Erken doğum tehdidi olgularında ultrasonografik olarak tespit edilen servikal değişikliklerin, digital servikal muayene ile karşılaştırılarak prognozun belirlenmesi

Amaç

Erken doğum tehdidi(EDT) olgularında transvaginal ultrasonografi ile servikal uzunluk ölçümünün digital muayeneye kıyasla avantaj ve dezavantajlarının belirlenmesi.

Yöntem

Bu çalışma Kasım 1997-Mayıs 1999 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Hastanesi'nde yatarak tedavi gören 79 erken doğum tehdidi olgusunda prospektif olarak yapılmıştır.

Bulgular

Ultrasonografik olarak ölçülen servikal uzunluğun diğer yöntemlerden daha belirleyici olduğu tespit edildi. (Cut off değeri 20.22 mm.de, sensitivitesi %70, spesifitesi % 89, pozitif prediktivitesi %80, negatif prediktivitesi %83).

Sonuç

Bu çalışma EDT olgularında ultrasonografik olarak yapılan serviks uzunluk ölçümlerinin, EDT prognozunun belirlenmesinde digital muayeneye kıyasla daha faydalı olacağını göstermiştir.

Anahtar Kelimeler

Erken doğum tehdidi, Transvaginal ultrasonografi, Servikal uzunluk ölçümü

Giriş

Erken doğum ve prematüre bebek yıllardan beri önlenmesi gereken bir sorun olarak perinatolojik araştırmaların hedefi olmuştur. Yapılan bir araştırma yıl içinde meydana gelen toplam doğumların %12'sinin preterm olduğu, ancak bu doğumların o yıl içindeki perinatal ölümlerin %74'ünü oluşturduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu ve benzeri pek çok örnek,yenidoğanda büyük bir risk oluşturan prematüriteyi en aza indirmek için, preterm eylem tanısında prediktif değeri olabilecek faktörlerin araştırılmasını gerekli kılmıştır. Preterm eylemin etiyolojik faktörleri arasında çoğul gebelik, DES'e maruz kalma, polihidramnios, uterin anomali, iki kez 2. trimestir kaybı, daha önce preterm eylem term doğum, gebelik esnasında abdominal cerrahi, konizasyon hikayesi, uterin irritabilite, febril hastalık, 12 haftadan sonra kanama, pyelonefrit hikayesi, günde 10'dan fazla sigara içimi, bir'den fazla 2. trimestir abortusu, iki'den fazla 1. trimestir abortusu oluşturur.
Erken doğum tehdidinde klinik yönetim için serviksin durumunu değerlendirmek çok önemlidir. Servikal değişikliklerden erken haberdar olma ve uygun yaklaşım, preterm doğumu önlemeye yardımcı olabilir. Servikal kanalı değerlendirmede vaginal muayene ve bishop skorlaması yaygındır. Ancak internal ostiumun dilatasyonu digital muayene ile anlaşılamaz. Servikal olgunluk oldukça ilerlemiş olabilir ve assendan enfeksiyon nedeniyle korioamnionit riski taşır. Ultrasonografi (USG) ile digital muayeneden daha önce servikal kanalın durumu saptanır. Varsa kısalması ve internal os açıklığı tespit edilir.
Bu bilgiler ışığında, transvaginal USG ile servikal uzunluk ölçümünün digital muayeneye kıyasla, avantaj veya dezavantajlarını belirlemeyi hedefledik.

