Gebelikte anormal glukoz toleransı ile preeklampsi ilişkisi

Amaç

Gebelik sırasında anormal glukoz toleransı saptanan hastalarda preeklampsi gelişme sıklığını araştırmaktır.

Yöntem

Ağustos 1995 ile Eylül 1998 tarihleri arasında 236 gebeye, gebeliklerinin 24 ile 28'inci haftaları arasında 50-gr glukoz ile tarama testi yapıldı. Bunlardan sonuçları 140 mg/dl'nin altında olanlar normal glukoz toleransına sahip olarak isimlendirildi. Sonucu yüksek olanlara 3 saatlik glukoz tolerans testi yapıldı. Tolerans testinde iki değer pozitifliği olanlar gestasyonel diabet, diğerleri anormal glukoz toleransı olanlar olarak isimlendirildi. Her üç grup gebede preeklampsi hızları araştırılarak sonuçlar nonparametrik testler ve Student's t testi ile değerlendirildi.

Bulgular

180 gebede (%76) normal glukoz toleransı, 45 gebede (%19) anormal glukoz toleransı ve 11 gebede (%5) gestasyonel diabetes mellitus saptandı. Gruplar arasında yaş, parite, bebeklerin doğum tartısı, preterm doğum oranı, erken membran rüptürü oranı, düşük doğum ağırlıklı bebek oranı ve bebeklerin yoğun bakım ünitesine yatırılma hızı açılarından fark yoktu. Vücut kitle indisi (body mass index) > 25 olanların oranı anormal glukoz toleransı ve gestasyonel diabet gruplarında belirgin olarak yüksekti (sırasıyla %13, %33, %55; p=0.002, p=0.001). Preeklampsi görülme hızları %6 %18 ve %27 idi. Normal glukoz toleransı olan grupla karşılaştırılınca anormal glukoz toleransı olan grupta 3.3 kat, gestasyonel diabet olan grupta 5.76 kat daha sık preeklampsi geliştiği gözlendi (p=0.018 ve p=0.036).

Sonuç

Gebelik sırasında glukoz toleransının bozuk olduğu saptanan gebelerde preeklampsi daha sık olarak gözlendi.

Anahtar Kelimeler

Gestasyonel diabet, Glukoz intoleransı, İnsülin rezistansı, Hipertansiyon, Preeklampsi.

