Normal gebelikteki aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz enzim değerleri ile bu değerlerdeki değişimlerin preeklamptik hastaya yaklaşımdaki önemi

Amaç

Normal gebelik seyrinde karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmek için sıkça kullanılan bazı laboratuvar testleri farklı sonuçlar vermektedir. Amacımız karaciğer enzimlerinden aspartat ve alanin aminotransferaz enzimlerinin gebelikteki normal değer aralığını belirlemek ve preeklampsiye yaklaşımda bu enzim değerlerindeki değişikliklerin önemini belirlemekti.

Yöntem

Ocak 1997 - Aralık 1998 tarihleri arasında antenatal polikliniğimize başvuran ve rastgele şeçilen 18’i 1., 111’i 2., 121’i de 3.trimesterde toplam 250 normotansif gebe ile gestasyonel hipertansiyon saptanan 60 gebe kadının venöz kanlarında AST, ALT ve bilirubin değerleri ölçüldü. Bu sonuçlar kullanılarak, AST ve ALT enzimleri için gebeliğe özgü %95 referans aralığı bulundu. Bulduğumuz gebeliğe özgü karaciğer enzimleri normal aralığı ile Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı değerleri arasındaki fark kıyaslandı.

Bulgular

Referans aralığımız, halen biyokimya laboratuvarında kullanılan değerlere göre yaklaşık olarak %20 oranında daha düşüktü. Karaciğer enzim seviyeleri, biyokimya laboratuvarında kullanılan verilere göre normal, fakat bizim bulduğumuz referans aralığına göre yüksek olan preeklamptik vakalarda maternal ve fetal komplikasyonlar daha sık bulunmuş ve kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilmiştir.

Sonuç

Karaciğer enzimlerindeki hafif yükselmelerin daha iyi değerlendirilebilmesi ve bu hafif yükselmelerle birlikte olabileceğini gösterdiğimiz kötü maternal ve fetal sonuçların daha iyi takibi için normal gebe popülasyonuna ait karaciğer enzim değerlerinin daha geniş serilerle standardize edilmesi ve preeklampsinin değerlendirilmesinde bu verilerin kullanılmasının daha doğru olacağı düşüncesindeyiz

Anahtar Kelimeler

Normal gebelik, Karaciğer enzimleri, Preeklampsi

Giriş

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de obstetrik komplikasyonlar arasında preeklampsi önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır.
Preeklampsi perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden birisidir. Geçmişe göre maternal mortalite hızında azalma sağlanmış olsa da, birçok ülkede preeklampsiye bağlı maternal morbidite ve fetal mortalite oranları halen ciddi boyutlardadır. Bu nedenle erken tanı, takip ve tedavi çok önemlidir. Preeklamptik gebelerde değişik derecelerde karaciğer enzim yükselmeleri görülür. Bu tablo periportal kanama ve nekroza bağlanmaktadır. Eklampsiden kaybedilen kadınların otopsisinde karaciğerde %60 oranında makroskopik lezyonlar saptanmakta, geriye kalanların üçte birinde de mikroskopik lezyonlar görülmektedir. Hasarın başında arterioler vazodilatasyona sekonder, hepatik hücre kolonlarının içine kanama, hepatositlerde dislokasyon, deformasyon meydana gelmekte, daha ileri evrede şiddetli vazospazm nedeniyle hepatik enfarktlar görülmektedir. Ayrıca karaciğer damarlarında hiyalinizasyon ve trombüs saptanmaktadır. Eklamptik hastalığın %60’ında hemorajik, %40’ında nekrotik karaciğer hasarı görülmektedir.
Preeklampside karaciğer enzimlerinin yükselmesi prognozu etkiler. Gebeliğe bağlı olarak da değişebilen enzim düzeylerinin, gebelik normal değerlerinin belirlenmesi ve preeklampside görülen yükselmelerin daha doğru değerlendirilmesi erken tanı ve takibi kolaylaştıracaktır.

