Kombine gebelik nedeniyle olgu sunumu

Amaç

Son dönemlerde pelvik inflamatuar hastalığın yaygınlığı ve jinekolojik tekniklerdeki yeni gelişmeler kombine gebelik insidansında belirgin bir artışa yol açmıştır

Olgular

Bildirdiğimiz olgu anovulatuar sikluslar nedeniyle menothropin ile ovulasyon indüksiyonu yapılan hastamızdır. Hasta alt abdominal ağrı şikayeti ile hastanemize başvurdu. Pelvik muayene ve ultrasonografi kombine gebeliği gösterdi. Hastaya intemal kanama nedeniyle eksploratris laparatomi uygulandı ve rüptüre ektopik gebelik komponenti olan kombine gebelik saptandı ve sol salpingeoktomi uygulandı. Operasyondan sonra devam eden viable gebelik 39. haftada sezaryen ile doğurtuldu.

Sonuç

Ovulasyon indüksiyon ajanları teorik olarak kombine gebelik riskini arttırırlar. Obstetrisyen ovulasyon indüksiyonundan sonra kombine gebelik olasılığı için dikkatli olmalıdır. (Perinatoloji Dergisi 1999; 7:57-59)

Anahtar Kelimeler

Kombine gebelik.

Giriş

Intrauterin ve ekstrauterin gebeliğin birarada görülmesi nadir bir obstetrik durumdur. Buna kombine ya da heterotopik gebelik adları verilmektedir. İlk kez 1708'de Duverney tarafından otopsi bulgusu olarak yayınlanmıştır (1). 1996 yıındIa Felba ve Fenger 523 olguluk bir derleme yayınlamışlardır. En son olarak 1983'de, 1966 yılında ki çalışmayı da içeren 589 olgudan oluşan bir derleme yazısında dünyadaki insidansın 1/30000 olduğu bildirilmiştir.  
Ovulasyon indüksiyonu ile gebe kalan kadınlar doğal yolla gebe kalmış kadınlardan daha yüksek riske sahiptir. Bu şekilde gebe kalan kadınlarda kombine gebelik oranının 1/100 oranında olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur.Bu tür Gebelikler nadir görüldüğünden ultrasonografik incelemede intrauterin gebeliğin kolayca atlanmasına yol açacaktır.Bu nedenle kombine gebeliklerin tanısında oldukça dikkatli olmak gerekir.Biz de yanımızda kombine gebeliğin çağrıştıracak buldu ve belirtilerle etyolojik faktörleri literatür tarayarak sunduk.

Olgular

Bn. S. G. karın ağrısı, bayılma, bulantı ve kusma şikayetleri ile kliniğimiz acil servisine başvurdu.
Hikayesinde; karın ağrısının önceki gün akşam başlayıp gittikçe şiddetlendiği ve bulantı kusmanında ağrıya eklendiği öğrenildi. Alınan öyküsünde hastanın yedi yıllık evli olduğu ancak bu sürede korunmamasına rağmen gebe kalamadığı ve birbirini izleyen üç siklusda kliniğimizde ovulasyon indüksiyonu ve inseminasyon uygulandığı öğrenildi. Hastanın inseminasyonu izleyen dönemde adet rötarı oluşması üzerine plano test pozitif bulunmuş.
Fizik muayenede; batın hassas, her dört kadranda defans pozitif, rebound pozitif bulundu. Nabız dakika sayısı; 96 ritmik, tansiyon arteriyel; 90/50 mmHg idi ve ortostatik hipotansiyon mevcuttu.
Bimanuel vaginal muayenede; uterus yaklaşık sekiz haftalık cesamette idi. İleri derecede defans nedeniyle adneksiyal değerlendirme yapılamadı. Plano test pozitif bulundu. Hb: 8.4 g/dl hct: %29 idi.
Yapılan pelvik ultrasonografide uterus içerisinde gestasyonel sac mevcuttu. Sac içinde; CRL: 16 mm olan fetal kardiak aktivitesi mevcut fetus izlendi. Batında ve douglasda yoğun intemal eko veren koleksiyon (hemoperitoneum) mevcuttu. (Resim 1) Hastaya yapılan kuldosentez pozitif bulundu.
Bu bulgularla kombine gebelik olarak değerlendirilen hasta gerekli kan sağlanarak operasyona alındı. Operasyonda; intratrakeal uygun genel anestezi altında Phannenstiel insizyonla batına girildi. Eksplorasyonda; uterusun yaklaşık sekiz dokuz haftalık cesamette olduğu ve batında yaklaşık 700 cc kan olduğu saptandı. Sol tubanın ampuller bölgesini rüptüre etmiş olan gebelik kesesi intakt durumdaki yaklaşık sekiz haftalık groses izlendi. Sol tüp ampuller bölgede aktif kanama alanları mevcuttu. Sol salfinjektomiden sonra batında kalan kan aspire edildi ve batın ılık serum fizyolojikle yıkanarak anatomiye uygun olarak kapatıldı. Teşhis histopatolojik olarak doğadandı. Postoperatif dönemde problemi olmayan hastanın takip edilen serum hCG seviyelerinde gebelik haftası ile uyumlu değerler saptandı.
Gebeliği komplikasyonsuz olarak otuzdokuzuncu haftaya kadar devam eden hasta elektif sezeryan ile 3200 g ağırlığında ve 50 cm boyunda sağlıklı kız bebek doğurdu.

