Preeklampsi ve normal gebelik olgularında plasenta lokalizasyonunun uterin arter doppler s/d oranlarına etkisi

Amaç

Bu çalışmada; plasenta yerleşim yerinin, uterin arter kan akımına olan etkisini, hem normal gebelerde, hem de preeklampsi olgularında Doppler ultrasonografi metodu ile araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Gebelik yaşı 26-40 hafta arasında olan herhangi bir risk faktörü taşımayan 105 normal gebe ve 20. gebelik haftası sonrasında 140/90 mmHg ve üzerinde TA ölçümleri ve 24 saatlik idrar tetkikinde 300 mg ın üzerinde proteinürisi olan 35 preeklamptik gebe çalışmaya alındı. Plasenta lokalizasyonu sağ, sol ve santral olmak üzere tespit edildi. Doppler ölçümleri spina iliaca anterior superior’un 2-3 cm medialine konularak uterin arterden 2 şer doppler ölçümü yapılarak ortalama S/D değerleri alındı. Elde edilen değerler plasenta lokalizasyonu ile karşılaştırıldı.

Bulgular

Normal ve hipertansif bütün gebelerde , plasentanın yerleştiği taraftaki uterin arter S/D oranlarının, karşı taraf S/D oranlarına göre azaldığını tespit ettik.

Sonuç

Bulgularımızı destekleyen literatür verileri de gözönüne alındığında; uterin arter Doppler bulgularının önem kazandığı klinik olgularda, plasenta yerleşiminin olduğu taraftaki uterin arterin tercih edilmesi gerektiğini ve her araştırmada plasenta yerleşim yerinin belirtilmesinin doğru olacağını düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi, Plasenta, Uterin Arter, Doppler

Giriş

Uteroplasental kan akımının değerlendirilmesinde Doppler ultrasonografi tekniğinin kullanılması, bu vasküler yataktaki akım hızı dalga formları ve kan akım hızı hakkında güvenli bir çalışma olanağı sağlamıştır. Doppler ultrasonografi yardımıyla fetal ve uteroplasental hemodinamiğinin değerlendirilmesinde noninvaziv bir yöntem olarak kullanılması perinatolojide çok önemli bir gelişme olmuştur. Kötü perinatal prognozun temel nedeni olan, uteroplasental ve/veya fetoplasental kan akımının bozulması, son yıllarda hızla gelişen bu teknik sayesinde direkt ve noninvaziv olarak dolaylı şekilde gösterilebilmektedir (1). Anormal Doppler bulguları ile perinatal patolojilerin komplikasyonları arasında anlamlı bir ilişki olduğuna dair kesin kanıtlar elde edilmiştir (2). Bugüne kadar yapılmış olan çalışmalarda normal gebeliklerde ve preeklampsi olgularında uterin arter Doppler çalışmalarıyla ilgili olarak özellikle 20-25. gebelik haftalardaki bulguların önemi vurgulanmıştır (3).
Çalışmamızda, plasenta yerleşim yerindeki uterin arter ve karşı taraf uterin arter Doppler ölçümlerini, hem normal gebelerde hem de preeklampsi olgularında yaparak prognozu belirlemede yararlı olup olmayacağını araştırdık.

