Fetal dönem boyunca ve yenidoğanlarda karın ön duvarında umbilicus yerleşiminin belirlenmesi

Amaç

Çalışmamızda fetal dönem boyunca ve yenidoğanlarda karın ön duvarında umbilicus yerleşiminin belirlenmesi amaçlandı

Yöntem

Yafllar› 10-40 gebelik haftası arasında değişen 82 tane (erkek: 46, k›z: 36) insan fetusunda ve yaşları 38-42 gebelik haftası aras›nda değişen 60 tane (erkek:30, k›z:30) yenido¤an olgu üzerinde çalışıldı. Bütün vakalarda umbilicusprocessus xiphoideus, umbilicus-symphysis pubica, umbilicus-arcus costarum ve umbilicus-spina iliaca anterior superior uzunlukları ölçüldü. Bütün verilerin gestasyonel yaşlara göre ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi.

Bulgular

Fetal dönem boyunca gebelik haftasıile bütün parametreler aras›nda pozitif yönde korelasyon oldu¤u tespit edildi. Yenidoğanlarda, umbilicus-spina iliaca anterior superior ölçümlerinde cinsler aras›nda farklılık olduğu (p<0.01)
belirlendi. Diğer parametrelerde ise fetuslarda ve yenido¤anlarda cinsler arasında farklılık olmadığı belirlendi (p>0.05).

Sonuç

Her gestasyonel yaşa ait karın ön duvarınadaki umbilicus yerleşimine ait parametrelerin daha fazla tanımlanması ile bireysel varyasyonlar hakkında daha fazla bilgi sunulmuş olacaktır Umbilicus lokalizasyonundaki normal varyasyonlar hakkındaki bilgiler abdominal duvar gelişimindeki patolojilerin teşhis edilmesinde ve bazı sendromların belirlenmesinde yardımcı olabilir

Anahtar Kelimeler

Umbilicus lokalizasyonu, fetus, yenidoğan.

Giriş

Umbilicus vücut topografisinde önemli işaret noktalarından biridir. Normal erişkinlerde L3-L4 arası disk seviyesindedir. Umbilicus bifurcatio aorta’nın 2 cm distalindedir. Ayakta dik pozisyonda, çocuklarda ve sarkmış karınlı kişilerde umbilicus daha aşağıda yerleşir. Fetal dönemde ve yenidoğanlarda abdominal duvar üzerinde meydana gelen omfalosel umbilikal herni, gastroşizis, urachal lezyonlar omfalomezenterik kanal anomalileri Meckel divertikülü gibi malformasyonların tanımlanması açısından abdomen topografisinde umbilicus yerleşimi oldukça önemlidir
Doğum sonu umbilikal yapı üzerindeki kalıntılar ile Meckel divertikülü, vitellin kist, patent urakus, urakal sinus, urakal kist, urakus divertikülü, umbilikal sinus, vitellin kanal hastalıklarında veya bu gibi anomalilerin tahmin edilebileceği belirtilmektedir. Khati umbilikal hastalıklar ve abnormaliteler açısından umbilicus ve peri umbilikal bölgenin intra uterin ve postpartum dönemde çok iyi tanımlanması ve görüntülenmesi gerektiğini, periumbilikal bölgenin intrauterin görüntülenmesinde bu bölge ile ilgili birçok patolojik durum ortaya çıkarılabileceğini, bu açıdan periumbilikal bölge görüntülenmesinde bu bölge yapılarının daha fazla tanımlanmasının bireysel varyasyonlar açısından oldukça önemli olduğunu belirtmektedir.
Friedman umbilikal dismorfoloji varlığında karakterestik umbilicus anomalileri için Robinow sendromu, Reiger sendromu ve Aaorskog sendromu gibi sendromlarda göbekten alınan ölçümlerin önem arzettiğini göstermiştir. Ayrıca yenidoğanlarda göbekten ölçüm alınmış, bu ölçümlerin abdomen topografisindeki yerleşimi üzerinde durulmuş değişik malformasyonlarda umbilicus yapısı ile ilgili dismorfik umbilicus yapıları tanımlanmış. Aarskog sendromlu yenidoğan olgularda umbilicusun dışarı doğru çıktığı, protruze olduğu, Aaorskog sendromunda çıkıntılı umbilikal yapının özellik arzettiği belirtilmektedir. Tourtet fetal alkol sendromlu yenidoğanlarda umbilicus yapısının karın ön duvarından daha aşağıda sıkıştığını boğumlandığını belirtmektedir. Chen Meckel divertikülü ile umbilikal anomalilerin ilişkili olduğu 26 Meckel divertikülü vakasından 6 (%23) tanesinde umbilikal anomalinin bulunduğunu belirtmektedir. Çalışmamızda fetal dönem boyunca ve yenidoğanlarda karın ön duvarında umbilicus yerleşimi ve morfolojik özelliklerinin belirlenmesi amaçlandı.

