Perinatal grup B streptokok enfeksiyonları: 2000 yılında dünyada gelinen nokta

 

GBS' ‘lar, perinatal enfeksiyonlardaki rollerinin ilk kez ortaya konduğu 1964 yılına kadar insanlarda patojen olarak gözardı edilmişlerdir. Günümüzde ise özellikle gelişmiş ülkelerde yenidoğan dönemindeki ciddi, ölümcül sistemik enfeksiyonların önde gelen etkenleri olarak kabul edilmektedirler. Bu nedenle son yıllarda ulusal korunma stratejilerinin odak noktası haline gelmişlerdir [#1], [#2] [#3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9]. Bu derlemede önce GBS epidemiyolojisi, yenidoğan döneminde yol açtığı klinik tablolar kısaca gözden geçirildikten sonra 2000 yılının sonunda korunma yaklaşımları ve sonuçlarından söz edilecektir.

Anahtar Kelimeler

Giriş

Epidemiyoloji
GBS (Streptococcus agalactiae), primer olarak yenidoğanlarda ve hamile kadınlarda invaziv enfeksiyon oluşturan gram pozitif bir mikroorganizmadır. Tip spesifik kapsüler polisakkaridlerine göre 8 serotipe ayrılır. Enfeksiyon açısından risk taşıyan yenidoğanlar, rektal ya da vaginal kolonizasyonu olan annelerden doğan bebeklerdir.

