Preterm doğum tanısında digital muayene yöntemlerinin kıyaslanması

Amaç

Preterm eylemli hastaalrda preterm doğumu tanımada digital muayene yöntemleri olarak bilinen dilatasyon,efasman,bishop skorunun kıyaslaması

Yöntem

Bu çalışmaya SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Perinatoloji Kliniğinde 1996 Ekim-1998 Ağustos yılları arasında preterm eylem tanısı alarak tedaviye başlanan 73 gebe alındı. Uterin kontraksiyonlar kontrol altına alındıktan sonra gebeler dilatasyon, efasman ve Bishop skoru açısından değerlendirildi. 36 tamamlanmış gebelik haftas›ndan önce doğum yapanlar preterm olarak kabul edildi.

Bulgular

34 gebe preterm do¤um yapt› (% 46.6). Preterm doğumu saptamada dilatasyon(cm), efasman (%), Bishop skoru aç›s›ndan en iyi cut off değerleri sırasıyla > 2 cm,> %60,> 5 idi. Bu cut off değerlerine göre sensitivite ve spesifisite değerleri; Dilatasyon > 2 cm için % 88.2,% 59; Efasman > %60 için % 76.5,% 61.5; Bishop skoru 5 için; %76.5, %74.4 olarak bulundu. Multipl regresyon analizi kullanılarak dilatasyon, efasman ve Bishop skoru değerlendirildiğinde anlamlı tek parametrenin bishop skoru olduğu görüldü(p< 0.05)

Sonuç

Preterm doğumun saptanmasında servikal değerlendirme yöntemi olarak bishop skoru kullanılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Preterm eylem, Bishop skoru, Efasman, Dilatasyon.

Giriş

Preterm doğum; perinatal morbidite ve mortalitenin önemli nedeni olması sebebiyle çözüm bekleyen obstetrik bir problemdir. Araştırmacılar preterm doğumu saptamada digital muayene yöntemlerinin kullanılabileceğini gösterdiler. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda digital muayene yöntemlerinin subjektif ve kısıtlanmış olduğu, sonografik yöntemler kullanılması gerektiği önerilmektedir Digital muayenenin ve sonografik yöntemlerin kıyaslandığı çalışmalarda; sonografik yöntemlerin preterm doğumun saptanmasında digital muayene yöntemlerinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Fakat yapılan bu çalışmalarda digital muayene yöntemi olarak dilatasyon ve efasman alınmış ve onlara göre kıyaslanma yapılmıştır. Şaşırtıcı olarak; bu çalışmaların birçoğunda Bishop skoru veya Bishop skorunun diğer kriterleri ele alınmamıştır.
Bu çalışmanın amacı: preterm doğumu tanımada digital muayene yöntemleri olarak bilinen dilatasyon, efasman ve Bishop skorunun kıyaslanmasıdır.

