Preeklampside maternal mortalite ve morbidite

Gebelikte hipertansiyon, en sık rastlanılan problem olup, tüm gebeliklerin %12-15'inde görülür ve bunun da yaklaşık %70'i preeklampsi, geriye kalanı ise kronik hipertansiyon olarak karşımıza çıkar. Ağır preeklampsi ise yaklaşık %5 doğumda görülür. Preeklampside maternal morbidite ve mortalite, mevcut tablonun ağırlığına göre değişir. Bu nedenle preeklampside sınıflamanın önemi büyüktür. Değişik sınıflamalar ileri sürülmektedir. Ancak kullanıma en uygun, tablonun ağırlığını iyi yansıtan ve klinik uygulamada yardımcı olan aşağıdaki sınıflamanın en uygun olduğu kanatindeyiz. Tanımlama, zaten bilinen terminolojiye girmeden aşağıdaki şekilde yapılabilir.

Kronik Hipertansiyon: Gebelik öncesi mevcut olan ve üzerine gebeliğin eklendiği olgulardır.

Anahtar Kelimeler

Giriş

Gebelik Hipertansiyonu: Proteinürisiz preeklampsi olarak da adlandırılabilir ve sadece hipertansiyon mevcuttur. Preeklampsinin diğer bulguları yoktur. Proteinüri mevcut değildir ve diyastolik kan basıncı 110 mm Hg'nın altında olmalıdır.
Hafif Preeklampsi: Gebelik hipertansiyonu üzerine proteinürinin eklendiği olgulardır. Proteinüri 5 gr/l'nin altındadır.
Orta Preeklampsi: Hafif preeklampsideki şartlar geçerli olup, sadece hipertansiyon 110 mm Hg ya da üzerindedir. İstirahat ve antihipertansife rağmen 110 mm Hg veya üzerinde devam ediyorsa, o zaman, ağır preeklampsi grubuna geçer.
Ağır Preeklampsi: Diyastolik kan basıncının-istirahat ve antihipertansif tedaviye rağmen- 110 mm Hg veya üzerinde olması ve/veya proteinürinin 5 gr/l üzerinde olması, ve/veya ağır klinik ya da laboratuvar bulguların olması (Oligüri, skotom, baş ağrısı, konfüzyon, epigastrik ağrı, retina kanamaları, pulmoner ödem, HELLP sendromu vb)
Gebeliğin Ağırlaştırdığı Kronik Hipertansiyon: Kronik hipertansif olan bir gebede, tabloya preeklampsinin eklenmesi olgularını kapsar ve ağır preeklampsideki takip ve tedavi kuralları geçerlidir. Çünkü ağır preeklampsi gibi morbidite ve mortaliteye sebep olur.
Eklampsi: Preeklampsi zemininde tonik-klonik konvülsiyonun tabloya eklenmesidir.
* Kronik hipertansiyon
* Gebelik hipertansiyonu
* Hafif preeklampsi
* Orta preeklampsi
* Ağır preeklampsi
* Gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon
*Eklampsi
Kısaca tanımlanan bu sınıflamada görüleceği üzere, tablonun ağırlık derecesine göre sınıflama değişmektedir. Burada kritik olan nokta, orta preeklampsi olgularıdır. Kabaca ifade etmek istenirse; kronik hipertansiyon, gebelik hipertansiyonu ve hafif preeklampsi olguları HAFİF GRUBU oluşturular. Bu grupta fetal ya da maternal mortalite yüksek değildir. Ancak morbidite, özellikle fetal morbidite, sorundur. Orta preeklampsi, ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi AĞIR GRUBU oluştururlar. Halbuki bu grupta hem maternal hem de fetal mortalite ve morbidite yüksektir. Bu ağır grup içinde ise, 24 -32. gebelik haftasında olan orta preeklampsi olguları, konservatif yaklaşım yapılabilecek olgulardır. Hastane şartlarında izlenmesi gereken ve her an ağır preeklampsi grubuna geçebilecek olan hastalardır. Bu gebeler dışında olan tüm ağır grup olguları, istisnai olgular hariç, gebelik yaşı ne olursa olsun doğurtulmalıdır. Aksi halde maternal mortalite ve morbiditenin engellenmesi ve organizmada gelişecek olan komplikasyonların önüne geçmek olası olamayacaktır.
Sınıflama, maternal morbidite ve mortalite açısından önem kazanmaktadır. Çünkü literatürde eski klasik sınıflandırmada ağır preeklampsi olarak sınıflandırılan olguların hangisinde konservatif hangisinde hemen doğum uygulanması konusu açık değildir. Eğer olgu ve patolofizyoloji iyi değerlendirilmez ve belirlenmezse maternal morbidite ve hatta çoğu zaman maternal mortalite kaçınılmaz olur. Dolayısı ile olgunun doğru değerlendirilip sınıflandırılması ve eğer ağır grupta ise destek tedavisinin doğru yapılıp, doğru doğum yöntemi ile doğurtulması mortalite üzerine etkili en önemli noktalardır.
Bu yazıda, maternal mortalite ve morbidite açısından, ağır olgularda maternal organ hasarları ve bunların önlenmesinde hangi tedavi yaklaşımlarının yapılması, ayrıca hangi doğum ve anestezi yönteminin uygulanması gerektiği üzerinde durulacaktır.

PATOGENEZ

Etyoloji tam olarak bilinmemekle beraber, araştırmalar giderek preeklampsi patogenezi konusunda bazı noktaları ortaya koymaktadır. Fetus genlerinin yarısını babadan almaktadır ve bu paternal alograft ilk kez, implantasyon sırasında maternal desiduanın trofoblastik invazyonu ile ortaya çıkar. Plasentasyonun tamamlanması (12-14 hafta) ile primer trofoblastik invazyon son bulur. Ancak sekonder trofoblastik invazyon devam eder ve yaklaşık 20.gebelik haftası civarında tamamlanır. Sekonder trofoblastik invazyon ile, ekstravillöz sitotrofoblastlar maternal spiral arterlerdeki düz adale hücrelerinin yerine geçer ve böylece bu damarların adrenerjik denervasyonu meydana gelir. Bu yapı değişikliği ile, spiral arterler yüksek dirençli damar yapısından düşük dirençli damar yapısına dönüşür. Aynı zamanda endotel kaynaklı vazodilatatörler olan prostasiklin ve nitrik oksit dominansı ile maternal damarların biyokimyasal adaptasyonu oluşur. Preeklamptik gebelerde, sekonder trofoblastik invazyon yetersiz olur ve spiral arterlerin adrenerjik inervasyonu devam eder. Bu yetersizliğin trofoblastların spiral arter invazyonunu engelleyen bir immunolojik problem nedeni ile oluştuğu düşünülmektedir. Bunun yanında bazı ailelerde preeklampsinin sık görülmesi, resesif geçiş gösteren bir ailesel yapının olduğunu düşündürmektedir.
Endotel kaynaklı olan prostasiklin ve nitrik oksit, kuvvetli vazodilatatörlerdir. Preeklampside, yetersiz sekonder trofoblastik invazyon nedeni ile, desidual lenfoid dokudan serbest radikaller ve lipid peroksidaz üretimi artar. Lipid peroksidaz ise, siklooksigenaz enzimini aktive ederek prostasiklin sentezini bozar. Böylece endotel kaynaklı prostasiklin ile trombosit kaynaklı tromboksan dengesi, prostasiklin aleyhine bozulur. Serbest radikaller ise vazokonstriktör olan endotelinleri artırır. Böylece intervillöz sahada perfüzyon bozulur. Preeklamptik gebelerde, normal renin-angiotensin-aldosteron stimulasyonu (RAAS) oluşmaz. Bu stimulasyonun oluşmaması ile birlikte angiotensin-II ve norepinefrin'e olan duyarlılığın artışı, endotel hasarı ve nitrik oksit üretimin azalmasının nedeni olarak izah edilmektedir.
Zeeman ve Dekker, preeklampside trombosit disfonksiyonuna yol açan endotel hasarının esas olduğunu ortaya koymaktadırlar. Prostasiklin ve belki de nitrik oksit yokluğunda, endotel hasarı ile ortaya çıkan trombosit aktivasyonu oluşmakta ve böylece spiral arterlerdeki endotel hasarı ile trombositlerin yapışması ve agregasyonu meydana gelmektedir. Takiben tromboksan ve serotonin salgılanması ile trombosit agregasyonu hızlanmaktadır. Hafif olgularda, spiral arterlerin ancak bir bölümünde sekonder trofoblast invazyonu oluşmamıştır. Meydana gelen trombosit agregasyonu ile açığa çıkan serotonin, trofoblastik değişime uğrayan yani sekonder trofoblastik invazyonun oluştuğu spiral arterlerde, endotel 5-HT1 (5-hydroxytryptamine) reseptörlerini uyarmakta ve kısmen de olsa prostasiklin ve nitrik oksit salgılanması olmaktadır. Prostasiklin ile uteroplasental RAAS sisteminin uyarılması sonucu uteroplasental angiotensin-II salgılanması meydana gelir ve böylece oluşan damar direncindeki artış ile uteroplasental perfüzyon artar. Bu mekanizma ile fetusun ihtiyacı karşılanır, ancak maternal kan basıncında artış olur.
Ağır olgularda ise, uteroplasental damarlardaki endotel hasarı maksimum düzeydedir. Bu damarlar endotel-5-HT1 reseptörlerinin uyarılması ile açığa çıkan prostasiklin ve nitrik oksit salgılanması özelliklerine sahip değildirler. Bu şartlarda salgılanan serotonin, damar düz adale hücrelerindeki 5-HT2 reseptörleri üzerine etki eder. Keza trombositlerden salgılanan bu serotoninler, aynı zamanda trombosit 5-HT2 reseptörleri üzerine etki ederek, trombosit agregasyonunu hızlandırırlar. Nitekim ketanserin (5-HT2 seretonerjik reseptör blokeri) ile yapılan bir çalışmada; preeklamptik hipertansiyon ve trombosit agregasyonu engellenebilmiştir.
Oluşan endotel hasarı trombositleri aktive eder ve trombositopeni ortaya çıkar. Ancak trombositopeni nadiren 100.000/ml altına iner. Buradaki kompanse edilen trombolitik olay, tıpkı "Trombotik Trombositopenik Purpura" ya da "Hemolitik Üremik Sendrom" da olduğu gibidir. Ayrıca preeklamptik hastalar, tromoboemboliye yatkındırlar. Bu ise von Willebrand faktör (F VIII-Rag) ile Faktör VIII-koagülan aktivitesi (F VIII-C) arasındaki oranının değişmesi ile meydana gelir. Endotel hasarı ile F VIII-Rag sirkülasyona geçer, trombinin F VIII-C'i inaktive etmesi ile F VIII-RAg/F VIII-C oranı artar. Böylece tromboemboliye eğilim artar.

