Rektal misoprostol ile oksitosin ve methylergobasin’in doğumun üçüncü dönemi üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması

Amaç

Doğumun üçüncü döneminin yönetiminde rektal olarak uygulanan misoprostol'un etkisini oksitosin ve methylergobasin'in etkileri ile karşılaştırmak.

Yöntem

Termde ve tekil gebeliğe sahip, antenatal komplikasyonu olmayan, spontan travaydaki 261 gebe kadına doğumdan sonra randomize olarak ya 400 mikrogram rektal misoprostol ya da 5 IU oksitosin ile birlikte 0.2 mg methylergobasin intramusküler olarak uygulandı. Postpartum kan kaybı ve doğumun üçüncü döneminin süresi değerlendirildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda c2 testi, Fisher kesin c2 testi, relatif risk, %95 güven sınırları ve Mann-Whitney testi kullanıldı.

Bulgular

Her iki gruptaki temel özellikler benzer idi. Her iki ilacın da doğumun üçüncü döneminin süresi, postpartum kan kaybı ve postpartum hemoglobin düzeyleri üzerine olan etkileri arasında fark yoktu. Oksitosin+ methylergobasin grubunda postpartum hipertansiyon oranı daha fazla idi (p=0.007).

Sonuç

Rektal olarak uygulanan misoprostol, doğumun üçüncü dönemine ait klasik izleme yöntemlerine iyi bir alternatif teşkil etmektedir.

Anahtar Kelimeler

Misoprostol, oksitosin, methylergobasin, postpartum kanama.

Giriş

Postpartum kanamalar maternal mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir. Postpartum kanamalı olguların çoğu uterus atonisi, maternal yumuşak doku travması, plasenta retansiyonu ve obstetrik koagülopati nedeniyledir. Diğer faktörler arasında ileri yaş, uzamış doğum, preeklampsi, obesite, iri bebek (>4000 gr), çoğul gebelik ve önceki kanama öyküsü yer almaktadır.
Oksitosik maddelerin rutin olarak kullanımı postpartum kanama riskini %40 oranında azaltmaktadır. Bir prostaglandin E analogu olan sulproston atoniye bağlı postpartum kanamanın önlenmesinde oldukça etkilidir. Yine prostaglandin F2 alfa bu amaçla kullanılmıştır. Oral ergometrin'in postpartum kanamadaki etkisinin ise yeterli olmadığı saptanmıştır. Misoprostol prostaglandin E1'in methyl ester şeklidir ve prostaglandin sentetaz inhibitörlerinin yol açtığı peptik ülserde tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca gebe uterusta myometrial stimülasyon yaptığı anlaşılmıştır.
Misoprostol oksitosin ve ergometrin ile karşılaştırıldığında daha ucuz olup oda sıcaklığında kolayca saklanmakta ve daha az yan etkiye yol açmaktadır.
Misoprostol gebelik sonlandırılmasında özellikle vaginal yoldan kullanılmaktadır. Ancak doğumdan sonra postpartum kanamayı önlemek için bu yöntem uygun olmadığından rektal yol tercih edilebilir. Ayrıca anestezi verilen olgularda ve kusması olanlarda rektal yol uygun olabilir.
Çalışmamızın amacı rektal olarak uygulanan misoprostol'un doğumun üçüncü dönemi üzerine olan etkilerini araştırmak ve rutin olarak kullanılan oksitosin ve methylergobasin ile karşılaştırmaktı.