Giriş

Erkeklerde ve gebe olmayan kadınlarda esansiyel hipertansiyon ile glukoz intoleransı arasında bir ilişki tanımlanmıştır; bu ilişkiye insulin rezistansı sendromu veya X sendromu adı verilmiştir [#1], [#2]. Gebe kadınlarda hipertansiyonla seyreden problemlerin glukoz intoleransı ile ilişkisi bu kadar kesin sınırlarla belirlenememiştir. Oral yoldan 50 gr glukoz verilmesinden bir saat sonra yaplan plazma glukoz ölçümlerinde anormal değer bulunanlarda veya oral glukoz tolerans testinde tek değer anormalliği bulunanlarda gebeliğe bağlı hipertansiyon (PIH) ve preeklampsi görülme riskinin artmış olduğunu ileri süren çalışmaların [#3], [#4], [#5], [#6] yanı sıra, tam tersine preeklampsi ile glukoz intoleransı arasında ilişki olmadığını ileri süren çalışmalar da mevcuttur [#7]. Bu çalışmada, Başkent Üniversitesi'nde takip edilen gebe popülasyonunda anormal glukoz toleransı ile preeklampsi arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda Ağustos 1995 ile Eylül 1998 tarihleri arasında gebeliği takip edildikten sonra doğumu yaptırtılan 236 gebe çalışma grubunu oluşturdu. Gebelerin tümüne gebeliklerinin 24 ile 28'inci haftaları arasında 50-gr glukoz tarama testi (TT) yapıldı. Bu test için gebelere, günün herhangi bir saatinde, açlık-tokluk durumuna bakılmaksızın 50-gr glukoz içirildikten bir saat sonra venöz kan alınarak plazma glukoz düzeyleri belirlendi. Plazma glukoz seviyesi 140 mg ve daha yüksek olanlara 100 gr glukoz ile 3 saatlik oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapıldı. OGTT'de anormal plazma glukoz değerleri olarak açlıkta ? 105 mg/dl, birinci saatte ? 190 mg/dl, ikinci saatte ? 165 mg/dl, üçüncü saatte ? 145 mg/dl kullanıldı. TT normal olan gebeler normal glukoz toleransı olanlar olarak, TT yüksek ve OGTT'si normal olan gebeler anormal glukoz toleransı olanlar olarak; OGTT'de iki veya daha fazla anormal değeri olan gebeler gestasyonel diabetes mellitus (GDM) olarak tanımlandı. OGTT'de tek değeri anormal olanlar, istatistiksel anlam ifade edecek hesaplamalara uygun sayıda olmadıkları için çalışma dışında bırakıldı. Preeklampsi, gebeliğe bağlı hipertansiyon ve gebeliğe bağlı proteinürinin beraberce bulunması veya birinin tesbitinden sonraki bir hafta içinde diğerinin tesbiti olarak tanımlandı [#6]. Gebeliğe bağlı hipertansiyon, birbirinden en az 4 saat, en fazla bir hafta aralarla en az 2 defa diastolik kan basıncının ? 90 mmH olarak ölçülmesi olarak belirlendi. Gebeliğe bağlı proteinüri ise 24 saatte ? 300 mg proteinüri veya birbirinden en az 4 saat en fazla bir hafta aralarla en az 2 defa stick ile bakılan proteinürinin ?1+ olması veya stick ile bir ölçümde ?2+ proteinüri olması olarak tanımlandı. Verilerin değerlendirilmesi için önce normal, anormal glukoz toleransı ve GDM olanların demografik özellikleri ile gebelik, doğum ve yenidoğanla ilgili özellikleri araştırıldı. Ardından bu gruplardaki preeklampsi hızları karşılaştırıldı. İstatistik analizler için ki kare testi, Mann-Wihitney U testi ve Student's t testi kullanıldı.

Bulgular

Toplam 236 gebenin tümüne TT yapılmıştır. Bunlardan 180 tanesinde (%76) normal glukoz tarama testi, 56 tanesinde (%24) anormal glukoz tarama testi saptandı. Anormal glukoz tarama testi bulunanların 11 tanesinde (%20) GDM tesbit edilirken tüm popülasyonda GDM hızı %4.6 idi. Böylece çalışma grubunu 180 tane normal glukoz toleransı olan gebeler, 45 tane anormal glukoz toleransı olan gebeler ve 11 tane gestasyonel diabetes mellitusu olan gebeler oluşturdu. TT ve OGTT sonuçlarına göre normal ve anormal glukoz testi gösterenlerin ve gestasyonel diabetes mellitus saptananların özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Her üç gruptaki gebeler arasında yaş ve parite açısından fark yoktu. Gruplar arasında bebeklerin doğum tartısı, preterm doğum, erken membran rüptürü, düşük doğum ağırlıklı bebek ve bebeklerin yeni doğan yoğun bakım ünitesine yatırılması yönlerinden fark yoktu. Anormal glukoz toleransı ve GDM olan gruplardaki gebelerde, vücut kitle indeksi (body mass index: BMI) fazla kilolu veya şişman (BMI>25) olarak sınıflandırılanların oranı normal gruba göre belirgin derecede yüksekti (p=0.002 ve p=0.001). Normal gruptaki gebeler; anormal glukoz toleransı ve GDM olan gruplara göre gebelik boyunca daha fazla kilo almıştı (Tablo 1; p=0.023). Ancak, normal gruptaki gebelerin BMI değerleri diğerlerine göre daha düşük olduğu göz önüne alındığında, bu grupta diğerlerine göre gebelik boyunca daha fazla ağırlık artışı olması beklenen bir durumdur. Preeklampsi görülme hızları; glukoz toleransı olan grupta %6 (11/180), anormal glukoz toleransı olan grupta (%18 (8/45) ve GDM olan grupta %27 (3/11) idi. Anormal glukoz toleransı olan gebelerde, normal gebelere göre preeklampsi görülme hızı 3.3 kat fazlaydı (Odds ratio=3.3; %95'lik güvenirlik sınırları 1.1-9.7) (p=0.018). GDM tanısı olanlarda ise normal gebelere göre 5.76 kez daha fazla preeklampsi tesbit edilmişti (Odds ratio=5.76; %95'lik güvenirlik sınırları 1.04-29.33) (p=0.036). Ancak, anormal glukoz toleransı olanlarla GDM tanısı olanlar arasında preeklampsi hzı yönünden bir fark görülmekteyse de bu fark istatistiksel olarak önemsizdi (p=0.36).

