Gebelerde görülen karpal tünel sendromunda el bileğinin proksimaline steroid infiltrasyonu

Amaç

Karpal tünel sendromu gestasyonel diabeti olan ve gebelikte aşırı kilo alımı olan gebelerde özellikle üçüncü trimesterde görülen tuzak nöropati sendromudur Konservatif tedaviyi fonksiyonel splint veya el bileğine steroid infiltrasyonu oluşturur İnfiltrasyon tedavisinde median sinir hasarı komplikasyonunu azaltmak için el bileğinin proksimaline steroid enjeksiyonu önerilmiştir

Olgular

Gestasyonel diabeti olan ve gebelikte kilo alımı fazla olan iki üçüncü trimester karpal tünel sendromlu gebe hastamızda el bileğinin proksimaline 40 mg metilprednizolon ve 10 mg lidokain infiltrasyonu yaptık İşlem sırasında veya sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi

Sonuç

Güvenilir olduğunu düşündüğümüz bu yöntemin, prospektif, kontrollü çalışmalarla desteklenmeye ihtiyacı vardır

Anahtar Kelimeler

Karpal tünel sendromu, Gebelik, Steroid tedavisi

Giriş

Karpal tünel sendromu (KTS) gergin transvers karpal ligamentin şişerek karpal tünelde median siniri sıkıştırması sonucu ortaya çıkan bir periferik mononöropatidir. Karpal tünelde şişmeye neden olan durumlar median siniri sıkıştırarak başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının radial yüzlerinde ve avuç içinde uyuşmaya neden olur. El bileğine direkt travma, şikayetleri alevlendirir. En sık olarak el bileğinin aşırı kullanıldığı fleksiyon – ekstansiyon durumlarında karpal tünelde ödem ortaya çıkar. Gebelik ve konjestif kalp yetmezliği gibi diğer ödematöz durumlar belirtileri alevlendirir . Öncelikli tedavi el bileğine nötral pozisyonda volar splint, antiinflamatuar ajan ve karpal tünele steroid infiltrasyonu tedavisidir. Karpal tünel yakınına yapılan enjeksiyonlarda median sinir hasarı riski olduğu için Dammers ve ark’ları tarafından el bileğinin proksimaline enjeksiyon önerilmiştir. Biz de gebeliğe bağlı KTS olan iki hastamızda bu yöntemi kullandık ve literatür ışığında tartıştık

Olgular

Olgu 1

L.D. 35 yaşında, G2P1A0Y1C0, boy: 160 cm, vücut ağırlığı: 95 kg, Vücut kitle indeksi (VKİ): %28
Şikayet: Ellerinde ağrı.
Hikaye: Son on gündür geceleri uykudan uyandıracak şiddette, her iki elinde 1, 2 ve 3. parmaklarında toplu iğne batar şekilde, iş ve kuvvet kaybına neden olan ağrı. Gebelik süresince vücut ağırlığında 21 kg artış meydana gelmiş. 50 g’lık glukoz tarama testi 24. haftada normal, 28. haftada: 165 mg/dl. 100 g’lık oral glukoz tolerans testi’nde (OGTT) 60. ve 120. dk.lar yüksek olması nedeniyle 28 haftalık multigravida + gestasyonel diabetes mellitus tanısı alan hastanın diabeti diyetle kontrol altındadır. Transabdominal ultrasonografi’de (TAUSG) 20. Haftadan itibaren biparietal çap (BPD, biparietal diameter), fetal karın çevresi (FAC, Fetal abdominal circumference) ve tahmini fetal ağırlık (FEW, fetal estimation weight) 2 – 3 hafta ileri, amnion sıvı indeksi (AFI, amnion fluid index): 23 cm. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları nedeniyle tedavi görmüş.
Fizik Muayene: TA: 120/80 mmHg, nabız: 84/dk, ateş: 36.8°C, fundus – pubis mesafesi: 38 cm, vücut ağırlığı: 95 kg. Fetus baş gelişi, sırt sağda, çocuk kalp sesleri (ÇKS): (+). AKŞ: 93 mg/dl, tam kan sayımı ve tam idrar tetkiki normal, son adet tarihine göre gebelik yaşı: 34 hafta, TAUSG’de BPD: 36 hafta, FAC: 36 hafta+1gün, FEW: 3600 g, AFI: 21 cm, fetal hareket takibi >20 adet/gün, tinnel testi: (+), phalen testi: (+)
Tanı: 34 haftalık multigravida + KTS Tedavi: Sol el bileğinin proksimaline 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu planlandı. Hastaya yapılacak işlem ayrıntıları ile anlatıldı, oluru alındıktan sonra işlem gerçekleştirildi. İşlem sonrasında hastada üç saat süren enjeksiyon yeri ağrısı oldu. Daha sonra hastanın şikayetleri geçti. Dört gün sonra sağ eline aynı şekilde işlem yapıldı. Komplikasyon gelişmedi. Hastanın takibinde şikayetlerde tekrarlama görülmedi ve 40. haftada makrozomi endikasyonuyla sezaryen gerçekleştirilerek (boy (cm)/ Baş çevresi (cm)/ kilo (g) 54 cm/ 37 cm/ 4700 g erkek bebek doğurtuldu.