Yöntem

Kasım 1997-Mayıs 1999 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Hastanesinde yatarak tedavi gören 79 erken doğum tehdidi olgusu prospektif olarak çalışmaya alındı.
Olguları çalışmaya alma kriterlerimiz;
1. Tekiz gebelik
2. Gebelik yaşının 20-36 haftalar arasında olması
3. Digital muayenede servikal açıklığın 4 cm'den az olması
4. İntakt membranlar
5. 20 dakikalık gözlem periyodunda her 10 dakikada bir en az 2 ayrı 30 saniye süren kontraksiyonların varlığı.
Erken doğum tehdidi olan tüm olgulara tokoliz için beta-sempatomimetik (ritodrin) uygulandı. Önceden servikal yetmezlik, preterm eylem öyküsü olan veya konizasyon geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Plasenta previa ve ablasyo plasenta olguları çalışma dışı tutuldu.
Tüm olgularda transvaginal ulrasonografi ile servikal uzunluk ve şekil incelemesi yapıldı.
Tüm olgulara digital muayene yapılarak servikal silinme ve dilatasyon tespit edildi. Spekulum muayenesi yapılarak amnios sıvısının gelip gelmediği kontrol edildi. Gerekli ise nitrazin testi yapıldı. Serviksin ultrasonografik görünülemesi 5 MHz transvaginal prop kullanılarak ATL-Ultramark4-Plus (Amerika Birleşik Devletleri)) ultrasonografi aleti ile yapıldı. Hasta litotomi pozisyonda sırt üstü yatırılarak mesane boş iken inceleme yapıldı.
Ultrasnografik incelemede sagital planda servikal uzunluk, genişlik ve internal os açıklığı ölçüldü (servikal uzunluk ekto ve endoserviks arası mesafedir). İnternal ostaki açılmanın servikal kanalın üst kısmına verdiği konfigürasyon görüntüsünün U veya V şeklinde oluşu kaydedildi (Şekil 1).
Servikal olgunlaşma sürecinde endoservikal kanalın üst bölümündeki morfolojik değişikliklerin erken doğum için önemli olup olmadığını araştırmak için yapılan bu kategorizasyonda, servikal kanal üst bölümünde bir değişiklik olmaması normal morfoloji olarak kabul edildi.
Elde edilen bulguların istatiksel analizinde Student t ve ki-kare testleri kullanıldı ve her iki yöntemin sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivitesi hesaplandı. Alfa anlamlılık değeri olarak 0.05 seçildi