Maternal Kolonizasyon: GBS’lar için en fazla rezervuar görevi gören bölge gastrointestinal traktus, sekonder yayılımı sağlayan yer ise genitoüriner yollardır [2]. Kolonizasyon prevalansını coğrafik bölge, yaş, doğum sayısı, gestasyon haftası, çok eşlilik gibi faktörler etkilemektedir.
ABD’nde vaginal veya rektal kolonizasyon oranı %5-40.6 (ortalama %20) arasında değişmekte iken (1,3,7,10-14), İtalya’dan ,%21 İspanya’dan ,%11.2 İrlanda’dan %25.6gibi oranlar bildirilmiştir. Buna karşılık gelişmekte olan ülkelerde neonatal sepsisin yalnızca %2’sinden sorumlu olduğu düşünülen bu mikroorganizmanın rektovaginal sürüntülerden izolasyonu da son derece azdır.
Ülkemizde yapılan iki çalışmada doğum yapan kadınlarda vaginal florada ve bebeklerinde cilt florasında görülme sıklığı Gökalp tarafından sırasıyla %0 ve %3.1, Özinel tarafından %0 ve %0 olarak bildirilmiştir. Özinel 12-40 hafta arası gebeliği olan kadınlarda %3.57, jinekolojik yakınmaları olan kadınlarda %2.55, spiral kullananlarda %9.30, genelev kadınlarında ise %5.17 oranında vaginal GBS kolonizasyonu saptamıştır. GBS kolonizasyonu multiparite, spiral kullanımı ve çok eşlilikle artmaktadır.
Kolonize bölgelerden GBS izolasyonunu etkileyen faktörler:
• Kültürün alındığı yer: İzolasyon şansını arttırmak için hem vaginal hem de rektal sürüntü alınmalıdır. İntroitus vagina ile birlikte rektumdan alınan kültür sonuçları, yalnızca vaginadan alınan kültürlerle karşılaştırıldığında GBS izolasyon şansının %5-27 arttığı gösterilmiştir. Bergeron yalnızca vaginal kültür alındığında kolonize kadınların %39’unda yalancı negatif sonuç alınacağını bildirmiştir.
• Kültür vasatı: Seçici besiyeri kullanımı ile izolasyon şansı %50’ye varan oranlarda artmıştır. Seçici besiyerleri, kompetisyona giren flora mikroorganizmalarını inhibe eden antibiyotikler içerirler. Nalidiksik asit ve gentamisinli Todd-Hewitt etsuyu - besiyeri seçici besiyerlerine bir örnektir. Çalışma, Yenidoğan Ünitesinde izlenen toplam 200 bebeğin annesi ile yapıldı. Bebeklerin servise yatışı sırasında annelerine 38 sorudan oluşan, ilk bölümde annenin doğum öncesi bakımı ile ilgili bilgilerin ikinci bölümde ise bebek beslenmesi konusundaki bilgilerini değerlendirmek amacıyla hazırlanmış olan anket formu verildi. Annenin bu formu sakin bir ortamda doldurması sağlandı, okur-yazar olmayan annelere sorular anketçi tarafından okunarak cevapları olduğu gibi geçirildi.
Bebeğin Kolonizasyonu
Bebeğin GBS ile kolonizasyon riski, anne kolonize ise artar. Doğumda anneden bebeğe bulaş oranı %75’tir [25]. Maternal genital traktusta yoğun kolonizasyon olması ile yenidoğanda GBS sepsisi gelişimi arasında ilişki olduğu saptanmıştır . Ancak GBS sepsisli büyük bir grup yenidoğan (yaklaşık %25), hafif kolonizasyonlu annelerden doğmaktadırlar. Yani koruyucu önlem olarak yalnızca yoğun kolonize annelere odaklanmak yeterli değildir. Ayrıca bakım personelinin %16-45’i taşıyıcıdır, yenidoğanın enfeksiyonu nozokomiyal yolla edinmesi de olasıdır.
GBS-pozitif anne yüzdesini ortalama %20 ve konkordans oranını da %75 kabul edersek, gelişmiş ülkelerde doğumda bebeklerin yaklaşık %15’i kolonizedir. Neonatal GBS enfeksiyon sıklığı ise 0.6-4 / 1000 canlı doğumdur. Kolonize annelerin bebeklerinin yalnızca %1’inde sepsis gelişmektedir. GBS neonatal sepsisi için risk faktörleri (CDC 1996):
• Prematürite (veya düşük doğum ağırlığı)
• Maternal intrapartum ateş (> 38°C) • Erken membran ruptürü (>12-18 saat)
• Daha önce GBS hastalığı olan bebek öyküsü
• Bu gebelikte GBS bakteriürisi olması (1,3-5,7,28).
Neonatal GBS Enfeksiyonu
Neonatal enfeksiyonun yaklaşık %77’si erken başlangıçlı (EOGBS=early onset GBS) enfeksiyonu, %23’ü geç başlangıçlıdır. Koruyucu önlemlerin yaygınlaşmasından önce, 1991-1993 yıllarında Avustralya’da erken başlangıçlı sepsislerin %67’sinin, ABD’de %40’ının etkeni GBS’lardı. Bu dönemde EOGBS insidansı 1000 canlı doğumda 1.4-1.7 arasında idi.
İngiltere’de de insidansın 1000 canlı doğumda 0.3-1.66 arasında değiştiği bildirilmektedir. 2000 yılının Şubat ayında ulusal bir surveyans çalışması başlatılmıştır.
EOGBS enfeksiyonu kolonize maternal genital yollardan bulaşla gelişir. Geç formda ise bu yol daha az önem taşır, kolonize bebeklerden, enfekte anne sütünden, sağlık personelinden postnatal bulaş söz konusudur.
Yenidoğanda Klinik Belirtiler
Klinik olarak farklı iki neonatal GBS enfeksiyonu tanımlanmıştır:
1. Erken başlangıçlı enfeksiyon
2. Geç başlangıçlı enfeksiyon
1. Erken Başlangıçlı Enfeksiyon:
