Multipl skleroz ve gebelik

Amaç

Multipl skleroz, etyolojisi kesin olarak bilinmeyen 20-40 yaşlar arasında her iki cinste eşit olarak görülen bir hastalıktır. Başlıca semptomları; oküler paralizi, görme bozukluğu, nistagmus, disartri, tremor, serebellar ataksi, mesane disfonksiyonu, kas zaafiyeti, spastisite, duyu kaybı olan, seyri sırasında kriz ve remisyonlar gösteren, santral sinir sisteminde demiyelinize plaklarla karakterize otoimmün bir hastalıktır.

Olgular

Nörolojik takip altında olan ve gebeliğin ilk iki trimesteri sorunsuz geçen olgu gebeliğin 35. haftasında görülmüş ve 1 hafta sonra spontan prematür doğum yapmıştır. Doğumdan 50 gün sonra klinik belirtiler veren olgu tedaviye alınmıştır.

Sonuç

Gebelik ve multipl skleroz çok nadir olarak görülmesine rağmen gebeliğin multipl sklerozun relapslarına etki etmediği, doğum takiplerinin diğer gebelerden farklı olmadığı, gebelik boyunca ataklarda bir azalma olmasına rağmen postpartum dönemde tekrar artışın meydana gelebileceği unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler

Multipl skleroz, Gebelik

Giriş

Multipl skleroz; etyolojisi bilinmeyen, santral sinir sisteminin miyelin ihtiva eden hücrelerinin hasarı sonucu meydana gelen, demiyelinize plaklarla karakterize olan, seyrinde alevlenme ve remisyonlar görülen kronik ve progressif bir hastalıktır. İmmün yetersizlik, infeksiyon, travma, emosyonel baskı, alerji, hormonlar, vitamin yetersizliği ve hamilelik hastalığı hazırlayıcı nedenler olarak ileri sürülmüştür. Multipl skleroz kadınlarda reprodüktif çağda daha fazla görülmektedir. Multipl sklerozdan etkilenen kadınların gelecekteki fertilite durumları ve gebeliğin multipl sklerozu ne şekilde etkileyeceği konusunda aydınlatılamamış pek çok husus vardır.

Olgular

Multipl sklerozlu bir gebede öncelikle düşünülmesi gereken, o andaki genel durum ve tedavi gereksinimi olup olmadığıdır. Gebeliğin hastalığı ağırlaştırdığı veya hastalığın gebeliği komplike ettiği yönünde kanıt yoktur. Hastalığın bir genetik komponenti olduğu ve multipl sklerozlu hastaların çocuklarının yaşamları boyunca %3 oranında hastalık görülme riski taşıdığı, bu riskin de genel populasyona göre 15 kat dah fazla olduğu gözlenmiştir Bu sunuda, remisyonda iken görülen ve gebeliğinin 36. haftasında doğum yapan bir multipl skleroz olgusu literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır.

