Spontan doğum, kristaller ve sezaryen yapılan olgularda anne ve bebek kreatin kinaz ve izoenzimlerinin karşılaştırılması

Amaç

Prospektif olarak; spontan doğum, kristaller manevrası yapılan ve sezaryen yapılan olgularda; yenidoğan ve annedeki serum kreatin kinaz ve izoenzimlerinin doğum şekli, anne yaşı, doğum kilosu, fetus cinsiyeti ve APGAR’ı, umblikal kan gazı ve fetal prognozla ilişkisini değerlendirmek.

Yöntem

1 Ocak 99 - 28 Şubat 99 tarihleri arasında 36 adet sağlıklı ve termde travaya girmiş gebe çalışmaya dahil edildi. Gebeler rastgele sezaryen yapılan, spontan doğum ve kristaller manevrası yapılarak doğurtulanlar olmak üzere 3 grup şeklinde planlandı. 10 adet elektif sezaryen, 10 adet kristaller manevrası yapılan, 16 adet spontan doğum yapan olgu grupları oluşturdu. Doğum öncesi anneden, doğum anında umblikal venden, postpartum 12. ve 24. saatlerde anne ve bebekten venöz kan alındı. Kreatin kinaz ve izoenzimleri çalışıldı.Postpartum 12. ve 24. saatlerde annenin EKG‘si çekildi. İstatiksel analiz multiple regresyon analizi ile yapıldı.

Bulgular

Annede; kreatin kinaz (CK) ve izoenzimlerinin doğum öncesi değerlerinde gruplar arasında farklılık olmadığı tespit edildi. Kristaller manevrası ve spontan doğum yapan hastalarda postpartum 12. ve 24. saatlerde CK-MM ve CK-MB değerlerinde anlamlı yükselme olduğu saptandı (p<0.05). CK-BB değeri ile anne yaşı arasında negatif ilişki saptandı. Kristaller manevrası yapılarak doğurtulan fetuslardaki CK ve tüm izoenzimlerin diğer iki gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. Fetusun CK ve izoenzimlerinin saate bağımlı olarak kilo ve gebelik yaşından etkilendiği gözlendi (p<0.05).

Sonuç

CK ve izoenzimlerinin kristaller manevrasıyla doğurtulan fetus ve annede belirgin olarak yükseldiği tespit edildi. Annedeki izoenzim değerleri doğum şekli dışındaki değişkenlerden bağımsızdı. Fetus izoenzimleri üzerine esas faktör doğum şekli olmakla beraber diğer parametrelerinde anlamlı etkiye sahip oldukları saptandı.

Anahtar Kelimeler

Kreatin kinaz, kreatin kinaz izoenzimleri, postpartum, yenidoğan

Giriş

Yenidoğanda: perinatal asfiksi, kas hipoksisi veya travması, fiziksel eforlar, myopati veya myokardiyal iskemi gibi değişik patofizyolojik durumlara cevap olarak kreatin kinaz (CK) ve izoenzimlerin [CK-BB (CK 1-beyin spesifik fonksiyon), CK MB (CK 2 -myocardial spesifik fonksiyon), CK- MM (CK 3-kas spesifik fonksiyon)]_aktivitelerinde yükselme olmaktadır. Yukardaki nedenlerden dolayı CK ve izoenzimlerinin aktivitesi doku yaralanmalarının belirteci olarak kullanılmaktadır. Doğum eylemi travma ve hipoksi yaparak CK ve izoenzimlerinin aktivitesini etkilemektedir. Birçok çalışma yenidoğan serumunda CK seviyelerinin kordon kanındakinden yüksek olduğunu göstermiştir. Neonatal CK seviyeleri eylemdeki fetal travma ve hipoksiyi yansıtmaktadır. CK ve izoenzim seviyelerinin ilk 24 saatde bir veya iki kez ölçülmesi tavsiye edilmektedir
Çalışmamızda CK ve izoenzimlerinin anne ve yenidoğanda doğum eylemi sırasında ve postpartum ilk 24 saat içindeki değerlerine doğum şeklinin etkisi araştırıldı. Aynı zamanda CK ve izoenzim değerlerinin; anne yaşı, gebelik haftası ve yenidoğanın umblikal kan gazı değerleri, kilosu, cinsiyeti ve APGAR skoru ile ilişkisi araştırıldı.