Yaşamın ilk haftasında, genellikle ilk 48 saat içinde ortaya çıkar. Hızlı klinik kötüleşme ve yüksek mortalite hızı ile karakterizedir. Çalışmalar bebeklerin %88-94’ünün ilk 24 saatte bulgu verdiğini göstermiştir. Semptomatik bebeklerin çoğu düşük doğum ağırlıklıdır. Apgar skorları düşüktür. İlk saatlerde kardiyovasküler ve solunum sistemiyle ilgili uyum güçlükleri ortaya çıkabilir. En fulminan formunda respiratuar distresin eşlik ettiği septik şok şeklinde seyreder ve uygun antibiyotik tedavisine karşın birkaç saat içinde ölümle sonuçlanır. Daha hafif formunda klinik bulgular RDS bulgularına benzer. En sık görülen klinik tablolar sepsis ve pnömonidir. Erken başlangıçlı enfeksiyonda pulmoner hastalığın egemen olmasına karşın olguların %10-30’unda menenjit görülebilir. Mortalite değişik serilerde %4-15 arasındadır.
2. Geç Başlangıçlı Enfeksiyon: Genellikle yaşamın ilk haftasından sonra (1 hafta-3 ay, ortalama 36 gün) daha sinsi bir şekilde başlar. Bebeklerin çoğunda menenjit önde gelen klinik tablodur. Bu gruptaki mortalite, erken başlangıçlı gruptan daha düşük olsa da (%2), menenjitli bebeklerde %15- 50'ye varan oranlarda nörolojik sekel gelişebilir. Geç başlangıçlı enfeksiyon orta kulak, sinüsler, konjunktiva, akciğer, kemik, eklem ve deriyi ilgilendiren lokalize enfeksiyonlarla gidebilir. Menenjit GBS serotipi ile ilişkili gibi görünmektedir. Menenjitli erken başlangıçlı GBS enfeksiyonunun %80’inden fazlası tip III organizmalara bağlıdır, geç başlangıçlıda ise menenjitlerin %95’i bu subtiple oluşmuştur
Annede Klinik Bulgular
GBS’lar puerperal enfeksiyonun önde gelen bir nedenidir. GBS puerperal enfeksiyonunun özellikleri doğumdan itibaren 12 saat içinde yüksek ateş, taşikardi, abdominal distansiyon, endometrit veya endomiyoparametrit gelişimidir.
Korunma
Geç ve erken başlangıçlı neonatal GBS enfeksiyonlarının ağır seyretmesi; genital GBS kolonizasyonu olan gebe kadınlara profilaktik antibiyotik uygulamaları üzerinde odaklanmaya neden olmuştur.
Korunma stratejileri 4 grupta toplanabilir:
• Antepartum
• İntrapartum
• Neonatal
• İmmunolojik
1. Antepartum Profilaksi: Maternal taşıyıcılığı azaltmada antepartum stratejiler rekolonizasyon nedeniyle genelde başarısız olmuştur ve önerilmemektedir.
2. İntrapartum Profilaksi: Günümüzde bu stratejiler gündemdedir. Son 10-15 yıldır birkaç yaklaşım ileri sürülmüştür. Boyer ve Gotoff’un preterm eylemde olan veya preterm EMR’si olan kadınlara intrapartum IV ampisillin uygulaması ile GBS’ların neden olduğu neonatal sepsis sıklığının belirgin olarak azaldığını bildiren raporlarını izleyerek; obstetrik ve pediatrik profesyonel kuruluşlar hem klinik hem de yarar-maliyet açısından en etkili yaklaşımı bulmak için çalışmalar başlatmışlardır.
İlk öneriler Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tarafından 1992’de getirilmiş, ancak yaygınlaşmamıştır. Ulusal bir yaklaşımı standardize etmek için CDC 1996’da Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Koleji (ACOG) tarafından desteklenen birtakım öneriler yayınlamıştır. Annenin ve risk altındaki bebeğinin yönetimini içeren bu yaklaşımlar ABD ve Avustralya’da kısa zamanda geniş bir alana yayılmıştır (1,8,41-43). İki alternatif yaklaşım önerilmektedir:
1. Tarama yaklaşımı: Kültüre dayalıdır; 35-37. haftalarda tarama, termde kültür pozitif tüm kadınlara ve termden önce risk taşıyanlara profilaksi uygulama şeklindedir.
2. Risk yaklaşımı: ültür olmaksızın çeşitli risk faktörleri tedavi için indikatör olrak belirlenir. Şekil 1 ve 2’de CDC (1996) tarafından yayınlanan bu algoritmler görülmektedir. 1996 önerileri ampisillin yerine penisillin G kullanımını getirmektedir. Penisillin için önerilen doz başlangıçta 5 milyon ünite, daha sonra doğuma kadar her 4 saatte bir IV 2.5 milyon ünitedir. Ampisillin kullanıldığında başlangıç dozu IV 2 g, daha sonra doğuma kadar her 4 saatte bir 1 g’dır. Penisilin allerjisi olanlara eritromisin veya kilndamisin verilebilir.
Tarama kültürleri en optimal teknikle yapılmalıdır. Sürüntüler distal vagina ve rektumdan alınmalıdır. Bir transport vasatı (Amies gibi) kullanılabilir, yalancı-negatif sonuçları önlemek için mutlaka seçici etsuyu vasatı gereklidir. Genital GBS kolonizasyonu antepartum dönemde tedavi edilmemelidir, ancak bakteriüri varsa tedavi gereklidir.
3. Neonatal Profilaksi:
Yenidoğanı GBS enfeksiyonundan korumak için alınacak önlemler; doğumda verilen penisilinin neonatal erken başlangıçlı hastalığı azalttığına ilişkin raporlara dayandırılmıştır. İlk raporlar ümit verici olsa da düşük doğum ağırlıklı bebeklerle yapılan çalışmalarda bu yaklaşım etkili bulunmamıştır. GBS sepsisi gelişen yenidoğanların %40’ a varan oranda zaten doğumda bakteriyemik olduğunu gözlemleyen Boyer’in bakış açısından ele alındığında bu sonuçlar şaşırtıcı değildir ve bu tek doz penisillin yaklaşımının "çok az ve çok geç" olduğu söylenebilir.
4. İmmunolojik Profilaksi
İmmunolojik yaklaşım çekici görülmektedir, ancak henüz bir aşı geliştirilmemiştir. Böyle bir aşı erken başlangıçlı sepsise yol açan tüm serotipleri içeren polivalan bir aşı olmalıdır.
2000 YILINDA GELİŞMİŞ DÜNYADA KORUNMA POLİTIKALARI İLE ALINAN SONUÇLAR, ÇELİŞKİLER
VE SON GELİŞMELER

