Perinatal otopsinin önemi ve patoloji laboratuvarına materyalin gönderilmesi

 

Perinatal mortalite ya da bu döneme rastlayan ölümler günümüzde artmakta, bu kayıpların mekanizmasına dikkat çekilmektedir. Perinatal ölümlerde ölümün gerçek nedenini öğrenmek, perinatal tanıyı doğrulamak, ailelere yol göstermek ve riski saptamak amacıyla, perinatal patolojinin uzmanlık alanı olan perinatal otopsi bizlere yol göstericidir. Ancak otopsi materyalinin, laboratuvara uygun şartlarda gönderilmesi ile sağlıklı sonuçlar ortaya konulacaktır.

Anahtar Kelimeler

Perinatal otopsi

Giriş

Fetal ve neonatal döneme rastlayan ölüm nedenleri ya da perinatal mortalite ile ilgili çalışmalar günümüzde artmakta, özellikle reproduktif kayıpların mekanizmasına ve sebeplerine dikkat çekilmektedir. Bu konuda sağlık yetkilileri, klinisyenler ve patologlor farklı sonuçları ortaya koymaktadır. Perinatal ölümler hepimizin bildiği gibi intrauterin, doğum sırasında ya da daha sonra çeşitli etyolojik faktörlerin etkisiyle meydana gelmektedir Gelişmekte olan ülkelerde, ölümlerin büyük bir kısmı bu döneme rastlamakta ve değişik ülkelerde büyük farklılıklar göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde perinatal mortalite oranları 1000 doğumda 10'un altında bildirilir iken İsveç, Finlandiya ve Japonya da perinatal mortalite oranları düşük olan ülkeler arasındadır Diğer yandan Suudi Arabistan ‰30-40, Brezilya 30-50, Bahrein 19.6 arasında değişen yüksek mortalite oranları bildirmektedir. Ülkemizde ise bu oranlar henüz yüksekliğini korumaktadır.
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği'nin bir çalışmasında 7 yıllık Perinatal ölüm olgusu 1228 olup, bunların %42.46'sı fetal, %61.45 erken neonatal döneme aittir; 558 vakaya otopsi yapılmıştır İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nın 10 yıllık (1978-1988) 2260 otopsi materyalinin %46'sı erişkin ve çocuk, %54'ü perinatal döneme rastlamaktadır. Perinatal dönemin %60.42'si ölü doğum, %39'u.58'i neonatal döneme aittir.
Bir diğer çalışmamızda 5 yıllık (1989-1993) 1086 otopsimizin %41'i erişkin ve çocuk, %59'u perinatal ölümler oluşturmaktaydı. Bunların da %62'si ölü doğum ve %38'i neonatal döneme aittir
Ölüm nedenleriyle ilgili çalışmamızda da %52.98 ile anoksi, %20.11 anomali, %15.86 enfeksiyon, %8.91 hyalen membran hastalığı, kan hastalığı %1.63 gibi oranlarla dağılım göstermekteydi Bu sayıların oranını düşürmek, sağlıklı ve doğru bilgiler edinebilmek, güvenirlik sağlamak ancak embryo-fetus ve plasentayı detaylı bir şekilde incelemekle ortaya konulur. Perinatal Patolojinin uzmanlık alanı olan perinatal otopsinin en önemli amacı perinatolog, neonatolog ve diğerlerine doğru bilgiyi sunmasıdır.Uzun süren intrauterin, intrapartum ve postnatal hastalıkları ayırt etme, intrauterin ölüm ile doğum arasındaki zamanın hesaplanması, genetik, edinsel ya da etyolojisi bilinmeyen gelişme kusurlarının verifiye edilmesi perinatal otopsi ile sağlanır
Bu dönem patolojisi, erişkin ve çocukluk çağı patolojisinden farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar hem patolojik olayların özelliğinden hem de büyüme ve gelişme zeminindeki kompleks değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle de bu otopsilerin uzman patologlar tarafından yapılması daha yararlıdır ve günümüzde de daha çok kabul görmektedir Perinatal otopsinin sağladığı bilgiler, klinik uygulamada farklı alanlarda yararlı olmaktadır. Perinatal mortalite oranlarının yüksek olduğu ülkelerde aileler suçlu aramaksızın yanlış giden şeyin ne olduğunu tartışmak, özellikle ilk gebeliklerinde ölümle karşılaşıldı ise sonraki gebeliklerde ölümün tekrarlama riskinin ne olduğunu bilmek istemektedir.