Yöntem

Ocak 1997 - Aralık 1998 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran 18’i 1., 111’i 2. ve 121’i 3. trimesterde olmak üzere toplam 250 normotansif gebe ile gestasyonel hipertansiyon tespit edilen 60 gebe dahil edildi. Çalışmaya alınan hiçbir hastanın karaciğer enzimlerini yükseltebilecek kronik bir hastalığı yoktu ve hepsi tekiz gebeliğe sahipti. Hastaların kan basıncı ölçümleri ile ön kol venöz kan örneğinden hemogram, aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), bilirubin ve tam idrar tetkikleri yapıldı. Normotansif grupta toplam 250 hastanın sonuçları elimize ulaştı. Bu sonuçlar kullanılarak AST ve ALT enzimleri için gebeliğe özgü %95 referans aralığı bulundu. Hesaplama "SPSS 5.0 For Windows Frequencies" menü kullanılarak yapıldı. Gestasyonel hipertansiyonu olan grupta preeklampsi, diyastolik kan basıncının dört saat arayla 90 mm Hg veya tek ölçümde 110 mm Hg olması ve üriner enfeksiyon olmaması koşuluyla proteinürinin 0.3 gr/gün veya ‘dipstick’ metoduyla 2+ olması şeklinde tanımlandı. Tüm kan basıncı ölçümleri doktor veya hemşire tarafından manuel olarak yapıldı. Diyastolik kan basıncı Korotkoff 5 fazına göre ölçüldü.
Gestasyonel hipertansiyonu olan hastalarda AST, ALT, bilirubin, hemogram değerleri gerek duyuldukça ölçüldü. Gestasyonel hipertansiyonun ağırlık derecesi ve prognozu aşağıdaki kriterlere göre değerlendirildi:
1- Maksimum ortalama arteriyel kan basıncı (MAP): Ortalama arter basıncı, diyastolik kan basıncına nabız basıncının üçte biri eklenerek bulundu. Takip sırasında gözlenen en yüksek değer çalışmaya dahil edildi.
2- Minimum trombosit sayısı: Takip sırasında yapılan ölçümlerde saptanan en düşük değer çalışmaya dahil edildi.
3- Proteinüri: ‘Dipstick’ yöntemi ile bakıldı. 1+, 2+, 3+, 4+ şeklinde değerlendirildi. Hasta takibi sırasında bulunan en yüksek değer çalışmaya dahil edildi.
4- Doğum şekli: Vaginal doğum ve sezaryen olarak ikiye ayrıldı.
5- Perinatal ölüm
6- Maternal komplikasyonların varlığı: HELLP sendromu, eklampsi, pulmoner ödem, oligüri, görme bozukluğu şikayetleri, epigastrik ağrı ve hassasiyet bu gruba dahil edildi.
Gestasyonel hipertansiyonu olan hastalar aşağıdaki gibi dört gruba ayrıldı ve bizim daha düşük bulduğumuz gebeliğe özgü karaciğer enzimleri normal aralığı ile Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı değerleri arasındaki fark kıyaslanmış oldu.
Grup I: Karaciğer enzimleri hem bizim bulduğumuz, hem de biyokimya laboratuvarı normal aralığına göre yükselmemiş olan preeklamptik hastalar.
Grup II: Karaciğer enzimleri bizim bulduğumuz aralığa göre yükselmiş, biyokimya laboratuvarı normal aralığına göre ise yükselmemiş olan preeklamptik hastalar.
Grup III: Karaciğer enzimleri hem bizim bulduğumuz, hem de biyokimya laboratuvarı normal aralığına göre yükselmiş olan preeklamptik hastalar.
Grup IV: Proteinürisi olmayan, kronik hipertansif ve geçici hipertansif gebeler bu gruba dahil edildi. Bu hasta gruplarının proteinüri değerleri, ortalama arteriyel basınçları ve minimum trombosit sayıları Kruskall Wallis Varyans Analizi Testi kullanılarak karşılaştırıldı. Doğum şekli, perinatal ölüm varlığı, preeklampsiye bağlı maternal komplikasyonlar ise Fisher Kesin Ki Kare Testi kullanılarak karşılaştırıldı.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 250 normotansif gebenin 18 tanesi 1., 111 tanesi 2., 121 tanesi de 3.trimesterde idi.
Tablo 1’de bizim bulduğumuz AST, ALT ve bilirubin değerlerinin gebeliğe özgü %95 referans aralıkları görülmektedir.
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarında kullanılan AST, ALT ve bilirubinin minimum ve maksimum değerleri Tablo 2’de görülmektedir.
Bizim bulduğumuz ve normal olarak kabul ettiğimiz karaciğer enzimleri %95 referans aralığı ile Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı normal referans aralığını kıyaslamak için oluşturduğumuz gestasyonel hipertansiyonu olan 60 gebe ise şu şekilde ayrıldı: İlk üç gruba proteinürili olan preeklamptik hastalar dahil edildi. Yirmibeş hasta birinci gruba girdi. Bu hastaların AST değerleri 38 U/L’den, ALT değerleri ise 35 U/L’den küçüktü. Diğer bir ifade ile bu gruptaki hastaların karaciğer enzim değerleri hem bizim bulduğumuz hem de laboratuvarın kullandığı normal referans aralığına göre düşüktü. Sekiz hasta ikinci gruba girdi. Aspartat aminotransferaz değerleri 38 - 48 U/L arasında veya ALT değerleri 35 - 40 U/L arasında olan hastalar bu gruba dahil edildi. Bu gruptaki hastalardan 4 tanesinin sadece AST değeri, 2 tanesinin sadece ALT değeri ve 1 hastanın da hem AST hem de ALT değeri bizim bulduğumuz normal aralığın üzerinde idi. Aspartat aminotransferaz değeri 48 U/L’den büyük veya ALT değeri 40 U/L’den büyük olan hastalar ise üçüncü gruba dahil edildi. Bunlardan 1 hastanın sadece AST değeri, 2 hastanın sadece ALT değeri ve 13 hastanın da her iki enzim değeri laboratuvar normal aralığına göre yükselmişti. Dördüncü gruba ise preeklamptik olmayan, geçici hipertansiyonu olan veya kronik hipertansiyonu olan gebeler dahil edildi. Bu gruptaki 11 gebenin hepsinin karaciğer enzim değerleri normal sınırlardaydı. Bu 4 grubun karşılaştırılması ile aşağıdaki sonuçları elde ettik:
Maksimum ortalama arteriyel basınç değerleri bakımından preeklamptik olan ilk üç grup arasında anlamlı fark yoktu, fakat kronik hipertansiyonlular ve geçici hipertansiyonlulardan oluşan 4. grupta bu değerler diğerlerine göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). Minimum trombosit sayısı karaciğer enzimleri yükselmiş olan preeklamptik gebelerden oluşan grup 2 ve 3’te, karaciğer enzimleri yükselmemiş olan preeklamptik gebeler ve kronik hipertansif gebelerden oluşan grup 1 ve 4’e göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0.01) (Tablo 3). Proteinüri bakımından preeklamptik olan ilk üç grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı.
Sezaryen ile doğum oranları grup 1 ve grup 4’te, grup 2 ve 3’e göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Perinatal ölüm sıklığı bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Maternal komplikasyon (HELLP sendromu, eklampsi, pulmoner ödem, oligüri, görme bozukluğu, epigastrik ağrı) sıklığı 1. ve 4. grupta, 2. ve 3. gruba göre anlamlı olarak daha azdı (p<0.001) (Tablo 4).

