41 Haftalık gebelik sonlandırılmasında misoprostol’ün oksitosinle karşılaştırılması

Amaç

41 haftalık gebelik sonlandırılmasında misoprostol etkinliğinin oksitosinle karşılaştırılması.

Yöntem

Haziran 1998 ile Haziran 1999 tarihleri arasında planlanan prospektif randomize klinik çalışma amacıyla 41 haftalık 52 gebe eylem indüksiyonu için kliniğimize kabul edildi. Olgular rasgele 2 gruba ayrıldı. Birinci gruptaki 27 gebeye 4' er saat arayla 4 doz 50 µg misoprostol'ün (Cytotec®, Ali Raif) vajinal yoldan arka fornikse uygulanması planlandı. İkinci gruptaki 25 gebeye 4mU/dk. oksitosin (Synpitan®, Adeka) intravenöz infüzyon dozunda başlanıp, 30 dakika arayla iki katına çıkılarak, en fazla 30 mU/dk. dozda 6 saat devam edilmesi planlandı. Hastalar indüksiyon boyunca Bishop skoru, indüksiyona cevap, travay süresi ve yan etkiler bakımından takip edildi.

Bulgular

Gruplar arasında yaş, gravida, parite, başlangıç Bishop skoru bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İndüksiyonun 12. saatinde birinci ve ikinci gruptaki gebelerin ortalama Bishop skoru 7.76±1.45 (3-9) ve 4.04±0.95 [#3], [#4], [#5], [#6] olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). Birinci gruptaki 27 gebenin 25 tanesi aktif eyleme girip, bunlardan bir olguya 10. saatte fetal distres endikasyonuyla sezaryen yapılırken, 24 olguda vajinal doğum gerçekleştirildi. 2. gruptaki 25 gebenin 13 tanesi aktif eyleme girip, bunlardan bir olguya indüksiyonun 8. saatinde fetal distres endikasyonuyla sezaryen yapılırken, 12 olguda vajinal doğum gerçekleştirildi. Aktif eyleme girme oranı birinci ve ikinci grupta sırasıyla %92.6 (25/27) ve %52 (13/25) olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). Ortalama travay süresi birinci ve ikinci grupta sırasıyla 16.27±2.62 ve 19.75±2.22 saat olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05).

Sonuç

Misoprostol' ün term gebelik sonlandırılmasında düşük yan etki insidansına sahip olduğu ve oksitosinden daha etkili olduğu saptandı.

Anahtar Kelimeler

Doğum indüksiyonu, Misoprostol, Oksitosin.

Giriş

Gebeliğin 40. haftasını geçmesine rağmen spontan olarak travaya girmeyen gebelerde günümüzde sıklıkla doğum indüksiyonuna karar verilmektedir. Bu amaçla kullanılan birçok ajan bulunmaktadır [1], [2]. Bu amaçla kullanılan ajanların çoğunun servikal olgunlaşma üzerine etkisi çok az veya hiç yoktur. Eylem indüksiyonunda Bishop skoru uygun olmayan hastalarda, önce serviksi olgunlaştırıcı ajanları kullanmak standart uygulama haline gelmiştir[1], (2], [3], [4], [5]. Servikal olgunlaşmayı sağlamada ekstra-amniotik prostaglandin E2 (PGE2), pesser veya jeller mevcut seçeneklerdir [5]. Ancak bunlar oldukça pahalı ajanlardır [5], [6]. Misoprostol servikal olgunlaşma ve 3. trimestr doğum indüksiyonunda kullanılan etkin, güvenilir, yan etkisi az, ucuz bir ajandır [1], [2], [4]. Son zamanlarda bu amaçla vajinal kullanıma ait bir çok çalışma vardır [2], [4].
Bu çalışmada misoprostolün servikal olgunlaşmada ve eylem indüksiyonundaki etkisini oksitosinle karşılaştırmak amaçlandı.