Yöntem

Çalışmamızda yaşları 10-40 gebelik haftası arasında değişen 82 tane (erkek: 46, kız: 36) eksternal patolojisi ve anomalisi olmayan insan fetusunda ve yaşları 38-42 gebelik haftası arasında değişen normal spontan yolla doğan gebelik süresi boyunca ve muayenesinde normal olarak değerlendirilen herhangi bir patolojisi olmayan 60 tane (erkek:30, kız:30) yenidoğan olmak üzere toplam 130 olgu üzerinde çalışıldı. Çalışmamızda bütün fetal materyaller spontan abortus (prematüre veya perinatal asfiksi nedeni ile ölen) veya perinatal dönemde ölümle sonuçlanan, Isparta Doğum ve Çocuk Hastanesinden temin edilen olgulardı. Fetusların gebelik haftası (PMW) baş-kıç uzunluğu (CRL) parametrelerine göre belirlendi. Gebelik haftası 10-12 hf arasındaki olgular 1. grup (birinci trimestır), 13-25 hf arasındaki olgular 2. grup (ikinci trimestır), 26-37 hf arasındaki olgular 3. grup (üçüncü trimestır) ve 38-40 hf olan olgular 4. grup (miadında-fullterm) olarak değerlendirildi. Yenidoğan olgular Isparta Doğum ve Çocuk Hastanesi yenidoğan ünitesinde değerlendirilen ve gestasyonel yaşları (PMW) Dubowitz skorlaması ile belirlenen olgulardı. Anomalisi olmayan, normal bir gestasyonel dönem geçiren, yenidoğan muayenesinde normal olarak değerlendirilen, muayenesinde herhangi bir patolojiye rastlanmayan, doğum travması geçirmemiş olgulardan yararlanıldı. Çalışmadaki fetal ve yenidoğan olguların ebeveynleri çoğunlukla (%90) Isparta ili ve çevresindeki bölgelerden oluşmaktaydı. Fetuslarda ve yenidoğanlarda karın ön duvarında umbilicus’un; processus xiphoideus, symphysis pubica, arcus costarum ve spina iliaca anterior superior yapıları ile olan ilişkileri incelendi. Umbilicus’un yerleşiminin fetal dönem boyunca ve yenidoğanlardaki parametreleri sırt üstü yatış pozisyonunda tespit edildi. Kılavuzlu pergel, mezro ve milimetrik cetvel kullanılarak şu ölçümler alındı (Şekil 1).
Yenidoğanlarda boy uzunluğu (fetuslarda CRL: crown rump length; baş kıç uzunluğu) Baş çevresi: Fronto tempora occipital çevre Umbilicus-xiphoid: Processus xiphoideus alt ucu ile umbilicus ortası arası mesafe Umbilicus-symphisis: Umbilicus ortası ile symphisis pubica üst kenarı arası mesafe Karın çevresi (umbilicustan geçen transvers hatta) Sağ arcus costarium-umbilicus: Sağ arcus costarium ile umbilicus ortası arası en kısa mesafe Sol arcus costarium-umbilicus: Sol arcus costarium ile umbilicus ortası arası en kısa mesafe Sağ spina iliaca-umbilicus: Sağ spina iliaca anterior superior ile umbilicus ortası arası mesafe Sol spina iliaca-umbilicus: Sol spina iliaca anterior superior ile umbilicus ortası arası mesafe Umbilicus tabanı yüksekliği: Umbilicus tabanının karın duvarı üzerindeki vertikal uzunluğu Umbilicus tabanı genişliği:
Umbilicus tabanının karın duvarı üzerindeki transvers genişliği Arcus costarium transvers genişliği: Arcus costarium en dış kenarları arası transvers toraks çapı Crista iliacalar arası genişlik: Crista iliaca en dış kenarı arası trasvers genişlik Umbilicus çıkıntı uzunluğu: Umbilicus’un karın duvarı üzerindeki sagittal çıkıntısı
Gebelik yaşlarına göre hafta olarak fetuslar ayrıldı. Canlı yeni doğan olgular ayrı bir grup olarak değerlendirildi. SPSS istatistik programı kullanılarak bütün verilerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi. Çalışmada olgulardaki alınan parametrelerin cinsler arası farklılıkları ve gebelik haftası ile metrik ölçüler arasındaki korelasyon ilişkileri araştırıldı.
Fetuslardan alınan bütün verilerin gestasyonel yaşlara ve gruplara göre ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi (Tablo 1, Tablo 2). Fetal dönemde gebelik haftası ile umbilicus yerleşimindeki metrik parametreler arasında anlamlı korelasyon olduğu tespit edildi (p<0.001). Umbilicus yerleşimindeki verilerde 2., 3. trimestır ve full term olgular arasında farklılıklar olduğu belirlendi (p<0.05). Fetuslardan alınan parametrelerde cinsler arasında farklılık bulunamadı (p>0.05). Fetal dönemde umbilicus-xiphoid / umbilicus-symphisis oranı umbilicus - xiphoid arası daha büyük olmak üzere 2.00 - 1.53 arasında değişiyordu.
Yenidoğanlarda alınan parametrelerin cinslere göre ortalama ve standart sapmaları Tablo 2’de görülmektedir. Yenidoğanlarda alınan parametrelerde yalnız umbilicus’un spina iliaca anterior superior’a olan uzaklığında erkeklerde daha büyük olmak üzere cinsler arasında farklılıklar olduğu (p<0.01), diğer parametrelerde ise farklılık olmadığı belirlendi (p>0.05). Yenidoğanlarda umbilicus-xiphoid / umbilicus-symphisis oranı umbilicus-xiphoid arası daha büyük olmak üzere ortalama erkeklerde 1.98 (min-max: 2.83-1.40), kızlarda ise 1.78 (min-max: 2.14-1.27) oranında tespit edildi.