PATOFİZYOLOJİ

Preeklampsi bir multisistemik hastal›kt›r ve öncelikle kardiyovasküler, santral sinir sistemi ve genito üriner sistemi etkiler. Ancak yine de bir flekilde tüm sistemler belli bir derecede etkilenirler.
 Kardiyovasküler Sistem: Labil olan kan bas›nc›, endojen vazopressörlere olan artm›fl duyarl›l›¤›n bir göstergesidir. Plazma volümü, preeklamptik gebelerde normallere nazaran %9 azalm›flt›r ve hatta bazen a¤›r olgularda % 30-40'a kadar azalmaktad›r (16). Ancak pulmoner ödem olmayan preeklamptik gebelerde santral ven bas›nc› ve pulmoner kapiler bas›nç normaldir. Plazma volümü azald›¤› halde, santral ven bas›nc› ve pulmoner kapiler bas›
nc›n normal olmas›, intravasküler volümün santral sirkülasyona yönlenmesi sonucu normal kardiyak dolum bas›nc›n›n sa¤lanmas› ile mümkün olmaktad› r (17).
Preeklamptiklerde hemodinamik de¤ifliklikler konusunda pek çok çeflitli ancak fikir birli¤i olmayan çal›flmalar yap›lm›fl olmakla beraber, baz› çal›flmalar hiperdinamik yap› ve artm›fl kardiyak at›m oldu¤unu ortaya koymufllard›r. Gronendijk'in çal›flmas› nda (18), plazma volüm geniflleticiler ile vazokonstriksiyonun azald›¤› ve kardiyak at›m›n artt›¤› n› tesbit etmifltir. Bu ve benzeri çal›flmalar ortaya koymaktad›r ki; preeklampside vazokonstriksiyon
ve hipoperfüzyon tabloya hakimdir. Easterling'in çal›flmas›nda (19), preeklamptik gebelerin Doppler ile kardiyak fonksiyonlar› izlenmifltir. Preeklampsinin a¤›rl›¤› artt›kça, tablo hiperdinamiden yüksek sistemik vasküler dirence do¤ru de¤iflmektedir. Cotton'un (20) tedavi almayan a¤›r preeklampsi olgular› üzerine yapt›¤› çal›flmada ise, 3 aflamal› hiperdinamik yap› tesbit etmifllerdir. 1) Olgular›n ço¤unlu¤u; artm›fl kardiyak at›m, normal ya da hafif
artm›fl sistemik damar direnci, normal ya da hafif azalm›fl plazma volümü ve dolum bas›nc› ile karakterize hiperdinamik yap›ya sahiptirler. 2) Normal kardiyak at›m ve düflük dolum bas›nc› fakat artmIş sistemik damar direnci söz konusudur. 3) Sol ventrikül fonksiyonunda yetersizlik ile ortaya ç›kan plazma volümünde belirgin azalma ve belirgin derecede artm›fl sistemik damar direnci mevcuttur.
 Preeklamptik gebeler, genellikle normal kan
at›m h›z›na sahiptirler. Pek çok çal›flmada santral venöz bas›nç ve pulmoner kapiller bas›nç ölçümleri yap›lm›flt›r. Ancak santral venöz bas›nç ve pulmoner kapiller bas›nç aras›nda çok zay›f bir iliflki saptanm›flt›r (21). Preeklamptik bir hastada belirli bir düzeyde santral venöz bas›nç sa¤lamak amacı ile bolus halinde çok s›v› verilmesi zararl›d›r ve kolaylıkla pulmoner ödeme yol açabilir. Çünkü kolloid osmotik bas›nç-pulmoner kapiller yatak bas›nç iliflkisi tersine dönmüfltür. Kolloid osmotik bas›nç, normal gebelerde azalmış albumin konsantrasyonuna ba¤l› olarak zaten düflüktür. Ancak preeklamptik gebelerde bu düflüklük çok belirgindir. Normal gebelerde 22
mmHg iken preeklamptiklerde 18 mmHg civar›ndadır (22). Artm›fl damar permeabilitesi, intravasküler s›v›n›n ve proteinin interstisyel sahaya kaç›fl›n›n mevcut oldu¤u olgularda, düflük kolloid osmotik bas›nç pulmoner ödem riskini çok art›r›r.
Hematolojik Sistem: P›th›laflma bozukluklar›, özellikle a¤›r olgularda belirgindir. Burada ise; hiperkoagülabilite, fibrinolizis ve trombosit aktivasyonu olmak üzere 3 ana komponent söz konusudur. Preeklampside hiperkoagülabilite, normal gebelikte mevcut olan hiperkoagülabilitenin belirgin olarak daha da artmas› ile kendini gösterir. Artm›ş protrombin zaman›, p›ht›laflma fakörlerinin baz›ları n›n (II,V,X) aktivasyonu ve azalm›fl fibrinojen tabloya hakimdir. Koagülasyon ile oluflan fibrinin plazmin ile y›k›m› sonucu, dimeric (D-dimer v.b.) y›k›m ürünleri a盤a ç›kar. Fibrin y›k›m ürünlerinin ölçülmesi ile fibrinolizis hakk›nda fikir edinilebilir. Ancak burada ayn› zamanda fibrinojen y›k›m›ndan a盤a ç›kan fibrin y›k›m ürünleri de mevcuttur. Bu yüzden fibrin y›k›m ürünlerinin tam do¤ru tesbit edilebilmesi için fibrin D-dimer ölçümü yap›lmas› gerekmektedir. Böylece damar için p›ht›laflma ve fibrinolizisin varl›¤› daha spesifik olarak tesbit edilebilir. Ayr›ca ağır preeklampsi olgular›nda, Faktör VIII antijen/aktivite oran›na bak›larak da artm›fl trombin yap›m› hakk›nda fikir edinilebilir (23). Preeklampsi
olgular›n›n %15-30'unda trombositopeni geliflir. Ağır preeklampsi olgular›nda, 100.000/ml ve alt›nda trombositopeniye s›kl›kla rastlan›r. Kelton'un (24) çal›flmas›nda, trombosit say›s› ile iliflkili olmayan kanama zaman›nda uzama saptanm›flt›r. Buradan hareketle preeklampside hem trombosit fonksiyonlar›nda hem de say›s›nda bozukluk oldu ¤unu ileri sürmüfllerdir. Preeklampside; trombositlerden salg›lanan beta tromboglobulinlerde artma,
trombosit yar›lanma ömründe k›salma ve megatrombositlerin periferik kanda görülmesi s›k rastlanan di¤er parametrelerdir (25). Ayr›ca trombositlerin agregasyonuna karfl› olan prostasiklin etkisi, gebelikte, gebe olmayanlara nazaran azalmaktad›r. Preeklampside ise daha fazla olup %50 düzeylerindedir (26). Keza a¤›r preeklampsinin nadir formu bir olan HELLP sendromunda da trombositopeni mevcuttur.
Böbrek Fonksiyonlar›: ‹ntrakapiller hücrelerdeki fliflmeye ba¤l› olarak ve oluflan iskemi neticesi, glomerüllerdeki büyüme, böbreklerdeki tipik lezyonlard›r. Glomerülopati sonucu, büyük molekül a¤›rl›kl› proteinlere karfl› geçirgenli¤in artmas› sonucu proteinüri geliflir. Proteinürinin derecesi ile glomerüllerdeki histolojik bozulman›n ve hipertansiyonun çok yak›n iliflkisi vard›r. Albumine ilaveten globulinler, hemoglobin ve transferin gibi di¤er
proteinlerin de idrarda saptanmas›, glomerulopatinin a¤›rl›¤› ile paraleldir. Serum kreatinini nadiren normalin üstüne ç›kar ve 1gr/dl üzerinde saptanmas›, bir renal tutulman›n göstergesidir (1). Preeklampside
ürat klirensi düfler ve serumda ürik asit artar. Ürik asit yüksekli¤i preeklampsinin erken belirtecidir. Oligüri ise preeklampsinin a¤›rl›¤› ile paraleldir ve 24 saatte 400 ml'den az idrar ç›k›fl› ile kendini gösteren oligüri varl›¤›nda intravasküler volümün ivedilikle de¤erlendirilmesini gerektirir. Renal yetersizlik çok nadiren gözlenir ve genellikle renal fonksiyonlarda tam bir normalleflmenin geriye dönüflü gözlenir. Ancak bilateral renal kortikal
nekroz meydana gelmiflse, böbrek yetersizli¤i yerleflir. Oligüri ve azotemi ile karakterize olan böbrek yetersizli¤i, do¤umu takiben 1 hafta içinde düzelir. Sibai (27), 31 olguluk akut renal yetersizlik serisinde %50'ye yak›n dializ gereklili¤i bildirmifltir. Proteinüri 1 hafta içinde kaybolurken, bu hastalarda hipertansyonun normale dönmesi bazen birkaç haftay› alabilmektedir.
Endokrin ve Metabolik De¤iflfliklikler: Endokrin ve metabolik kontrolde renin-angiotensin-aldosteron sistemi önemli bir role sahip olmakla beraber, diğer vazoaktif (prostaglandinler, vazopressin, atrial natriüretik peptid gibi) hormonlar, sempatik sinir sistemi, kalp, dolafl›mdaki kan volümü ve damarlar da kontrol sisteminin parças›d›rlar. Bu kontrol sisteminin amac›, kan basıncının belirli bir düzeyde tutulmasıdır. 
Pulmoner Değişiklikler: Preeklamptik gebelerde, farengolarengal ödemden dolayı üst solunum yollar›ndaki daralmadan dolay› artm›fl bir risk söz konusudur. E¤er pulmoner ödem tabloya eklenmiş ise, a¤›r preeklampsinin ciddi bir kompliksayonudur
ve yaklafl›k % 3 olguda gözlenir. Pulmoner ödemin %30'unun antepartum ve % 70'inin ise postpartum dönemde görüldü¤ü bildirilmifltir. Postpartum olgular›n›n ço¤unun, do¤umdan önce aşırısı vıyüklenmesinden meydana geldi¤i saptanmı ştır (28).
Karaciğer Bozukluğu: Preeklampside serum transaminazlar›n yükselmesi s›k gözlenen bir durumdur. Epigastrik ya da subkostal a¤r›, ödeme ba¤l› olarak karaci¤er kapsülünün gerilmesinden ya da subkapsüler veya parenkimal kanamadan dolay› gelişir. Nadiren karaci¤er kapsülü kanamadan dolay› y›rt›labilir ve böylece intraperitoneal kanamaya sebep olabilir. Preeklamptik olgular›n karaci¤ er biyopsilerinde, hafif periportal fibrin çökmeleri
görülebilir. Subendotelyal fibrin çökmesi, tıpkıböbrekte olduğu gibi endotel hasar›n›n sonucudur (29).
Nörolojik De¤iflfliklikler: Preeklampsinin klasik nörolojik bulguları; ciddi bafl ağrısı, görme bozuklular›, hipereksitabilite ve hiperrefleksidir. Konvülsiyonun gözlenmesi ile eklampsi oluflur. Eklampsinin etyolojisi bilinmemekler beraber, baz› yazarlar taraf›ndan hipertansif ensefalopati ya da kan basıncı nın belirli bir eflik de¤eri aşması ile serebral kan dolaşının otoregülasyonun bozulmas› olarak tarif edilmektedir (30). Ancak eklamptik olgular›n yaklafl›
k %20'sinde, kan bas›nc›n›n 140/90 mmHg ya da alt›nda saptanmaktad›r. Diğer taraftan vazospazm, küçük kanama odakları, mikroinfarktlar, tromboz ve serebral ödemin de eklampside rol oynayabileceğ i ileri sürülmüştür (31).
HELLP Sendromu: Hemoliz, karaci¤er enzimlerinde yükselme ve trombositopeni ile karakterize, a¤›r preeklampsinin bir formudur. Hepatit, gebeli¤in akut ya¤l› karaciğeri ve trombotik trombositopenik pupura ile kar›flt›r›labilir. Mikrovasküler endotel hasar›, intravasküler trombosit aktivasyonu ve hemoliz tabloya hakimdir. Literatürde bildirilen olgulara bakıldığnda, tan›mlamalar aras›nda farklılıklar çoktur ve gerçek sıklığı söyleyebilmek olas›
de¤ildir. Sibai'nin tan›mlama aç›s›ndan önerisi (32) flu flekildedir: 1)anormal periferik yayma ve hiperbilirubinemi, 2)yükselmifl SGOT (70 U/l veya üzeri), 3)100.000/ml den az trombositopeni. HELLP olgular›
n›n %90'›nda yorgunluk, sa¤ üst kadran a¤r›s›; %50'sinde bulant› ve kusma vard›r. Do¤umu takiben hemoliz 48 saat içinde geçer. LDH postpartum ilk günde belirgin yüksektir Trombositler ilk 72 saat içinde genellikle 100.000/ml üzerine ç›kar. E¤er trombosit say›s› 50.000/ml ve altında seyrediyorsa maternal morbidite çok artar. HELLP sendromu ne kadar a¤›r ve uzun sürerse, o ölçüde maternal morbidite ve mortalite artar. fiokta olan, masif
asit ya da plevral efüzyonu olan ve omuz a¤r›s› yakı nmas› olan hastalarda, mutlaka ultrason ile karaciğer subkapsüler hematomu veya rüptürü araflt›r›lmal› d›r. DeBoer (33), HELLP sendromunda dissemine
intravasküler koagülasyon (DIC) sıklığını araştırmış ve hepsinde kompanse DIC tesbit (trombinATIII kompleksi, azalm›fl ATIII ve protein-C fakat normal p›ht›laflma) etmesine karşlılık, dekompanse DIC saptamamıştır. HELLP sendromunda ağır preeklampside oldu¤u gibi doğum sa¤lanmal› ve özenle takip-tedavisi yapılmalıdır. 
Pulmoner Ödem: Çok sık karfl›lafl›lan bir komplikasyon de¤ildir. Altta yatan sebebin tesbiti (sepsis, s›v› yüklenmesi, kalp yetersizli¤i) ve giderilmesi ile tedavi edilir. Hipertansiyona bağlı olarak artmı ş"afterload" nedeni ile sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozulur ve buna ba¤l› olarak sol atrium bas›nc› artar ve bu da geriye yans›yarak pulmoner
kapiller bas›nçta artışa yol açar. Böylece ortaya artmış PCWP ve azalmış kolloid onkotik basınç nedeni ile pulmoner ödem geliflir. Sibai (28), retrospektif olarak inceledi¤i 37 pulmoner ödem olgusunda maternal komplikasyon olarak %46 220 Cihat fien-Murat Yayla, Preeklampside Maternal Mortalite ve Morbidite Perinatoloji Dergisi • Cilt:7, Say›: 3/Eylül 1999 221 endometritis-sepsis, %32 plasenta dekolman›, %49'unda DIC, % 27'sinde akut böbrek yetersizli¤i,%14'ünde kardiyovasküler yetmezlik, %11'inde maternal mortalite ve %49'unda perinatal mortalite tesbit etmifltir. Görüldü¤ü gibi ciddi maternal komplikasyona neden olan bir preeklampsi komplikasyonudur.
Bu nedenle özenle ve do¤ru bir şekilde tedavi edilmelidir. Oksijenizasyon sağlanması, sıvıkısıtlaması, diüretik uygulanmasıilk aflamadaki yaklaşı mdır. Düzelmeyen olgularda COP-PCWP oranına bakılarak, düflük olan olgularda kolloid uygulaması yap›lmal›d›r. Sol ventrikül yetersizli¤i içinde olan olgularda dopamine uygulanmasıdiğer bir alternatifdir. E¤er tüm tedbirlere ra¤men düzelmezse trakeal entübasyon ve ventilasyon gerekebilecektir.
Plasenta Dekolman›: Preeklamptik olgular›n yaklafl›k %2'sinde görülür. Gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon olgular›nda daha s›k görüldüğü bildirilmifltir (34). Fetusun ölü oldu¤u dekolman olgular›nda, maternal kan volümünün en az %50 kadar kanadığı bilinmelidir. Maternal mortalite ve morbidite üzerine, hem kan kaybı hem de geliflebilecek DIC açısından önemli etkisi vard›r.