Yöntem

Haziran 1998 ile Haziran 1999 tarihleri arasında planlanan prospektif randomize klinik çalışma amacıyla 41 haftalık 52 gebe eylem indüksiyonu için kliniğimize kabul edildi. Bütün gebelere klinik çalışma hakkında bilgi verilip yazılı izinleri alındı.
Gebeler rasgele iki gruba ayrıldı. Tüm gebelerin pelvik muayenesi yapılıp Bishop skorları kaydedildi. Birinci gruptaki 27 gebeye 4'er saat arayla, 4 doz 50 µg misoprostol'ün vajinal yoldan arka fornikse uygulanması planlandı. İkinci gruptaki 25 gebeye 4mU/dk. oksitosin (Synpitan®, Adeka) intravenöz infüzyon dozunda başlanıp, 30 dakikalık arayla iki katına çıkılarak en fazla 30 mU/dk. dozda 6 saat devam edilmesi planlandı. Hastalar indüksiyon süresince; Bishop skoru, indüksiyona cevap, doğum saati ve yan etkiler bakımından takip edildi. Misoprostol uygulanıp aktif eyleme girenler travay takibine alındı. 12. saatin sonunda aktif eyleme girmeyip Bishop skorunda 2 puan ve üstünde artış olanlara synpitan ile eyleme yardım, Bishop skorunda 1 puan ve altında artış olanlara ise bir sonraki gün indüksiyon planlandı. Oksitosin verilen ikinci gruptaki olgulardan Bishop skorunda 2 ve üzerinde artış olanlara oksitosin indüksiyonuna devam edildi.
12. saatin sonunda Bishop skorunda 1 ve altında artış olanlara ise bir sonraki gün indüksiyon planlandı.
Gebeler 12. saat Bishop skorları, travay süresi, doğum şekli, postpartum kanama, yeni doğan APGAR skorları ve yan etkiler bakımından takip edilip, kayıtları tutuldu. İki grup arasındaki farkların istatistiksel analizi için Student's t ve Mann- Whitney U testi kullanıldı

Bulgular

İki grubun demografik özellikleri Tablo 1'de görülmektedir. İki grup arasında yaş, gebelik yaşı ve gebelik sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Her iki grubun indüksiyon öncesi Bishop skor ortalamaları aynı olup Tablo 2'de görülmektedir. İndüksiyona başarılı cevap oranı misoprostol ve oksitosin grubunda sırasıyla, %92.50 (25/27) ve %52 (13/25) olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). 12. saat Bishop skor ortalamaları misoprostol grubunda 7.76±1.45 (3-9), oksitosin grubunda 4.04±0.95 [#3], [#4], [#5], [#6] olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). Birinci ve ikinci gruptaki ortalama Bishop skorundaki artış sırasıyla 5.23±1.65 ve 1.54±0.83 olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). Ortalama travay süresi misoprostol grubunda 16.27±2.62, oksitosin grubunda 19.75±2.22 saat olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05) (Tablo 2). 12. saatte yapılan vajinal muayeneye kadar her iki gruptan 1'er gebeye fetal distress nedeniyle sezaryen yapıldığı, geri kalan diğer gebelerin ise vajinal yolla doğurtulduğu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılığın olmadığı saptandı (p>0.05) (Tablo 3). Yan etkiler bakımından değerlendirildiğinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3). Yenidoğanın 1. ve 5. dakika APGAR skorları açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılığın olmadığı saptandı (p>0.05) (Tablo 4).