Perinatalog ve neonatologlar hastalarına gelecekteki gebeliklerine yol göstermek ve antenatal tanılarını doğrulamak için otopsi bilgilerine gereksinim duymakta, bu bilgilerle de nüks riski saptanmaya çalışılmaktadır Patolog öncelikle, perinatal otopsiyle karşılaştığında, embryo ya da fetusa klinisyenden bağımsız yaklaşıp gelişim ve gebelik yaşını saptayarak organ ve dokuların maturasyonu hakkında karar vermelidir. Hayatla bağdaşmayan iç ve dış anomalileri kaydederek, reproduktif kayıplara danışmanlık yapmaya ve ailelere ve klinisyenlere yol göstermeye çalışmalıdır Ayrıca anneye ait hastalıkların, özellikle hipertansyion, diabet, infeksiyon, kan hastalıkları, ilaçların fetusa intrauterin zararları ve gebeliğin seyrini nasıl etkilediğinin göstergesi perinatal otopsi ile ortaya konulur.
Otopsi sonuçları ile antenatal tanı testlerinin, fetal terapinin ve selektif sonlandırma gibi müdahalelerin yerinde olup olmadığı ortaya çıkarılır Fetus ve yenidoğan ölümlerini epidemiyolojik açıdan araştırmak da otopsinin diğer ilgi alanlarındandır. Bir toplum içindeki perinatal mortalite oranı aynı zamanda sosyoekonomik faktörlerle ilişkiyi de yansıtır. Sağlık Ünitelerinden bildirilen sonuçların kontrolünü sağlar. Ölüm raporlarının doğru yazılması ve perinatal mortalite kaynaklarına doğru sonuçların verilmesinin mutlaka otopsi ile verifiye edilmesi gerekliliği vardır Perinatal otopsinin bir diğer katkısı da eğitimedir.
Perinatoloji ile uğraşan gerek patolog gerekse klinisyen rutin otopsi sırasında bir çok şey öğrenir ve deneyim kazanır. Ayrıca otopsi merkezlerinde dikkatli yapılan incelemelerle, embriyofetal ve perinatal hastalık bilimlerindeki ilerlemeleri sağlayacak bilgiler biriktirilebilir ve yeni hastalıkların tanımlanmasını sağlanır.
Klinisyene, topluma, sağlık ünitelerine ve bilime katkısı olan böyle bir materyal patoloji laboratuvarına gönderirken nelere dikkat edilmelidir?
1) Öncelikle, erken abortus, ölü doğum ve perinatal ölümler için hazırlanmış gönderme formu doldurulmalı (Post mortem inceleme istek formu, Tablo 1).
Formda anneye ait eski ve yeni bilgilerin yanısıra fetusa ait bilgiler detaylı bir şekilde bildirilmelidir.
2). Materyel formolde fikse edilmeden taze, steril ya da temiz ve kapalı olarak gönderilmeli, kuru beze sarmaktan kaçınmalıdır. Fetus/embriyo ne kadar çabuk laboratuvara ulaştırılırsa otolize olmasına o kadar engel olunur. Eğer materyalin uzak bir yere gönderilmesi söz konusu ise kültür ve kromozom tetkiki için materyel alındıktan sonra formole ya da buz içine konularak ulaşımı sağlanmalıdır.
3). Materyalin gönderme kaplarının üzerlerine, mutlaka anne ismi, geldiği klinik, ölüm tarihi ve saati vs yazılması ihmal edilmemelidir.
4). Postmortem incelemede maserasyon ve kontaminasyon kromozom analizlerini güçleştireceğinden ölüm sonrası ilk saatlerde intrakardiyak kan örneği alınarak sitogenetik incelemeye olanak sağlanmalıdır. Aynı zamanda plasentadan taze örnek alınarak inceleme de yapılabilir.
5). Metabolik hastalık düşünülen ve özellik gösteren otopsi olgularında çabuk hareket edilerek, doku ve sıvı örnekleri alınmalı, patoloğun bazı dokuları liquid nitrogenle ya da derin dondurucuda dondurup saklamasına olanak sağlanmalıdır.
6). Özellikle ilk trimesterde rastlanan konjenital anomalilerde klinisyen form'a saptadığı bütün anomalileri kaydetmeli ve düşündüğü tanıyı mutlaka yazmalıdır. Bu şartlarda iyi incelenmiş bir otopsi, yeterli klinik bilgi ile birlikte dış muayene, ağırlık ve ölçüler, radyografi, fotograf, plasenta incelemesi, makroskobik ve mikroskobik bulgular, gelişim maturasyonu ve aydınlatıcı epikrizden oluşmalıdır.

