Bir trombofili olgusunda yüksek doz warfarin ile antikoagulasyona geçilirken serebrovaskuler olay gelişimi

Tromboza eğilimi olan olgularda yüksek doz yükleme ile warfarine geçilirken tromboza eğilim geçici bir süre artabilir. OLGU: 27 yaşında primipar sol alt extremitesinde poliomyelit sekeli ve 3 yıl önce mitral kapak replasmanı geçirmiş olan gebe 36'ıncı gebelik haftasında eyleme girerek primipar makat olması sebebiyle sezaryen ile doğrultuldu. Üç yıldır warfarin kullanmakta olan hastanın tromboz ve kanama öyküsü mevcut değildir. Gebeliğinin 6-12'inci haftaları arasında profilaktik nadroparin 2 X 0.3 ml, 13'üncü gebelik haftasından itibaren warfarin kullanılmıştır. 35'inci gebelik haftasında warfarin düşük moleküler ağırlıklı heparin ile değiştirildi. Postoperatif 1'inci gün, ve 2 gün 10 mg yükleme dozu planlanarak oral warfarine geçilmeye başlandı. 1'inci günkü dozdan sonra postoperatif 2'inci gün INR 2.37 ve nadroparin verilmekteyken, hastada yüzde ve sol elde güçsüzlük ile başlayan ve kısa sürede sol hemipareziye dönüşen serebrovasküler olay gelişti. İzleyen gün INR 5.5 ölçüldü. Kranyal BT de sol MCA alanında enfarkt mevcuttu ve transözefagial ekografide kardiak trombus izlenmedi. Antikoagülasyon altında serobravasküler olayın oluşması, etiyolojide trombofili olabileceğini düşündürdü. Trombofili olasılığı araştırmak için ile yapılan tetkiklerden (Pro S, Pro C, antitrombinlll, ANA, lupus antikoagulan, antikardiolipin Ab) aktive protein C (APC) zamanında azalma (%40) ve buna neden olarak heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu saptandı. Hasta INR 2-3.5 civarında tutulacak şekilde antikoagülasyon ve destekleyici tedavi ile izlendi. Rehabilitasyon programına alınarak taburcu edildi. SONUÇ: APC rezistansına yol açan heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu ve prostetik kapağı olan bu olguda yükleme dozunda warfarin başlanmasını takiben 2'inci gün serebrovasküler olay gelişimi dikkat çekicidir. Warfarin, yükleme dozu ile başlandığında yarı ömürleri kısa olan faktör 7 ve protein C düzeylerini diğer faktörlerden çabuk düşürmekte ve dolayısıyla başlangıçta geçici bir hiperkoagülabilite yaratmaktadır. Zaten APC rezistansı olan heterozigot Faktör V Leiden mutasyonlu vakalarda bu hiperkoagülabilite trombuse yol açabilir. Warfarinin yüksek yükleme dozu ile başlanması, bu vakalarda emniyetsiz ve etkisiz olabilir. Güvenilirliği kanıtlanana kadar özellikle tromboz riski olan olgularda 2 gün yüksek doz warfarin yerine daha uzun sürede sabit düzeye ulaşan (4-5 gün 5 mg) düşük dozlu protokolların başlanmasının daha uygun olacağı kanısındayız.

Anahtar Kelimeler