Yöntem

Çalışmamızı Haziran 1997-Şubat 1999 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ve Isparta Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Doğum Kliniği'nde normal vaginal doğum yapan 261 gebe üzerinde prospektif olarak gerçekleştirdik. Olgu seçiminde 36 haftanın üzerinde tekil gebeliğin olması, yüksek riskli gebelik olmaması, fetusun canlı olması kriterlerini esas aldık. Sezaryen doğumlar ve oksitosin kullanımının riskli olabileceği hipertansiyon, preeklampsi veya kalp hastalığı bulunan gebelik olguları çalışmaya dahil edilmedi.
Tüm olgularda yaş, parite, antenatal hemoglobin düzeyi ve kan basıncı değerleri dosyalara kaydedildi. Doğumdan hemen sonra anneye randomize olarak ya 400 mikrogram misoprostol rektal yoldan ya da 5 IU oksitosin ile birlikte 0.2 mg methylergobasin intramusküler olarak uygulandı. Doğumu izleyen 1 saat içindeki kan kaybı miktarı, perine laserasyonları ve doğumun üçüncü döneminin süreleri kaydedildi. 24 saat sonra hemoglobin tayini için kan örneği alındı.
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde c2 testi, Fisher kesin c2 testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için relatif risk oranları ve %95 güven sınırları hesaplandı. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t testi ve Mann-Whitney testi kullanıldı. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Her iki gruba ait çeşitli özellikler Tablo I ve II'de gösterilmektedir. Gruplar arasında yaş, parite, antenatal hemoglobin, travay süresi, doğumun ikinci döneminin süresi ve epizyotomi ya da laserasyon oranları arasında fark mevcut değildi (p>0.05). Doğumun üçüncü döneminin süresi yönünden gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0.31). Yaklaşık kan kaybı miktarı yönünden de fark bulunamadı (p=0.48). Ayrıca postpartum birinci gündeki hemoglobin düzeyleri arasında anlamlı fark olmaması da iki grup arasında kan kaybı yönünden fark olmadığını desteklemektedir (p=0.8). Her iki grupta sadece birer olguda 500 ml'nin üzerinde kanama görüldü. Böylece postpartum aşırı kanamalı olgu sayısı yönünden iki grup arasında farklılık saptanmadı (p=0.9).
Misoprostol grubunda 3 olguya postpartum uterus kontraksiyon yetersizliği nedeniyle ilave olarak oksitosin verildi.
Oksitosin+methylergobasin grubunda postpartum hipertansiyon oranı daha fazla idi (p=0.007).

Tartışma

Çalışmamızda misoprostol ile oksitosin+methylergobasin uygulamalarının başta postpartum kanama olmak üzere çeşitli parametreler üzerine olan etkilerini inceledik. Her iki grupta yer alan uterotonik ajanları doğumun ikinci döneminin tamamlanmasından hemen sonra uyguladık. Yuen ve arkadaşları çalışmalarında bu tür uygulamanın doğumun üçüncü dönemini uzattığını ve plasental retansiyon riskini arttırdığını ileri sürmüşlerdir. Biz çalışmamızda bu tür sonuçlarla karşılaşmadık. Tanısı konulmamış ikiz gebeliklerde birinci fetusun doğmasından sonra oksitosik ajanların uygulanması ile ikinci fetusun doğumunun güçleşeceği ileri sürülmüştür. Günümüzde artan antenatal takip olanakları ve yaygın ultrasonografi kullanımı ile bu gibi sorunlarla karşılaşmak hemen hemen mümkün değildir.
Doğumun üçüncü dönemine ait sonuçların karşılaştırıldığı çalışmalarda postpartum kanamanın önemli bir yeri olduğunu görmekteyiz. Van Selm ve arkadaşları oksitosin+ergometrin ile bir E2 analogu olan sulproston'u karşılaştırmışlar ve sulproston'un postpartum kanamayı önlemede hafif üstün olduğunu ileri sürmüşlerdir. Özcan ve arkadaşları intraumbilikal uygulanan oksitosinin alışılagelmiş ve standartlaşmış olan parenteral uygulamaya göre üstünlüğü olmadığını bildirmişlerdir. Benzer bir çalışmada Reddy ve arkadaşları ise intraumbilikal oksitosinin doğumun üçüncü dönemini kısalttığını ve kan kaybında azalmaya yol açtığını ileri sürmüşlerdir. Nordstrom ve arkadaşları oksitosin ile salin'i karşılaştırmışlar ve oksitosin uygulananlarda postpartum kanamanın anlamlı derecede azaldığını saptamışlardır. Poeschmann ve arkadaşları profilaktik sulproston uygulamasının postpartum kanamayı azalttığını ve doğumun üçüncü dönemini kısalttığını göstermişlerdir. Chua ve arkadaşları, prostoglandin F2 alfa ile oksitosin+ergometrin'i karşılaştırdıkları çalışmalarında postpartum kanama yönünden fark bulamamışlardır. Biz de çalışmamızda literatürle uyumlu olarak gerek postpartum kanama yönünden ve gerekse doğumun üçüncü dönemi üzerine olan etkileri yönünden iki grup arasında fark bulamadık.
Çalışmamızda oksitosin+methylergobasin grubunda misoprostol grubuna göre daha yüksek oranda postpartum hipertansiyona rastladık. Soriano ve arkadaşları oksitosin ve ergometrin kullandıkları olgularda daha yüksek kan basıncı değerleri saptamışlardır. Ayrıca bu grupta yer alan olgularda bulantı ve kusma gibi istenmeyen maternal yan etkilerle karşılaşmışlardır. Yuen ve arkadaşları ise aynı ajanlarla çok daha az sayıda bulantı ve kusma insidansı göstermişlerdir. Soriano ve arkadaşları bu farklılığı Asya ırkı ile beyaz ırk arasındaki bir farklılık olarak yorumlamaktadırlar ve kendi olgularında yan etki insidansının yüksek olmasına rağmen daha etkili olması nedeniyle bu kombinasyonu tercih etmektedirler. Biz iki grup arasındaki kan basıncı farklılığını misoprostol'un antihipertansif etkisinden çok oksitosin ve methylergobasin'in hipertansif etkilerine bağlamaktayız