Tartışma

Çalışmamızda gestasyonel diabetes mellitus (GDM) insidansı %4.6 olarak bulundu. Çeşitli çalışmalarda ise GYDM insidansı %1.3 ile %3.1 arasında bildirilmiştir [8], [9]. GDM görülme sıklığı literatüre oranla biraz daha yüksek olmasına rağmen bu çalışma popülasyonunun her 3 grubunda da anne yaş, bebek ağırlıkları, preterm doğum, bebeklerin yeni doğan ünitesine alınması ve doğum travması yönlerinden bir farklılık yoktu.
Bilindiği gibi hiperinsulinemi ile indüklenen glukoz intoleransı kan basıncı yüksekliği ve kötü lipid profili değişiklikleri Sendrom X olarak adlandırılır [1], [2], [10]. İnsulin rezistansı ile yüksek kan basıncı ve obezite arasında epidemiyolojik bir bağlantı gösterilmiş ve erkeklerde, gebe olmayan kadınlarda bu ilişki net olarak tanımlanmışken, gebe kadınlarda hipertansiyonla seyreden problemlerin glukoz intoleransı ile ilişkisi bu kadar kesin sınırlarla belirlenememiştir [10].
Yaptığımız bu çalışmada hastaların BMI değerlerine bakıldığında, anormal glukoz toleransı ve GDM olan gruplarda BMI değerlerinin normal glukoz toleransı olan gruba oranla belirgin olarak yüksek olduğu açıkça görülmektedir. Ayrıca preeklampsi görülme sıklığına bakıldığnda yine anormal glukoz toleransı ve GDM olan gruplarda preeklampsi görülme sıklığının normal glukoz toleransı olan gruba oranla sırasıyla 3.3 kat ve 5.76 kat daha fazla olduğu görülmektedir. İstatistiksel olarak da anlam taşıyan normal glukoz toleransı olan grup ile diğer iki grup arasındaki (anormal glukoz tolerans ve GDM) BMI yüksekliği ve preeklampsi görülme sıklığındaki bu farklılık literatürdeki çeşitli çalışmalar ile de uyum göstermektedir [1], [3], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].
Fizyolojik insulin rezistansı ile birlikte insulin sekresyon artışı gereksinimi doğduğunda bir kısım popülasyonda olan rezerv beta hücre yetersizliği sonucu insuline bağımlı olmayan diabetes mellitus (NIDDM) gelişir. Gebelikte ise bu olay karşımıza GDM olarak gelmektedir. Fetüs, normal gebelikte bu insulin rezistansından metabolik bir avantaj sağlamaktadır (glukoz fetus için depolanır). Gebeliğin, ilerlemesi ile birlikte kontrinsulin hormonlarının artması ile beta hücre hiperplazisi gelişir ve normal gebelerde glukoz dengesini sağlamak amacı ile insulin sekresyonu artar. Ancak GDM olan kadınlarda bu insulin sekresyonundaki artış gözlenmemektedir [10].
Yapılan çalışmalarda gestasyonel diabeti gebeliğin erken döneminde ortaya çıkan ve insulin tedavisine ihtiyaç duyan hastalarda, diyet ile regule olan ve normal glukoz toleransı olan hastalara oranla ortalama arteriyel kan basınçları daha yüksek bulunmuştur [13]. Ayrıca Lindsay ve ark [14] OGTT'de tek değeri bozuk olan hasta grubunda kontrol grubuna oranla daha fazla preeklampsi gözlendiğini bildirmiştir. Ancak başka bir çalışmada da [3] OGTT'de tek değeri bozuk olan grup ile kontrol grubu arasında preeklampsi insidansında bir farklılık bulanamamıştır. Bizim çalışmamızda ise OGTT'de tek değeri anormal olan hastalar, istatistiksel anlam ifade edecek hesaplamalara uygun sayıda olmadıkları için çalışma dışında bırakılmıştır ve dolayısı ile bir yorum yapılamamıştır.
Esansiyel HT'nun patogenezi multifaktöriyeldir (endokrin, metabolik, genetik).
Hipertansiyona genetik predispozisyonu olan kişilerde mevcut olan obezite, yaşlanma ve diabet, genetik yatkınlığı potansiyelize ederek klinik tablonun oluşmasını sağlamaktadır. Yapılan çalışmalarda bazı araştırmacılar diabet ve hipertansiyonun ailesel kümeleşmesini göstermişler ve insulin rezistansının obeziteye bağlı hipertansiyonla olan ilişkisini netleştirmişlerdir [14], [15].
İnsülin rezistansı, esansiyel hipertansiyonun gelişmesinde sebep mekanizması olarak ortaya çıkmaktadır [10]. Hipertansiyon gibi NİDDM'da da insulin rezistansı aracılık yapmaktadır. Yaşlanma, kilo alımı, gebelik gibi insulin rezistansının arttığı durumlarda bu durum kompanse edilememekte ve glukoz intoleransı gelişmektedir.