Bulgular

Tüm olgulara ait (n=79) klinik ve demografik özellikler Tablo 1’da görülmektedir. Çalışma kapsam›na aldığım› toplam 79 olgunun ortalama yaşı 24.7±5.9, gravidas› 3.1±1.95 paritesi 1.5±1.1 ve başvuru anındaki gebelik haftası
30.8±4.1 idi. ‹zlenen toplam 79 hastan›n 41 tanesi nullipar, 38 tanesi multipar idi. Olgulara ait ultrasonografi ve digital muayene sonuçları Tablo 2’de gösterilmifltir. Tüm olgularda ortalama servikal uzunluk 26±6.38 mm, servikal genifllik 22.6±3.18 mm, servikal aç›kl›k 8.2±4.18mm, servikal dilatasyon 1.91±1.1 cm ve servikal silinme %25.3±16.7 idi.
Bütün bu olgular ele al›nd›¤›nda prematüre do ğum yapan olgu sayısı 30 (%38.4) idi. Bu 30 olgunun 4’ü ilk 48 saat içerisinde, 18’i ilk 7 gün içerisinde do¤um yaparken diğer olgular (n=8) ilk 7 günden sonra, ancak gebelik haftas› 37. haftanın altında iken do¤um yapt›. 37. haftanın altında doğum yapan olgular ile, 37. hafta ve üstünde doğum yapan olguların digital muayene ve ultrasonografik bulgular açısından karşılaştırılması Tablo 3’de
görülmektedir.
Prematüre do¤um yapan grupta ultrasonografik olarak ölçülen servikal uzunluk 20.3±4.11 mm iken, 37. haftan›n üstünde doğum yapanlarda 26.1±6.12 mm idi. Prematüre do¤um yapanlar ile matür doğum yapanlar arasında servikal uzunluklar arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (t=5.03 p<0.05).
37. haftanın altında doğum yapanlarda ultrasonografik olarak ölçülen servikal genifllik 20.8± 3.9 mm iken, 37. hafta ve üstünde do¤um yapanlarda 22.1±3.39 mm. idi ve fark istatistiksel olarak anlamlı derecede değildi (t=1.50 p>0.05). Prematüre doğum yapanlarda ultrasonografik olarak ölçülen ortalama servikal açıklık 11.3±4.2. mm olmas›na karfl›n, 37. hafta ve üstünde doğum yapanlarda 7.81±3.98 mm idi. Prematüre do¤um yapanlar ile matür do¤um yapanların ultrasonografik olarak ölçülen servikal açıklıkları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi(t=3.65 p<0.05).
37. haftanın altında doğum yapanlar ortalama servikal dilatasyon 2.81±1.10 cm iken, 37. hafta ve üstünde doğum yapanlarda 1.70±1.09 cm idi. Prematüre doğum yapanlar ile matür doğum yapanlar arasındaki fark, istatistiksel olarak anlamlı derecede idi (t=4.34 p<0.05).
Olguların 48 (%61.53)’inde üst servikal kanalda U veya V fleklinde konfigürasyon tespit edildi. Geri kalan olgular (n=31 %39.24) ise normal morfolojik görünümde idi. U fleklinde konfigürasyon tespit edilen olgu sayısı 12 (%15.19) iken, V fleklinde konfigürasyon tespit edilen olgu say›s› 36 (%45.56) idi. V fleklinde konfigürasyon tespit edilen olguların 20’sinde (%55.50), U fleklinde konfigürasyon tespit edilen olguların ise 3’ünde (%25.00), prematüre doğum gözlendi. Normal değerlendirilen olguların ise 7 (%22.58)’sinde prematüre doğum gerçekleşti (Tablo 4).
V fleklindeki konfigürasyon tespit edilen olgular ile tespit edilmeyen olgular arasında prematüre doğum açısından fark olup olmadığı istatiksel olarak incelendiğinde, anlamlı bir farklılık vardı(ki-kare= 8.67 p<0.05).
V fleklindeki internal os konfigürasyonu anlamlı bir flekilde prematüre doğum ile birlikte idi. 
Servikal internal os’un U veya V fleklinde konfigürasyonunun erken doğum tehdidinin prognozunu belirlemedeki sensitivite, spesifite pozitif ve negatif prediktivitesi Tablo 5’te görülmektedir.