PROFİLAKSİ

Maternal mortalite normal gebelerle hafif preeklamptik olgularda farklılık göstermemektedir. O halde profilaksi ağır preeklampsinin oluflmas›n›n önüne geçilmesidir. Aspirin: Preeklampsi patogenezinde prostasiklin/ tromboksan dengesizliği ana faktör oldu¤undan, preeklampsinin profilaksisinde aspirinin etkisi üzerine pek çok çalışma yap›lmıştır. Aspirin, mide ve barsaktan süratle emilerek portal dolaşıma girer ve portal dolaşımda yo¤un olan trombositler üzerine etki ederek (siklooksigenazın inhibisyonu) trombosit yaflam› boyunca tromboksan sentezini engeller. Halbuki portal dolafl›ma nazaran periferik dolaşımda çok daha düflük yo¤unlukta olan aspirin,
periferik dolaşımdaki trombositler ve endotel üzerine çok daha az etkilidir. Böylece prostasiklin üretimi üzerine ciddi bir etkisi yoktur. Bu noktadan hareketle 80-100 mg aspirinin profilaktik kullan›m› kabul gören bir uygulama olmakla beraber, aspirin üzerine tart›flmalar halen devam etmektedir (35). Yapılan çok merkezli çalışmalardan birinde; aspirin alanlar ile almayanlar arasında sadece s›n›rda bir yarar saptan›rken, aspirin alan grupta plasenta
dekolman›n›n daha sık gözlendiği bildirilmifltir (36). Di¤er çok merkezli çalışmada ise; preeklampspinin ya da intrauterin geliflme gerili¤inin önlenmesinde ve ayrıca spontan abortus, erken doğum, perinatal mortalite, ölü do¤um ya da herhangi bir formdaki preeklampsi bakımından fark bulunamamı flt›r (37). Ancak çok merkezli çal›flmalar halen bu konuda devam etmektedir. 
Kalsiyum: Kalsiyum alımı ile eklampsi arasında tersine bir iliflkinin olduğu, epidemiyolojik çalışmalar ile bildirilmifltir (38). Kalsiyum alımının hipertansiyonu hafif düşürdüğü ve preeklampsi ile erken do¤um  anını azalttığın belirlenmiştir (39). Ancak tüm çalışmalar bunu doğrulamamaktadır.