Olgu 2

A.K. 28 yaşında, G4P3A0Y3C0, boy: 155 cm, vücut ağırlığı: 83 kg, VKİ: %34
Şikayet: Ellerinde ağrı. Hikaye: Son yedi gündür geceleri uykudan uyandıracak şiddette, her iki elinde 1, 2, 3 ve 4. parmaklarında toplu iğne batar şekilde, iş ve kuvvet kaybına neden olan ağrı. Gebelik süresince vücut ağırlığında 18 kg artma meydana gelmiş. 50 g’lık glukoz tarama testi 24. haftada normal, 28. haftada: 155 mg/dl. 100 gr.lık OGTT’de 60. dk 195 mg/dl bulundu. 28 haftalık multigravida tanısı alan hastaya diet önerildi ve bir ay sonra OGTT tekrarlandı, normal bulundu. TAUSG’de 20. haftadan itibaren BPD, FAC ve FEW 2 hafta ileri, AFI: 21cm, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları nedeniyle tedavi görmüş.
Fizik Muayene: TA: 110/80 mmHg, nabız: 94/dk, ateş: 36.7°C, fundus – pubis mesafesi: 35 cm, vücut ağırlığı: 80 kg. Fetus baş gelişi, sırt sağda, ÇKS: (+), AKŞ: 90 mg/dl, kan sayımı ve idrar tetkikleri normal bulundu. Son adet tarihine göre gebelik yaşı: 32 hafta, TAUSG’de BPD: 34 hafta, FAC: 33 hafta+1gün, FEW: 3100 g, AFI: 21 cm, fetal hareket takibi >20 adet /gün. Tinnel testi: (+), phalen testi: (+).
Tanı: 32 haftalık multigravida + KTS
Tedavi: Sol el bileğine 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu planlandı. Hastaya yapılacak işlem ayrıntıları ile anlatıldı, oluru alındıktan sonra işlem gerçekleştirildi. İşlem sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Dört gün sonra sağ eline aynı şekilde işlem yapıldı. Komplikasyon gelişmedi. Aynı gün şikayetleri düzeldi. Hastanın takibinde şikayetlerde tekrarlama görülmedi ve 40. haftada makrozomi endikasyonuyla sezaryen gerçekleştirilerek 52cm/ 36cm/ 4600 g erkek bebek doğurtuldu.