Tartışma

Çalışmamızda karaciğer enzim seviyelerinin gebelere özgü normal sınrlarının, laboratuvar taraf›ndan belirtilen ve klinisyenler tarafından da kullanı lan eflit kadın erkek popülasyonuna ait karaciğer enzimleri normal sınırlarına göre daha düflük olduğu sonucunu elde ettik. Bizim bulduğumuz normal değerlerin, laboratuvar normal değerlerine göre ortalama olarak %20 oranında daha düflük olması ve normotansif gebelerden istediğimiz tetkiklerin %1’den azının biyokimya laboratuvarı normal değerlerinin üzerinde bulunması, gösterdiğimiz karaciğer enzim seviyelerinin gebelik s›ras›ndaki düflüflünün anlamlı olduğunu desteklemektedir. Bu anlaml› düşüş, gebelik sırasında oluflan hemodilüsyona
bağlı olabilir.
Çşlitli yıllarda birçok araştırmacının gebelik sırasında karaciğer enzimlerindeki yükselmeyi göstermek için kullandığı sınırlarda farklılıklar gözlenmektedir. Bunun nedeni, çalışmalarda kullaılan farklı laboratuvar yöntemleri ve değişik referans aralıkları olabilir. Biz çalışmamızda % 95 referans aralığını normal kabul ettik. Yüzde 2.5 alt ve üst
seviyeleri ise sırasıyla normal sınırın altı ve üstü olarak olarak değerlendirdik.
Bazı yazarlar karaciğer enzim seviyelerinin gebelik sırasında değişmediğini ve laboratuvar tarafı ndan sağlanan normal aralığın doğru kabul edilmesi gerektiğini savunmuşlardır (2).
Çalışmamızda bulduğumuz karaciğer enzimlerinin gebeliğe özgü normal araığını kullanarak değerlendirdiğimizde, preeklampsi s›ras›nda karaci ¤er enzimlerindeki yükselme sıklığı, diğer araştırmacıların buldukları değerlere göre farklılık göstermektedir. Borglin’e göre %20, Romero’ya göre % 30, Girgling’e göre de %54 olan preeklampsi sırasında yükselmiş karaciğer enzimi sıklığı bizim çalışmamızda laboratuvar normal aralığı kullanıldığnda %32.6, kendi bulduğumuz gebeliğe özgü normal aralık kullanıldığında ise %48 olarak bulundu (3-5). Diğer bir deyişle, laboratuvar değerleri kullaılmış olsaydı, preeklamptik hastalar %16.3 oranında yanl›fl bir flekilde karaciğer enzimleri yükselmemiş olarak değerlendirileceklerdi.
Preeklamptik olguların karaci¤er biyopsilerinde, hafif periportal fibrin çökmeleri görülebilir. Subendotelyal
fibrin çökmesi tıpkı böbrekte olduğu gibi endotel hasar›n›n sonucudur (6). Bununla birlikte görülen periportal hemorajik nekroz karaciğer enzimlerinin yükselmesine neden olur. Karaci¤er enzimlerindeki hafif yükselmelerin bile preeklampsinin
kötü seyri üzerine ne derece anlamlı bir uyarıcı olabileceği bilinmektedir.
Karaciğer enzim seviyelerine göre 4 gruba ayırdığımız gestasyonel hipertansiyonlu hastaların karşılaştırılmasıyla elde ettiğimiz sonuçlar:
1- Maksimum ortalama arteriyel basınç değerleri bakımından grup 1, 2, ve 3 aras›nda anlamlı bir fark yoktu. Kan basıncı değerleri ne olursa olsun preeklampsinin ağırlığının artabileceği bazı araştırmacılar tarafından bildirilmiştir. Arnoudse üst kadran ağrısıyla hastaneye başvuran gebelerde hipertansiyon ve preteinüri olmasa da preeklamptik karaciğer hasarı olabilece¤ini göstermifltir (7). Sıbai, HELLP sendromlu hastaların %20’sinde hipertansiyon olmadığını, %30 oranında hafif, %50 oranında ağır hipertansiyon bulunduğunu göstermiştir (8). Yine Sıbai başka bir çalışmasında, karaciğer enzimleri
yükselmşl olan ve sağ üst kadran ağrısıyla hastaneye başvurmuş hastaların % 52’sinin diyastolik kan basınçlarının 90 mmHg’ nın altında olduğunu.
2- Minimum trombosit sayısı 2. ve 3. grupta 1. ve 4. gruba göre anlaml› olarak düflük bulundu. bildirmiştir (9).Karaciğer enzimleri yükselmifl olan preeklamptik gebelerin trombosit sayılarında düşüş beklenmelidir. Girling karaciğer enzimleri yükselmifl preeklamptik gebelerde, yükselmemifllere göre düşük trombosit say›lar›n›n bulunduğunu göstermifltir (5).
Thiagarajah preeklampsinin aığırlığının, karaciğer enzimlerindeki art›flla belirlenebilece¤ini ve bunun da trombosit sayısındaki düşüşle korele olduğunu göstermiştir (10). Preeklamptik olmayan hipertansif gebelerde trombosit sayılarını normal olarak bulduk. Mikroanjiopatik değişikliklerin ağırlaşması, kapiller endoteliyal hasarın artmas›, buralarda fibrin