OBSTETRİK YAKLAŞIM

Preeklampsinin tedavisi, hastanın stabilleştirilmesi ve doğumun sağlanmasıdır. Stabilleştirmekten maksat, vakanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanmasıdır. Fetus sağlığının değerlendirilmesi bu yazıda ele alınmayacaktır. Fetal sağlık açısından kronik hipertansiyon, gebelik hipertansiyonu ve hafif preeklampsi grubunda olan gebelerin terme kadar izlenmesi yeterlidir. Yapılacak olan uygulama, gebenin eğitimi ile evde kendi kendine izlemenin sağlanmasıdır. Kan basıncı ve proteinürinin hasta imkanları içinde yapılması ve diğer klinik parametreler hakkında gebenin yeterli bilgilendirilmesi ile tablodaki bir ilerlemenin olası olduğu durumlarda, gebenin hastaneye başvurması temel yaklaşımdır. Bu zaman dilimi içinde gebenin fiziksel aktivitesinin kısıtlanması unutulmamalıdır. Tuz kısıtlaması ya da ödem varlığında diüretik kullanmanın bir yararı olmadığı gibi, patofizyolojiyi daha da kötüleştirebileceği bilinmelidir. Perinatal morbidite açısından bu gruptaki hafif olguların ortalama 2 haftalık aralıklarla değerlendirilmesi yerinde olacaktır. Orta preeklampsi olguları mutlaka hastane şartlarında izlenmeli ve her an ağır preeklampsi haline dönüşebileceği akılda tutulmalıdır. Klinik ve laboratuvar parametreler yakın izlenmeli, olgunun durumuna göre olmakla beraber, hergün olmasa bile gün aşırı gerekli laboratuvar değerlendirmeler yapılmalıdır. Ağır klinik ve laboratuvar bulguların olmadığı, ancak sadece hipertansiyonun yüksek olması (diyastolik kan basıncı 110 mmHg veya üzerinde) ile seyreden orta preeklampside, istirahat ya da istirahat ile geçmediği için anhipertansif uygulanmış ve buna rağmen hipertansiyonun ağır seyetmesi halinde olgunun ağır preeklampsi sınıfına geçeceği bilinerek izlenmelidir. Gebelik haftası 24-32 arasında olan orta preeklampsi olgularına konservatif yaklaşım ile, fetal matürasyon açısından zaman kazanılması yararlı olacaktır. Ancak, bu konservatif yaklaşım ile ancak bir ya da birkaç hafta zaman kazanılması mümkün olabilecektir. Olgunun terme ulaşabilmesi, preeklampsinin yapısı açısından zaten mümkün değildir. Eğer böyle bir olgu söz konusu ise, olgunun doğru değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasının yeniden gözden geçirilmesi gerekmektedir.
Preeklampside doğum yöntemi ve anestezi seçimi konusu, daha ileride ele alınacaktır. Konservatif izlenen veya doğuma hazırlanan ya da doğum sonrası hastaların yönetiminin nasıl yapılması gerektiği konusu, maternal mortalite ve morbidite açısından en önemli noktayı oluşturur.
Preeklampside antihipertansif kullanımı ile, gebeliğin uzatılması ve daha iyi perinatal sonuç elde edilmesi hususunda pek çok çalışma yapılmıştır. Ancak, bu çalışmalarda ele edilen sonuç yüz güldürücü olmamıştır. Çünkü hipertansiyon patolojinin sadece bir semptomudur ve belki de bir ölçüye kadar yeterli dolaşımın sağlanması için gereklidir.
Sibai'nin yaptığı retrospektif bir çalışmada, 18-27 gebelik haftalarındaki ağır preeklampsi olgularına konservatif yaklaşım (yatak istirahati, antihipertansif, MgSO4 v.b.) yapılmıştır. Bu çalışmada; 64 olgunun sadece 4'ü acil doğumu (dekolman, fetal ölüm, dissemine intravasküler koagülasyon-DIC) gerektirmiştir. Geriye kalan olgularda ortalama 11 gün kazanılmış olmasına karşın, 31 antepartum fetal kayıp, 21 neonatal kayıp ile %87 perinatal mortalite gelişmiştir. Maternal morbidite ise; %22 dekolman, %20 trombositopeni, %17 HELLP sendromu, %17 eklampsi ve %8 DIC olarak gerçekleşmiştir. Sibai'nin sonraki çalışmasında ise; olguların %35'inin aktif yaklaşım yani doğumu ve geriye kalanın konservatif yaklaşım ile izlendiği çalışma grubunda, ortalama 13 gün kazanılmış ve perinatal mortalite %76 olarak verilmiştir. Bu çalışmasında, konservatif yaklaşımın ancak seçilmiş olgularda ve bu konuda yeterli deneyimi olan merkezlerde uygulanmasını önermiştir. Odendaal ise yaptığı randomize çalışma ile, 28-34 gebelik haftalarında ağır preeklampsi olgularında konservatif yaklaşım ile ortalama 7 gün kazanıldığını ve daha az neonatal morbidite ve mortalite elde edildiğini ileri sürmüştür.
Görüldüğü gibi, literatürde hangi yaklaşımın daha iyi olduğu konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Burada problem olan nokta, beklendiğinde maternal morbidite ve mortalitenin artması, ayrıca antenatal mortalitenin söz konusu olmasına karşılık, doğumun hemen sağlanması ile neonatal morbidite ve mortalitenin hayli yüksek olmasıdır. Konunun can alıcı noktası, bize göre; gebedeki patofizyolojinin hangi aşamada olduğunun iyi belirlenmesinde yatmaktadır. Ağır preeklampsi olarak tanımlanan hastaların, aslında geniş bir yelpaze içinde olduğunu gözden uzak tutmamak gerekir. Hangi ağır preeklampsi olgularının konservatif yaklaşım ile izlenmesi gerekliliği bugüne değin ortaya konulmamıştır. Bizim kullandığımız sınıflandırma içinde , orta preeklampsi olguları ancak konservatif yaklaşıma uygun olan gebeleri teşkil ederler. Orta preeklampsi tanısı alan gebelerin tüm klinik ve laboratuvar değerlendirmeleri eksiksiz yapılmalı ve gereken önlem ya da tedavi yaklaşımları bu tabloya göre yapılmalıdır. Önerdiğimiz sınıflandırma ışığında; 32 hafta üzerinde orta preeklampsi ve gebelik haftası ne olursa olsun ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi olgularında konservatif yaklaşımın uygulanması ile maternal morbidite ve mortalite ciddi şekilde artacaktır. Başka bir anlamda söylemek gerekirse; maternal morbidite ve mortaliteyi düşürmek istiyorsak orta ve ağır preeklampsi tanımlamasını doğru yapmak durumundayız. İlave olarak, gerek orta ve gerekse diğer ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi olgularında; nasılsa doğurtuyoruz veya doğurttuk düşüncesi ile, klinik ve laboratuvar değerlendirilmesinin eksik yapılması maternal mortalite ve morbiditenin diğer bir ana kaynağını oluturmaktadır. Eğer yeterli değerlendirme yapılmazsa, uygulanması gereken tedavi yaklaşımlarının hangisinin daha uygun olacağına karar vermek olası olmayacaktır. Çünkü artık bu aşamada tablo süratle seyretmekte, morbidite-mortalite saatler içinde gelişmekte ve geç kalınmış olmaktadır. Hele buna, gereksiz bir telaş ve endikasyon ile sezaryen ve genel anestezi yükü eklenince, durum tam bir yumak haline dönüşmektedir. Böylece maternal morbidite ve mortalite gereksiz yere artmaktadır.
Preeklampside patofizyoloji sadece plasenta ve uterus etkileşimine sınırlı değildir. Spiral arter düzeyinde oluşan problemlerin meydana getirdiği endotel hasarı, sadece burada kalmamakta ve tüm anne organizmasını da etkilemektedir. Bu etkileme ya da genelleşme derecesi ise, problemin ciddiyetine göre değişmektedir. Bu nedenle ne kadar erken bulgu veriyorsa ve ne kadar ağır preeklampsi olarak kendini gösteriyorsa, mevcut problem o ölçüde ciddi demektir. İşte bu olgularda anne organizmasının etkilenmesi de aynı derecede ağır olmaktadır. Dolayısı ile 32 haftanın ve özellikle de 28 haftanın altında ortaya çıkan preeklampsi olgularında maternal morbidite ve mortalite oldukça yüksektir.
Preeklampsi olgularında en önemli ve yapılması gereken şey, ilk klinik ve laboratuvar değerlendirmedir. Çünkü takibeden süreç içindeki değişimler, bu ilk bulgulara göre değerlendirildiğinde daha objektif olacaktır ve preeklampsinin seyri hakkında daha iyi fikir verecektir. Çünkü preeklampsinin şiddeti arttıkça, o ölçüde anne organları ve sistemleri işin içine girmekte ve etkilenmektedir. Bu anlamda aşağıdaki testler uygulanmalıdır: Tam kan sayımı, trombositler, serum elektrolitleri, SGOT, kreatinin ve ürik asit, idrarda kalitatif ve Esbach protein tayini, protrombin zamanı, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri (ya da tercihan D-dimer), fibronektin, nörolojik muayene, fundoskopi. Ayrıca ilgili semptomlar, kan basıncı, nabız, solunum, idrar takibi, aldığı-çıkardığı sıvı takibi açısından kayıt tutulmalıdır. Zaten orta ya da ağır preeklampsi ayırıcı tanısına gidebilmek ve takibini yapabilmek ancak bu şartlarda mümkün olabilecektir. Gebelik hipertansiyonu ve hafif preeklampsi olgularında bu başlangıç değerlendirmesinden sonra, ancak klinik veriler ve hastanın genel durumuna göre bu testlerden bir kısmının ya da tümünün tekrarlanması gerekecektir. Yoksa hafif olgularda hastaneye yatırmak ve sürekli bu testleri terkrarlamanın anlamı ve katkısı yoktur. Ne zaman ki tabloda değişme, ilerleme söz konusu ise, o şartlarda duruma göre karar vermek en doğru ve akılcı yaklaşım olacaktır. Hastanede yatan orta ya da ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi olgularında başlangıç testlerine ilaveten, ortaya çıkan tabloya göre gerekli tetkikler yapılır. İzlenmekte (gebe ya da lohusa) olan olgularda laboratuvar testler genelde gün aşırı (gerekli ise günlük) tekrarlanmalıdır. Ancak günde 4-6 kez yapılan klinik değerlendirme en kıymetli yaklaşım olacaktır. Bu anlamda günlük takip kartının düzenli ve anlaşılır tutulması diğer önemli ve sıklıkla gözden kaçan bir durumdur. Yatırılacak ağır olgular, mutlaka preeklampsi konusunda yeterli bilgi ve tecrübe birikimi olan ekibe sahip hastanelerde ve merkezlerde takip ve tedavi edilmelidir. Çünkü maternal mortalite olguları incelendiğinde bunların en az yarısı, eğer yeterli merkezlerde tedavi edilirse, önlenebilmektedir. Bu merkezlerde ise, preeklampsi gebelerinin izleneceği özel bakım üniteleri olmalıdır. Keza doğumhanelerin de aynı anlamda donanıma sahip olmaları gerekmektedir. Yine aynı olgular, doğum sonrası bu özel bakım odalarında tutulmalıdır. Bu merkezlerin doğumhanelerinde, epidural anestezide deneyimli anestezi uzmanları (gerek doğum gerek sezaryen anestezisi için) ekipte yer almalıdır. Artık "Obstetrik Anestezist" kavramı gündeme girmiştir. Preeklampsi ve preeklampside doğum olayına, bir an evvel doğurtulur ve sorun ortadan kalkar yaklaşımını benimsememek gereklidir. Aksi takdirde maternal morbidite ve mortalite artışı kaçınılmaz olacaktır.
Preeklamptik gebeler, özel bakım odalarında belirli bir izleme formu ile değerlendirilmelidir. Her türlü konplikasyon anında, ekip-ekipman ve düzen içinde ihtiyaca her an cevap verecek düzenekte olmalıdır. Telaş ve panik içindeki bir ekip çalışması ile sağlıklı bir yardım olanaksız olacaktır. Antenatal izlem altına olan gebelerin ilk rutin tetkiklerde bir patoloji olmadığı takdirde; kan basıncı, solunum sayısı, ateş, refleksleri, idrar takibi, aldığı-çıkardığı sıvı, kilo izlemi yapılmalıdır.
Ağır preeklampsi olgularının tedavisi: Doğuma kadar, doğumda ve postpartum ilk 24 saatte uygulanacak tedavide beş önemli nokta önemlidir. 1)Sıvı dengesinin sağlanması 2)Antihipertansif tedavi 3)Konvülsiyon profilaksisİ 4) Anestezi uygulaması 5) Obstetrik endikasyon olmadıkça vaginal doğumun sağlanması
1)Eğer serum uygulanıyorsa, verilen miktar 2ml/kg/saat'den az olmalıdır. Ağır preeklampsi olgularında bu miktar daha da az olmalıdır. Aksi halde sıvı yüklenmesi ile pulmoner ödem riski artacaktır. Çünkü konvülsiyon profilaksisi için uygulanan MgSO4 uygulaması, ya da doğum eylemi esnasında oksitosin ile beraber MgSO4 uygulaması ile bazen farkında olmadan aşırı sıvı yüklenmesine yol açacaktır. Bu nedenle daha az serum içine çift doz MgSO4 ya da oksitosin ve bunun da otomatik kontrollü damla sayıcılar ile verilmesi daha güvenli olacaktır. Ayrıca serum uygulanması ile kolloid osmotik basınç düşecektir ve bu da pulmoner ödem riskini artıracaktır . Jones, intravenöz kolloid verilmesinin kristalodilere nazaran kolloid osmotik basıncı daha az düşürdüğünü ifade etmektedir. Ancak bu uygulamanın böbrek ya da kardiyopulmoner patolojinin geliştiği olgularda kullanılmasını tavsiye etmektedir. Kirshon ise , kolloid osmotik basıncın 12 mmHg'nın altına düştüğünde ya da kolloid osmotik basınç/ pulmoner kapiller basınç (COP/PCWP) oranının tersine döndüğü olgularda kullanılmasını önermektedir. Doğum öncesi ağır preeklampsi olgularına, önce 500 ml %5 albumin verildikten sonra saatte 80 ml'den fazla olmamak üzere verilen ringer laktat perfüzyonu ile, saatte en az 60-70 ml'lik bir idrar çıkışının sağlanması doğru bir yaklaşım olacaktır Santral venöz basınç (CVP) ölçümü yapılmadan daha fazla kolloid verilmesi (kanama, hemoliz veya DIC durumları hariç) riskli olmaktadır. Daha fazla sıvı tedavisi gereksinimi durumunda CVP uygulanması gereklidir. CVP ve idrar çıkışına göre hareket edilmelidir. İntravasküler volüm hakkında, CVP ile iyi fikir edinebildiğimiz halde, akut volüm değişikliklerine karşı olan sol kalp cevabını ölçememekteyiz. Duruma ve olgunun ağırlık derecesine göre pulmoner arter kateterizasyonu (diüretiklere cevap vermeyen pulmoner ödem, tüm tedaviye rağmen-dopamine dahil-oligürinin açılmaması) gerekebilecektir. Sıvı tedavisinin doğru ve yerinde yapılması, hastanın hemodinamik dengesini ayakta tutmada en önemli faktördür ve maternal mortalitede en çok rol oynayan faktörlerin başında gelir. Kapiller permeabilitenin kaybolması, sıvı ve proteininin damar dışına kaçışı, hipertansiyon ve yaygın endotel hasarı ile patoloji tamamen yerleşmiştir ve yanlış ya da yerinde yapılmayan sıvı tedavisi ile tablo süratle kötüleşebilecektir. Volüm genişleticiler verilmeden oluşan vazoditasyon ile kan basıncında süratli bir düşüş olmakta, ancak idrar üretiminde düşme ve fetal distress oluşması ile kendini gösteren bir periferik iskemi meydana gelmektedir. Bu nedenle plazma volüm genişleticilerin uygulanması tavsiye edilmekte, hatta bu olgularda kan basıncı kontrolünün daha kolay elde edilebildiği bildirilmektedir.