Tartışma

KTS en sık görülen tuzak nöropati sendromudur. Gebelikte sık rastlanılır. Literatürde insidansı ile ilgili farklı veriler bildirilmiştir. Danimarka’da De la Fuente gebelerde el semptomlarının %16 olduğunu ve bunun %30’unun KTS olduğunu bildirmiştir [6]. ABD’de ise Stolp-Smith ve ark’ları gebelikte yeni tanı koyulan KTS oranını %0.34 olarak bildirmişlerdir. Belirtiler 3. trimesterde daha sık olmakla birlikte diğer dönemler ve postpartum dönemde de görülebilir. Hastalar başparmak ve ilk iki parmakta geceleri aralıklı ağrı ve/veya uyuşukluk tarif ederler. Belirtiler sıklıkla uykudan uyandırır, iki eldedir ve iyi lokalize edilemez. Ayrıca otomobil kullanırken veya elin uzun süre gerildiği pozisyonda uyuşma şikayeti olur. Belirtiler genellikle sinirin karpal tünelde sıkışması ile ortaya çıkar fakat bu bulgular ne duyarlı ne de özgüldür. Tinnel belirtisi: El bileğinde median sinir üzerine vurulduğunda sıkışma oluşturur ve belirtiler alevlenir. Pozitif bulgu 2. ve 3. parmağa yayılan uyuşmadır. Phalen belirtisi: Bilek maksimal fleksiyonda kaldırıldığında ve bu pozisyonda en az bir dakika beklendiğinde median sinir dağılım alanında uyuşma ve batma olur. Duyarlılığı %50 ve özgüllüğü %75’dir. Her iki bulgu da subjektiftir ve yalancı pozitif veya negatif sonuçlanabilir. Tanıyı doğrulamak için elektrodiagnostik teknikler gerekebilir.
Atroshi ve arkları diabet ve romatoid artritte KTS’nun sık olduğunu tespit etmişlerdir [1]. İncelediğimiz her iki hasta gebelikte aşırı kilo almış (>15 kg), ve 50 g’lık glukoz taramasında glikoz>140 mg/dl olan ve 100 g OGTT’si bozuk olan olgulardı. Gestasyonel diabeti olan ve gebelikte vücut ağırlığında aşırı artış olan hastaların el semptomları açısından dikkatle incelenmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Tedavide el bileğinin geceleri splint ile tesbiti, el bileğine steroid infiltrasyonu, ultrason tedavisi ve cerrahi serbestleştirme kullanılır. Bilek 10 – 15 derece ekstansiyonda poliform volar splint uygulanır. El bileğinin splintlenmesi güvenli ve rahatsızlığı azaltan noninvaziv bir yöntemdir. Ancak el bileği splint tedavisi kişinin yaşam kalitesini etkileyebilir, gündelik işlerini yapmasına engel olabilir.
Deneysel olarak 0.5 – 2.0 W/cm2 yoğunlukta uygulanan ultrason tedavisinin sinir regenerasyonunu uyardığı saptanmıştır. Klinik olarak 1 MHz frekansta ve 1 W/cm2 yoğunlukta 1:4 pulse modda 15 dk’lık. seans uygulaması ile ilk on tedavi haftada beş seans, daha sonra haftada iki seans olarak beş haftalık tedavinin idiopatik KTS tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Konservatif tedavide diğer bir yaklaşım karpal tünele 1 ml %0.5 bupivacain ve 40 mg (1 ml) triamsinolon karışımı infiltrasyonudur. Bu tekniğin geçici rahatlama sağladığı unutulmamalıdır. Düzelme olmaz veya belirtiler tekrarlarsa sıkışmayı gevşetici cerrahi girişim gerekebilir. İnfiltrasyon tedavisinin olguların %85’inde başarılı olduğu bildirilmiştir. Karpal tünel içine yapılan enjeksiyonun median sinir hasarı yapma riski unutulmamalıdır.
Median sinir hasarını azaltmak için Dammers ve ark’ları el bileğinin volar yüzünün 4 cm proksimaline, fleksör carpi radialis ve palmaris longus tendonları arasına 10 mg lidokain veya 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonunu önermişlerdir. Ciltten 10 – 20 derece açı ile girilip, iğnenin yavaşça ilerletilmesi, bu sırada hastanın parmaklarında ağrı veya batma hissetmesi durumunda durulması, dirençle karşılaşıldığında iğnenin birkaç mm geriye çekilip repozisyonu, enjeksiyonun basınçsız yapılması ve enjeksiyondan sonra 1 ml sıvı verilerek karpal tünele doğru kibar masaj yapılması tarif edilmiştir. Bu yöntemle ortalama 3.5 ay semptomlarda rahatlama ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Biz de iki olgumuzda tarif edilen yönteme uygun olarak 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu yaptık. İşlem sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Bir hasta enjeksiyondan sonra üç saat süren ağrı tarif etti. Hastaların semptomları aynı gün düzeldi ve tekrar etmeden doğum gerçekleşti.

Sonuç

Sonuç olarak gebelikte görülen KTS genellikle aşırı kilo alan gebelerde sık olarak ortaya çıkmakta olup, hastada iş ve güç kaybına neden olan bir sendromdur. Konservatif tedavi yaklaşımlarından el bileğine splint uygulaması günlük işlerin yapılmasını engellediği için yaşam kalitesini etkilemektedir. Ultrason tedavisi ise uzun bir tedavi periyodu gerektirmektedir. Bu tedavi süresi içinde gebelik sonlandığında semptomlar gerilemeye başlayacaktır. Bu nedenle gebelerde ne kadar yardımcı olabileceği tartışmalıdır. El bileğinin proksimaline 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon uygulamasının etkin ve güvenli bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Steroid infiltrasyon tedavisi ile diğer tedavilerin prospektif kontrollü çalışmalar yapılarak, hangi yöntemin daha etkili, ucuz ve kolay uygulanabilir olduğunun saptanması gerektiği düşünülebilir.

 

Kaynaklar

1. Atroshi I, Gummesson MS, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282:153-8
2. Hales TR, Bernard BP. Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am 1996; 27:679-709
3. Fourre MW. Hand Infections. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw Hill; 2000; p: 1891
4. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-6
5. Wang MM. Acute Peripheral Neurologic Lesions. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw Hill; 2000; 1474
6. de la Fuente, Fonnest I, Ellitsgaard V. Hand symptoms and pregnancy. Ugeskr Laeger 1998; 160:5791-4
7. Stolp-Smith KA, Pascoe MK, Ogburn PL Jr. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: frequency, severity and prognosis. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:1285-7
8. Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76:451-7
9. Courts RB. Splinting for symptoms of carpal tunnel syndrome during pregnancy. J Hand Ther 1995; 8:31-4
10. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem AH, et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. BMJ 1998; 316:731-5
11. Seror P. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26:148-53