Sonuç ABD’nde "1996 Konsensus" önerilerinin benimsenme ve uygulama oranlarını ve etkinliğini değerlendirmek için 1997’den itibaren belli eyaletler denetlenmiştir:
1997’de CDC önerilerini uygulayan hastanelerde erken başlangıçlı GBS enfeksiyonu sıklığının düştüğü bildirilmiş, izleyen 2 yıl içinde ise bu politikanın giderek daha fazla benimsendiği gözlenmiştir. Öyle ki 1999 yılı sonunda hastanelerin 2/3’ü, obstetrisyenlerin ise %90’ı bu önerileri uygular duruma gelmiştir .
CDC’nin "Aktif Bakteriyel Çekirdek Denetim Programı" günümüzde EOGBS hastalığının 1000 canlı doğumda 1.7’den 0.6’ya düştüğünü bildirmektedir.
Bu sonuç, korunma önlemlerinin yaygın uygulanışı ile enfeksiyonun insidansında %65’lik bir azalma olduğu anlamına gelmektedir İntrapartum antibiyotik profilaksinin (IAP) yaygın kullanıma girdiği bir başka ülke olan Avustralya’da da neonatal GBS enfeksiyonu insidansi 1000 canlı doğumda 1.7’den 0.5’e kadar düşmüştür. Rosenstein EOGBS hastalığının tarama yaklaşımı ile %78’inin, risk yaklaşımı ile %41’inin önlenebilir olduğunu ileri sürmüştür.
İngiltere’de de EOGBS enfeksiyonuna bağlı mortalitenin beklenenden yüksek bulunması üzerine perinatal korunma politikasının gerekliliği anlaşılmış ve bu konuda çalışmalar başlatılmıştır.
Her ne kadar büyük bir başarı kazanılmış olsa da, korunmada hala hatalar yapılabilmekte, kaçırılmış fırsatlar nedeniyle EOGBS enfeksiyonları ile karşılaşılmaktadır. Kültür örneklerinin hem vagina, hem de rektumdan alınması ve seçici besiyeri kullanımına dikkat edilmesi izolasyon şansını arttırması açısından son derece önemlidir.
Çelişkiler
IAP’nin yaygınlaşmasıyla birlikte 3 endişe verici soru gündeme gelmiştir:
1. IAP uygulanmış annelerin bebeklerine yaklaşım nasıl olmalıdır ? IAP neonatal GBS enfeksiyonunun kliniğini değiştirip, bulguların ortaya çıkışını geciktirebilir mi? Hangi bebeklere antibiyotik verilmelidir?
2. IAP antibiyotik direncine yol açmakta mıdır?
3. GBS kolonizasyonunun önlenmesi ile, GBS’ların bıraktığı boşluğa diğer perinatal enfeksiyon ajanlarının yerleşme olasılığı var mıdır?
Günümüzde bu soruların yanıtlarını bulmak için çalışmalar yapılmaktadır.
1. IAP almış annelerin bebeklerine yaklaşım: 1996 Konsensus önerileri Şekil 3’de verilmiştir. Bromberger ve arkadaşları [36] çok geniş kohort çalışmalarında IAP’nin bebekte EOGBS enfeksiyonunun klinik spektrumunu değiştirmediğini ve postnatal tedaviyi geciktirmediğini göstermişlerdir.
2. IAP sonucu antibiyotik direnci: Morales ve ark.ları 18 yıllık deneyimlerinde GBS’ların penisilin, ampisilin ve klindamisine duyarlılıklarının devam ettiğini, ancak eritromisine direncin arttığını bildirmektedirler. Hager ve ark.ları da GBS profilaksisinde seçilecek ilacın penisilin olduğunu, eritromisine direncin artması nedeniyle penisilin allerjisinde alternatif olarak kullanılamayacağını belirtmektedirler. Fernandez, Pearlman ve Linn’ın çalışmaları da penisiline direçli GBS olmadığını, ancak eritromisin ve klindamisin direncinin arttığını göstermiştir. Penisilin gerçekten de daha dar bir spektruma sahip olması ve tüm GBS izolatlarının duyarlılığı nedeniyle ampisilinden de önce seçilecek ilaçtır . Eldeki bu veriler ışığında CDC, penisilin allerjisi olanlar için "1996 Konsensus" kurallarından farklı olarak eritromisin ya da klindamisin direnci varsa sefazolin kullanımını önermektedir.
3. GBS eradikasyonu diğer perinatal enfeksiyon ajanlarının sıklığını arttırıyor mu? Bu soruya yanıt bulmak için çalışmalar sürmektedir. Main ve ark.ları tarama yaklaşımı ile IAP uyguladıkları 2 yılın sonunda EOGBS enfeksiyonunun belirgin azaldığını, diğer ajanlarla enfeksiyon sıklığında ise bir artış olmadığını bildirmektedirler.