Yöntem

Bu çalışmaya SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Perinatoloji Kliniğinde 1996 Ekim-1998 Ağustos yılları arasında preterm eylem tanısı alarak tedaviye başlanan 73 gebe alındı. Kliniğimizde preterm eylem tanısı hidrasyon ve yatak istirahati ile geçmeyen, düzenli uterin kontraksiyonların olması veya gözlem altında tutulan gebelerde digital muayene ile servikal değişiklikler gözlenmesiyle konulmaktadır. Çalışma grubundaki gebeler preterm eylem tanısı ile yatırılarak IV ritodrin tedavi protokolüne başlandı. Kontraksiyonlar kontrol altına alındıktan sonra oral tedaviye geçildi. Oral tedaviye başlandığında bu çalışma amacı ile muayene edildiler. Servikal değerlendirme aynı kişi tarafından yapıldı (H.Y.) Muayene için hastalar litotomi pozisyonunda hazırlandı. Dilatasyon cm olarak ve efasman değerlendirilmesi de %olarak yapıldı. Bishop skoru değerlendirilmesinde dilatasyon, efasman, prezente olan kısmın yeri, serviksin kıvamı ve serviksin pozisyonu değerlendirildi. Bu parametrelere Bishop tarafından tanımlandığı gibi puan verildi. Çalışmaya tekiz gebelikler, gebelik haftaları 25-35 hafta arasında olan, 4 cm %80 efasmanın altında muayenesi olan, intakt membranlı, fetal ve maternal komplikasyonları olmayan gebeler alındı. Muayene sırasında hastanın yaşı, abort sayısı, gebelik haftası (son adet tarihi, erken dönemde yapılan ultrasonografide CRL ölçümü ve muayene sırasında yapılan sonografi ile teyid edilerek) kaydedildi. Doğumdan sonra gebelerle telefonla görüşülerek doğum tarihleri ve tedaviyi düzenli kullanıp kullanmadıkları öğrenildi. Doğum tarihleri ile muayenedeki doğum haftaları kullanılarak muayene ile doğum tarihi arasındaki süre hesaplandı. Term doğum yapan grup olarak tamamlanmış 36. gebelik haftasının üzerindeki gebeler alınırken, 36 tamamlanmış haftanın altındaki gebeler preterm olarak değerlendirildi.
Veriler kullanılarak (ROC) sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer, relatif risk ve %95 güven aralığı hesaplandı. Preterm ve term doğum yapan gebelerde parametrelerin kıyaslanmasında Student s t testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Dilatasyon, efasman, Bishop skorunun kıyaslanmasında multipl regresyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan hastaların genel özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. 39 gebe termde doğum yaparken (%53.4), 34 gebe preterm doğum yaptı (%46.6). Preterm doğum yapanların doğumdaki gebelik haftaları ortalaması 33.3 ± 1.7 iken, term doğum yapan gebelerde 38.4 ± 1.4 haftaydı. Preterm doğum yapanlar ve term doğum yapanlar kıyaslandığında yaş, parite, muayenedeki gebelik haftası değerlerinde bir farklılık yoktu (p>0.05). Abort sayısı, dilatasyon, efasman, Bishop skoru muayeneden doğuma kadar geçen süre, doğumda gebelik haftaları ortalama değerleri açısından kıyaslandığında preterm doğum yapan grupta, term doğum yapan gruptan istatistiki olarak ileri derecede anlamlı olarak farklıydı(p<0.05) (Tablo 2).
Preterm doğumu saptamada dilatasyon (cm), efasman (%), Bishop skoru açısından en iyi cut off değerleri sırasıyla > 2 cm, > %60, > 5 idi. Bu cut off değerlerine göre sensitivite ve spesifisite değerleri; Dilatasyon > 2 cm için %88.2, %59; Efasman > %60 için %76.5, %61.5; Bishop skoru > 5 için; %76.5, %74.4 olarak bulundu (Tablo 3). Tablo 4 ve Grafik 4, 5, 6’da cut off değerlerine göre preterm ve term doğum yapan gruplardaki doğum haftaları ve muayeneden doğuma kadar geçen süre farklılıkları gösterilmiştir (p<0.05). Bishop skoru ile dilatasyon ve efasmanın korelasyonu incelendiğinde; efasman değerlerinin Bishop skoruyla daha lineer bir tarzda dağıldığı gözlendi (Grafik 1 ve 2). Grafik 3’te değişik cut off değerleri alınarak dilatasyon, efasman ve Bishop skorunun sensitivite ve yanlış pozitiflik grafiğinde dağılımı gösterilmiştir. Bulunan değerlerin birbirine yakın olmasına rağmen, multipl regresyon analizi kullanılarak dilatasyon, efasman ve Bishop skoru değerlendirildiğinde Bishop skorunun en değerli parametre olduğu bulundu (p değerleri; Dilatasyon: 0.6, Efasman: 0.3, Bishop skoru: 0.03)

