Erken gebeliğin değerlendirilmesinde transvaginal ultrasonografinin değeri

Amaç

Çalışmanın amacı, erken gebelikte transvaginal ultrasonografinin yararlarını ortaya koymaktır.

Yöntem

Doğum veya gebeliğin sonlanmasına kadar 103 gebelik prospektif olarak takip edildi. 6 ile 14. gebelik haftaları arasında 250 transvaginal ultrasonografik inceleme yapıldı.

Bulgular

Takipe alınan gebeliklerin 10’unda ilk incelemede missed abortus tanısı konuldu, iki olgu düşük ile sonuçlandı ve bir olguda kistik higroma tanısı konularak tıbbi tahliye uygulandı. Fetusda kalp atımı belirlendikten sonraki abortus oranı %2.1 olarak bulundu. Yolk kesesi çapının ±2 standart sapmasının üstündeki veya altındaki değerlerinin anormal gebelik sonuçlarını (abortus, anomali, neonatal ölüm) belirlemedeki sensitivitesi %75, spesifisitesi %95 olarak saptandı.

Sonuç

Erken gebelikte sonografik inceleme fetusun canlılığını ortaya koyma, anomalileri tanıma ve gebeliğin akibetini belirlemede etkin bir yöntemdir.

Anahtar Kelimeler

Transvaginal ultrasonografi, Erken gebelik, Yolk kesesi

Giriş

Erken gebeliğin doğal gelişimi uzun süredir klinisyenlerin ilgisini çekmektedir. Ultrasonografi teknolojisindeki gelişmeler, gebeliği başlangıcından itibaren gözlemleme olanağı sağladı. Özellikle transvaginal ultrasonografi sayesinde, gebeliği çok erken dönemden itibaren izleyebilme olanağı doğdu. Obstetrikte transvaginal ultrasonografinin kullanımının artması, ilk trimestride embriyo hakkında artan sayıda bilgi sahibi olmamızı sağladı. Böylece erken gebelikte fetusun normal ultrasonografik görünümü ortaya koyuldu. Bu teknoloji ayrıca anomalilerin de erken tanısına olanak sağladı. İlk trimestride tanı konan fetus anomalileri sayısı son zamanlarda giderek arttı. Transvaginal ultrasonografi günümüzde obstetrikte gittikçe artan sıklıkta kullanılmakta ve gebelik izleniminde değerli bir araç olarak hizmet etmektedir.
Gebe ve hekim açısından merak uyandıran noktalardan biri de, mevcut gebeliğin sonucu ve olası akibeti hakkında, gebeliğin başında fikir sahibi olabilmektir. Bu amaca yönelik transvaginal ultrasonografi ile saptanabilecek embriyonik belirteçlerin etkinlikleri araştırılmaya başlandı. Özellikle yolk kesesi çapının, gebeliğin akibetini değerlendirmede etkili bir yöntem olduğunu ileri süren çalışmalar yayınlandı.
Çalışmanın amacı, prospektif olarak takip edilen gebelerde transvaginal ultrasonografinin değerini araştırmak ve yolk kesesi çapının gebeliğin akibetini belirlemedeki etkinliğini ortaya koymaktır.

