Kaudal regresyon sendromu: Olguların nöroşirürji açısından değerlendirilmesi

Amaç

Kaudal regresyon sendromu, basit sakrokoksigeal ageneziden daha ağır bir şekil olan sirenomeliye kadar uzanan nadir bir konjenital malformasyondur. Etyolojisi ve patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte antenatal tanısı mümkündür. Bölümümüzde, 1996-1999 yılları arasında saptanmış 4 olgu nedeniyle bu konudaki deneyimimizi aktarmak istedik.

Olgular

Doğumdan sonra tanısı konmuş olan 3 kız ve 1 erkek bebek değerlendirildi. Olguların hepsinde nörojenik mesane, üçünde parapleji, birinde sol monoparezi belirlendi. Diastometamiyeli ve skolyozu olan bir, miyelomeningoseli olan diğer bir olgu opere edildi

Sonuç

Cerrahi ve diğer destek tedavilerine rağmen bu hastalar hayatları boyunca tıbbi bakıma muhtaçtırlar. Erken tanı ve medikal abortus şimdilik en ideal çözüm gibi gözükmektedir. Bununla beraber doğumdan sonra tanısı koyulan hastalar için nöroşirürjik değerlendirme şarttır. Erken cerrahi girişim nörolojik defisiti önleyeceği gibi yaşam kalitesini de arttıracaktır

Anahtar Kelimeler

Kaudal regresyon, Erken tanı, Nöroşirürji

Giriş

Lumbo-sakral vertebral agenezileri ifade etmek için kullanılan kaudal regresyon sendromu terimi koksiks agenezisinden alt dorsallere kadar yükselen vertebra seviyesinde değişik derecelerde anomalileri içermektedir. Vertebra agenezisinin üst seviyelerde olduğu hastalarda ciddi nörolojik defisitler görülmesine karşılık izole koksigeal ageneziler tamamen asemptomatik olabilirler. Lezyon seviyesine göre nörojen mesane, idrar ve gaita inkontinansı, pareziler ve duyu kusurları görülebilir. Genellikle duyu kusuru düzeyi motor fonksiyon kaybı düzeyinden daha aşağıda bulunmuştur
Bu sendromun görülme sıklığı 100 000 doğumda 1 ile 5 arasında olup bu çocukların %16 kadarının annelerinin gebelik esnasında diabetik oldukları tesbit edilmiştir İmperfore anüs, anorektal atreziler gibi gastrointestinal sistem anomalileri, displastik vertebra, skolyoz, kalça çıkıkları, dar pelvis, sirenomiyeli, clubfoot, frogleg gibi ortopedik deformiteler veya renal ektopi, agenezi gibi ürolojik anomaliler, tethered-cord, diastometamiyeli, geniş lipomiyelomeningosel, konjenital dar spinal kanal gibi nöral tüp anomalileri şeklinde birçok disiplini ilgilendiren ilave anomaliler görülebilmektedir
Bu hastaların mültipl anomalileri nedeni ile tedavileri de mülti-disiplinerdir. Bazıları tamamen medikal tedavi ile takip edilirken bazıları seri ameliyatlar gerektirebilirler. İmperfore anüs veya üriner obstrüksiyon gibi anomaliler, açık miyelomeningosel acil müdahale gerektiren durumlardır
Bu hastaların vücudun alt yarısının görünümü çok tipiktir. Kemik aplazilerinin ciddiyetine ve düzeyine göre adale atrofileri, kalçaların düzlüğü, intergluteal fissürün kısalığı, transvers pelvik çapın darlığı, alt ekstremitelerde fleksiyon deformiteleri (Resim 1) görülerek sakral agenezi tanınabilir. En ağır form olan sirenomeliada ise alt ekstremitelerin füzyonu görülmektedir. Sirenomelia’yı ayrı bir patolojik antite olarak kabul eden yazarlar da vardır
Sakral agenezinin kemik deformiteleri direkt radyografilerle (Resim 2), ayrıntılı olarak ise bilgisayarlı tomografi (BT) ve üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (3-DBT) ile görüntülenebilir (Resim 3). Kord lezyonu, miyelomeningosel, tranzisyonel lipom gibi patolojilerin aydınlatılması için manyetik rezonans incelemesi (MRI) gereklidir. Ancak split kord malformasyonu da söz konusu ise miyelo-BT tercih edilebilir. Hastanın mevcut durumunun değerlendirilmesi ve daha sonraki takipleri açısından SEP, EMG ve sistometrik tetkikler yapılmalıdır.
Gestasyonun 1. trimestrinin sonu ile 2. trimestrinin başında yüksek rezolüsyonlu transvaginal ultrason incelemesiyle erken tanısı mümkün olan kaudal regresyon sendromu ile giderek daha az karşılaşmaktayız. Bu olguların klinik tabloları normal nörolojik gelişimden ağır nörolojik defisite kadar değişkenlik gösterebildiği için, nörolojik defisiti veya açık meningomiyeloseli olmayan olgular dahi nöroşirürji açısından değerlendirilmeli, ayrıntılı nörolojik muayenenin yanı sıra omuriliğin MR incelemesi yapılmalıdır. Sık rastlanmayan bu sendromdaki farklı formlarla ilgili sağlıklı istatistik verileri içeren geniş seriler bulunmamaktadır.
Retrospektif araştırmamızda İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalında 1996-1999 yılları arasında takip edilmiş 4 olgu incelenmiştir