Tartışma

Serviksin digital değerlendirilmesi; servikal uzunluk, kıvam, dilatasyon, pozisyon ve efasmanı kapsar. Bishop bu faktörlerin başarılı eylem indüksiyonun saptanmasında kullanılabileceğini gösterdi. Çoğu klinisyen hala tek başına dilatasyonun preterm eylem veya servikal yetmezlik açısından yüksek riskli hastaların saptanmasında yeterli olduğuna inanmakta ve skor sistemindeki diğer parametreleri kullanmamaktadır. Dilatasyonun sadece tek başına preterm doğumu saptamada kullanılabileceği fikri üzerinde çok tartışmalar yapılmıştır. Beukens ve arkadaşları rutin prenatal muayene sırasında 6000 preterm doğum açısından düşük riskli hastada seri muayene ile servikal dilatasyonu değerlendirdiler (ortalama 6 muayene). Bunu sadece digital muayene için endikasyonu olan hastalarla kıyasladılar (ortalama bir ölçüm). İki grupta da preterm doğum ve preterm erken membran rüptürü açısından bir farklılık yoktu. Bu çalışma rutin servikal muayene ile dilatasyonun değerlendirilmesinin preterm doğum için yüksek riski olan hastaların saptanmasında bir tarama yöntemi olamayacağını ortaya koydu. Preterm doğum tanısında servikal kısalma veya efasman kullanılmaktadır. Digital muayenenin güvenilirliğini kısıtlayan faktör, kriterlerin değerlendirilmesindeki bireysel farklılıklardır. Serviksin sonografik olarak görüntülenmesi ile standartizasyon sağlanmıştır. Sonografik yöntemlerin preterm doğumun saptanmasında digital muayene yöntemlerinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. İams ve arkadaşları çalışmalarında %50 efasman olarak değerlendirilen gebelerde servikal uzunluk değerlerinin 6-34 mm arasında değiştiğini gözlemlediler. Bishop skoru tanımlandığında term eylemde kullanılmasına rağmen, son zamanlarda erken doğum riskinin saptanmasında kullanılmaktadır. Bishop tarafından tanımlanan bütün bu faktörlerin (tek başına dilatasyon değil) preterm doğumu saptamada ileri derecede anlamlı sonuçlar verdiği bilinmektedir. İams ve arkadaşları preterm eylem açısından düşük riskli gruptaki hastalarda Bishop kriterlerine göre servikal değerlendirilmenin preterm doğumu saptamada transvajinal servikal uzunluğun ölçülmesi ile eşit etkinlikte olduğunu bildirmektedir. Serviksin digital muayenesi ile transvajinal sonografiyi kıyaslayan çift kör usulü ile yapılan bir çalışmada preterm doğum riski olan popülasyonda ultrasonografik servikal uzunluk değerlendirilmesi ile digital muayene arasında orta dereceden bir ilişki saptandı. Diğer çalışmalar bu bağlantının zayıf olduğunu ortaya koydu. Fakat bu çalışmaların hiçbirinde Bishopun diğer kriterleri ele alınmamıştı. Preterm eylem tanısıyla hastaneye yatırılan hastalarda > 2 cm dilatasyonun sensitivitesi %62-65, spesifisitesi %39-72 olarak bildirilmiştir . Efasmanın değerlendirildiği İams ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada en iyi cut off değeri olarak bulunan > %50 değerine göre sensitivite %83, spesifisite %39 olarak bildirilmiştir. Bizim yaptığımız bu çalışmada preterm doğumu saptamada dilatasyon (cm), efasman (%), Bishop skoru açısından en iyi cut off değerleri sırasıyla > 2 cm, > %60, > 5 idi. Bu cut off değerlerine göre sensitivite ve spesifisite değerleri: Dilatasyon > 2 cm için %88.2,%59; Efasman > %60 için %76.5, %61.5; Bishop skoru > 5 için; %76.5, %74.4 olarak bulundu.
Multipl regresyon analizi ile dilatasyon, efasman ve Bishop skoru değerlendirildiğinde; Bishop skorunun istatistiki olarak anlamlı olan tek parametre olduğunu bulduk (p=0.03)
Bishop skorlamasına üstünlüğünü veren dilatasyon ve efasmana ek olarak kullanılan parametrelerdir. Böylece serviks bütün olarak değerlendirilebilmektedir. Fakat bunun yanında dilatasyonu olmayan hastalarda internal servikal osun değerlendirmesi mümkün olmaz. Bu yüzden digital muayene yöntemleri servikal sonografi ile kombine olarak kullanılmalıdır