Yöntem

Gebe polikliniğimize 6 ile 12 gebelik haftası arasında başvuran 103 gebe prospektif olarak doğuma veya gebeliğin kaybına kadar takip edildi. Perinatal sonuçlar, abortus ve fetal anomali oranları belirlendi. Çalışmaya dahil edilen gebelikler, tekiz, düzenli menstruel siklusları olan, son adetlerinin ilk gününden emin olan ve bilinen maternal patolojileri olmayan gebeliklerdi. Gebelere 6 ile 14. gebelik haftaları arasında 250 transvaginal ultrasonografi yapıldı. Transvaginal ultrasonografiler jinekolojik masada, gebe dorsolitotomi pozisyonunda yatarken yapıldı. Siemens Sonoline SL-2’nin (Siemens Medical Systems, Torrance, CA) 5 MHz’lik vaginal probu kullanıldı. Fetusun anatomisi detaylı olarak değerlendirildi, kalp atımlarına en yüksek büyültmede bakıldı ve en az 3 dakika incelemeye rağmen kalp atımı yoksa fetusun ölü olduğuna karar verildi. Ortalama yolk kesesi çapı; yolk kesesinin longitudinal ve transvers çaplarının ortalaması alınarak hesaplandı. Ortalama yolk kesesi çapı ve gestasyonel yaş arasındaki ilişki regresyon analizi ile değerlendirildi. Ortalama yolk kesesi çapının ±standart sapmasının üzerindeki veya altındaki değerlerinin, anormal gebelik sonuçlarını belirlemedeki sensitivitesi, spesifisitesi, pozitif ve negatif belirleyici değerleri saptandı.

Bulgular

Gebeliğin 6 ile 9. haftaları arası yapılan başlangıç ultrasonografisinde 103 gebeliğin 10’unda fetusda kardiak aktivite saptanmadı. Kardiak aktivite saptanmayan 10 gebenin 6’sında vaginal kanama vardı, diğer 4’ünde ise bir şikayet yoktu. Başlangıç sonografisinde fetal kardiak aktivitesi olan 93 gebenin 2’sinde gebelik düşükle sonuçlandı. Çalışma grubunda düşük oranı %11.6 (12/103), ultrasonografi ile fetusda kalp atımı gözlenen gebeliklerde düşük oranı ise %2.1 (2/93) olarak tespit edildi. Erken gebelik vaginal kanama açısından değerlendirildiğinde, kanama 14 gebede başlangıçta vardı, 5’inde ise takipte gelişti. İlk trimestride kanaması olan 19 gebeden 6’sında kardiak aktivite görülmedi ve kalan 13 gebe abortus imminens olarak değerlendirildi. Abortus imminens oranı %13.9 (13/93) olarak saptandı. Abortus imminens tanısı alan 13 gebeden biri düşük ile sonuçlandı, geri kalanlar ise miadında doğum yapdı
Takip edilen 93 gebeden birinde 13. gebelik haftasında kistik higroma saptandı. Çalışma grubumuzda görülen tek konjenital anomali buydu ve grubumuzun anomali oranı %1.07 olarak belirlendi. Kistik higroma olgusunda 15. gebelik haftasında amniosentez yapıldı ve karyotip 46XX olarak saptandı. Aile ile görüşülerek 18. gebelik haftasında medikal abortus uygulandı.
Yüzüç gebeliğin 10’unda başlangıç muayenesinde missed abortus tespit edildi, 2’sinde takip esnasında düşük oldu. Bir kistik higroma medikal olarak sonlandırıldı. Bir vaka 27 haftalık doğum yaptı ve bebek respiratuar distress sendromu nedeniyle neonatal dönemde öldü. Çalışma grubunda ortalama doğum haftası 38.6±2.1 hafta (27-41 hafta) ve ortalama doğum ağırlığı 3185±470 gr. (900-3860 gr.) olarak bulundu. On gebelik 38. haftadan önce sonlandı ve preterm doğum oranı %11.9 (10/90) bulundu.
Transvaginal ultrasonografi ile embriyo, amniotik kese ve ekstraamniotik kavite incelendi. Ekstraamniotik kavitenin tüm vakalarda 11. gebelik haftasına kadar gözlendiği saptandı ve en erken 11 hafta 4 günde, en geç ise 13 hafta 5 günde kaybolduğu belirlendi. Ortalama yolk kesesi çapı 6 ile 13. gebelik haftaları arasında 165 ultrasonografik incelemeyle ölçüldü. Ortalama yolk kesesi çapı ile gebelik haftası arasındaki Şekil 1’de gösterildi (y=0.0024x2 + 0.3499x - 5.3733, r=0.363, p=0.001).
Ortalama yolk kesesi çapının, o gebelik haftası için belirlenen değerin ±2 standart sapmasının üstünde veya altında olması, anormal yolk kesesi çapı olarak kabul edildi. Ortalama yolk kesesi çapı iki olguda -2 standart sapmanın altında bulundu ve bu olgulardan birinde kistik higroma gelişti. Beş olguda ise +2 standart sapmanın üstünde ölçüldü ve bu olgulardan biri 9. gebelik haftasında düşük ile sonuçlandı, biri ise 29. gebelik haftasında doğum yaptı ve çocuk erken neonatal dönemde öldü. Yolk kesesi çapının o gebelik haftası için ±2 standart sapmanın üstünde veya altında olmasının anormal gebelik sonuçlarını (abortus, anomali, neonatal ölüm) belirlemedeki sensitivitesi %75, spesifisitesi %95.5, pozitif belirleyici değeri %42.8 ve negatif belirleyici değeri %98.8 olarak tesbit edildi.