birikmesi, trombosit agregasyonunda artma ve karaciğerde peritübüler nekrozla birlikte seyreden trombosit sayılarındaki düşüş ve karaciğer enzimlerindeki artış preeklampsinin ağırlığını aynı oranda yansıtmaktadır.
3- Proteinüri bak›m›ndan, preeklamptik olan grup 1,2 ve 3 aras›nda anlaml› bir fark bulunamad›. Girling karaci¤er enzimleri yükselmifl preeklamptik gebelerde, proteinürinin, karaci¤er enzimleri yükselmemifl preeklamptik gebelere göre anlamlı olarak artmış olduğunu göstermifltir (5). Ferrazzani proteinüri varlığının ve artışının preeklampsideki
ağırlığı yansıttığını ve maternal-fetal sonuçları n daha da kötüleştiğini bildirmştir (11). Bizim çalışamızda karaciğer enzimlerindeki yükselmeyle, proteinürinin art›fl› arasında anlamlı bir iliflki bulunamadı. Meyer ‘dipstick’ yöntemiyle bakı-
l›nca proteinürinin yanlış değerlendirilebileceğini savunmufltur. Bir +’den büyük proteinüri de¤erlerinin >300 mg/24 saatlik protein prodüksiyonu bakımından %92 prediktif oldu¤unu, fakat negatif veya eser proteinüri sonuçlar›n›n proteinüri olmadığın› göstermediğini, çünkü preeklamptik hastalarda bu bulgunun negatif prediktif değerinin sadece
%34 olduğunu göstermiştir. Ayr›ca 3+ ve 4+ dipstick de¤erlerinin ağır preeklampsiyi de¤erlendirmede kullanılmaması gerektiğini, çünkü bu bulguları n pozitif prediktif de¤erlerinin sadece %36 olduğunu göstermifltir (12). ‘Dipstick’ yöntemiyle
yaptığımız proteinüri miktar› de¤erlendirmesinin bu bulgular ışığında hatalı olabilece¤ini düflünmekteyiz.
4- Sezaryanla doğum sıklığı 2. ve 3. grupta, 1 ve 4. gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Sıbai
bir çalışmasında, preeklamptik gebelerle düflük riskli gebeleri karşıştırmış, preeklamptik gebelerde sezaryan olma sıklığını anlamlı olarak daha yüksek bulmufltur (13). Baflka bir çalışmasında Sıbai ağır preeklamptik 112 kadından 71 tanesinin (%63) sezaryanla doğurtulduğunu bildirmifltir (9). Girling preeklamptik gebeler arasında karaciğer
enzimleri yükselmifl olanlarda, yükselmemifl olanlara göre sezaryan eğiliminin fazla olduğunu belirtmiş fakat çalışma grubunun sayıca yetersizliğinden dolaı istatistiksel olarak anlam belirtememiştir (5).
5- Perinatal mortalite bakımından gruplar arasında anlaml› bir fark bulunamadı. Naye bir çalışması nda preeklamptik gebelerle normotansif gebeler arasında perinatal mortalite yönünden anlamlıfark göstermifltir (14). S›bai ve Ferrazzani ayrı ayrıçalışmalarda, preeklampsi ağırlığıyla perinatal mortalite aras›nda anlaml› bir korelasyon göstermşlerdir
(9,11,13). Bizim çalışmamızda preeklamptik 1., 2. ve 3. gruplarda perinatal ölüm oran›nda art›ş eğilimi gözlendi (toplam 5 vaka). Fakat sayı yetersizliğ ine bağlı olarak istatistiksel anlamlılık sağlanamadı. Ülkemizde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı perinatal mortalite hızının binde 67 ile binde 434 arasında olduğu bildirilmektedir (15).
6- Maternal komplikasyon sıklığını 2.~ve 3. grupta, 1. ve 4. gruba göre anlamlı olarak yükselmiş bulduk. S›bai 112 preeklamptik gebeyi kapsayan bir çalışmasında ağır preeklampsi varlığında maternal ve fetal komplikasyon sıklığının arttığını göstermiştir (9). Girling preeklamptik gebelerden karaci¤er enzimleri yükselmifl olanlarda, yükselmemiş
olanlara göre daha fazla komplikasyon görüldüğünü bildirmifltir (5). Bu çalışmalarla birlikte bizim çalışmamızda da görüldüğü gibi, preeklampsinin varlığı ve karaciğer enzimlerindeki yükselme ile gittikçe ağırlaşması maternal komplikasyonlarda anlamlı bir art›fla neden olmaktad›r.
Preeklamptik gebelerde karaci¤er enzimlerindeki yükselme ile birlikte, fetal ve maternal sonuçlarda kötüye gidifl oldu¤u görülmektedir. Karaciğer enzim seviyeleri biyokimya laboratuvarında kullanı lan verilere göre normal, fakat bizim buldu¤umuz referans aral›¤›na göre yüksek olan preeklamptik gebelerde de maternal ve fetal komplikasyonlar
daha s›k bulunmuş ve kötü prognoz prediktörü olarak kabul edilmiştir.