Yöntem

1 Ocak 1999 - 28 Şubat 1999 tarihleri arasında 36 adet sağlıklı ve miyadında (37-42 hafta), verteks gelişli, travaya girmiş gebe rastgele çalışmaya dahil edildi. Çoğul gebelikler, preeklampsi ve eklampsi, ablasyo plasenta, plasenta previya, diabetes mellitus, oligohidroamnios, fetal distress olguları çalışma dışı bırakıldı. Bu gebelerin prenatal herhangi bir problemi yoktu ve perinatal fetal distres belirtisine de rastlanmadı. Gebeler elektif sezaryen yapılan (daha önceki sezaryen nedeniyle), spontan doğum ve kristaller manevrası yapılarak doğurtulanlar olmak üzere 3 grup şeklinde planlandı. 10 adet elektif sezaryen, 10 adet kristaller manevrası yapılan,16 adet spontan doğum yapan olgu, grupları oluşturdu. Çalışma öncesinde ailelere bilgi verilip yasal izin alındı. Doğum öncesi anneden, doğum anında umblikal venden, postpartum ortalama 12. (10-14) ve 24. (22-26) saatlerde anne ve bebekten venöz kan alındı. Annenin postpartum 12. ve 24. saatlerde EKG’si çekildi. APGAR skorları 1. dakikada 7 ve üzerinde, 5. dakikada ise 9 ve üzerinde olan olgular çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya dahil edilen yenidoğana enjeksiyon ve diğer manipulasyonlar uygulanmadan önce kanlar alındı. Kanlar alındıktan hemen sonra bekletilmeden santifürüj edilerek, serumlar + 4 derecede saklandı ve 3 gün içerisinde çalışıldı. Serum total CK düzeyi, Biotrol marka ticari kit kullanılarak 37 derecede opera (Bayer) marka otoanalizde bakıldı. Serum CK izoenzimleri ise agar jel elektroforezi ile (Helena Laborotories) ayrıldı ve floresanla ölçüldü.
İstatiksel değerlendirmede gruplar arasındaki farklılığı ortaya koymak için SAS paket programı kullanılarak varyans analiz tekniği uygulandı. Grup ortalamaları arasında 2’li karşılaştırma yapmak için Duncan çoklu karşılaştırma yöntemi kullanıldı. CPK değerlerinin değişkenlerle olan ilişkisini ortaya koymak üzere multiple regresyon analiz yöntemi kullanıldı. Bu değişkenlerin bir kısmı Tablo 1,2,3’te görüldüğü gibi multiple regresyon analiz tablosunda yerine koyularak değerlendirildi

Bulgular

Gebelerin yaş ortalaması (19-39) 26.4 olarak saptandı. Annede, kreatin kinaz ve izoenzimlerinin doğum öncesi değerlerinde gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı görüldü (Tablo 4). Ayrıca annedeki doğum öncesi izoenzim değerlerinin anne yaşı, gebelik haftası, yenidoğan ağırlığı ve kan gazı değerleriyle herhangi bir korelasyon göstermediği saptandı. Postpartum 12. saatte kristaller manevrası yapılan grupta CK-MB ve CK-MM değerlerinin diğer iki gruba göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. CK-BB değerlerinin gruplar arasında anlamlı farklılık göstermediği saptandı.
Postpartum 12. saatte annede ki CK-MM ve CK-MB değerleri, spontan doğum ve kristaller manevrası ile pozitif korelasyon gösterirken, anne yaşı, gebelik haftası, yeni doğan ağırlığı ve kan gazı ile korelasyon göstermediği saptandı.
 Postpartum 24. saatte kristaller manevralı ve spontan doğum gruplarında CK-MM, CK-MB değerleri, sezaryen grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Fakat bu değerlerin anne yaşı, gebelik haftası, yenidoğan ağırlığı ve kan gazları değerleri ile herhangi bir korelasyon göstermediği saptandı. CK-BB değerlerinin gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermediği, anne yaşıyla negatif korelasyon gösterdiği, diğer değişkenlerden etkilenmediği saptandı (Tablo 4). Umblikal ven, CK-MM değerleri açısından gruplar arasında anlamlı bir farkın olmadığı tespit edildi. Kristaller manevrası yapılan gruptaki, CK-MB ve CK-BB değerlerinin istatistiksel olarak diğer iki gruptan anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı (Tablo 5). CK-MM değerinin, gebelik haftası ve yenidoğan ağırlığıyla negatif korelasyon göstermesine rağmen, diğer değişkenlerden etkilenmediği saptandı. CK-MB değerlerinin kan gazı ile pozitif korelasyon gösterdiği, ancak diğer değişkenlerden bağımsız olduğu saptandı. CK-BB değerinin; gebelik haftası ve yenidoğan ağırlığı ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanırken, diğer değişkenlerle bir korelasyon göstermediği saptandı (Doğum şekli, anne yaşı, kan gazı).
Postpartum 12. saatte kristaller manevrası yapılan grupta yenidoğan CK-MM ve CK-BB değerlerinin istatistiksel olarak diğer iki gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. CK-MB değerinin istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber kristaller manevrası yapılan grupta yüksek olduğu saptandı. Doğum şeklinin CK-MM ve CK-BB değerleri üzerinde etkili olduğu ve CK-MB değerinin tüm değişkenlerden bağımsız olduğu saptandı.
Postpartum 24. saatte, kristaller manevrası yapılan grupta yenidoğan CK-MM değerinin diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. CK-MB değerinin, spontan doğum grubunda diğer iki gruptan anlamlı olarak daha düşük olduğu saptandı. Sezaryen grubundaki yenidoğanlarda CK-BB değerinin, diğer iki gruptan anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. CK-MM, CK-MB değerlerinin doğum şekliyle anlamlı bir ilişki gösterdiği saptanırken, diğer değişkenlerle bir ilişki göstermediği saptandı. CK- BB değerinin, fetus ağırlığı ve kan gazıyla negatif korelasyon gösterdiği saptandı. CK-BB değerlerinin; sezaryen, kristaller manevrası yapılan ve spontan doğum yapan olgularda sırasıyla anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı.