En Son Gelişmeler, Alternatif Yöntemler
Bergeron ve ark.larının, yüksek oranda sensitif ve spesifik (%97, %100) hızlı GBS tarama yöntemini (yeni florojenik PCR yöntemi) geliştirmelerinden sonra Reisner ve ark.ları risk yaklaşımı ile bu hızlı tarama testini kombine etmişler (riskli gebelere intrapartum antibiyoterapi + düşük risk grubuna doğum sırasında hızlı test uygulanması) ve bu yöntemle neonatal GBS sepsisinin azaldığını saptamışlardır.
Auray ve ark.ları da "hızlı GBS tarama testi" nin rektovaginal kültüre alternatif, duyarlı ve özgün bir yöntem olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Aşı Çalışmaları
IAP’ye uyumun artması ve hızlı testlerin rutin uygulamaya girmesi ile EOGBS insidansı daha da azalacaktır. Ancak en iyi IAP’si bile %100 koruyucu değildir. Ayrıca IAP geç başlangıçlı GBS enfeksiyonunu da önlememektedir. GBS aşısı gelecek için en uygun ve çekici alternatif olarak görülmektedir. Maternal ve neonatal enfeksiyonu önleyeceği gibi fetal kayıp, prematürite ve düşük doğum ağırlığı insidansını da azaltacaktır. Bu yaklaşıma kısıtlama getiren bir nokta, aşının 32. gestasyon haftasından önce doğan bebekler için optimal koruyucu olamayabileceği düşüncesidir, çünkü bu zamandan önce plasental antikor transferi daha azdır. Böylece en duyarlı bebekler minimal koruma ile kalacaklardır. Yine de aşı çalışmaları devam etmektedir ve %90 koruyuculuğu olacağı düşünülmektedir.