Tartışma

Gebeliğin birinci trimestri, insan gelişiminin diğer dönemlere kıyasla en hızlı olduğu dönemdir. Bu özellik taşıyan dönem, transvaginal ultrasonografi sayesinde incelenebilir ve normal veya anormal embriyonik gelişim erkenden belirlenebilir. Birinci trimestirde yapılan ultrasonografik incelemenin ana amaçlarından biri embriyonun canlılığının tespitidir. Embriyonun canlılığının en iyi göstergesi embriyoda kalp atımının gözlenmesidir. Transvaginal yolla kafa-tepe mesafesi 5 mm’den büyük olan embriyolarda kardiak aktiviteyi görmek gerekir. Çalışmamızda 6 ile 9. gebelik ahftaları arasında yapılan rutin ultrasonografide ölü olduğu gözlenen gebeliklerin %40’ında, annede herhangi bir şikayet olmadığı tespit edildi. Bu bulgu embriyonun canlılığının gösterilmesi açısından, hiçbir şikayeti olmayan gebelerde dahi ultrasonografinin önemini ortaya koymaktadır. Gebelikte abortus oranı %10 ile 15 dolayında kabul edilmektedir, ancak sonografik olarak fetal kardiak aktivite gözlendikten sonra abortus oranı ise literatürde %2 ile 6.1 arasında bildirilmiştir. Çalışmamızda da bu oran %2 olarak saptandı. Dolayısıyla fetusda tek başına kalp atımının belirlenmesi dahi gebeliğin prognozu açısından oldukça önemli bir bulgudur. Genel olarak birinci trimestirde gebeliklerin %15 ile 20’sinde vaginal kanama şikayeti vardır. Takip ettiğimiz gebelerde bu oran %18 olarak bulundu ve bunların %31.5’inde embriyonun ölü olduğu saptandı. Dolayısıyla bu bulgu 1. trimestride vaginal kanama şikayeti olan gebelerde embriyonun canlılığının ultrasonografi ile araştırılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Transvaginal ultrasonografi ile trimestride fetal anomalilerin önemli bir kısmının tespiti mümkündür. Anomali tanısında temel amaç, bunların mümkün olduğu kadar gebeliğin erken döneminde tespitidir. Özellikle transvaginal ultrasonografi ile 11-12. gebelik haftalarında fetusun anatomisinin detaylı olarak araştırılması pek çok anomalinin tanısına olanak sağlayacaktır. Takip ettiğimiz gebelerde saptanan tek anomali olgusu da 13. gebelik haftasında belirlendi. Bu bulgu transvaginal ultrasonografinin fetal anomali tespitindeki önemini ortaya koymaktadır.
Yolk kesesi embriyo gelişiminin erken döneminde nutrisyonel, endokrin, metabolik, immunolojik, sekretuar ve hematopoetik fonksiyonlara sahiptir. Bu çok yönlü fonksiyonlarından dolayı yolk kesesi ölçülerindeki anormallikler, yolk kesesinin fonksiyonlarındaki yetersizlikleri ve fetus açısından kötü prognozu gösterebilir. Anormal yolk kesesi ölçüleriyle fetusda yapısal ve sayısal kromozom bozuklukları ve kötü fetal prognoz arasında ilişki gösterilmiştir. Yapılan prospektif bir çalışmada ortalama yolk kesesi çapının ±2 standart sapmasının üzerindeki veya altındaki değerlerinin, anormal gebelik sonuçlarını belirlemedeki sensitivitesi %26.9, spesifisitesi %92.7 ve pozitif belirleyici değeri ise %51.1 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada anormal gebelik sonucu olarak abortus ve fetal anomali kabul edilmiştir. Bizim çalışmamızda canlı olduğu belirlenip takip edilen gebeliklerin ikisi abortus, biri fetal anomali ve biri ise erken doğum ve neonatal dönemde ölümle sonuçlandı. Anormal gebelik sonucu olarak bu dört olgu değerlendirildiğinde, yolk kesesi çapının ±2 standart sapmasının üzerindeki veya altındaki değerlerinin gebeliğin akibetini belirlemedeki sensitivitesi %75, spesifisitesi %95.5, pozitif belirleyici değeri %42.8 ve negatif belirleyici değeri ise %98.8 olarak bulundu. Bu değerler literatürde bildirilenden daha yüksekdir ve bunun nedeni neonatal exitus olgusunu dahil etmemiz olabilir, ancak bu olguyu dışlasak dahi sensitivitenin %66.6 olduğu görülmektedir. 