Tartışma

Umbilikal bölgenin tanımlanması peri umbilikal bölge lezyonlarının ve anomalilerinin teşhis ve tedavilerinin yönlendirilmesinde oldukça önemlidir. Umbilikal hastalıkların klinik bulguları genellikle nonspesifiktir. Cross sectional görüntülerin kullanılması idrar kesesi, umbilicus ve ilgili tedavi rehberliği ile süren süreçteki lokalizasyonları açısından bu durumların çoğunun belirlenmesinde yardımcı olabilir. Periumbilikal bölge anatomisinin anlaşılması umbilikal hastalıkların doğru teşhislerinde ve hastaların tedavi süreçlerinde daha iyi sonuçlara ulaşılmasında anahtar olabilir.
Uceda karın ön duvarı ile ilgili tedavilerde, cerrahi tamirlerde umbilikal bölgenin tanımlanmasının önemli olduğunu vurgulamaktadır. Jorgenson [17] Rieger sendromunda periumbilikal deride yetersizlik olduğu ve periumbilikal defektlerin bulunduğundan bahsetmektedir. Periumbilikal bölgedeki morfolojinin Rieger gibi bazı sendromların tanımlanması ve değerlendirilmesinde önemli olduğu belirtilmektedir.
Umbilikal malformasyonlar Reiger, Robinow ve Aaorskog sendromu gibi bir çok dismorfik sendromda bulunabilir. Normal yenidoğanlarda kordun üst kısmından alınan umbilikal deri uzunluğu kaudal bölümden alınan deri uzunluğundan oldukça fazla olduğu bulunmuş. Doğum ağırlığı, boy uzunluğu, gestasyonel yaş ile deri uzunluğu arasında anlamlı bir ilişki bulunamamış. Cinsler arasında da fark yokmuş. Yenidoğanlarda Reiger sendromu teşhisi ve diğer umbilikal bölge ile ilişkili diğer dismorfik çocukların muayenesinde umbilikal bölge deri uzunluğunun belirlenmesi için normal değerleri tespit edilmiş
Yaptığımız araştırmada umbilicus’un karın ön duvarındaki yerleşimi ve çevre yapılarla olan morfometrik özellikleri ile ilgili fetal dönemde ve yenidoğan olgularda yapılmış bir çalışmaya rastlanmadı.
Fetal dönemde umbilicus yerleşimine ait metrik parametreler umbilicus yerleşimindeki varyasyonlar için 1., 2., 3. trimestır ve full term olgular arasında farklılıklar olduğu belirlendi (p<0.05).
Fetal dönemde umbilicus-xiphoid / umbilicus-symphisis oranı birinci trimestır ve full term dönemde birbirine yakın, ikinci ve üçüncü trimestırda ise azalıyordu (Şekil 2). Processus xiphoideus ile symphisis pubis arasında umbilicus yerleşiminde, fetal dönemde ve yenidoğanlarda umbilicus-xiphoid / umbilicus-symphisis oranı açısından cinsler arasında fark bulunamadı (p>0.05). Ancak yenidoğanlarda umbilicus’un spina iliaca anterior superior’a olan uzaklığı bakımından cinsler arasında farklılık olduğu belirlendi (p<0.01)
Gestasyonel dönemin 10-40 haftaları arasında insan fetuslarında elde ettiğimiz veriler, daha sonra umbilicus yerleşimi ile ilgili intrauterin dönemde yapılacak çalışmalar için preleminer bir çalışma olarak değerlendirilmelidir. Çalışmamızdaki eksternal patolojisi ve anomalisi olmayan insan fetusları spontan abortus (prematüre veya perinatal asfiksi nedeni ile ölen) veya perinatal dönemde ölümle sonuçlanan olgulardı. Ancak normal bir gestasyonel dönem geçiren intrauterin olgularda yapılacak çalışmalar umbilicusun karın ön duvarındaki yerleşimi bakımından daha sıhhatli nomogramlar verecektir.