Tartışma

Annedeki CK ve izoenzimlerindeki aktivite artışının, iskelet kaslarının etkilemesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. EKG normal olduğu halde yükselen MB fraksiyonu uterin kaynaklı enzim salınımını düşündmektedir. Ayrıca CK ve izoenzimlerinin aktif eylem süresiyle doğru orantılı olması bu bulguyu desteklemektedir. Normal gebelerin eylem, doğum ve postpartum dönemdeki total CK ve MB fraksiyonuna ait değerler çeşitli çalışmalarda rapor edilmiştir. Birçok çalışma total CK’daki yükselmeyi ortaya koymuş ve birkaç çalışma MB fraksiyonundaki yükselmeyi göstermiştir. Çalışmamız annede postpartum 1. günde CK ve izoenzimlerinin doğum şekliyle bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır. Annedeki CK-MM ve CK-MB değerleri kristaller yapılan ve spontan doğum yapan olgularda postpartum 12. ve 24. saatlerde belirgin olarak yüksek bulundu. CK-MM değeri total CK’ya olan yüksek katkısı dolayısıyla, CK’ nın paternini belirlemektedir. Annede CK-BB değeri, gruplardan bağımsız olup, postpartum 12. ve 24. saatlerde yaşla negatif korelasyon göstermiştir. Çalışmamızın da gösterdiği gibi EKG’de myokard infarktüs (MI) bulgusu olmadan CK-MB’ de artış olabileceğini bilmek yanlış pozitif MI tanısı konmasını önlemektedir.
Maternal CK ölçümlerinin fetal prognozu belirlemedeki yeri bu çalışmada araştırıldı. CK-MM ve CK-MB değerleri ile gebelik haftası, yenidoğan ağırlığı, umblikal ven kan gazı değerleri arasında anlamlı bir ilişkinin olmadığı saptandı. CK-BB değerinin gebelik haftasından ve yenidoğan ağırlığından bağımsız olduğu saptandı. Postpartum 24. saatte CK-BB değeriyle kan gazı arasında anlamlı olarak negatif bir ilişkinin olduğu saptandı. CK-MB, CK-MM değerlerine postpartum 12. ve 24. saatlerde etki eden tek faktörün doğum şekli olduğu saptandı. İntrauterin çevreden ekstrauterin yaşama geçiş fetus için stresi yüksek bir olay olup yenidoğanda anlamlı metabolik değişikliklerle sonuçlanmaktadır. Yenidoğandaki CK ve izoenzimlerindeki aktivite artışının, doğum kanalından geçen fetustaki iskelet kaslarının ve miyokardın etkilemesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. CK aktivitesinin ilk saatlerdeki değeri, eylem ve doğum aktivitesini tahmini olarak göstermektedir. Anormal NST bulgularına sahip fetusların umblikal veninde total CK ve CK-BB anlamlı yüksek bulunmuş, bunların APGAR skorları ve NST ile korale edilebileceği ifade edilmiş. Ultrasonografisinde nörolojik anomali düşündüren 14 fetusun 12’sinin umblikal veninde anlamlı yüksek CK-BB değeri bulunmuş olup, hiçbir etkin testin yapılamadığı yenidoğan döneminde beyin hasarıyla etkin bir korelasyon gösterebileceği rapor edilmiş. Çalışmamızda CK-MM ve CK-MB değerlerinin yenidoğanda; kristaller yapılan, sezaryen ve spontan doğum olgularında sırasıyla yüksek