 Sonuç
Obstetrik komplikasyonlar arasında preeklampsi önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Bu hastalığın erken tanı ve takibi prognozu önemli derecede etkilemektedir. Preeklampside karaciğer enzim yüksekliği de prognozu etkiler. Gebeliğe bağlı olarak da değişebilen bu enzim düzeylerinin gebelik normal seviyelerinin belirlenmesi ve preeklampside görülen yükselmelerin daha doğru değerlendirilmesi erken tanı, takip ve tedaviyi kolaylaştıracaktır. Çalışmamızda normal gebelerde AST ve ALT’nin üst sınırlarını sırasıyla 38 U/L ve 35 U/L olarak bulduk. Bu değerler biyokimya laboratuvarımızda kullanılan değerlerin %20 altındaydı. Karaciğer enzim seviyeleri biyokimya laboratuvarında kullanılan verilere göre normal, fakat bizim bulduğumuz referans aralığına göre yüksek olan preeklamptik vakalarda, maternal ve fetal komplikasyonları daha sık bulduk ve kötü prognoz prediktörü olarak değerlendirdik. Karaciğer enzimlerindeki hafif yükselmelerin daha doğru değerlendirilebilmesi ve preeklamptik hastaların daha sağlıklı takibi için, normal gebe populasyona ait karaciğer enzim değerlerinin daha geniş serilerle standardize edilmesi ve preeklampsinin takibinde bu değerlerin kullanılmasının daha doğru olacağı düşüncesindeyiz.