Oligüri, ağır preeklampside sık rastlanan bir durumdur. Dolayısı ile idrar takibinin önemi çok büyüktür. Saatte 30 ml veya daha az idrar çıkışının olması ve bunun da en az 3 saatten beri sürmesi (idrar sondasının yerinde ve açık olması kontrol edilmeli), oligüri tanısını koydurur. Bu durumda 300-500 ml ringer laktatlı serum verilmesi ilk yapılacak olan uygulamadır. Oligürinin sürmesi halinde bu miktar aşılmamalıdır. Eğer cevap alınamazsa, 250-500 ml %5'lik albumin verilir. Albuminin buradaki rolü; volüm genişletmek ve sistemik vasküler direnci azaltmaktır. Eğer halen oligüri düzelmezse, CVP kateter uygulanmalı ve böylece hipovolemi hakkında fikir edinilmeli ve ancak bu şartlarda daha fazla kristaloid veya kolloid verilmelidir. Ancak sıvı yüklemesine karşılık sol ventrikül cevabını CVP'nin yansıtmayacağı bilinmeli ve oligüri halen devam ediyorsa PCWP kateteri uygulanmalıdır. Aksi halde tedaviye bağlı pulmoner ödem riski çok yüksektir. Bu durumda şartlar daha da ağırlaşacak ve morbidite ve mortalite artacaktır. Bu uygulamalar doğum servisinde, gerekli şartlara haiz özel ünitelerde yapılmalıdır. Her doğum kliniğinin bu düzenlemeyi yapması zorunludur. Bu tür yoğun tedavi ve bakımın reanimayon servisinde yapılması, karşılıklı olarak olgunun birlikte yönetimini zorlaştıracaktır. Bu olgular preeklampsi konusunda bilgi ve tecrübe birikimi olan ekip tarafından tedavi edilmelidir. Aksi takdirde her branş kendi açısından olaya bakar, böylece çabuk ve doğru yapılması gereken önlemler zamanında uygulanamadığından, vaka süratle kötüleşir ve kaybedilebilir.
2) Yatak istirahati ve antihipertansife rağmen diyastolik kan basıncının 110 mmHg ve üzerine olması ile artık ağır preeklampsi tanımı alan orta preeklampsi olguları da, tüm tablo ile yerleşen ağır preeklampsi olguları kadar risk altındadır. Ağır preeklampsi olgularında gebelik haftası ne olursa olsun, doğum sağlanmalıdır. Bu olgular zaten çok erken gebelik haftalarında başlamıştır ve patoloji gebenin sistemlerini etkilemekte ve bozmaktadır. Bu noktada artık anne ciddi risk altındadır. Konservatif tedavi ile çok fazla zaman kazanmanın mümkün olamayacağı ve perinatal mortalitede bir iyileşme elde edilemeyeceği yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Doğumun sağlanmasında obstetrik kurallardan uzaklaşmamak gereklidir. Hiçbir zaman preeklampsi, bir sezaryen endikasyonu olmamalıdır. Hipertansiyonun giderek yüksek hal alması, bizim için antihipertansif ciddi bir tedavi yapmamızı gerektiren bir durumdan başka birşey değildir. Kan basıncına bakarak telaşla sezaryen yapmakla; hem ameliyat nedeni ile kan kaybı, trombosit tüketimi ve tüketim pıhtılaşmanın indüklenmesi, enfeksiyon gibi komplikasyonlarla morbiditeyi daha da artırmış oluruz hem de genel anestezinin başında oluşan hipertansiyon atağının hastalığın üzerine eklenmesi, sıvı gereksiniminin daha da artması, anestezide oksijen ve karbondioksit gibi gaz alışverişinin zor ayarlanabilmesi gibi problemler nedeni ile ilave morbidite ve mortalite ile karşı karşıya kalınabilecektir. Zaten bozulmuş olan denge daha da bozulacak ve belki de önüne geçilemeyecek patolojilere neden olunabilecektir. Antihipertansif kullanımında sıkça uygulanan diğer bir yanlış uygulama ise, her türlü klinik ve laboratuvar patolojiye rağmen, antihipertansif kullanımı ile kan basıncının düşürülmesi ya da düşürebilme gayretleri ile hastanın günlerce hatta haftalarca takip edilmesidir. Bu hastalar hastanelere artık son evrede gelmekte ve en yüksek mortalite bu grup hastalarda olmaktadır.
En çok kullanılan antihipertansif ilaç alfametildopa, kan basıncını kontrol altına almada başarılı sonuçlar vermekle beraber, çabuk etki elde etmede yani akut tedavide yetersizdir ve alfametildopa kullanan hastalarda anestezi kısmen de olsa sorun teşkil etmektedir. Ancak postpartum devrede rahatlıkla kullanılabilecek bir ilaçtır. Günde 4 kez olmak üzere 1 ya da 2 gr/gün olarak kullanılmaktadır. Sodyum nitroprussid, çabuk etki etmesi ve kısa yarılanma ömrü nedeni ile kullanılan ilaçlar arasındadır. Ancak fetal metabolik asidoz yapabileceği ileri sürüldüğünden sadece çok acil durumlarda kullanılmasında yarar vardır. Beta-blokerler kullanılan diğer antihipertansiflerdendir. Etkilerini, kalpte beta-1 ve periferide (periferik damarlar, bronkus, uterus) beta-2 adrenerjik reseptörlerin blokaji ve inhibisyonu ile yapmaktadırlar. Neonatal hipoglisemi, bronkial spazm, neonatal respiratuvar depresyon gibi yan etkileri nedeni ile sınırlı kullanıma sahiptir. Labetalol ise, bir kombine alfa-beta adrenerjik blokerdir.
Beta bloker etkisi yanında alfa bloker etkisi ile, vazodilatasyonu indüklemektedir. Kullanım dozu, 300 mg/gün (ihtiyaca göre 2400 mg/gün'e kadar) olarak tavsiye edilebilir. Çabuk etki elde edilmesi ancak çok süratli düşüşe yol açmadan güvenli olarak kullanılması ve yan etkilerinin az olması nedeni ile tercih edilmektedir
Hidralazin, Amerika'da preeklampside en çok kullanılan antihipertansif olarak yerini almıştır. Ancak parenteral kullanılması gerekmektedir. Diğer taraftan şu an itibarı ile kullanımdan kalkmıştır. Damar üzerindeki düz adale hücrelerine direkt etki ile relaksasyon yaparak ve sempatik sinir sitemi uyarılması ile kalpte kontraktilitede artışa ve taşikardiye yol açarak etkisini gösterir. Bunun yanında başağrısı, çarpıntı, bulantı-kusma gibi yan etkilere haizdir. Ayrıca utero-plasental dolaşımı azalttığı ileri sürülmektedir. Sürekli kullanımında ise birikme nedeni ile hipotansiyona yol açabilmektedir. Hidralazin, nifedipin ve labetalol üzerine yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, preeklampsi olgularında akut hipertansif tedavi konusunda birbirlerine bir üstünlükleri ortaya konulamamıştır.
Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipine, nicardipine, isradipine, verapamil) ise kuvvetli antihipertansiflerdir ve etkilerinin prekapiller arteriollerin miyojenik tonusunu düşürmeleri üzerinde gösterirler. En sık rastlanan yan etkileri, akut vazodilatasyondur. Nicardipine ve isradipine, preeklampside kullanılan ve Doppler çalışmaları ile fetus dolaşımı üzerine olumsuz bir etkisi ve maternal yan etkisi olmadığı ortaya konulan kalsiyum kanal blokerlerindendir. Parenteral kullanımı olan verapamil bir diğer ajandır. Plazma volüm genişleticilerin (dextran-70) verilmesinden sonra kullanılan verapamil ile kan basıncında %20 düşme elde edildiği bildirilmiştir. Ancak MgSO4 ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunması gerekmektedir.
Nifedipine üzerinde en çok çalışılmış olan kalsiyum kanal blokeridir. Sublingual ve oral kulanımı ile çok iyi etki elde edilebilmekte ve etki süresi kısa olmaktadır. Fetal dolaşım üzerine herhangi bir etki yapmadan kolaylıkla gebenin kan basıncını kontrol altına alabilmektedir. Rubin, nifedipine kullanılan preeklamptik olgularda, trombositlerde artış olduğunu bildirmiştir. Netice olarak nifedipine en çok tercih edilen antihipertansif ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. İlave olarak, vazodilatatör ve antiagregan etkilerinin de mevcut olduğu ortaya konulmuştur. Akut durumlarda; 10 mg'lık tabletlerden 15 dakika ara ile ihtiyaca göre 2 ya da 3 defa verilebilir. Kan basıncı yavaş bir şekilde uygun seviyeye düşecektir ve idame dozu olarak 4-6 saat aralıklarla 10 mg verilmelidir. Günlük maksimum doz olarak 120 mg'ı aşmamak gereklidir. İlave bir antihipertansife gerek yoktur. Çünkü hospitalizasyon, uygun sıvı tedavisi (ve gerekli hallerde plazma volüm genişleticiler) ve eğer endikasyonu doğdu ise MgSO4 tedavisi ile hasta kontrol altına alınır ve bu arada doğum indüksiyonu uygulanır. Ağır preeklampsi olgularında, özellikle kan basıncı zor kontrol altına alınanlar ve diğer klinik bulguları olanlarda indüksiyon ile birlikte MgSO4 profilaksisi yapılması en uygun yaklaşım olacaktır. Doğumhane şartlarında uygulanan bu yaklaşım, bilgi ve tecrübe birikimi yeterli ekip ve şartlar altında uygulanmalıdır. Bu şartlarda maternal morbidite ve mortalite minimum olacaktır. Maalesef literatürde, bu konu üzerine kontrollü yapılmış yeterli bir çalışma yoktur. Ancak maternal morbidite ve mortalite olguları incelendiğinde, bunların bu kurallara uyulmayan olgular tarafından oluşturulduğu görülmektedir. Bu konu üzerinde ileride tekrar durulacaktır.
3) Preeklampside konvülsiyon profilaksisi literatürde en çok tartışılan diğer bir konudur ve MgSO4, phenytoin, diazepam ve phenobarbital en çok çalışılmış olan ajanlardır. MgSO4'ın kuvvetli antikonvülzif etkisi yanında zayıf antihipertansif ve antidiüretik etkisi de mevcuttur. Moodley'nin yaptığı 228 olguluk bir randomize çalışmaya göre; sadece antihipertansif ilaç alan ile antihipertansif ilaç ve MgSO4 alan grup arasında konvülsiyon, Apgar skoru, doğum ağırlığı ve maternal komplikasyon açısından herhangi bir fark bulunamamıştır. Keza Friedman'ın çalışmasında, phenytoin ve MgSO4 alan grup arasında konvülsiyon açısından bir fark bulunamamış ve ayrıca servikal olgunlaşmanın phenytoin grubunda daha iyi olduğu bildirilmiştir. Eklampsi Çalışma Grubu'nun 1995'de yaptığı çalışmada ise; MgSO4, phenytoin ve diazepam açısından konvülsiyon yönünden bir fark bulunamamıştır. Tüm bunların yanında MgSO4'ın risksiz bir ajan olmadığı akılda tutulmalıdır. Doz aşımı durumunda, eğer önlenemez ve tedavi edilmezse, kalp ve solunum durmalarına yol açabilir. Ayrıca düşük Apgar skoru, neonatal solunum depresyonu ve reflekslerde azalmaya yol açtığı bildirilmektedir. Bu nedenle doz ayarlamalarının, kanda Mg+ tayinleri ile yapılması güvenli kullanımı getirecektir. Tedavi konsantrasyonları 4-7 mEq/l (veya 5-9 mg/dl) arasındadır. Kan düzeyi 10 mEq/l'de patella refleksi kaybı, 12-16 mEq/l'de solunum inhibisyonu ve 20 mEq/l'de kalp durmasına yol açabilir. Herhangibir Mg+ toksisitesi şüphesinde ilaca son verilmelidir ve intravenöz calcium gluconate veya calcium chloride verilmelidir. Nadiren gelişen solunum inhibisyonunda trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. MgSO4 kullanımında uterin aktivitede azalma, uzamış eylem, aşırı kan kaybı, neonatal depresyon gibi yan etkiler bildirilmiş olmakla beraber; yapılan bir prospektif çalışmada, sadece oksitosin alan ile oksitosin ve MgSO4 alanlar arasında herhangibir fark bulunamamıştır. MgSO4 uygulamasını takiben eklampsi gelişmesi çok enderdir. Yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada; phenytoin alan grupta eklampsi sıklığı %0.8 ve MgSO4 alan grupta ise %0.3 olarak bulunmuştur. Eklampsi olgularında ise, ilk MgSO4 dozunu takiben %10-15 olguda yeni konvülsiyon görülmüş ve hemen ikinci doz 2-4 gr MgSO4 verilmesinden sonra hiçbirinde konvülsiyon gözlenmemiştir. Bu oran phenytoin grubunda %35 olarak saptanmıştır.
Konvülsiyon profilaksisinin maternal ve perinatal sonuçlar üzerine etkisi, erken ağır preeklampsi olgularına MgSO4 kullanan ve kullanmayanlarda Odendaal [62] tarafından araştırılmış ve MgSO4'ın etkinliğinin tartışılır olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bu çalışma retrospektif bir çalışma olup bir şekilde konservatif tedaviye bırakılmış ve uzun süreli MgSO4 kullanılmış olgulardır. Çalışma yorumunda, ancak gerektiğinde ve özellikle doğum eyleminde olan olgularda kullanımının daha doğru olacağı ifade edilmektedir.
Preeklampsi olgularında baş ağrısı özellikle retro-orbital ağrı, görme bozukluları (bulanık görme ya da lekeli görme), karaciğer bölgesinde ağrı, şuur bulanıklığı, kan basıncında ani ya da kontrol altına alınamayan yükselmeler gibi belirtiler konvülsiyonun habercisi ya da ön belirtisi olarak kabul edilmeli ve bu hastalarda konvülsiyon profilaksisi yapılmalıdır. Çünkü konvülsiyon maternal morbidite ve mortalitede ciddi rol oynamaktadır. Bu amaçla serum uygulanan hastada, 3-4 gr MgSO4 intravenöz ve yükleme dozu olarak, bolus halinde verilmelidir. Olası yan etkiler için dikkatli olmak gereklidir. Takiben saatte ortalama 1.5 gr gidecek tarzda serum içinde perfüzyon yapılmalıdır. Bu tedavi boyunca günde 2 veya ihtiyaca göre daha sık olarak kanda Mg+ tayinleri yapılarak tedavi dozunda kalınması sağlanmalı ve ayrıca toksisite için bu kontroller sürdürülmelidir. Eğer tedavi esnasında herhangi bir bulgu veya neden kalmadıysa, 24 saatten falza MgSO4 tedavisinin sürdürülmesinin anlamı yoktur. Ayrıca yukarıdaki bulgular olmasa bile ağır preeklampsi olgularında (zaten doğum kararı verilmiş olan olgular olmalıdır) doğuma kadar indüksiyon ile birlikte MgSO4 profilaksisinin yararı büyüktür. Keza bu olgularda doğumu takibeden ilk 24 saat aynı tedavinin sürdürülmesinde yarar vardır. Çünkü eklampsi olgularının %30'u postpartum dönemde ve bunların çoğunluğu da ilk 24 saat içinde meydana gelmektedir.