Sonuç

Dolayısıyla çalışmamızın sonucuna göre yolk kesesi çapı ölçümü gebeliğin prognozunu belirlemede oldukça etkili bir bir bulgudur. Erken gebelikte transvaginal ultrasonografik incelemede embriyo ile birlikte yolk kesesi çapı da ölçülmeli ve o gebelik haftası için patolojik değerlere sahip olan gebelikler daha yakından takip edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Timor-Tritsch IE, Farine D, Rosen MG. A close look at early embryonic development with high frequency transvaginal transducer. Am J Obstet Gynecol 1989; 159: 676-681.
2. Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brendes JM. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet 1989; i: 444-445.
3. Hernadi L, Torocsik M. Screening for fetal anomalies in the 12th week of pregnancy by transvaginal sonography in an unselected population. Prenat Diagn 1997; 17: 753-759.
4. Goldstein SR. Significance of cardiac activit yon endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80: 670-672.
5. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, Cosmi EV. Transvaginal sonography of he yolk sac in normal and abnormal pregnancy. J Clin Ultrasound 1996; 24: 3-9.
6. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SA. Endovaginal Ultrasonography: Demostration of cardiac acitvity in embryos of less than 5 mm crown rump length. Radiol 1990; 176: 71-74.
7. Levi CS, Lyons EA, Linsday DJ. Ultrasound in the first trimester of pregnancy. Radiol Clin North Am 1990; 28: 19-39
8. Goldstein SR. Embrynonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet Gynecol 1994; 84: 294-297.
9. Wilson RD, Kendrick V, Witman BK, Mcgillivary B. Spontaneous abortion abd pregnancy outcome after normal first trimester ultrasound examination. Obstet Gynecol 1986, 67: 352-325.
10. Moore KL. The placenta and fetal membranes. In Moore KI, Persuad S eds. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988: 121-132.
11. Linsday DJ, Lovett IS, Lyons EA, et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal US: Predictor sof pregnancy outcome in the first trimester. Radiology 1992; 183: 115-118.
12. Ferrazzi E, Brambati B, Lanzani A, et al. The yolk sac in early pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 137-142.
13. Çepni İ, Beşe T, Öcal P, Budak E, İdil M, Aksu MF. Significance of yolk sac measurement with vaginal sonography in the first trimester in the prediction of pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 76: 962-972.