Tartışma

PGE2'nin doğum indüksiyonu amacıyla kullanımı ilk kez Calder ve Embrey tarafından 1973' de tanımlanmıştır (3). PGE2'nin pahalı olması ve buzdolabında saklanma zorunluluğun olması dezavantajlarıdır [#3], [#5]. PGE1 analoğu olan misoprostolün doğum indüksiyonu amacıyla kullanımı ise daha yenidir (1,2). Arjantin' de Marguiles ve ark. ilk olarak misoprostolü doğum indüksiyonunda kullanmışlar ve tüm gebelerin 9-12 saat içinde başarı ile doğum yaptığını bildirmişlerdir [1]. Misoprostol diğer PGE2 anologları ile kıyaslandığında daha ucuz olup, soğuk zincir ve özel saklama koşulları gerektirmemektedir [#3], [#6]. Bu avantajları sayesinde gelişmekte olan ülkeler için kullanımı cazip hale gelmiştir.
Fletcher ve ark. yaptıkları çalışmada misoprostolü 100 µg'lık tek doz halinde intravajinal olarak servikal olgunlaşmayı sağlamak üzere kullandıklarını ve eylem süresinin kısaldığını, daha az oksitosin infüzyonuna gerek olduğunu bildirmişlerdir [2]. Çalışmamızda 41 haftalık gebelerde eylem indüksiyonu için intra vajinal misoprostol uygulaması oksitosin infüzyonu ile karşılaştırıldı. Bulgularımız sonucunda doğum indüksiyonunda misoprostolün oksitosinden daha üstün olduğu tespit edildi. Misoprostolün vajinal olarak uygulanması ile Bishop skorlarında, indüksiyona cevap oranında anlamlı artış ve ortalama eylem süresinde kısalma saptandı. Sonuçlarımız literatürdeki PGE2 çalışma sonuçları ile uyumlu bulunmuştur [5], [6], [7], [8]. Fetal distres, bulantı, kusma, diare ve postpartum hemoraji gibi komplikasyonlar yönünden kıyaslandığında iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Yenidoğanın 1. ve 5. dakika APGAR değerleri bakımından iki grup karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılığın olmadığı saptandı. Çalışmamızda misoprostol 3. trimesterde intravajinal olarak uygulanmış olup sistemik yan etkilerin bu lokal uygulama sayesinde azaldığını düşünmekteyiz. Misoprostolün oral kullanımında görülen yan etkileri taşisistoli ve hiperstimulasyondur [9], [10]. Bu nedenle term gebelerde eylem indüksiyonu amacıyla oral kullanımı önerilmemektedir. Hiperstimulasyon gelişen hastalarda PGE2 analoglarının tokolitik ajanlarla birlikte kullanımına ait literatürde çalışmalar bulunmaktadır [10], [11]. Çalışmamızda hiçbir olguda tokolize ihtiyaç duyulmadı.

Sonuç

Sonuç olarak, misoprostol' ün özellikle servikal olgunlaşma sağlamada oksitosinden daha etkili olduğu görülmektedir. Diğer PG analoglarına göre daha ucuz olması, özel saklama koşulları gerektirmemesi ve güvenli kullanımı avantajları olarak görülmekle birlikte kullanımı sırasında hastaların yakın takibi gerekmektedir.

 

Kaynaklar

1. Margulies M, Perez GC, Voto LS: Misoprostol to induce labour. Lancet, 1992; 339: 64.
2. Fletcher H, Mitchell S, Frederick J, Simeon D, Brown D: Intravaginal misoprostol versus dinoprostone as cervical ripening and labor-inducing agents. Obstet Gynecology, 1994: 83:244-7.
3. Calder A, Embrey MP: Prostaglandins and the unfavourable cervix. Lancet, 1973: 1322-3
4. El-Refaey H, Calder L, Wheatley DN, Templeton A. Cervical priming with prostaglandin E1 analogues: gemeprost and misoprostol. Lancet 1994; 343: 1207-9.
5. Nimrod C, Currie J, Yee J, Dodd G, Presaud D: Cervical ripening and labor induction with intra cervical triacetin base prostaglandin E2 gel: a placebo-controlled study. Obstet Gynecology, 1984; 64 : 476-9.
6. Stehle RG. Physical chemistry stability and handling of prostaglandins E2, F2, D2 and 12: A critical summary. Methods Enyzymol 1982; 86: 436.
7. Bernstein P et al.: Cervical ripening and labour induction with prostaglandin E2 gel: a placebo controlled study. Am J Obstet Gynecol, 1987; 156: 336-40.
8. Curet LB, Gauger LJ: Cervical ripening with intravaginal prostaglandin E2 gel. Int J Obstet Gynecol, 1989; 28: 221-8.
9. Egarter C. Hyperstimulation in induction of labour by means of prostaglandins (PG). In Egarter C. And Husslen P. (eds), Prostaglandins for cervical ripening and/or induction of labour. Facultas Universitatsverlag Ges. b. H, Vienna, pp 1988; 72-5.
10. Insull GM, Cooke I, McKenzie IZ: Tocolysis during cervical ripening with PGE2. Br J Obstet Gynaecol, 1989; 96: 179-82.
11. Taylor AVG, Boland JC, McKenzie IZ: Prostaglandin induced cervical ripening under tocolytic cover in primiparae: results of a double blind placebo controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 1990; 97:827-31.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Grupların Özellikleri
	Tablo 2 Travay Süresi, ındüksiyon Öncesi ve Sonrası Bishop Skorları, ındüksiyona Cevap Oranları
	Tablo 3 Tedaviye Bağlı Yan Etkiler
	Tablo 4 Misoprostol ve Oksitosin Uygulanmasına Cevap Veren Olguların Yenidoğan 1. ve 5. Dakika APGAR Skor Ortalamaları