Sonuç

Günümüzde bulgular giderek birikmektedir ve preeklampsi gelişmesinde en azından kısmi olarak insulin rezistansını rolü olduğu görülmektedir ve bu kişilerde klinik olarak sessiz ancak persistan insulin rezistansı değişiklikleri olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda da bu düşünceyi destekler şeklinde glukoz toleransının bozulduğu gebe hastalarda preeklampsi gelişme hızı gözlenmiştir.

 

Kaynaklar

1. Reaven GM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglycredimia, and hypertension: parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care 1991; 14: 195-202.
2. Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, Giorico MA, Oleggini M, Graziadei L, et al. Insulin resistance in essential hypertension. N Eng J Med 1987; 317: 350-7.
3. Suhonen L, Teramo K. Hypertension and preeclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 269-72.
4. Goldman M, Kitzmiller JL, Abrams B, Cowan RM, Laros RK Jr. Obstetric complication with GDM: effects of maternal weight. Diabetes 1991; 40: 79-82.
5. Garner PR, D'Alton ME, Dudley DK, Huard P, Hardie M. Preeclampsia in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 505-8.
6. Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ, Clemens JD, Ewell MG, Sibai B, Catalano PM. The relatonship between abnormal glucose toleance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1032-7.
7. Nordalander E, Hanson U, Persson B. Factors influencing neonatal morbidity in gestational diabetic pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 671-8.
8. Stangenberg M, Persson P, Nordlander E, Random capillary blood glucose and conventional selection criteria for glucose tolerance testing during pregnancy. Diabetes Research 1985; 2: 29-33
9. Merkatz IR, Duchon MA, Yamashita TS, Houser HB. A pilot community-based screening program for gestational diabetes. Diabetes Care 1980; 3: 453-7.
10. Berkowitz KM. Insulin resistance and preeclampsia. Clinics in perinatology 1998; 25: 873-85
11.Greco P, Loverro G, Selvaggi L. Does gestational diabetes represent an obstetric risk factor? Gynecol Obstet Invest 1994; 37: 242-5
12. Rudge MV, Calderon IM, Ramos MD. Hypertensive disorders in pregnant women with diabetes mellitus. Gynecol Obstet Invest 1997; 44: 11-5
13. Schaffif JA, Lockwood CJ, Lapinski R et al. Incidence of pregnancy-induced hypertension among gestational diabetics. Am J Perinatol 1995; 12: 252-4.
14. Moda M, Halkin H, Almog S, et al. Hyperinsulenemia: A link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985; 75: 80-17.
15. O'Hare JA. The enigma of insulin resistance and hypertension. Am J Med 1988; 84: 505-11.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Çalışma Grubundaki Gebelerin Özellikleri