Tartışma

Ektopik gebeliğin etyolojisinde tubal harabiyet ve hormonal faktörler rol oynar. Tubal harabiyet enflamasyon, infeksiyon veya cerrahi nedenlerle olabilir (4). Fallopian tüpte propulsiv hareketler myoelektrik aktivite ile gerçekleşir (5). Bu aktiviteyle sperm ve ovum birbirlerine doğru kolayca yakınlaşırken, zigotun intrauterin boşluğa gönderilmesi de kolaylaşır. Estrojen düz kas aktivitesini arttırırken progesteron azaltır. Yaşlanma myoelektrik aktiviteyi azalttığından, perimenapozal hastalarda ektopik gebelik oranı daha fazladır (5). Fallopian tüpte kas aktivitesinin hormonal kontrol altında olduğunun bir göstergesi de ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda, progesteron içeren RİA, ertesi sabah hapı ve minipill kullanan kadınlarda yüksek oranda ektopik gebelik görülmesidir (4).
Kombine gebeliğin etyolojisinde de benzer nedenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Nitekim infertilite tedavisinde ovulasyon indüksiyonu için ilaç kullanımının artmasıyla kombine gebelik oranı da artmıştır. Berger ve Taymor tarafından yapılan bir yayında bu tip hastalarda kombine gebelik oranı %1 olarak bildirilmiştir.
İnvitro fertilizasyon ve embryo transferini de kombine gebelikle ilgili bulan yayınlar vardır (6). Dört embriyo için hesabedilen risk 1/119 iken beş ya da daha fazla embryo transferi için risk 1/45 olur. Risk önceden oluşmuş tubal hasara ve IVF tekniğindeki bazı faktörlere bağlıdır.
Fertilizasyon tedavisinin yanında intrauterin diethylstilbestrole maruz kalanlardaki uterin malformasyonlar (7) ve pelvik inflamatuar hastalık da kombine gebelik için risk faktörlerindendir. Amerika'da bir kadın doğum kliniğinde bulunan hasta populasyonunda kombine gebelik insidansı dünya ortalamasının üç katı bulunmuş, yapılan incelemede bu hastanedeki PID insidansı da dünya ortalamasından üç kat daha fazla tespit edilmiştir.
Kombine gebeliğin tanısında şu kriterler karar verdiricidir (1);
• Ektopik gebelik olduğu düşünülen hastanın uterus büyüklüğünün son adet tarihi ile uyumlu olması (servikal osun kapalı olması ya da vaginal kanamanın varlığı kombine gebelik şüphesini redettirmez)
• Laparoskopi veya laparatomide iki korpus luteum ve büyümüş, yumuşak ve globuler uterus görülmesi
• Ektopik gebelik operasyonundan sonra gebelik semptomlarının olması ve çekilme kanamasının olmaması
• Intrauterin gebelik terminasyonunu izleyen dönemde hemoperitoneum oluşması
• Abdominal ağrı, ağrılı ve hassas adneksiyal kitle, peritoneal irritasyon ve büyümüş uterusun birarada bulunması.
Rapor edilmiş kombine gebelik olguları gözden geçirildiğinde; semptom ve bulgulardan dördünün en yaygın presentasyon olduğunu bulduk
Abdominal ağrı
Adneksiyal kitle
Peritoneal irritasyon
Büyümüş uterus
Kombine gebelik tedavisinde majör problem terminasyon zamanıdır. Literatür incelendiğinde Reece ve arkadaşları yalnız 13 olguda gebeliğin terme ulaştığını ve neonatal dönemde canlı kaldığını bulmuştur (1).
Fetal mortalite oranı % 20'den % 70'e dek değişir. Son deneyimler intrauterin gebeliğin survisinin belirgin olarak arttığını göstermiştir. Neonatal peryodda canlı kalan infantların büyüme ve gelişimi hakkında elde çok az bilgi vardır. Konjenital malformasyonlar ve mental retardasyon insidansı ekstrauterin gebeliğin yol açtığı hipotansiyon nedeniyle artar.

Sonuç

Sonuç olarak kombine intrauterin ve ekstrauterin gebelik hem anne ve hem de bebek için potansiyel bir tehlike kaynağı oluşturur.


 

Kaynaklar

1. Reece EA, Petrie RH: Combined intrauterine and ekstraute- rine gestations; a review. Am J Obstet Gynecol, 1983; 1: 323-30.
2. Laband SJ, Cherny WB: Heterotopic pregnancy: report of four cases Am J Obstet Gynecol, 1988; 437-8.
3. Thompson JD. in: Te Linde's Operative Gynecology, 1992 434-5.
4. BerekJS. in: Novak's Gynecology 12th Edition 1996; 487-90 5. Pulkkinen MO: Tubal physiologic consideration in ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1987; 30: 164-72.
6. Sherer M: Heterotopic quadruplet gestation with laparasco- pic resection of ruptured interstitial pregnancy and subse- quent succesful outcome of triplets. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172: 216-7.
7. Eddie HM, Mark D: Combined tubal and molar pregnancy: Case report. Am J Obstet Gynecol, 1988; 1217-9.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 İntra ve ekstrauterin gebelik.