Sonuç

• IAP perinatal GBS enfeksiyonlarından korunmada günümüzde kanıtlanmış en etkin yöntemdir.
• Aşı çalışmaları gelecek için ümit vaad etmektedir.
• Ülkemizde maternal GBS taşıyıcılığı sıklığının düşük olduğu bilinmektedir, ancak daha büyük kapsamlı maternal GBS taramaları ile gerçek insidans belirlenmelidir.

 

Kaynaklar

1. Gibbs RS, Sweet RL. Maternal and fetal infectious disorders. In: Creasy RK, Resnik R,eds. Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999: 674-7
2. Cole FS. Bacterial infections of the newborn. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1998: 490-512
3. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996; 45 (RR-7): 1-24
4. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of eerly-onset group B streptococcal disease in newborns. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996; ACOG committee opinion no. 173
5. Committee on Infectious Diseases / Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Revised guidelines for prevention of early-onset group B streptococccal (GBS) infection. Pediatrics 1997; 99:489-96
6. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM,Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz LB, Hadler JL, Danila R, Cieslak PR, Schuchat A. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000; 342: 15-20
7. Schuchat A. Neonatal Group B Streptococcal disease- screening and prevention. N Engl J Med 2000; 343: 209-10
8. Heath P. Bacterial infection and the neonate. Neonatal Course for Senior Paediatricians. 27th November – 1st December 2000. Imperial College School of Medicine, Hammersmith Campus, London.
9. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 64: 60-4
10. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. Vaginal infections and prematurity study group. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 604-10
11. Dillon HC, Gray E, Pass MA, Gray BM. Anorectal and vaginal carriage of group B streptococci during pregnancy. J Infect Dis 1982; 145: 794-9
12. Clay LS. Group B streptococcus in the perinatal period. A review. J Nurse Midwifery 1996; 41: 355-63
13. McKenna DS, Iams JD. Group B streptococcal infections. Semin Perinatol 1998; 22: 267-76
14. Hickman M, Rench M, Ferrieri P, Baker CJ. Changing epidemiology of group B streptococcal colonization. Pediatrics 1999; 104: 203-9
15. Della Morte MA, Ratti E, Sala MR, Colombo B. Colonization by group B hemolytic streptococcus in pregnancy. Note of prevention and therapy of the materno-neonatal infection. Pediatr Med Chir 1996; 18: 433-50
16. Andreu Domingo A, Salcedo Abizanda S, Heredia Prim F, Gonzales Morlans J, Bartolome Comas RM, Cabero Roura L. Characteristics of group b streptococcus vertical transmission. An Esp Pediatr 1997; 46: 383-8
17. Kieran E, Matheson M, Mann AG, Efstratiou AA, Butler K, Gorman W. Group B streptococus (GBS) colonisation among expectant Irish mothers. Ir Med J 1998; 91: 21-2
18. Embleton N, Wariyar U, Hey E. Mortality from early onset group B streptococcal infection in the United Kingdom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80: 139-41
19. Bhutta ZA. Seeing the unseen: newborn care in developing countries. Neonatal Course for Senior Paediatricians. 27th November – 1st December 2000. Imperial College School of Medicine, Hammersmith Campus, London.
20. Kuruvilla KA, Thomas N, Jesudasan MV, Jana AK. Neonatal group B streptocococcal bacteraemia in India: ten years’ experience. Acta Paediatr 1999; 88: 1031-2
21. Gökalp A, Oğuz A, Bakıcı Z ve ark. Neonatal GBS kolonizasyonunun annelerdeki anorektal sistem taşıyıcılığı ile ilişkisi. Mikrobiol Bült 1986; 20:248-251.
22. Özinel MA: Kadın genital sisteminde ve yendoğanlarda B grubu streptokok infeksiyonu Ege Üniversitesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi,1989.
23. Bergeron MG, Ke D, Menard C, Picard FJ, Gagnon M, Bernier M, et al. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. N Engl J Med 2000; 343:175-9
24. Philipson EH, Palermino DA, Robinson A. Enhanced antenatal detection of group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol 1995; 85: 437-9
25. Silver HM, Gibbs RS, Gray BM. Risk factors for perinatal group B streptococcal disease after amniotic fluid colonization. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:19
26. Bhutta ZA. Neonatal infections. Curr Opin Pediatr 1997; 9 : 133-40
27. Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, Krohn MA, Platt R, Lee ML, Flores AE, Ferrieri P, Baker CJ. Invasive disease due to group B Streptococcus in pregnant women and neonates from diverse population groups. Clin Infect Dis 2000; 30: 276-81
28.Rosenstein NE, Schuchat A. Opportunities for prevention of perinatal group B streptococcal disease: a multistate surveillance analysis. Obstet Gynecol 1997; 90: 901-6