Sonuç

Sonuç olarak iki grup arasında doğuma ve postpartum döneme ilişkin çeşitli klinik ve laboratuar parametreler yönünden farklılık saptamadığımızdan rektal uygulanan misoprostol'un doğumun üçüncü dönemi üzerine olumlu etkileri olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda çalışmamızda yer almayan maliyet, yan etki insidansı gibi parametrelerin de dahil edildiği geniş hasta grupları üzerinde yeni çalışmalar yapılması gerektiği inancındayız.

 

Kaynaklar

1. Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I. The effect of routine oxytocic administration in management of the third stage of labour: an overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:3-16.
2. Van Selm M, Kanhai HH, Keirse MJ. Preventing the recurrence of atonic postpartum hemorrhage: a double-blind trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74:270-4.
3. Jacobs M, Arias F. Intramyometrial prostaglandin F2 in the treatment of severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 1980; 55:665-6.
4. de Groot AN, van Roosmalen J, van Dongen PWJ, Borm GF. A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:464-8.
5. Thong KJ, Baird DT. Induction of abortion with mifepristone and misoprostol in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:1004-7.
6. Yuen PM, Chann NS, Yim SF, Chang AM. A randomised double blind comparison of Syntometrine and Syntocinon in the management of the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:377-80.
7. Cunningham FG, MacDonald PC, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, editors. Normal labor and delivery and the puerperium. In: William's Obstetrics. Norwalk, Connecticut: Appleton and Lange, 1993:388.
8. Özcan T, Şahin G, Şenöz S. The effect of intraumbilical oxytocin on the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996; 36:9-11.
9. Chua S, Chew SL, Yeoh CL, Roy AC, Ho LM, Selamat N, et al. A randomized controlled study of prostaglandin 15-methyl F2 alpha compared with syntometrine for prophylactic use in the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35:413-6.
10. Reddy W, Carey JC. Effect of umbilical vein oxytocin on puerperal blood loss and length of the third stage of labor. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:206-8.
11. Nordstrom L, Fogelstam K, Fridman G, Larsson A, Rydhstroem H. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:781-6.
12. Poeschmann RP, Doesburg WH, Eskes TK. A randomized comparison of oxytocin, sulprostone and placebo in the management of the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:528-30.
13. Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, Barkai G, Mashiach S, Seidmann DS. A prospective cohort study of oxytocin plus ergometrine compared with oxytocin alone for prevention of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1068-73.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 İki Grup Arasındaki Çeşitli Parametrelerin Karşılaştırılması
	Tablo 2 İki Grup Arasında Postpartum Dönemdeki Çeşitli Parametrelerin Karşılaştırılması