Olgular

Olgularımızın yaşları 3-11 ay arasında değişmekte olup 4 olgudan 3’ü kız, 1’i erkektir. Başvuru yakınmaları üç hastada ayaklarını oynatamama, birinde ise belinde kitlenin bulunmasıdır. Muayenelerinde üç hastada mültipl anomaliler tespit edildi. 9 aylık kız hastamızda skloyoza neden olan birleşik kot anomalisi, ayrıca alt dorsal bölgede diastematomiyeli (Resim 3A), 8 aylık erkek hastamızda alt lomber meningomiyelosel kesesi saptandı.
Bu iki olgu opere edildi. Meningomiyeloseli olan hastanın miyelomeningosel kesesi çıkarıldı. Skolyozu, hidronefrozu da olan sakral agenezili ve sol alt monoparetik 9 aylık kız hasta diastometamiyelik spur eksizyonunu takiben ortopedi ile konsülte edilerek eksternal ortotikle rehabilitasyona gönderildi. Kompleks anomalisine rağmen nörolojik defisiti en hafif olan bu olgumuzdu. Bir olguda vertebralar L5’te, omurilik D11 düzeyinde ve kama şeklinde sonlanmaktaydı (Resim 4). Paraplejik olan bu hastada cerrahi girişim endikasyonu konmadı. Hastalarımıza direkt grafi, BT, 3 boyutlu BT, MRI, ultrasonografi ve sistometrik incelemeler yapıldı. Dört hastamızda da nörojen mesane bulguları mevcuttu. Olguların üçünde vertebral agenezi S1 düzeyinin altında, bir olguda ise D10 ‘da görüldü (Resim 5). Olgularımızın dökümü Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tartışma