 

Kaynaklar

1. Sheehan HL, Lynch JB. Pathology of toxemia of pregnancy. London, Churchill Livingstone, 1973; 57-61
2. Fagan EA. Disorders of the liver and biliary system and pancreas. In: de Swiet M (ed). Medical Disorders in Obstetric Practice. Oxford, Blackwell Science, 1995: 322-38
3. Borglin NE. Serum transaminase activity in uncomplicated and complicated pregnancy and in newborns. J Clin Endocrin Metab 1958; 18: 872-7
4. Romero R, Vizoso J, Emamian M. Clinical significance of liver dysfunction in pregnancy induced hipertension. Am J Perinatol 1988; 5: 146-51
5. Girling JC, Dow E, Smith JH. Liver function test in preeclampsia: Importance of comparison with a reference range derived for normal pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 246-50
6. Şen C, Yayla M. Preeklampside maternal mortalite ve morbidite. Perinatoloji Dergisi 1999; 7:217-32
7. Arnaudse JG, Houthoff HJ, Weits J. A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of normotensive pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1986; 93: 145-56
8. Sıbai BM. The HELLP syndrome: Much ado about nothing ? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-6
9. Sıbai MB, Taslimi MM, El Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan G: Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of HELLP in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 501-9
10. Thiagerajah S, Bourgois FJ, Harbert GM, Caudle MR: Thrombocytopenia in preeclampsia: Associated abnormalities and management principles: Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1-7
11. Ferrazzani S, Caruso A, Carolis S, Martina IV, Mancuso S. Proteinuria and outcome of 444 pregnancies complicated by hypertension: Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 366-71
12. Meyer L, Mercer M, Friedman S, Sıbai BM. Urinary dipstick protein: A poor predictor of absent or severe proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 137-41
13. Sıbai BM, Abdella TN, Anderson G. Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension: Obstet Gynecol 1983; 61: 571-9
14. Naye RL, Friedman EA. Causes of perinatal death associated with gestational hypertension and proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 8-15
15. Erden AC, Yayla M. Preeklampsi ve eklampside maternal fetal morbidite-mortalite. Perinatoloji Dergisi 1993;1:24-30

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Olgularımızın Gebeliğe Özgü KC Enzimleri ve Bilirubin Referans Aralığı
	Tablo 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı
	Tablo 3 Minimum Trombosit Sayısı ve Ortalama Arteriyel Basınç Bakımından Grupların Kıyaslanması
	Tablo 4 Grupların Sezaryenle Doğum, Perinatal Ölüm ve Maternal Komplikasyon Bakınımdan Kıyaslanmaları