değerlerde olduğu saptandı. Yenidoğandaki umblikal ven ve postpartum 12. saatteki CK-BB değeri kristaller yapılan doğumlarda daha yüksek iken, 24. saatte sezaryen yapılan olgularda daha yüksek olarak saptandı. Fetal CK ve izoenzimleriyle ilgili bulgularımız değişik yazarların çalışma sonuçlarıyla uyumlu bulunmuştur. Adı geçen çalışmalarda yenidoğan CK ve izoenzimleri vajinal doğumda, sezaryene göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda vajinal doğumlar ikiye ayrılmış (Kristaller yapılan ve spontan doğum) kristaller manevrası yapılan olgulardaki CK ve izoenzim değerleri sezaryen olgularına göre anlamlı yüksek bulunurken, spontan doğum olgularında ise sezaryen olgularından anlamlı düşük bulunmuştur. Yine de literatürdeki çalışmaların sonuçlarını güvenle karşılaştırmak, değişik determinasyon metodları kullanılması ve kanların toplanma zamanlarının farklı olması nedeniyle mümkün olmadığını düşünmekteyiz.
Total CK yükselmesi esas olarak CK-MM’deki yükselmeyle temsil edilmektedir. CK-MM’deki yükselme kristaller manevrasından sonra esas etkilenenin musküler sistem olduğunun belirtisi olduğu bildirilmektedire. CK-MB izoenzinin serum salınımı esas olarak myokard hasarını temsil etmektedir. Bunun yenidoğanda; a- fetal sirkülasyondan matür sirkülasyona geçiş sırasında oluşan limitli subendokardial myokard nekrozu, b- iskelet sisteminin hasarına bağlı olduğu düşünülmektedir.
CK-MB ve CK-MM değerlerin postpartum 12. ve 24. saatlerde, anne yaşından, gebelik haftasından, yenidoğan ağırlığından ve kan gazından bağımsız olduğu saptandı. CK-BB izoenzim aktivitesi değişik davranış göstermektedir. Umblikal ven ve postpartum 12. saatlerde kristaller manevrası yapılan olgularda yüksek iken, postpartum 24. saatte sezaryen olgularında daha yüksek olarak saptandı. 12. saatten sonra sezaryen yapılan grupta anlamlı olarak daha yüksek bulunması genel anestezinin etkisiyle açıklanabilir. Çalışmamızda CK ve izoenzimlerinin aktivitesindeki farklılıkların, yüksek oranda doğum şekliyle ilişkili olduğu saptandı. CK ve izoenzimlerinin postpartum 1. günde müskuler distrofiyi göstermesi açısından tanısal amaçla kullanılması zor görünmektedir. Perinatal stres ve ilgili durumların (neonatal myokardial disfonksiyon, persistant fetal sirkülasyon ve minor konjenital kalp rahatsızlığının) erken postpartum dönemde CK ve izoenzimlerinin seviyesine etkisi henüz tam olarak bilinmemektedir.Çalışmamızdaki sonuçlar perinatal stres bulgusu olmayan olgulardan elde edilmiştir.
Kristaller manevrası yapılarak doğurtulan yenidoğanlarda ekstrauterin hayatın ilk gününde CK ve izoenzimlerinin anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edilmiş olup, bu değerlerin anne yaşından, gebelik haftasından, yenidoğan ağırlığından, kan gazından bağımsız olduğu saptandı.