DOĞUMDA EPİDURAL ANALJEZİ-ANESTEZİ

Preeklamptik doğumlarda epidural anestezi kullanımının değişik nedenlerle yararı vardır.
1)Ağrı giderilmesinde diğer yöntemlerden daha başarılıdır.
2)Preeklamptiklerde ağrıya karşı kan basıncında yükselme olur. Epidural analjezi ile bu giderilir.
3) Epidural analjezi ile katekolamin ve diğer stres hormonları daha az salınır ve böylece kan basıncı kontrolü kolaylaşır.
4)Preeklamptik olgularda epidural analjezi, intervillöz dolaşımda düzelmeye neden olur.
5) Optimal kardiyak atım sağlar.
6)Acil sezaryen durumunda, önceden uygulanan epidural analjezi, daha sonraki epidural anesteziyi kolaylaştırır.
Epidural anesteziden evvel sıvı düzenlemesi yapılmalı ve uygulanmaldır. Başlangıçtaki epidural analjezi esnasında, seyreltilmiş lokal anestezik kullanılır ve blok yavaşça sağlanır, böylece kan basıncının durumu gözlenir ve 30 dakika aralıklarla anestezi uygulanır. Bupivacaine tercih edilen ajandır. Lidocaine'e oranla kuvvetli analjezi ve daha az motor blok oluşturur. İşlem öncesi sıvı düzenlenmesi ve dikkatli blok uygulaması rutin uygulamadır. Eğer kan basıncında düşme oluşursa, gebe yan yatırılır, oksijen uygulanır ve ilave kristaloid verilir. Eğer yeterli gelmezse 2.5-5 mg ephedrine verilir. Epidural analjezide infüzyon uygulanması, son yıllarda tercih edilen bir yöntem olmuştur. Fentanyl (50-100 (g) ile birlikte uygulanan bupivacaine (%0.125 - %0.25), sadece bupivacaine göre daha iyi analjezi sağlamaktadır. Bazı klinisyenler bupivacaine infüzyonuna 2(g/ml epinephrine ilave etmekte ve daha iyi analjezi sağladığını belirtmektedir. Ancak motor blok artmaktadır. Epinephrine ihtiva eden lokal anesteziklerin preeklamptik gebelerde kullanılabileceği bildirilmektedir.

SEZARYEN ANESTEZİSİ

Yukarıda sayılan tüm rutin değerlendirmelere ilaveten, entübasyon açısından bir zorluk olup olmadığı önceden araştırılmalıdır. Çünkü tüm komplikasyonlar, son anda karşılaşılan zorlukların üstesinden doğru şekilde gelinememesinden kaynaklanmaktdır. Anestezi öncesi CVP uygulanması, ağır preeklampsi olgularına doğru kan basıncı takibi için arteryel kateterizasyon uygulamaları düşünülmelidir. Hodgkinson, epidural ve genel anestezinin birlikte uygulanmasını tavsiye etmektedir. Çünkü sadece genel anestezi uygulananlarda, trakeal entübasyon, aspirasyon ve ekstübasyon esnasında pulmoner arter basıncının, epidural ve genel anestezi birlikte ugulananlara göre belirgin olarak arttığını tesbit etmiştir. Keza Ramanathan, genel anestezi uygulamasında ACTH ve beta-endorphin, epinephrine ve norepinephrine seviyesinin, cilt kesisi esnasında önemli derecede arttığını, halbuki epidural anestezi ugulananlarda herhangi bir değişme olmadığını saptamıştır. Ayrıca genel anestezi alan olgularda, bebeklerde düşük Apgar skoru saptanmıştır. Özetle, ağır preeklamptiklerde genel anestezi esnasında ortaya çıkan nöro-endokrin stres cevap, epidural anestezide meydana gelmemektedir.
Epidural kateter yerleştirilmemiş ancak acil sezaryen uygulanacak preeklamptik hastalarda, spinal anestezi bir diğer seçenektir. Tecrübeli elde, ameliyathane hazırlanıncaya kadar olan zaman içinde uygulanabilir. Hipotansiyondan kaçış, spinal anestezide her zaman mümkün olamamakla beraber, acil şartlarda uygulanacak olan genel anesteziden daha az zararlı olduğu vurgulanmaktadır.
Preeklamptik gebelerde genel anestezinin getirdiği ilave riskler mevcuttur: 1)Mide muhteviyatının aspirasyonu, 2)Farengolarengeal ödemden dolayı entübasyon güçlüğü, 3)İntervillöz akımın bozulması. Fakat bunun yanında; koagülopati, plasenta dekolmanı, fetal distres ve teknik nedenlerle epidural anestezinin uygulanamadığı durumlarda genel anesteziden başka seçenek mevcut değildir. Genel anestezi sırasında uygulanan entübasyon esnasında geçici fakat ciddi bir hipertansiyon gelişir ve bu da intrakraniyal basıncın artışına ve dolayısı ile serebrovasküler ataklara sebep olabilir. Sosis, bu komplikasyonun önüne geçmek için trimethaphan kullanılmasını önermektedir. Ramanathan ise, labetalol kullanılan hastalarda, genel anestezi entübasyonu sırasında ortaya çıkan bu hipertansiyon krizinin görülmediğini bildirmiştir.

DOĞUM ANESTEZİSİ SONRASI TAKİP

Lohusa do¤umdan sonra 24 saat süre ile, özel ünitede izlenmelidir. Postpartum izlemenin kriterleri aşağıdaki gibi olmalıdır: 1) Kontrendikasyon olmadığı sürece, tüm sezaryen olguları epidural opioid almalıdır. Epidural olarak 3.5-4.0 mg morphine en uygun analjeziyi sağlar. 2)Aldığığı-çıkardığı sıvıtakibi yapılmaldır. Sıvıverilmesinde saatte 75 ml'yi aşmamak gerekir. 3) MgSO4 perfüzyonuna en az 24 saat süre ile devam edilir. 4)Kan basıncı, solunum ve nabız takibi yapılmalıdır. Antihipertansif tedaviye devam etmelidir. Kan basıncı normale inse bile, bazen postoperatif ağrınedeni ile ani olarak tekrar yükselebilir.

EKLAMPSİ

Eklampsi sıklığı çeşitli ülke ve merkezlere göre değişmektedir (1/110 ile 1/3500 doğumda). Çoğunlukla üçüncü trimesterde görülmektedir. Olguların %70'i antepartum dönemde meydana gelmektedir. Postpartum olguların çoğuna ilk 24 saat içinde rastlanmaktadır. Doğumdan 22 gün sonra olan eklampsi olgusu bildirilmiştir.
Eklampsi olgularının %20'sinde ağır preeklampsi bulgularına rastlanmaz. Nulliparite, çoğul gebelikler, triploidi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon (özellikle nefropatiler), geçirilmiş preeklampsi/eklampsi, nonimmün hidrops ve sistemik lupus erythematosus eklampsi için risk faktörleridir. Preeklampside görülen her türlü patofizyoloji görülebilir. Konvülsiyon ani başlayabilir. Yüz kaslarında kasılma ile başlar ve 15-20 saniye süren tonik faz ve takiben yaklaşık 1 dakika süren apne ile kendini gösteren jeneralize klonik faz ile devam eder. Sonrasında uzun inspiryum ile soluk alma meydana gelir ve postiktal döneme geçer. Koma hali değişik sürede kendini gösterir. Kardiyo-respiratuvar kollaps ve mide muhtaviyatının solunum yollarına aspirasyonu eklampsinin ağır komplikasyonlarındandır.
Serebral vazospazm, ödem, iskemi, kanama, hipertansif ensefalopati ve DIC eklampsi patolojisinden sorumlu tutulmaktadır. Kompüterize tomografi normal olabilir veya serebral ödem, infarkt ve kanama bulguları verebilir. Nörolojik kayıp, geçici kortikal körlük, retina dekolmanı ve postpartum psikoz, geçici nörolojik komplikasyonlardır. Ancak yaşlı hastalarda, özellikle gebeliğin ağılaştırdığı kronik hipertansiyon vakalarında daha ağır komplikasyonlar (hemipleji) ve hatta mortalite meydana gelebilir.
Havayolarının açık tutulması, hipoksemi ve aspirasyon gibi komplikasyonlar önlenmelidir. Antihipertansif ve MgSO4 tedavisi yukarıda anlatıldığı gibi uygulanmalıdır. Eklampsi doğum indüksiyonu için endikasyon teşkil eder ve vaginal doğum tercih edilmelidir. Konvülsiyon esnasında ve hemen sonrasında fetal bradikardi gözlenebilir ve devam etmediği sürece acilen sezaryeni gerektirmez. Eklampsinin süratle kontrol altına alınması ile hemen düzelir. Eklamptik hastaların analjezi ve anestezisinde, nörolojik defisit veya şüphesi olmadığı sürece, tercih edilen yöntem epidural olmalıdır. Eklamptik gebelerde hastanın kabul etmemesi, DIC ve plasenta dekolmanı kontrendikasyon teşkil eder. MgSO4 perfüzyonu hasta stabilleşinceye kadar en az 24 saat süre devam etmelidir. Uzun süren şuur kaybı durumunda kompüterize tomografi ya da manyetik görüntüleme ile serebral tetkik yapılmalıdır. Eklampsi rekürransı konusunda değişik yayınlar mevcuttur (%0-20). Sibai ikinci gebelikte eklampsi riskini %1.4 olarak vermektedir. Gebeliğin 30.haftasından evvel ağır preeklampsi veya eklampsi geçirenlerin sonraki gebeliklerinde preeklampsi veya eklampsi geçirme sıklığı, gebeliğin 30.haftasından sonra ortaya çıkanlara göre daha yüksek bulunmuştur.

