Gestasyon yaşına göre düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarm tartı ve hafta uyumlu, gestasyon yaşına göre uygun tartıdaki kontrol grupları ile karşılaştırılması

Amaç

Gestasyon yaşına göre düşük doğum ağırlıklı term ve preterm yenidoğanlarm perinatal morbidite ve mortalite sonuçları çelişkilidir. Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanları, hafta ve tartı uyumlu gestasyon yaşına göre uy­gun tartıdaki kontrol grupları ile karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Yöntem

Ocak 1993-Haziran 1998 tarihleri arasında yenidoğan ünitemizde izlenen, 53 gestasyon yaşına göre dü-şük doğum tartılı yenidoğan ile gestasyon haftası ve tartısı uyumlu eşit sayıda uygun tartıdaki yenidoğan grupları, düşük doğum tartısına yol açan risk faktörleri, perinatal morbidite ve mortalite yönünden retrospektif olarak de-ğerlendirildi.



Bulgular

Bu 3 grubun ortalama gestasyon haftaları sırasıyla 35,2+3,2, 35,3±3.1 ve 32,5±2.7 hafta; ortalama do-ğum tartıları 1597 ± 487, 2291 ± 817, 1628 ± 453 gr; erkek cinsiyet oranı %42, %56 ve %54 idi. Gestasyon yaşı-na göre düşük doğum tartısına yol açan en önemli faktörün preeklampsi olduğu belirlendi (tahmini relatif risk: 4.3, % 95 güven aralığı 2,0-9,2). Bu üç grup doğum şekli, Apgar skorları, respiratuar distres sendromu, sepsis, hasta-nede kalım süresi açısından karşılaştırıldığında istatistiksel farklılık saptanmadı. Ancak hipoglisemi ve polisitemi düşük doğum tartılı grupta diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksekti (p<0,001, p=0,001). Mortalite oranı ges-tasyon haftasına göre uygun tartılı grupta daha az idi (p=0,02). Gruplar kendi aralarında term ve preterm olmak üzere iki alt gruba ayrıldığında preterm düşük tartılı grupta, preterm uygun tartılı gruba göre daha az oranda res-piratuar distres sendromu saptanırken (p=0,045), sepsis ve mortalite açısından fark bulunamadı.

Sonuç

Gestasyon yaşına göre düşük doğum tartılı yenidoğanlarda, tartı ve hafta uyumlu, uygun tartılı yenidoğan-lara göre sadece polisitemi ve hipogliseminin daha fazla geliştiği, diğer sorunlar açısından yenidoğan ünitemize ek bir yük getirmediği saptandı. (Perinatoloji Dergisi 1999; 7:47-51)

Anahtar Kelimeler

Gestasyon yaşına göre düşük doğum tartılı yenidoğan, Morbidite, Mortalite.