Antenatal tanı mümkün olmasına ve hastanemizde antenatal tanı merkezi bulunmasına rağmen olguların hiçbiri antenatal dönemde takip edilmiş olgular değildi. En erken başvuru 3 aylık olup bütün hastalarda başvuru sırasında nörojen mesane ve nörolojik defisit mevcuttu. Erken tanı ile gebeliği sonlandırmak olasıyken ağır morbiditesi olan bu bebeklerin doğması sosyo-ekonomik düzeyi ve eğitim düzeyi düşük, çok çocuklu olan bu ailelerde ve toplumda ciddi ekonomik ve sosyal sorunlar yaratmaktadır. İdeal olan bu sendromun erken antenatal dönemde tanınarak gebeliğin sonlandırılması olmakla birlikte, doğduktan sonra karşılaşılan olgularda da bebeğe ve aileye maksimum tıbbi yardım yapılmasıdır. Bu bebeklerin bakımında ailenin işbirliği çok önemlidir. Bu nedenle hastalık hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli ve çocuk hastalıkları, genetik, çocuk cerrahisi, ortopedi, nöroşirürji, çocuk psikiyatrisi ve rehabilitasyon uzmanlarını içeren bir ekip tarafından tedavisi sağlanmalıdır.
Kaudal regresyonun patogenezi çok iyi anlaşılamamış olmakla birlikte bu anomalinin sıklıkla nörülasyonun birinci safhasındaki defektlere veya diferansiyasyon fazındaki bozukluklara bağlı olduğu bildirilmiştir. Patogenezle ilgili bir araştırmada sıçan fetuslerine üç farklı dozda retinoik asid verilerek deneysel kaudal regresyon sendromu oluşturulmuştur. Gestasyonun 8-9. günlerinde verilen retinoik asid, dozdan bağımsız olarak bu anomaliyi oluşturmuştur. Yüksek doz verilen deneklerde kaudal agenezi (gelişememe), düşük doz verilenlerde ise, kanama alanları, ödem ve hücre ölümüne bağlı olarak kaudal regresyon (gerileme) saptanmıştır. Bu farklılığın dozla bağımlı olduğu görülmektedir.
Annenin diabetik olmas, genetik predispozisyon ve vasküler hipoperfüzyon etyolojik faktörler arasında bildirilmiştir. 4 olgumuzdan yalnızca 1’inde anne diabetikti.
Kaudal regresyon sendromu kaudal vertebraların agenezisi ve bazen bunlara eşlik eden nörolojik, ürogenital, gastrointestinal ve ortopedik mültipl anomalilerle birlikte olabilen bir durumdur. Hastaların klinik tabloları genellikle vertebra defektlerinin seviyesi ile ilgilidir. Bu özelliği olgularımızda da gözledik. Örneğin omuriliği D11 düzeyinde sonlanan bir olgumuzda ve vertebral agenezisi D10 da başlayan bir olgumuzda total parapleji gözlenirken, agenezi S1’in altında başlayan diastometamiyelisi de olan bir olgumuzda sağ bacak normal, sol bacak distalinde 3/5 motor zaaf saptandı. 4 no’lu olguda ise her iki kalça fleksiyonu zayıftı. Bu olgunun son normal vertebrası da S1 olarak gözlendi.Bazı yazarlar yüksek sakral defektlerin kısa konus medullaris ile birlikteliğine dikkat çekmişlerdir [#12]. Bizim bir olgumuzda da son vertebra S1 olmakla birlikte son normal görünümlü vertebra L1 olup omurilik kama şeklinde ve D11 hizasında sonlanıyordu.
Kemik seviyesi ve konus uzunluğuna bakılmaksızın kordun duyu fonksiyonlarını sağlayan dorsal kısmının, motor fonksiyon gören ventral bölümünden daha iyi gelişme gösterdiği hemen bütün olgularda rapor edilmiştir. Bizim olgularımızda da duyu sınırı net olarak belirlenememekle birlikte bu fark gözlenmiştir.
Sakral agenezilere eşlik eden pekçok anomaliler bildirilmiş olup bunların en sık görülenleri ekstremite ve omurga deformiteleri, genito-üriner ve gastrointestinal sistem patolojileridir. Bizim olgularımızda da skolyoz, ekstremite ve eklem anomalileri ile nörolojik defisite bağlı üriner problemler dikkati çekerken bir olgumuzda literatürde çok nadir olgu bildirimleri şeklinde yer almış diastometamiyeli tespit edilmiştir (Resim 3B).
Bu olguların tedavileri, genellikle nöroşirürjikal girişimden önce üriner problemler sebebiyle gelişebilecek hidronefroz veya enfeksiyonları önlemeye yönelik mesane boşaltılması gibi (aralıklı sondalama, crede manevrası) genel tedbirler olmalıdır. Nöroşirürjikal tedavi sakral ageneziye eşlik eden tethered kord, spinal kanal darlığı veya miyelomeningosel gibi patolojiler söz konusu ise gerekli olacaktır. Biz olgularımızdan diastometamiyelik kemik spur’a bağlı tethering saptadığımız bir olgu ile miyelomeningosel’i olan bir olgumuzu opere ettik. Diğer iki olduda cerrahi girişimle düzeltilebilecek bir patoloji saptanmadığından doğrudan rehabilitasyona başlandı.
Bu olguların prenatal dönemde tespit edilebilmesi için özellikle diabetik annelerin ya da başka anomaliler tespit edilen fetüslerin bu konuda deneyimli bir antenatal tanı merkezinde incelenmeleri yeterli olacaktır. Fetal barsak dilatasyonu imperfore anüs, oligohidramnios ise üriner sistem agenezisi göstergesi olabilir.
Oligohidramnios ultrasonun değerlendirilmesini güçleştireceğinden amnioinfüzyon veya MR incelemesi önerilmektedir. Yeni doğan döneminde dikkati çeken anal atrezili bebeklerde sakral agenezilerin %50’ye varan oranda görülebileceği gözönünde bulundurularak ileri tetkiklerin ve nöroşirürji konsültasyonunun yapılması gerekir.