Sonuç

CK ve izoenzimlerinin; değişik eylem tipleri ve fetal prognozla ilişkisini gösteren, daha geniş kapsamlı, çok merkezli ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu tip çalışmalarla CK ve izoenzimlerinin klinikteki kullanımının artacağını düşünmekteyiz

 

Kaynaklar

1. Hollender DI, Wright L, Nagey DA, Wright JN, Pupkin MJ, Koch T: Indicators of perinatal asphyxia. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 839-843
2. Rudolph N, Gross RT: Creatine phosphokinase activity in serum of newborn infants as indicator of fetal trauma during birth. Pediatrics, 1966; 38:1039-1046.
3. Bodensteiner JB, Zellweger H: Creatine phosphokinase in normal neonates and young infants. J Lab Clin Med, 1971; 77:853-858. 4. Jouppila R, Jouppila P, Koivisto M, Virkkunen L, Von Wendt L, Pakarinen A: Maternal, fetal and neonatal blood creatine phosphokinase activities and creatinephosphokinase isoenzymes after labour without epidural analgesia and after caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand, 1987; 22: 491- 496.
5. Jedeikin R, Makela SK, Shennan AT, Rowe RD, Ellis G: Creatine kinase isoenzymes in serum from cord blood and the blood of healthy full term infants during the first three postnatal days. Clin Chem, 1982; 28: 317- 322.
6. Abramov Y, Abramov D, Abramov A, Durst R, Schenker J: Elevation of serum creatine phosphokinase and its MB isoenzyme during normal labor and early puerperium. Acta obstet Gynecol Scand, 1996; 75: 255-260.
7. Emery AEH, Pascasio FM: The effects of pregnancy on the concentration of creatine kinase in serum, skeletal musele, and myometrium. Am J Obstet Gynecol, 1963; 91: 18.
8. Jouppila R, Jouppila P, Koivisto M, Virkkunen L, Von Wendt L and Pakarinen N: Maternul, foetal, and neonatal blood creatine- phosphokinuse activities and CK isoenzymes after labor with and without epidural analgesia and after cesarean section. Acta Anesthesiol Scand, 1978; 22: 491 
 9. Kristensen SR, Horder M, Pedersen GT: Reference values for six enzymes in plasma from newborns and women at delivery. Scand J Clin Lab İnvest, 1979; 39: 777. 10. Laboda JM, Britton VJ: Creatine kinase isoenzyme activity in human placenta and in serum of vomen in labor. Clin Chem, 1977; 23: 1878.
11. Leiserowitz GS, Evans AT, Samuels SJ, Omand K, Kost GJ: Creatine Kinase and its MB isoenzyme in the third trimester and the puerperium. J Reprod Med, 1992; 37 (11): 910-6.
12. Chemnitz G, Nevermann L, Schmidt C et al: Creatine kinase (EC- No, 2.7.3.2.) and creatine kinase isoenzymes during pregnancy and in the cord blood. Clin Biochemy, 1980; 13: 277.
13. Liras G, Diaz V, Alvarez C, Arenas J, Sanz R, Martinez V: Total creatine kinase (CK) and CK-B activity in maternal blood and cord- blood samples after vaginal and cesarean births. Clin Chem, 1998; 34: 1498.
14. Fonseca E, Garcıa A, Zarate A, Ochoa R, Galvan R, Solis GJ: Elevation of activity of CK and ıts ısoenzymes in the newborn ıs associated with fetal asphyxia and risk at birth . Clin Biochemistry, 1995; 28: 91-95.
15. Feldman RC, Tabsh KMA, Shields WD: Correlation of ominous fetal heart rate patterns and brain-specific creatine kinase. Obstet Gynecol, 1985; 65: 476-80.
16. Fernandez F, Verdu A, Quero J, Perez- Higueras A: Serum CPK-BB isoenzyme in the assessment of brain damage in asphyctic term infants. Acta Pediatr Scand, 1987; 76: 914- 8.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Yenidoğan ve Anneye Ait Enzim Düzeylerinin (CK-MM), Anne Yaşlı, Parite ve Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı
	Tablo 2 Yenidoğan ve Anneye Ait Enzim Düzeylerinin (CK-MM), Anne Yaşı, Parite ve Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı
	Tablo 3 Yenidoğan ve Anneye Ait Enzim Düzeylerinin (CK-MM), Anne Yaşı, Parite ve Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı
	Tablo 4 CK ve İzoenzimlerin Annedeki Değerleri
	Tablo 5 CK ve İzoenzimlerinin Yenidoğandaki Değerleri