1999; 104:428-34
27. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr 1991; 118:778-82
28. Yeo CL, Tudehope DI. Outcome of resuscitated apparently stillborn infants: a ten year review. J Paediatr Child Health 1994; 30:129-33
29. Casalaz DM, Marlow, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78:F112-5
30. International guidelines for neonatal resuscitation: An excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International consensus on science. Pediatrics 2000; 106:p. E29 31. Saugstad OD. Oxygen toxicity in the neonatal period. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 881-92
32. Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants; do we need new guidelines? Prenatal Neonatal Med 1996;1: 26-8
33. Ramji S, Ahuja S, Thipuram S, et al. Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100%oxygen. Pediatr Res 1993; 34:809-12
34. Brimacombe J, Gandini D. Resuscitation of neonates with laryngeal mask airway-a caution. Pediatrics 1995; 95:453-5

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Trakeal entubasyon uygulama akış şeması (15)
	Şekil 2 Göğüs kompresyonu uygulamanın 2 yöntemi (American Heart Association/American Academy of Pediatrics. Textbook of neonatal resuscitation, Dallas, 1994. )
	Şekil 3 Şekil basamakları
	Tablo 1. Neonatal Resüsitasyon için Temel Ekipman Listesi (2)
	Tablo 2 Ağırlık ve Gebelik Haftasına Göre Trakeal Tüp Çapı ve Yerlefltirilecek Derinlik
	Tablo 3 Yenidoğan bebeğin resüsitasyonunda kullanılan ilaçlar