Sonuç

Çalışmamızda normal yenidoğan olgularda elde ettiğimiz umbilicus yerleşimi ile ilgili veriler bu konuda yapılmış öncü bilgilerdir. Yenidoğanlardaki bulgularımız, daha geniş serilerde ve gruplarda yapılacak çalışmalar için ilk nomogram olarak kullanılabilir. Karın ön duvarındaki umbilicus yerleşimine ait parametrelerin daha fazla tanımlanması ile bireysel varyasyonlar hakkında daha fazla bilgi sunulmuş olacaktır. Çalışmamızdaki bulguların, intrauterin olguların gelişiminin ve miadında yenidoğan olguların patolojiler ve anomaliler açısından değerlendirilmesinde de faydalı olacağı kanaatindeyiz

 

Kaynaklar

1. Ellis H, Dussek JE. Surface anatomy. In: Williams PL, Warwich R, Dyson M, Bannister LH. Osteology. Gray's Anatomy (38th Ed) London, Churchill Livingstone Medical Division of Longman UK, 1995: pp 1909-1935.
2. Byrne WJ. Disorders of the umbilical cord, abdominal wall urachus and omphalomesenteric duct. In: Taeusch HW, Ballord RA, Avery ME. Diseases of The Newborn. Philadelphia. W.B. Saunders Company; 1991: pp: 694-701.
3. Goldstein BG, Lesher JL. Periumbilical pseudoxanthoma elasticum with systemic manifestations. South Med J 1991; 84: 788-789.
4.DiSantis DJ, Siegel MJ, Katz ME. Simplified approach to umbilical remnant abnormalities. Radiographics 1991; 11: 59-66.
5.Khati NJ, Enquist EG, Javitt MC. Imaging of the umbilicus and periumbilical region. Radiographics 1998; 18: 413-431.
6.Friedman JM. Umbilical dysmorphology. Clinical Genetics 1985; 28: 343-347.
7.Tsukahara M, Fernandez GI. Umbilical findings in Aarskog syndrome. Clin Genet 1994; 45: 260-265.
8.Teebi AS, Rucquoi MS, Meyn MS. Aarskog syndrome. Am J Med Genet 1993; 46: 501-509. 9. Berman P, Desjardins C, Fraser FC. The inheritance of the Aarskog facial - digital - genital syndrome. The Journal of Pediatrics 1975; 86: 885-891.
10. O’Marcaigh A, Folz LB, Michels VV. Umbilical morphology: Normal values for neonatal periumbilical skin length. Pediatrics 1992; 90: 47-49.
11. Tourtet S, Michaud L, Gottrand F, Boute O, Bonnevalle M, Meyer N, Turck D. Small intestine atresia and abnormal insertion of the umbilicus in a child with fetal alcohol syndrome. Arch Pediatr 1997; 4: 650-652.
12. Chen CJ, Chen VJ. Meckel’s diverticulum and related umbilical abnormalities. Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih 1989; 88: 23-26.
13. Moore KL, Persaud TVN. The Develophing Human (Clinically Oriented Embryology). Fith ed. WB Saunders Company Philadelphia 1993 pp:93-112.
14. Behrman RE, Kliegman RM, Gotoff SF. The Fetus and The Neonatal Infant. In:Behrman RE, Kliegman RM, Gotoff SF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, W.B.Saunders Company. 1992: 456-8.
15. Dubowitz LMS, Dubowitz V. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-10.
16. Uceda J. Umbilical preservation in gastroschisis. J Pediatr Surg 1996; 31: 1367-1368. 17. Jorgenson RJ, Levin LS, Cross HE, Yoder F, Kelly TE. The Rieger syndrome. Am J Med Genet 1978; 2: 307-318.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Fetal Dönemde Gestasyonel Yaşlara Göre Alınan Parametrelerin Ortalamaları (mm)
	Tablo 2 Yenido¤an Olgularda Cinslere Göre Al›nan Verilerin Ortalama ve Standart Sapmaları (Cinsler arası farklılık *: p<0.01).