Sonuç

Sonuç olarak; perinatal otopsi aileler, doktorlar ve toplum için değerli bilgi üreten önemli bir araçtır. Perinatal ölümlerde, ölümün gerçek nedenini öğrenmek, klinik yorumun doğrularını irdelemek, annenin sonraki gebeliklerinin takibi ve tekrarlama riskini saptamak, prenatal tanıyı yönlendirmek için zorunludur. Ancak patoloğun bu materyali iyi bir şekilde incelemesi için de şartların sağlanması gerekliliği vardır. Bunun yanısıra otopsiyi yapacak olan patoloğun, perinatal otopside uzmanlaşmış olması gereklidir. Böylece perinatolog, neonatolog, genetik uzmanı ve patologdan oluşan bir ekip elele vererek sağlıklı bebeklerin dünyaya gelmesine olanak sağlayabilir.

Kaynaklar

1. Jean W. Keeling. Fetal and Neonatal Pathology. London, Springer- Verlag, 1993; 1-28
2. Macpherson TA, Valdes-Dapeha M. The perinatal autopsy. In:Wigglesworth JS, Singer DB (ed). Textbook of fetal and perinatal pathology. USA, Blacwell Science, 1998:87
3. Madazlı R, Uludağ S, Aksoy F, Şen C, Ocak V. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde 1986-1992 yılları arasındaki perinatal otopsi olgularının irdelenmesi. Perinatoloji Dergisi 1994; 2:94-100
4. Aksoy F. Perinatal patoloji. Perinatoloji Dergisi . 1994; 2:71-72
5. Aksoy F, Akı H, Özkan F, Dervişoğlu S. Yenidoğan ölümleri. I.Adli Bilimler Kongresi kitabı, 1994; 297-9
6. Valdes-Dapena M, Kolousek DK, Huff DS. Perinatal fetal and embryonic autopsy. İn: Gilbert-Barness E (ed). Potter's pathology of the fetus end infant. St louis, 1997; 483-93
7. Kolousek DK, Baldwin VJ, Dimmick JE, Norman MG. Embryofetal-perinatal autopsy and placental examination. In:Dimmick JE, Kalousek DK (ed). Developmental pathology of the embryo and fetus. Philadelphia, Lippincott Company 1992; 799-823.
8. Szulman AE. Examination of the early conceptus. Arch Pathol Lab Med 1991; 115:696-9
9. Klatt EC. Pathologic examination of fetal specimens from dilation and evacuation procedures Am J Clin Path 1995; 103:41