Yöntem

Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Hastanesine Ağustos 1998-Şubat 1999 tarihleri arasında antenatal polikliniğine başvuran 105 normal gebe ve perinatoloji polikliniğinde takip edilen 35 preeklamptik gebe çalışma grubuna dahil edildi.
Preeklampsi grubu olarak kabul ettiğimiz olgularımızda, 20. gebelik haftası sonrasında 140/90 mmHg ve üzerinde TA ölçümleri ve 24 saatlik idrar tetkikinde 300 mg’ın üzerinde proteinüri olması şartları alındı. Kontrol grubu olarak kabul ettiğimiz hipertansif olmayan gebelerde ise TA’in 140/90 mmHg’nin altında olması, proteinürisi olmaması tekiz gebeliği olması, gebeliği komplike eden herhangi bir sistemik hastalığın olmaması şartları arandı.
Diğer çalışma grubumuz ise, 20. gebelik haftası sonrasında periferik ölçümlerde 140/90 mmHg üzerinde TA’i ve proteinürisi olan 35 gebeden oluştu.
Bütün gebelerde arteria uterina Doppler ölçümü bir kez yapıldı. Önce real time ultrasonografi ile plasenta lokalizasyonu tespit edildi. Ultrasonografik incelemede Ultramark 4 Plus ATL (ABD) cihazı 3,5 MHz konveks probu aracılığıyla kullanıldı. Tüm uterin kavite tarandı ve plasentanın lokalizasyonu belirlendi. Plasenta sağ ve sol duvarlar arasında eşit olarak dağıldığı durumlarda, ön-arka yada fundal pozisyonuna bakılmaksızın santralize olarak kabul edildi. Plasental kitle %75 ve daha fazlası orta hattan bir tarafa doğru yerleşik olduğu durumlarda ise, ön-arka ya da fundal pozisyona bakılmaksızın unilateral olarak kabul edildi (sağ ve sol yerleşimli). Daha sonra Doppler cihazı ile maternal uterin arter S/D oranları ölçüldü. Çalışmada Vasoflo III-Sonicoid marka (İngiltere) Continious Wave Doppler cihazı ve 8 MHz lik parmak transdüser kullanıldı.
İstatistiksel hesaplamalarda student-t ve ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 105 normal gebenin 45’inde (%43) plasenta santral yerleşimli, 60 hastada ise (%57) unilateral yerleşimli idi. Hipertansif 35 gebenin 11’inde (%32) plasenta santral yerleşimli 24 ünde ise (%68) unilateral yerleşimli idi (Tablo-1).
Plasentanın unilateral yerleşimli olduğu normal ve hipertansif gebelerde, sağ ve sol uterin arter akım hızlarının S/D oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı (p<0.001). Plasentanın santral yerleşimli olduğu gebelerde ise, normal veya hipertansif hiçbir olguda sağ ve sol uterin arter S/D oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Tablo 2 ve Tablo 3’de normal ve hipertansif gebelerin uterin arter Doppler ölçümleri görülmektedir.
Sonuç olarak normal ve hipertansif gebelerde ipsilateral (plasentanın olduğu taraf) ve kontralateral (plasentanın yerleşim yerinin karşısı) plasentanın olduğu taraf (ipsilateral) ve karşı taraf (kontrlateral) uterin arter S/D oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.001), (Tablo 4 ve 5).

Tartışma

Plasenta ile aynı taraf uterin arterinde, hipertansiyon olsun veya olmasın karşı tarafa oranla anlamlı bir akım fazlalığı vardı. Normal gebelerin oluşturduğu grupta arteria uterina Doppler ölçümlerine baktığımızda plasentalı taraf arteria uterina S/D oranlarının anlamlı derecede düşük olduğunu görmekteyiz (p<0.001). Hipertansif grubtaki çalışmada ise hipertansiyona bağlı olarak zaten beklenen akım azalması (S/D oranının yükselmesi) gözlenmesine rağmen yükselmiş olan bu S/D oranlarının irdelenmesinde ipsilateral taraf lehine istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiştir (p<0.001).
Cofinas ve arkadaşlarının 1988’de yayınladıkları normal ve hipertansif gebelerden oluşan 112 olguyu içeren serilerinde plasenta ile aynı taraftaki uterin arter S/D oranı, karşı taraf uterin arter S/D oranına göre anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur [3]. Plasenta yerleşim yerinin uterin arter rezistansına etki ettiğini ortaya koyan bu çalışma bizim sonuçlarımızla da uyum içindedir. Campbell ve arkadaşları da yaptıkları bir çalışmada plasental yerleşime göre uterin arter Doppler dalga formlarını değerlendirmişler ve plasenta ile aynı taraftaki uterin arterde daha düşük PI değeri tespit etmişlerdir.
Normal gebeliklerde, plasentanın yerleştiği taraftaki spiral arterioller trofoblastlar tarafından invazyona uğrarlar ve uteroplasental arteriollere dönüşürler. Plasental bölgedeki spiral arteriollerdeki bu değişim sonucunda spiral arteriollerdeki direnç azalmakta ve maksimum uteroplasental akım sağlanmaktadır . Spekülatif olmakla birlikte plasentanın sağ ve sola yerleşimli olduğu durumlarda uterin arter Doppler bulgularının her iki yanda farklı olmasının nedeni bu mekanizma olabilir. Gebelikte oluşan hipertansiyonun spiral arterlerin inkomplet değişimi ile birlikte olduğu yolunda yoğun kanıtlar vardır. Olafson ve arkadaşları (1993) ve Arduini ve arkadaşları (1977)’deki çalışmalarında bu durumu göstermişlerdir
Chambers ve arkadaşları uterusun plasental tarafından alınan RI değerinin non-plasental tarafa göre belirgin olarak düşük olduğunu göstermişlerdir. Trofoblastların spiral arterlere invazyonu sonucu oluştuğunu düşündüğümüz bu durum, bizim sonuçlarımızla uyumludur. Yine aynı şekilde Bewley ve arkadaşları da RI değerlerinin plasental tarafta karşıya göre ve distal arkuat arterlerde proksimal uterin arter kısmına göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Henk Oosterhof ve arkadaşları plasental yatağa yakın arkuat dallarda diğer bölgelere göre belirgin olarak düşük PI değerleri bulmuşlardır.
Çalışma grubumuza ait sonuçlar ve bizim çalışmamızı destekleyen literatür sonuçları plasenta yerleşiminin uterin arter Doppler indeksleri üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Bu da muhtemelen plasentasyon sırasında meydana gelen kompleks hemodinamik değişimlerin plasental bölgede daha yoğun olmasından kaynaklanmaktadır.
Maternal Doppler çalışmalarında ölçümlerin her iki tarafta yapılmasını ve ortalamasının alınmasını önerenler vardır. Deutinger arkadaşlarına göre anormal uterin perfüzyon derecesinin araştırıldığı durumlarda, her iki uterin arterin Doppler bulgu analizleri çok önemlidir.