V fleklinde internal servikal os konfigürasyonunun prematür do¤um olup olmayacağını belirlemede sensitivite, spesifite pozitif prediktivitesi ve negatif prediktivitesi s›ras› ile %66.6, %67.3, %55.3, %76.7 iken U fleklinde konfigürasyon %10.0, %81.6, %25.0, %59.7 idi.b Tüm olgularda (n=79) ultrasonografi ile ölçülen ortalama serviks uzunluğu 26.6±6.38 mm. prematür doğum yapanlarda (n=30) 20.3±4.11mm ve 37. hafta ve üstünde do¤um yapanlarda ise 26.1±6.12 mm idi. Tüm olgulardaki ortalama uzunluğun en alt standart sapmas› esas alındığında bulunan uzunluk (20.22 mm), cut off sınırı alındığında ultrasonografik olarak tespit edilen servikal uzunlu-
¤un, erken do¤um tehdidinin prognozunu belirlemedeki sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivitesi Tablo 6’da görülmektedir. Ayn› ifllem ortalama2 (Standart sapma) için uygulandığında elde dilen bulgular yine Tablo 6’da yer almıştır. Erken doğum yapan 30 olgunun 21’inde servikal uzunluk 20.22 mm’nin alt›nda iken tüm olguları n 26’sında bu sınır değerden daha düşüktü. Cut off sınır olarak seçilen 20.22 mm için servikal uzunluğun sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivitesi sırası ile %70, %89.9, %80.7, %83.0 idi. Cut off değeri olarak 13.84 seçildiğinde (ortalama -2 standart sapma) erken doğum yapan olguları n (n=30) 11'inde test pozitif idi. 37. hafta ve üstünde doğum yapanların hiçbirinde servikal uzunluk bu değerin altında olmayıp, sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivitesi sırası ile %36.6, %100, %100 ve %72.0 idi. 
Tüm olgularda (n=79) ultrasonografi ile ölçülen ortalama servikal açıklık 8.2±4.18 mm, prematüre doğum yapanlarda 11.3±4.2 mm, matür doğum yapanlarda 7.81±3.98 mm idi. Tüm olgulardaki servikal açıklığın en üst standart
sapması (ortalama +standart sapma) cut off değer alındığında ultrasonografik olarak ölçülen servikal açıklığın erken doğum tehdidinin prognozunu belirlemedeki sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivitesi Tablo 7’de görülmektedir. Prematür doğum yapan olgular›n (n=30), 16’s›nda servikal aç›kl›k 12.38mm’nin üstünde iken matür doğum yapanlardan yine 15’inde test pozitif idi. Ultrasonografik olarak ölçülen servikal açıklığın doğumun prematür veya matür olup olmayacağını belirlemedeki sensitivitesi %53.3, spesifitesi %69.4, pozitif prediktivitesi %51.6, negatif prediktivitesi %70.8 idi.
Digital muayene ile tespit edilen servikal dilatasyon; prematüre doğum yapan olgularda 2.81±1.10 cm., matür doğum yapanlarda 1.70±1.09 cm.idi.Cut off s›n›r olarak 3 cm (ortalama+standart sapma) alındığında, erken doğumu belirlemedeki sensitivite %73.3, spesifite%73.4, pozitif prediktivite %62.8, negatif prediktivite %81.8 idi.
Prematüre doğum yapan olgular›n (n=30) 22’sinde, servikal dilatasyon 3 cm ve üzerinde idi (Tablo 8). Prematüre do¤um yapan olgularda (n=30) ortalama servikal silinme %38.5±20.1, matür doğum yapan olgularda %18.9±1.7 ve tüm olgular ele al›ndığı nda (n=79), %25.3±16.7 idi. Ortalama +standart sapma (%42) cut off sınır olarak alındığında erkendoğum tehdidi olan olgularda digital muayene ile tespit edilen servikal silinmenin prematür doğumu
belirlemedeki sensitivitesi %63.0, spesifitesi %53.0, pozitif prediktivitesi %45.2, negatif prediktivitesi %70.2 idi. Cut off s›n›r ortalama +2 standart sapma (%58.7) olarak kabul edildi¤inde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivite de¤erleris›rası ile; %56.6, %95.9, %89.4, %78.3 idi. Prematüre doğum yapan 30 olgunun 17’sinde, matür doğum yapan 49 olgunun 2’sinde servikal silinme %58.7 ve üstünde idi (Tablo 8).