MATERNAL MORBİDİTE VE MORTALİTE

Ağır olgularda acil doğum uygulamasının yapıldığı 19.yüzyılda eklamptik gebelerin %20-30'u kaybedilirken, maternal sedasyon ve doğumu başlatma yönteminin uygulandığı 20.yüzyıl başlarında, maternal mortalite yarı yarıya indirilebilmiştir. 1930'lu yıllardan bu yana MgSO4, antihipertansif tedavi ve zamanında doğum uygulaması ile maternal mortalite çok aza indirgenmiştir. Preeklampside maternal mortalite oranını bölgesel, sosyoekonomik ve medikal yaklaşım farklılıkları etkilemektedir. Ağır preeklampsi olgularında diyastolik kan basıncının 120 mmHg'nın üzerine çıkması ile oluşan ani basınç artışları, serebral kanama, ağır ventrikül yetersizliği, plasenta dekolmanı ve DIC tablosu ile paralel seyretmekte ve yüksek maternal mortaliteye sebep olmaktadır. Akut renal yetersizlikte %10, pulmoner ödemde %11 ve kronik renal yetersizlikte %50'ye varan maternal mortalite oranları bildirilmektedir. Maternal mortalite gelişmiş ülkelerde oldukça düşük olmasına karşın, gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık problemidir. İngiltere'de yüzbinde 7, Holanda'da 8.8, Amerika'da 9.1 (genel olarak gelişmiş olan ülkelerde yüzbinde 30) iken, Latin Amerika'da 270, Asya ülkelerinde 420, Afrika ülkelerinde 640 olarak verilmektedir
. Preeklampside maternal mortalitenin başlıca nedeni, serebro-vasküler atak ve kardiyo-pulmoner yetersizliktir. Moodley, ağır preeklampside maternal komplikasyon oranını %66 olarak vermektedir. Hastaneye kabul esnasında mevcut olan maternal komplikasyonları hariç tuttuğunda ise %19.7 olarak bildirmektedir.
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre, 1993 yılı esas alındığında, son 5 yıllık dönem içinde doğum öncesi yeterli bakım alanların oranı %24.8'dir. Bu oran batı bölgelerinde yarı yarıya iken diğer bölgelerde giderek düşmektedir. Yine 1997 yılında 6 aylık bir dönemi kapsayan ve hastane bildirimlerine dayalı olarak yapılan bir çalışmada; anne ölümlerinin %90'ının kanama, uterus rüptürü ve preeklampsi-eklampsi gibi doğru obstetrik yaklaşımlarla önlenebilecek nedenlere bağlı olduğu bildirilmiştir.
Ülkemizde referans konumunda olan merkezlerde gebelikte hipertansiyon insidansı %1 ile %9 arasında oynayan bir aralıkta bildirilmektedir.1968-1991 yılları arasında değişik bölge ve merkezlerde yaklaşık 83 000 hastane doğumunu içeren araştırmanın verilerine göre, gebelikte görülen hipertansiyonda yüzbinde 3940 oranınında maternal mortalite hızı söz konusudur. Diğer bir deyişle, ortalama her 800 doğumdan birinde preeklampsiye bağlı anne ölümü olmuştur. Kronik hipertansiyon ve hafif preeklampsi olgularında maternal mortalite bildirilmezken, ağır preeklampside yüzbinde 2630-5000, eklampside ise yüzbinde 3000-14000 oranında maternal mortalite ile karşılaşıldığı gösterilmiştir. Anne ölümleri içinde hipertansiyonun %25 oranında rol oynadığı bildirilmekle beraber , ülkemizde antenatal kontrollerin ve kayıt sistemlerinin yetersizliği ile otopsi geleneğinin yerleşmemiş olması gibi nedenler göz önüne alındığında, bu oranın aslında daha da yüksek olabileceğini düşünebiliriz.
Antenatal kontrollerin eksikliği, maternal mortalite de dikkati üzerine çeken bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda mortalite vakalarının %75-100'ünde antenatal kontrollerin yapılmamış olduğu belirtilmektedir. (Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Reanimasyon Ünitesinde preeklampsi-eklampsi nedeni ile tedavi gören 13 olgunun 5'inde maternal mortalite gelişmiştir. Beş olgunun 2'si dışında (intraserebral kanama) kalan diğer 3 vakanın genel anestezi altında sezaryen uygulanan vakalar olduğu bildirilmiştir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde 1991-1996 yıllarını içeren dönemde yapılan çalışmaya göre, maternal mortalite yüzbin doğumda 80 olarak bildirilmiştir. Mortalite olgularının %62.5'ini preeklampsi olguları oluşturmaktadır. Bu olgular incelendiğine tüm olguların ağır preeklampsi ya da eklampsi olarak son anda doğum için ya da mevcut ağır problemleri için başvuran hastalar olduğu görülmektedir. Aynı dönem içinde reanimasyon servisine gebelik ile ilgili komplikasyondan dolayı 129 hasta kabul edilmiş ve bu olguların %26.3'ü mortalite ile sonuçlanmıştır. Bu 129 olgunun 107'si Kadın-Doğum kliniğinden sevk edilmiş ve %14.9'u mortalite ile sonuçlanmıştır. Halbuki dışarıdan kabul edilen 22 olgunun %81.8'inde mortalite oluşmuştur. Bu çalışma bize, ülkemizde antenatal bakımın özellikle preeklampsi konusunda çok yetersiz olduğu ve yanlış uygulandığı gerçeğini vermektedir.
Preeklampside maternal morbiditenin belli başlıcaları; serebrovasküler atak, serebral körlük, konvülsiyon, pulmoner ödem, aspirasyon sendromu, HELLP sendromu, kanama, böbrek yetersizliği ve derin ven trombozudur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda; preeklampsi-eklampsi olgularının %50-70'inde göz bulgusu, %30-45'inde karaciğer komplikasyonları, %32-62'sinde böbrek fonksiyon bozuklukları, %27'sinde nörolojik bulgu, %12-15 plasenta dekolmanı, %3-8'inde DIC saptanmıştır Bir çalışmada eklamptik konvülsiyonların %42'sinin hastane şartlarında oluştuğu bildirilmiştir. Ayrıca eklamptiklerin %6.5'inde HELLP sendromu görüldüğü, bu sendromda %10 oranında maternal mortalite ile karşılaşıldığı belirtilmiştir.

Sonuç

1) Antenatal bakım hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve doğru bakım hizmetlerinin verilmesi, perinatal mortalitede olduğu kadar, maternal mortalite ve morbiditede en önemli faktörlerin başında gelmektedir. Bu amaçla antenatal kontrol altında olan gebelerde, gebelik hipertansiyonu tanımlaması, sınıflandırılması, uygun takip ve tedavi protokollerinin uygulanması konunun özünü teşkil etmektedir. Burada profilaksi ve erken tanı, tedavinin erken yapılmasına olanak sağlayacaktır.
2) Hafif preeklampsi olgularının yakın izlenmesi ve ağır olgularının hastane şartlarında izlenerek, hastanın genel durumunun ayrıntısı ile ortaya konulması ikinci aşamayı oluşturmaktadır.
Burada uyulması gereken temel noktalar ise;
a)Ağır olguların hastane şartlarında izlenmesi,
b)Uygun akut antihipertansif tedavinin uygulanması,
c)Etkili konvülsiyon profilaksisinin sağlanması,
ç)Sıvı ve hemodinamik dengenin kurulması,
d)Ağır preeklampsi ve eklampside annede optimal vital fonksiyonlar sağlandıktan sonra doğumun indüklenmesi,
e)Gerekmedikçe genel anestezi uygulanmaması ve bunun yerine epidural anestezinin tercih edilmesi,
f)Halen uygulandığına tanık olduğumuz eski protokolların (rutin diüretik, trankilizan...) terkedilmesi,
g) Kadın-Doğum kliniklerinin uygun ekip ve ekipmanlara haiz servislere sahip olması ve uzmanlık eğitimi sırasında her 100 gebeliğin 5-10'unda görülebilen ve ciddi maternal-perinatal morbidite ve mortaliteye neden olan bu antiteye önem verilmesidir.
Özetle; preeklampsi-eklampside doğumun bir an önce (sezaryen ?) sağlanması ve eğer kötüleşirse sevkedilmesi ile (reanimasyon servisine veya yoğun bakım servisi olan başka bir hastaneye), perinatal-metarnal morbidite ve mortalite çözülmüş olmamakta, aksine daha da komplike hale getirilmiş olmaktadır. Ayrıca, antihipertansif tedavi gerektirecek olgularda günlerce yapılan antihipertansif tedavinin yararı olmadığı gibi, sıvı ve hemodinamik dengenin bozulmuş olduğu ve annede sistemik tutulmanın ağırlaştığı olguları da geciktirmesi, sorunun diğer bir boyutunu oluşturmaktadır. Ağır olgularda acil olarak alınan rutin önlemler, bazen ciddi komplikasyonları önlemektedir. Eğer vaka sevk edilecekse, ağırlaşması beklenmemelidir. Ağır vakalar sevk edilirken rutin acil tedavi yapılmış olmalı ve ilk bulgular ile yapılan girişim ve uygulanan tedavi kayıtları mutlaka sevk merkeze bildirilmelidir. Bu kurallara uyulması ve Kadın-Doğum, Anestezi ve Reanimasyon ekiplerinin uyumlu çalışması ile, maternal morbidite ve mortalitenin hem önüne geçilebilmesi, hem de gelişmiş ülkeler düzeyine indirilebilmesi mümkün olacaktır.

 