Sonuç

Çalışmamızda plasenta lokalizasyonunun uterin arter Doppler bulgularını etkilediğini tespit ettik. Hipertansif veya normal gebelerde plasentanın yerleştiği taraftaki uterin arter Doppler bulgularının, karşı taraftaki uterin arter Doppler bulgularına göre farklı olduğu gözönüne alınırsa, klinik çalışmaları sürdürürken her iki uterin artere de bakılarak plasenta yerleşim yerinin belirtilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
 

Kaynaklar

1. Von Wought J.G. et al. A. Prospective study of the umblical artery waveform in appropriate for date on IUGR. Gynecol Obstet Invest, 1987, 23;217.
2.Brar H.S. et al. A comparative study of fetal umblical velocimetry with continuous and pulsed wave Doppler ultrasonography in high risk pregnancies. Am J. Obstet Gynecol 1989, 160; 375
3.Cofinas AD, Renny M, Genesis FC,Meis PJ,NelsonLH: The eeffect of placental location on uterine artery flow velocity waveform. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1504-1508.
4.Campell S , Bewles S, Cohen-Overbeck T: Investigation of the uteroplacental circulation by Doppler ultrasound. Semin Perinatal 1987:6, 362-368.
5. Campell S, Pearce JMF, Hocjett G et al : Quantitative assessment of uteroplacental blood flow. Early screening test for high-risk pregnancies. Obstet Gynecol 1986; 68: 649-653.
6. Olafson P, Laurini NR, Morsal K: A high uterin artery PI reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and total growth retardation. European J Obstet Gynecol 1993; 49:161-168
7. Arduini D, et al . Uteroplacental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy induced hypertension. European J Obstet Gynecol 1977;84:656
8. Chambers SE, Jahnstore FD, Muir BB, Hoskins P, Hoddad NG, Mc Dicken WN. The effect of placental site on arcute artery flow velocity wave form. J Ultrasound Med 1988; 7: 671-673.
9. Bewley S, Campbell S, Cooper D. Uteroplacental Doppler flow velocity waveform in the second trimester. A complex circulation. Br. J. Obstet Gynecol 1989; 96: 104-146.
10. Henk O, John G: Ultrasound pulsed doppler studies of te uteroplacental circulaton: The influence of sampling site and placenta implantation. Obstet Gynecol Invest 1992; 35: 75-79.
11. Farmakides G, Schulman H, Schneider E. Survelliance of the pregnant women with doppler flow velocimetry. 1992; 35: 2, 387.
12. Deutinger J, Rudelstanfer R, Bemoschek G. Vaginal sonographic doppler velocimetry in both uterine arteries. Elevated left-right differences and relationship to total haemodynamics and autcome. Early Hum Dev 1992; 25: 3, 187-96.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Ultrasonografik Plasenta Lokalizasyonu
	Tablo 2 Normal Gebelerde Plasental Lokalizasyona Göre Sağ ve Sol Uterin Arter S/D Oranları
	Tablo 3 Hipertansif Gebelerde Plasental Lokalizasyona Göre Sağ ve Sol Uterin Arter S/D Oranları
	Tablo 4 Normal Gebelerde Kontralateral ve ıpsilateral S/D Oranları
	Tablo 5 Hipertansif gebelerde kontralateral ve ipsilateral S/D oranları