Tartışma

Serviksin digital muayenesi erken do¤um tehdidi olgularının de¤erlendirilmesinde rutin kullanılan yöntemdir. Holcomb ve Smeltzer tarafından yapılan bir çal›flmada, termde ve servikal silinmesi olmayan gebelerde klinisyenler taraf›ndan serviksin uzunluğunun tespiti yapılmış ve ortalama 2.47±0.64 cm. bulunmufltur. Alt ve üst s›n›rlar› 1-4 cm arasında değişmektedir ve klinisyenler arasnda %26’lık bir varyasyon vardır(3). Baflka bir çalışmada da, digital muayenenin preterm do¤um için önemli bir risk faktörü olan internal servikal os’taki ve servikal kanaldaki morfolojik de¤iflim (Funneling) hakk›nda yeterli bilgi vermediği bildirilmiştir. (4). Benzer olarak Okitsu ve arkadaşları ultrasonografi ile internal os’ta morfolojik değişiklikler (Funneling) tespit edilen olguların ancak %38’inde digital muayene ile bu durumun teflhis edilebildiğini açıklamışlardır (5). Ayr›ca Lenihan tekrarlayan servikal digital muayenelerin, membranlar›n prematür rüptürü riskini arttırdığını bildirmişlerdir (6).
Bütün bunlara karşılık ultrasonografik olarak serviksin de¤erlendirilmesi objektif ve noninvazif bir metoddur. Bu metod ile serviksin uzunlu¤u, açıklığı, internal servikal os’un durumu, endoservikal os’un dilatasyonuna
ba¤l› zarlar›n herniasyonu, fundal bası veya uterin kontraksiyonlar ile serviksin morfolojik yapısındaki değişimler hakkında bilgiler elde edilebilmektedir (7-9)
Birçok çalışmacı preterm doğum için riskteki hastaları belirlemede önemli olan "kısa endoservikal kanal" tanımlaması için 39 mm, 30 mm veya 20 mm gibi çeflitli de¤erleri ele alm›fllard›r (8, 10). Biz çalışmamızda ultrasonografik olarak ölçülen servikal uzunluğun preterm doğumu belirlemedeki sınır değer olarak -1 standart sapmayı aldık ve bunun sonucunda 20.22 mm‘yi cut off kabul ettik.Murakawa ve arkadafllar› 30 erken doğum tehdidi olgusu
için 20 mm’nin alt›n› sınır de¤er olarak almışlar ve sensitiviteyi %27, pozitif prediktiviteyi %100 olarak bildirmifllerdir (8). Bizim çalışmamızda ise cut off sınır olarak kabul ettiğimiz 20.22 mm için sensitivite %70, pozitif prediktivite ise %80.7 idi. Iams ve arkadafllarının yaptıkları bir diğer çalışmada cut off sınır olarak 30 mm.yi almışlar ve sensitiviteyi %100, pozitif prediktiviteyi %53.3 olarak bildirmişlerdir.
(11).
Preterm doğum riski ile serviks boyu aras›nda böylesine bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar yanında, digital muayene ile preterm do¤um riskinin belirlenmesinin daha üstün oldu¤u da bildirilmiştir (12). Bizim çal›flmam›zda prematüre do¤um yapanlarda ortalama servikal uzunluk 20.3mm±4.11, miad› nda doğum yapanlarda ise 26.1mm±6.12 olarak tespit edildi. Ancak bizim olgularımızın hepsi erken do¤um tehdidi nedeniyle tedavi edilen olgulard›.
Transvaginal ultrasonografik servikal ölçümlerde, vaginal probun servikse çok yakın olmasınedeni ile abdominal ile yap›landan daha avantajlı olduğu bildirilmiştir (13). Yine ayn› çal›flmada vaginal ultrasonografi ile tespit edilen serviks boyu 31 mm’den az olduğunda preterm doğum riskinin arttığı ve bu olgularda preterm doğum riskinin %76 oldu¤u bildirilmifltir (14). Çalışmamızda; yukarıda sunduğumuz birçok çal›flma sonucu ile benzer olarak servikal uzunluğun preterm do¤umu belirlemede de¤erli ve servikal açıklıktan daha belirleyici olduğu görüflündeyiz. 
Çal›flmam›zda internal servikal os’un V fleklindeki konfigürasyonunun artmış preterm doğum riski ile birlikte olduğunu tespit ettik. V fleklindeki konfigürasyonun sensitivitesi %66.6, spesifitesi %67.3, pozitif prediktivitesi %55.5 ve negatif prediktivitesi %76.7 iken, U fleklindeki konfigürasyonda bu değerler sırası ile %10, %81.6, %25, %59.7 idi. Gomez ve arkadafllarının yaptığı 59 erken doğum tehdidi olgusunu içeren bir çal›flmada, V şeklindeki konfigürasyonun pozitif prediktivitesini %55 olarak tespit edilmifltir (14). Ayn› çalışmada U fleklindeki konfigürasyonun yine bizim çalışma ile benzer olarak pozitif prediktivitesi düflük bulunmuştur (%20). U fleklindeki konfigürasyonun artmış prematür doğum riski taşımadığı kanaatinde yiz. Gomez ve arkadafllar› çal›flmalar›nda bizim çalışmamız ile paralel olarak en iyi servikal ultrasonografik belirleyici parametrenin serviksin uzunlu ğu olduğunu bildirmifllerdir (14).