Sonuç

Preterm doğumun saptanmasında servikal muayene yöntemi olarak servikal sonografi yapılamayan koşullarda Bishop skoru kullanılmalıdır. Bishop skoru ile servikal sonografinin kıyaslandığı daha ileri çalışmalara çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

Kaynaklar

1.Collaborative group on preterm birth prevention. Multicenter, randomized, controlled trial of a preterm birth prevention program. Am J Obstet Gynecol 1993;169:352-366
2.Papiernik E, Bouyer J, Collin D, Winisdoerffer G, Dreyfus J: Precocious cervical ripening and preterm labor. Obstet Gynecol 1986;67:238-242
3.Levono KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation, and prematurity revisited. Obstet Gynecol 1986;68:434-435
4.Holcomb WL, Smeltzer JS: Cervical effacement: Variation in belief among clinicians. Obstet Gynecol 1991;78:43-45
5.L.S.Önderoğlu Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical lenght to assess risk of preterm delivery. Int J Gynecol Obstet 1997; 59: 223-228
6.Iams JD, Paraskos J, Landon MB, Teteris JN, Johnson FF: Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol 1994; 84: 40-46
7.Gomez R, Galasso M, Romero R et al: Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;171:956-964
8.Sullivan CA: Sonographic evaluation of the uterine cervix. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1998;25:623-637
9.Bishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964:24:266-268
10. Buekens P, Alexander S, Boutsen M, Blondel B, Kaminski M, Reid M: Randomised controlled trial of routine cervical examination in pregnancy. European Community Collaborative Study Group on Prenatal Screening. Lancet 1994:24:344:841-844
11. Iams JD,Goldenberg RL,Meis PJ, et al: The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996:334:567-572
12.Sonek JD, Iams JD, Blumenfeld M, Johnson FF, Landon MB, Gabbe SG: Measurement of cervical length in pregnancy: Comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol 1990;76:172-175
13.Goldberg J, Newman RB, R ust PF: Interobserver reliability of digital and endovaginal ultrasonographic cervical length measurements. Am J Obstet Gynecol 1997:177:853-858
14. Stubbs TM,VanDorsten P,Miller MC: The preterm cervix and preterm labor: Relative risks,predictive values and change over time. Am J Obstet Gynecol 1986;155:829-834

	Dosya / Açıklama
	Grafik 1 Term doğum yapan ve preterm doğum yapan hastalar›n dilatasyon ve bishop skoruna göre değerlendirilmesi.
	Grafik 2 Term doğum yapan ve preterm doğum yapan hastalar›n efasman ve bishop skoruna göre değerlendirilmesi.
	Grafik 3 cut off değerleri kullanılarak, preterm do¤umu tan›mada dilatasyon, efasman, bishop için sensitivite ve yanlış pozitiflik değerlerinin gösterilmesi
	Grafik 4 Bishop skorunda cut off değerine göre term doğum yapanlar ve preterm doğum
	Grafik 5 Dilatasyon cut off değerine göre term doğum yapanlar ve preterm doğum yapanlar.
	Grafik 6 Efasman cut off değerine göre term doğum yapanlar ve preterm doğum
	Tablo 1 Çalışmaya Al›nan Gebelerin Genel Özellikleri
	Tablo 2 Preterm ve Term Doğum Yapanlarda Parametrelerin Kıyaslanması
	Tablo 3 Dilatasyon, Efasman ve Bishop Skorunun Preterm Doğumu Saptamada Prediktif Değerleri
	Tablo 4 Preterm ve Term Doğum Yapanlarda Doğum Haftası ve Tedaviden Doğuma Kadar Geçen Sürenin Kıyaslanması