Sonuç

Zeka düzeyleri genellikle normal olan bu çocukların erken dönemde ele alınarak tanılarının konması, cerrahi düzeltmelerin geciktirilmemesi ve rehabilitasyonun erken dönemde başlatılması yaşam kalitelerini önemli ölçüde arttırmaktadır. Olguların büyük çoğunluğunda bulunan nörojen mesaneye bağlı nefrolojik komplikasyonların önlenmesine, kas gücünün arttırılmasına, kontraktürlerin önlenmesine çalışılmalıdır. Bu hastaların ailelerine genetik danışmanlık verilmesine yeni olguların azaltılması açısından özen gösterilmelir.

Kaynaklar

1. Pang D. Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations. Neurosurgery 1993; 32: 755-79
2. Nievelstein RAJ, Valk J, Smit LME, Vermeij-Keers C. MR of the caudal regression syndrome: Embryologic implications. AJNR 1994; 15:1021-9
3. Tsugu H, Fukushima T, Oshiro S, Tomonaga M, Utsunomiya H, Oshima K, Ohjimi H. A case report of caudal regression syndrome associated with an intraspinal arachnoid cyst. Pediatr Neurosurg 1999; 31:207-12
4. Twickler D, Budorick N, Pretorius D, Grafe M, Currarino G. Caudal regression versus sirenomelia: sonographic clues. J Ultrasound Med 1993; 12:323-30
5. Pappas CTE, Seaver L, Carrion C, Rekate H. Anatomical evaluation of the caudal regression syndrome (lumbosacral agenesis) with magnetic resonance imaging. Neurosurg 1992; 25:462-5
6. Erşahin Y, Mutluer S, Kocaman S, Demirbaş E . Split spinal cord malformations in children. J Neurosurg 1998; 88:57-65
7. Adra A, Cordero D, Mejides A, Yasin S, Salman F, O’Sullivan MJ. Caudal regression syndrome: Etiopathogenesis, prenatal diagnosis and perinatal management. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:508-16
8. Subtil D, Cosson M, Houfflin V, Vaast P, Valat A, Puech F. Early detection of caudal regression syndrome: specific interest and findings in three cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80: 109-12
9. Valenzano M, Paoletti R, Rossi A, Farinini D, Garlschi G, Fulcheri E. Sirenomelia. Pathological features, antenatal ultrasonographic clues and a review of current embryologic theories. Hum Reprod Update 1999; 5:82-6
10. Baxi L, Warren W, Collins MH, Timor Tritsch IE. Early detection of caudal regression syndrome with transvaginal scanning. Obstet Gynecol 1990; 75:486-9
11. Padmanabhan R. Retinoic acid-induced caudal regression syndrome in the mouse fetus. Reprod Toxicol 1998; 12:139-51
12. Barkovich AJ, Raghavan N, Chuang S, Peck W. The wedge-shaped cord terminus: Radiographic sign of caudal regression. AJNR 1989; 10:1223-31
13. Harris RD, Nyberg DA, Mack LA, Weinberger E. Anorectal atresia: prenatal sonographic diagnosis. AJR 1987; 149:395-400

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Olgu 3: Kalça ve dizlerde fleksiyon kontraktürü (frog leg görünümü)
	Resim 2 Olgu 1: Sakrum agenezisinin direkt grafide (A: AP pozisyonunda, B: Lateral pozisyonda) görünümü
	Resim 3 Olgu 2: A. Direkt grafide skolyoz, birleflik kot anomalisi (ok), sakral agenezi ve mültipl seviyede spina bifida. B. 3- DBT’de S1’de hemivertebra, alt sakral agenezi ve lomber vertebralarda orta hat birleşme anomalisi.
	Resim 4 Olgu 1: T1 ağırlıklı sagittal MR’larda S1 altında sakral agenezi, Spinal kordun D11 hizas›nda kama fleklinde sonlanışı dikkati çekmektedir
	Resim 5 Olgu 3 : T2 ağırlıklı sagittal MR kesitlerinde D10 seviyesinin altında vertebral agenezi saptand
	Tablo 1. Olguların Özeti