Sonuç

Çalışmalarımızın sonuçlarına göre, ultrasonografik olarak tespit edilen servikal uzunluğun prematür doğumu belirlemede en önemli belirleyici yöntem olduğunu göstermektedir. Ayrıca digital muayene ile çok geç tanınabilen internal os.'taki genişleme, internal os.'un ultrasonografik incelenmesi ile daha erken dönemde tanınabilir. İnternal servikal os'taki V şeklindeki konfigürasyonun varlığının ultrasonografi ile tespiti de yine gebeliğin prognozu açısından önemli gözükmektedir. Birçok çalışmacı gibi bizim çalışmamızda da servikal silinmenin digital muayene ile tespitinin prematür doğum için önemli bir risk faktörü olduğunu tespit ettik [#6]. Digital muayenenin taşıdığı potansiyel riskler nedeni ile erken doğum tehdidi olan hastalarda ultrasonografik serviks incelemesinin, alternatif bir değerlendirme yöntemi olduğu ve belirleyiciliğinin yüksek olduğu kanaatindeyiz.

 

Kaynaklar

1. Creasy RK. Preterm labor and delivery. In: Creasy RK, Reisnik R (Eds) Maternal Fetal Medicine Principle and Practice. 3rd edition. Philadelphia WB Saunders Comp. 1994; 494-520
2. Huddleston JF. Preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1982; 25: 123-36
3. Murakawa H, Utumi T, Hasegawa I, Tanaka K, Fuzimori R. Evaluation of threatened preterm delivery by transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Obstet Gynecol 1993; 82: 829-32
4. Holcomb WL Jr, Smeltzer JS. Cervical effacement: variation in belief among clinicians. Obstet Gynecol 1991; 78: 43-5
5. Papiernik E, Bouyer J, Collin D, Winisdoerffer G, Dreyfus J. Precocious cervical ripening and preterm labor. Obstet Gynecol 1986; 67: 238-42
6. Lenihan JP Jr. Relationship of antepartum pelvic examinations to premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1984; 63: 33-7
7. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, Ivan J, Waldron R, Knuppel R. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994; 83: 248-52
8. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, Hayashi RH. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 859-67
9. Iams JD, Paraskos J, Landon MB, Teteris JN, Johnson FF. Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol 1994; 84: 40-6
10. Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin Y, Goncalves L, Treadwell M. Ultrasonogarphic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 956-64 

	Dosya / Açıklama
	Resim 1
	Tablo 1 Olgulara Ait Klinik ve Demografik Özellikler
	Tablo 2 Tüm Olgulara Ait Ultrasonografi ve Digital Muayene Bulguları Görülmektedir
	Tablo 3 Haftanın Altında Doğum Yapanlar ile 37. Hafta ve Üstünde Do¤um Yapanlar›n Ultrasonografik ve Digital Muayene Sonuçlarının Karşılaştırılması
	Tablo 4 İnternal Servikal Os’un Konfigürasyonu ve Prematüre Doğum Gerçekleşen Olgu Sayıları
	Tablo 5 İnternal Servikal Os’taki U veya V şeklindeki Konfigürasyonun Prematüre Doğumu Belirlemedeki Etkinliği
	Tablo 6 Ultrasonografik Olarak Öçülen Servikal Uzunlu¤un Erken Doğum Tehdidinin Prognozunu Belirlemedeki Değeri
	Tablo 7 Ultrasonografik Olarak Ölçülen Servikal Açıklığın Erken Doğum Tehdidinin Prognozunu Belirlemedeki Yeri
	Tablo 8 Digital Muayene Bulgularının Preterm Doğumu Belirlemedeki Etkinliği