Kaynaklar

1. Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Eng J Med 1992; 326: 927-32
2. Saftlas AF, Olson DR, Franks Al et al. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986
3. Şen C. Management of Severe Preeclampsia and Eclampsia. In Asım Kurjak (ed) Textbook of Perinatal Medicine. Parthenon Publishing, London, UK, 1998: 1966
4. Zuspan FP. New concepts in the understanding of hypertensive diseases during pregnancy: an overview. Clin Perinatol 1991;18:653-9
5. Brosens IA, Robertson WB, Dixon HG. The role of the spiral arterioles in the pathogenesis of preeclampsia. Obstet Gynecol Annu 1972; 1:177-91
6. Zeeman GG, Dekker GA. Pathogenesis of preeclampsia: a hypothesis. Clin Obstet Gynecol 1992;35:317-57
7. Feeney JG, Scott JS. Pre-eclampsia and changed paternity. Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 1980;11:35-8 8. Klonoff-Cohen HS, Savitz DA, Cefalo RC, McCann MF. An epidemiologic study of contraception and preeclampsia. JAMA 1989;262:3143-7
9. Cooper DW. Immunological relationships between mother and conceptus in man. In Hearn JP (ed). Immunological aspects of Reproduction and Fertility Control. Lancaster,UK,MTP Press,1980:33-61
10. Dekker GA, Kraayenbrink AA, Zeeman GG, van Kamp GJ.Increased plasma levels of the novel vasoconstrictor peptide endothelin in severe preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;40:215-20
11. Weiner CP, Hdez M, Chestnut DH et al. The interaction between serotonin and angiotensin II in the chronically instrumented guinea pig and its alteration by indomethacin. Am J Obstet Gynecol 1987;156:869-75
12. Inayatulla A, Chemtob S, Nuwayhid B, Varma DR. Responses of placental arteries from normotensive and preeclamptic women to endogenous vasoactive agents. Am J Obstet Gynecol 1993;168:869-74
13. DeJong CL, Dekker GA, Sibai BM. The renin-angiotensin-aldosterone system in preeclampsia: a review. Clin Perinatol 1991;18:683-711
14. Weiner CP, Socol ML, Vaisrub N. Control of preeclamptic hypertension by ketanserin, a new serotonin receptor antagonist. Am J Obstet Gynecol 1984;149:496-500
15. Scholtes MC, Gerretsen G, Haak HL. The facotr VIII ratio in normal and pathological pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:89-95
16. Chesley LC, Lindheimer MD. Renal hemodynamics and intravascular volume in normal and hypertensive pregnancy. In Rubin PC (ed) Handbook of Hypertensive: Hypertension in Pregnancy. Vol:10 Amsterdam, Elsevier,1988:38-65
17. Mabie WC, Ratts TE, Sibai BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1443-8
18. Groenendijk R, Trimbos JB, Wallenburg HC. Hemodynamic measurements in preeclampsia: preliminary observations. Am J Obstet Gynecol 1984;150:232-6
19. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Benedetti TJ. Measurements of cardiac output during pregnancy:validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987;69:845-50
20. Cotton DB, Lee W, Huhta JC, Dorman KF. Hemodynamics profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988;158:523-9
21. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE. Severe preeclampsia: hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-
22. Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observation in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985;152:330-4
23. Thornton CA, Bonnar J. Factor VIII-related antigen and factor VIII coagulant activity in normal and preeclamptic pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1977;84:919-23
24. Leduc L, Weeler JM, Kirshon B, et al. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992;79:14-8
25. Inglis TC, Stuart J, George AJ, Davies AJ. Haemostatic and rheological changes in normal pregnancy and preeclampsia. Br J Haematol 1982;50:461-5
26. Perry KG, Martin JN. Abnormal hemostatis and coagulopathy in preeclampsia and eclampsia. Clin Obstet Gynecol 1992;35: 338-50
27. Sibai BH, Villar MA, Mabie BC:Acure renal failure in hypertensive disorders of pregnancy: pregnancy ourcome and remote prognosis in thirty-one consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990;162:777-81
28. Sibai BH, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzales AR. Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: analysis of 37 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1174-9
29. Arias F, Mancilla-Jeminez R. Hepatic fibrinogen deposits in preeclampsia. N Engl J Med 976;295:578-82
30. Richards A, Graham D, Bullock R. Clinicopathological study of neurological complications due to hypertensive disorders of pregnancy. J Neurol Neorosurg Psychiatr 1988;51:416-21
31. Friedman SA, Taylor RN, Roberts JM. Pathophysiology of preeclampsia. Clin Perinatol 1991;18:661-82
32. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets): much ado about nothing ? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6
33. DeBoer K, Buller HR, Cate JW, Treffers PE. Coagulation studies in the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:42-7
34. Dildy GA, Cotton DB. Management of severe preeclampsia and eclampsia. Crit Care Clin 1991;7:829-50
35. Pedersen AK, Fitzgerald GA. Dose-related kinetics of aspirin. N Engl J Med 1984;311:1206-11
36. Sibai BM, Caritis S, Philips E, et al. Prevention of preeclampsia: low-dose aspirin in nulliparous women-a double blind, placebo-controlled trial (abstract) Am J Obstet Gynecol 1993;168:286
37. Italian Study of Aspirin in Pregnancy. Low dose aspirin in prevention and treatment of intrauterine growth retardation and pregnancy induced hypertension. Lancet 1993;341:396-400
38. Repke JT. Prevention of preeclampsia. Clin Perinatol 1991; 18: 779-92.
39. Villar J, Repke J, Belizan JM, Pareja G. Calcium supplementation reduces blood pressure during pregnancy: results of a randomized controlled clinical trial. Obstet Gynecol 1987; 70: 317-22.
40. Sibai BM. Pitfalls in diagnosis and management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1-5.
41. Sibai BM, Talsimi M, Abdella TN, et al. Maternal and perinatal outcome of conservative management of severe preeclampsia in midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 32-7.
42. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Moretti M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. AM J Obstet Gynecol 1990; 163: 733-8.
43. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76: 1070-5.
44. Yiğitbaş S. Hastane Kayıtlarından Anne Ölümleri ve Nedenlerinin Araştırılması. Hacettepe Üniversitesi SAğlık Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Anabilim DAlı Uzmanlık Tezi, 1998, s:61.
45. Zinaman M, Rubin J, Lindheimer MD. Serial plasma oncotic pressure levels and echoencephalography during and after delivery in severe preeclampsia. Lancet 1985; 1: 1245-50.
46. Jones MM, Longmire S, Cotton DB, et al. Influence of crystalloid versus colloid infusion on peripartum colloid osmotic pressure changes. Obstet Gynecol 1986;68:659-61
47. Kirshon B, Moise KJ, Cotton DB, et al. Role of volume expansion in severe preeclampsia. Surg Gynecol Obstet 1988;167:367-71
48. Belfort MA, Anthony J, Kirshon B. Respiratory function in severe gestational proteinuric hypertension: the effects of rapid volume expansion and subsequent vasodilatation with verapamil. Br J Obstet Gynecol 1991;98:964-72
49. Naulty JN, Cefalo RJ, Lewis PE. Fetal toxicity of nitroprusside in the pregnant ewe. Am J Obstet Gynecol 1981;139:708-11
50. Blouin PF, Breart GL, Maillard F, Papiernik E, Relier JP. Comparison of antihypertensive efficacy and perinatal safety of labetalol and methyldopa in the treatment of hypertension in pregnancy: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1988;95:868-76
51. Mabie WC, Gonzales AR, Sibai BM, Amon EA. A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-33
52. Carbonne B, Jannet D, Touboul C, Khelifati Y, Milliez J. Nicardipine treatment of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:908-14
53. Sibai BM, Barton JR, Akl S, Sarinoglu C, Mercer BM. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992;167:879-84
54. Belfort MA, Anthny J, Buccimazza A, Davey DA. Hemodynamic changes associated with intravenous infusion of the calcium antagonist verapamil in the treatment of severe gestational proteinuric hypertension. Obstet Gynecol 1990;75:970-4
55. Rubin PC, Butters L, McCabe R. Nifedipine and platelets in preeclampsia. Am J Hypertens 1988; 1:175-7
56. Moodley J, Moodley VV. Prophylactic anticonvulsant therapy in hypertensive crises of pregnancy-the need for a large, randomized trial. Hyper Preg 1994;13:245-52
57. Friedman SA, Lim KH, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulfate in preeclampsia: a pilot study. Am J Perinatol 1993;10:233-8
58. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia ? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-63
59. Writer WD. Anaesthetic considerations in high-risk pregnancy. Can J Anaesth Soc J 1986;33(suppl):16-27
60. Donaldson JO. The case against magnesium sulfate for eclamptic convulsions. Int J Obstet Anesth 1992;1:159-66
61. Sibai BM, Ramanathan J. The case for magnesium sulfate in preeclampsia-eclampsia. Int J Anaesth 1992;1:167-75
62. Odendaal HJ, Hall DR. Is magnesium sulfate prophylaxis really necessary in patients with severe preeclampsia? J Maternal Fetal Invest 1996;6:14-8
63. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Hypertensive disorders in pregnancy. In Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds). Williams Obstetrics, ed 18, Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1989:653-94
64. Cheek TG, Samuels P. Pregnancy-induced hypertension. In Datta S (ed) Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. St Louis, Mosby,1991:423-56
65. Joyce TH, Loon M. Preeclampsia: effect of albumin 25%infusion (abstract). Anesthesiology 1981; 55:A313
66. Channing-Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990;16:1-30
67. Ballin NC. Paraplegia following epidural analgesia. Anaesthesia 1981;36:952-3
68. Vincent RD, Chestnut DH, Sipes SL, et al. Magnesium sulfate decreases maternal blood pressure but not uterine blood flow during epidural anesthesia in gravid ewes. Anesthesiology 1991;74:77-82
69. Writer S. Hypertensive Disorders. In Chestnut DH (ed) Obstetric Anesthesia. St Louis, Mosby, 1994:846-82
70. Dror A, Abboud TK, Moore J, et al. Maternal hemodynamic responses to epinephrine-containing local anesthesics in mild preeclampsia. Reg Anesth 1988; 13:107-11
71. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH. Systemic and pulmonary bllod pressure during caesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-94
72. Ramanathan J, Coleman P, Sibai BM. Anesthetic modification of hemodynamic and neuroendocrine stress responses to cesarean delivery in women with severe preeclampsia. Anesth Analg 1991; 73:772-9
73. Sosis M, Leighton B. In defense of trimethaphan for use in preeclampsia. Anesthesiology 1986; 64:657-8
74. Ramanathan J, Sibai BM, Mabie WC, et al. The use of labetalol for attenuation of the hypertensive response to endotracheal intubation in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:650-4
75. Sibai BM, El-Nazer A, Gonzales-Ruiz AR. Severe preeclampsia-eclampsia in young primigravidas:subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:1011-6
76. Pritchard JA, Pritchard SA. Standardized treatment of 154 consecutive cases of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:543-9
77. Barton JR, Sibai BM. Acute life threatening emergencies in preeclampsia. Hypertension in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1992; 35:402-11
78. Fox H. Pathology of maternal death. In Fox H, Wells M (eds) Obstetrical and Gynecological Pathology. Churchill Livingstone, London, 1995 :1837-51
79. Govan ADT. The pathogenesis of eclamptic lesions. Pathol Microbiol 1961;24:561-565
80. Moodley J, Rajagopal M. Maternal and perinatal outcome associated with hypertensive crises of pregnancy. Hypertension in Pregnancy, 1998;17:43-53
81. Akın A, Bertan M. 1993 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Sonuçları: Türkiye'de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetleri ve İsteyerek Düşükler. Sağlık Bakanlığı, 1996:133-51
82. Ayhan A, Bıyıklı S, Kişnişci H, Erdoğan M. Gebelik toksikozlarında perinatal ve maternal mortalite. Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni 1980;13: 407-9
83. Altıntaş A, Arıdoğan N, Kadayıfçı O, Köker İ, Özden A. Preeklampsi olgularının incelenmesi. Kadın Doğum Dergisi 1986;2: 123-7
84. Yıldırım A, Şener T, Özalp S, Hassa H, Karagöz R. Gebelik toksikozu olgularının retrospektif analizi. Z.Kamil Tıp Bülteni 1990;22: 855-7
85. Aydemir V, Mocan H, İleri İ, Karateke A, Gökmen O. Gebelik toksikozlarında perinatal ve maternal mortalite. Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 1991;8: 267-70
86. Başbuğ M, Aygen E, Demir İ, Serin S, Tayyar M. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1985-1989 ve 1990-1994 yılları arasındaki eklampsi vakalarında maternal ve fetal özelliklerin karşılaştırılması. Perinatoloji Dergisi. 1996; 4: 236-40
87. Yayla M, Elbey M, Uysal E, Erden AC. Gebelikte kronik hipertansiyon: 52 olgunun incelemesi. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1998; 12: 227-32
88. Erden AC, Yayla M. Preeklampside ve eklampside maternal fetal morbidite mortalite. Perinatoloji Dergisi 1993;1: 24-30
89. Osmanağaoğlu T, Cengizoğlu B, Ünsal M, Varol S, Ünal O. Gebelik ve hipertansiyonda maternal ve perinatal mortalite ve morbidite. Perinatoloji Dergisi 1995; 3: 44-6
90. Yayla M, Bayhan G, Elbey M, Uysal E, Erden AC. On yıllık dönemde ikiyüzseksenyedi hafif ve ağır preeklampsi olgusunun retrospektif analizi. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1999; 13:57-61
91. Arıdoğan N, Köker İ, Altıntaş A, Gümürdülü B, Özden A. 108 Eklampsi olgusunun retrospektif incelenmesi. Anadolu Tıp Dergisi 1984;6: 133-5
92. Öz H, Akkor A, Aykaç B, Sun S. Preeklampsi-Eklampside anestezi ve yoğun bakım. Perinatoloji Dergisi 1993;1:50-4
93. Madazlı R, Özgün M, Aksu MF, Köse Y. Maternal mortality in Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology and Intensive Care Unit. In Weinstein D and Chervenak F (eds) Maternal Mortality, Bologna, Litosei-Rastignano-Italy, 1997:145-8
94. Erden AC, Özler IH, Özel N. Gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda klinik tablonun fetal ve maternal sonuca etkisi. Z.Kamil Tıp Bülteni 1990;22: 537-9
95. Tezcan S, Alpay E, Turhanoğlu B, Ünsür V. Hipertansiyonlu gebede maternal ve fetal prognoz. Z.Kamil Tıp Bülteni 1990;22: 809-10
96. Yayla M, Yayla V, Aluçlu U, Elbey M, Erden AC. Eklampsi sonrası erken dönem: nörolojik bulgular ve fetomaternal prognoz. Yeni Tıp Dergisi 1995; 12: 119-22
97. Yayla M, Bayhan G, Elbey M, Uysal E, Erden AC. Eklampsi ve fetal prognoz: 185 olgunun değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi. 1998; 8: 194-8
98. Bayhan G, Yayla M, Erden AC. Prepartum and postpartum HELLP Syndrome: course of the characteristic laboratory parameters in peripartum period. Perinatoloji Dergisi. 1998; 6: 57-61