Tartışma

Multipl sklerozda klinik belirtiler: kısa süren görme bozukluğu, nistagmus, disartri, vibrasyon hissinde azalma, ataksi, istemli tremor, ekstremite yorgunluğu, spastisite ve mesane disfonksiyonu olup daha sonra 2-3 haftalık tam remisyon söz konusudur. Gerekirse magnetik rezonans ile tanı kesinleştirilir. Hastaların %90’ında tipik plaklar görülür. Komplike olmamış multipl skleroz gebelik seyrine etki etmemekle birlikte preterm doğum ve konjenital anomali insidensinde artış bildirilmiştir. Bizim olgumuz da preterm dönemde doğmuş ancak yenidoğanda malformasyon saptanmamıştır. Multipl sklerozlu gebe kadınların doğumlarında, normal gebelerin doğumlarındaki gibi davranılır. Bu hastalarda sadece obstetrik endikasyon varsa sezaryen yapılabilir. Ancak bu hastalarda özellikle spinal anesteziden kaçınılması gerektiği ileri sürülmüştür. Çünkü miyelin kılıf hasarlı olduğundan yapılan spinal anestezi, hem bu hasarın artmasına neden olabilecek, hem de demiyelinize, skelerotik plakların olması nedeniyle anestezinin etkinliği azalacaktır. Ancak son yıllarda yapılan yayınlar bu tip girişimlerde yan etkinin az olduğunu belirtmektedirler. Biz doğum eyleminde basit analjeziklerin kullanımı ile yetindik. Önceki yayınlarda gebelik sonrası emzirmenin hasta üzerinde stres yaratabileceği bildirilmişse de emzirmenin relapslar üzerine etkili olmadığı ileri sürülmüştür [#2]. Yine de tedavi sırasında ilaçların sütle geçiş olasılığına karşı ablaktasyon önerilmektedir. Biz hastamız ile konuyu tartıştıktan sonra laktasyon inhibisyonu uyguladık. Nitekim henüz ikinci ay dolmadan annede tedavi amaçlı ilaç tedavisine geçildi. Multipl sklerozda perinatal prognoz hastalıktan etkilenmez, ancak yenidoğanda ileride hastalığın rastlanma sıklığı normal popülasyondan yüksektir. Doğum sonrası çabuk yorulma, mesane fonksiyon bozukluğu görülürse diğer olası belirtiler de araştırılmalı ve tedaviye gecikilmeden başlanmalıdır. Bizim olgumuzda hastanede kaldığı süre boyunca bu tip belirtiler gözlenmemiştir. Gebelik sırasında multipl skerozun stabil seyrettiği, olguların 1/3ünde postpartum dönemde rölaps görüldüğü tespit edilmiştir. Abramsky 1000’in üzerindeki olguda gebelikte sadece %10, postpartum dönemde ise %30 relaps saptamışlardır. Confavreux ve ark Roullet ve ark da, relapsların postpartum dönemde olduğunu belirtmişlerdir. Sadovnick ve ark ise relapsların oluşmasında gebelik ve sonrası arasında bir fark bulamamışlardır. Olgumuzda da gebelik normal olarak seyretmiş, relaps ise postpartum 50. günde görülmüştür. Günümüzde ACTH ve yüksek dozda metilprednizolonunun multipl skleroz odaklarının tedavisinde oldukça etkili olduğu gözlenmiştir. Son zamanlarda Beta-interferon, plazma değişimi, siklofosfamid ve total radyasyon gibi alternatif tedavi yöntemleri de denenmeye başlamıştır. Özellikle intravenöz immun globulin tedavileri ile yüzgüldürücü sonuçlar alınmakla beraber genelde efektif bir tedavi söz konusu değildir.

Sonuç

Sonuçta, multipl sklerozda gebelik döneminde relaps hızında belirli bir düşüş gözlenirken, postpartum dönemde ise bir miktar artış izlenebilir. Gebeliğin hastalığın alevlenme riskini artıran bir süreç olmadığı aksine koruyucu olabildiği anlaşılmaktadır. Önlem olarak hastanın arzu etmediği bir hamilelik zamanında önlenmeli, tedavi sırasında gebelikten korunulmalı, postpartum dönemde emzirmekten kaçınılmamalı, ancak yine özellikle postpartum dönemde relapsların ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

Kaynaklar

1. Boshes B. The nervous system in pregnancy. In : Depp R, Escenbach DA, Sciarra JJ (Eds) Gynecology and Obstetrics. Rev Ed. Harper Row Pub, Philadelphia, 1987, 3 ; 19: 1-13
2. Neurological and psychiatric disorders. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al (Eds) Williams Obstetrics. 20th Ed. Appleton&Lange Prentice-Hall Int Inc, Connecticut 1997, p:1255
3. Orvieto R, Achiron R, Rotstein Z et al. Pregancy and multiple sclerosis: A 2 year experience. Eur J Obstet Reprod Biol 1999; 82: 191-4
4. Sadovnick AD, Baird PA. Reproductive counseling for multiple sclerosis patients. Am J Med Genet 1985; 20: 349-54
5. Nelson LM, Franklin GM, Jones MC. The Multiple Sclerosis Study Group: Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast feeding. JAMA 1988; 259: 3441-3
6. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovois-Torniaire P, Moreau T. Rate of pregnancy related relapse in multiple sclerosis group. N Engl J Med 1998; 339: 285-91
7. Cartlidge NEF. Neurologic disorders. In Barron WM, Lindheimer MD(Eds) Medical Disorders During Pregnancy. 2nd Ed. St Louis, Mosby 1995, p:430
8. Abramsky O. Pregnancy and multiple sclerosis. Ann Neurol 1999; 36S: 38-41
9. Roullet E, Verdier-Taillafer MH, Amarenco P, Gharbi G, Alperovitch A. Pregnancy and multiple sclerosis: a longitudinal study of 125 remittent patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:1062-5
10. Sadovnick AD, Eisen K, Hashimoto SA, Farquhar R, Yee IM. Pregnancy and multiple sclerosis. A prospective study. Arch Neurol 1994; 51: 1120-4