29. Isaacs D, Royle JA. Intrapartum antibiotics and early onset neonatal sepsis caused by group B streptococcus and by other organisms in Australia. Pediatr Infect Dis 1999; 18: 524-8
30. Fey R, Stuart J, George R. Neonatal group B streptococcal disease in England and Wales 1981-1997. Arch Dis Child 1999; 80: A70,G202
31. Beardsall K, Thompson M, Mulla R. Neonatal group B streptococcal infection in South Bedfordshire,1993-98. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:F205-F207
32. Halliday E, Foote K, Dryden M, Heard M, Down R, Ward J. Universal matrenal screening for neonatal group B streptococcal disease. Lancet 2000; 356: 1407-8
33. Enhanced surveillance of neonatal group B streptococcal disease. Commun Dis Rep CDR Weekly 2000; 10:21 34. Olver WJ, Bond DW, Boswell TC, Watkin SL. Neonatal group B streptococcal disease associated with infected breast milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83: F48-9
35. Baker CJ, Edwards MS. Group B streptococcal infections. In: Remington JS, Kleing JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 4th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co,1995: 980-1054
36. Bromberger P, Lawrence JM, Braun D, Saunders B, Contrreras R, Petitti DB. The influence of intrapartum antibiotics on the clinical spectrum of early-onset group B streptococcal infection in term infants. Pediatrics 2000; 106: 244-50
37. Zangwill KM, Schuchat A, Wenger JD. Group B streptococcal disease in the United States, 1990. MMWR 1992; 41: 25
38. CDC. Decreasing incidence of perinatal group B streptococcal disease-United States, 1993-1995. MMWR 1997; 46: 473-7
39. Boyer KM, Gotoff SP: Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N Engl J Med 1986; 314:1665
40. Mercer BM, Briggs RG. Group B streptococcus and pregnancy. Pediatr Ann 1996; 25: 206-14
41. Turow J, Spitzer AR. Group B streptococcal infection early onset disease controvesies in prevention guidelines, and management strategies for the neonate. Clin Pediatr 2000; 39: 317-26
42. Connellan M, Wallace EM. Prevention of perinatal group B streptococcal disesae: screening practice in public hospitals in Victoria. Med J Aust 2000; 172 : 317-20
43. CDC. Adoption of hospital policies for prevention of perinatal group B streptococcal disease – United States,1997. MMWR 1998; 47: 655-70
44. CDC. Laboratory practices for prenatal group B streptococcal screening and reporting-Connecticut, Georgia, and Minnesota,1997-1998. MMWR 1999; 48: 426-2
45. CDC. Adoption of perinatal group B streptococcal disease prevention recommendations by prenatal-care providers-Connecticut and Minnesota, 1998. MMWR 2000; 49: 228-32
46. CDC. Hospital-based policies for prevention of perinatal Group B streptococcal disease—United States,1999. MMWR 2000; 49: 936-40
47. Morales WJ, Dickey SS, Bornick P, Lim DV. Change in antibiotic resistance of group B streptococcus: impact on intrapartum management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 310-4
48. Hager WD, Schuchat A, Gibbs R, Sweet R, Mead P, Larsen JW. Prevention of perinatal group B streptococcal infection: current controversies. Obstet Gynecol 2000; 96: 141-5
49. Fernandez M, Hickman ME, Baker CJ. Antimicrobial susceptibilities of group B streptococci isolated between 1992 and 1996 from patients with bacteremia or meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1517-9
50. Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erytromycin. Obstet Gynecol 1998; 92: 258-61
51. CDC. Early-onset group B streptococcal disease-United States, 1998-1999. MMWR 2000; 49: 793-6
52. Lin FY, Azimi PH, Weisman LE, Philips III JB, Regan J, Clark P, et al. Antibiotic susceptibility profiles for group B streptococci isolated from neonates, 1995-1998. Clin Infect Dis 2000; 31: 76-9
53. Main EK, Slagle T. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in a private hospital setting: the superiority of culture-based protocols. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1344-54
54. Reisner DP, Haas MJ, Zingheim RW, Williams MA, Luthy DA. Performance of a group B streptococcal prophylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1335-43
55. Auvray C, Decaux J, Deliege R, Delesalle S, Reveil JC. Value of a rapid screening technique for vaginal carriage of group B Streptococcus during high-risk pregnancies. Pathol Biol 1999; 47: 494-6

	Dosya / Açıklama
	PD-678-8845resim.jpg Yenidoğanı erken başlangıçlı GBS hastalığından korumak için algoritm (35-37 haftalarda prenatal tarama ile) (3)
	PD-678-0203resim2.jpg Yenidoğanı erken başlangıçlı GBS hastalığından korumak için algoritm, risk faktörlerini kullanarak (3)
	Resim 3. Erken başlangıçlı GBS hastalığını önlemek için IAP almış bir anneden doğan yenidoğanın yönetim algoritmi* (3)