Giriş

Yenidoğan ünitelerine yatırılan olguların önemli bir kısmını gestasyon haftasına göre düşük doğum tartılı (Small for gestational age-SGA) yenidoğanlar oluşturmaktadır ve sıklığı % 3-7 arasında değişmektedir (1,2). Antenatal bakımın gereğince yapılamadığı, sosyo-ekonomik ve kültürel düzeyi yetersiz, gelişmekte olan ülkelerde oranın daha yüksek olduğu bildirilmektedir (3).
SGA etyolojisinde anneye ait (utero-plasental kan akımında yetersizlik, toksemi, hipertansiyon, sigara kullanımı, hipoksi, kötü alışkanlıklar), plasentaya ait (yapısal bozukluklar, geniş infarktlar), fetüse ait (kromozom anomalileri, intrauterin enfeksiyon) patolojiler yer almaktadır. Nedenlere ve etkilenim zamanına bağlı olarak SGA bebekler simetrik veya asimetrik olabilirler (1,2). SGA'lığın term ve preterm yenidoğanlar üzerindeki perinatal morbidite ve mortalite sonuçları, ha len en çok çalışılan konulardan birisidir. Bu konuda yapılan çalışmalar, çelişkili sonuçlar bildirmek tedir. Bazı çalışmalarda SGA'ların perinatal mortalite ve morbiditesi gestasyon haftasına uygun tartılı bebeklerlere (AGA) göre yüksek bulunurken, bazı çalışmalarda ise farklılık saptanmamıştır (4,5,6,7,8). Bu derece farklı sonuçların nedeni SGA grupların, rastgele seçilmiş AGA gaıplarla karşılaştırılması olabilir. SGA yenidoğanlar tartısı benzer AGA yenidoğanlar ile karşılaştırılırsa AGA yenidoğanlar daha az matür olacağı için, bu grubun perinatal ve postnatal mortalite ve morbiditeleri daha fazla, pre term SGA yenidoğanların sorunları relatif olarak daha iyi saptanacaktır. Bu nedenle SGA'ların hafta sı benzer AGA yenidoğanlar ile karşılaştırılmasının daha uygun olacağı bildirilmektedir (5).
Bu çalışma ile SGA yenidoğanların, hafta uyumlu ve tartı uyumlu AGA yenidoğanlar ile mortalite ve morbidite açısından karşılaştırılması, SGA'lığa yol açan risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Yenidoğan Ünitemizde Ocak 1993-Haziran 1998 tarihleri arasında izlenen toplam 1817 hasta-nın 53'ü (%2,9) SGA olarak tanımlandı. Bu bebek-lerin gestasyon haftasına uyan tartılan Lubchen-co'nun intrauterin büyüme eğrilerine göre 10. per-santilin altında idi. Birinci kontrol grubunu oluştu-ran eşit sayıdaki gestasyon haftası uyumlu (± 3 gün) yenidoğanlar, Lubchenco eğrisinde gestasyon haftasına göre 10.-90. persantiller arasında yani uy-gun tartıya (Appropriate for gestational age-AGA) (Grup AGA-GH) sahipti. İkinci kontrol grubu, tar-tısı çalışma grubu ile benzer (± 100 gram) eşit sa-yıda yenidoğandan (Grup AGA-DT) oluşturuldu. Gestasyon haftaları Dubowitz skorlamasına göre belirlendi. 37 hafta 6 günden büyük olanlar term, küçükler preterm olarak tanımlandı.
Anne ve bebek dosya kayıtlarından:
a) Prenatal öyküde; anne yaşı, maternal kronik hastalık, önceki SGA gebelik, intrauterin in- feksiyon öyküsü, aktif-pasif sigara kullanımı, preeklampsi (sistolik arteryel tansiyon (TA) >l40 mmHg, diastolik TA >90 mmHg, prote- inüri ve ödem), erken membran rüptürü (>24 saat), korioamnionit varlığı,
b) Natal öyküde; Apgar skorları, doğum şekli ve prezantasyon, cinsiyet özellikleri,
c) Postnatal öyküde ise; karakteristik klinik ve röntgen bulgularına göre respiratuar distres sendromu (RDS) (9), intraventriküler kana ma (IVH), sepsis (hemokültürde üreme ol ması), hipoglisemi (<40 mg/dl), polisitemi (santral hematokrit >%65), konjenital ano mali varlığı, hastanede yatış süresi ve morta- liteye ait veriler elde edildi.
Gruplar arası karşılaştırmalar için Windows bil-gisayar programı için hazırlanan Sosyal Bilimler İs-tatistik Paketi (SPSS Inc, 6.0, Chicago, II, USA) kul-lanıldı. Student- t test, ki-kare veya Mann-Whitney U testi duruma uygun olarak seçildi. P<0,05 an-lamlı farklılık olarak değerlendirildi. SGA gelişimin-de etkisi olduğu düşünülen parametreler için lojis-tik regresyon analizi uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 53 SGA yenidoğan ve kontrol grubunu oluşturan eşit sayıdaki gestasyon haftası uyumlu AGA (AGA-GH) ve doğum tartısı uyumlu AGA (AGA-DT) yenidoğanların demografik özel-likleri Tablo 1 de gösterilmektedir. Doğum tartısı ortalamaları sırasıyla 1597 ± 487 gr, 2291 ± 817 gr, 1628 ± 453 gr, gestasyon haftası ortalamaları 35.2 ± 3.2 hafta, 35.3 ± 3.1 hafta, 32.5 ± 2.7 hafta idi. 32-
37 gestasyon haftası arasındaki olgu oranı, SGA grupta % 60, AGA- GH grupta % 60, AGA- DT grupta % 64 olup. birbirine benzerdi. 32 gestasyon haftasından küçük olgu oranı AGA- DT grupta beklenildiği şekilde daha yüksek (%15, %15, %34),38 gestasyon haftasından büyük olgu oranı ( % 25, %25, %2) daha düşük idi. Erkek cinsiyet oranı %42, %56 ve %54 olarak saptandı. Sezaryen ile doğum oranı her 3 grupta birbirine benzerdi (%52,
SGA gelişiminde rolü olduğu düşünülen para-metrelerden anne yaşı, parite, annede kronik has-talık, annede enfeksiyon, önceki SGA doğum öy-küsü ve preeklampsi lojistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde sadece preeklampsinin SGA olma riskini 4,3 kat arttırdığı (%95 güven aralığı 2,0-9,2), diğer değişkenlerin SGA gelişimine katkı-da bulunmadıkları belirlendi.
Bu üç grup doğum şekli, Apgar skorları, RDS, sepsis, hastanede kalım süresi açısından karşılaştı-rıldığında anlamlı fark saptanmadı. Polisitemi ve hipoglisemi SGA grupta anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0.001, p=0.001). Gruplar mortalite açı-sından karşılaştırıldıklarında AGA-GH grubunda daha az mortalite tespit edildi (p=0.02). Gaıplar kendi aralarında term ve preterm şeklinde sınırlan-dırıldığında preterm SGA grupta, preterm AGA gruba göre daha az oranda RDS saptanırken (p=0.045), sepsis ve mortalite açısından fark bulu-namadı .

Tartışma

SGA etyolojisinde pek çok faktör rol oynamak­ tadır. Hadders ve ark. term ve preterm SGA ile AGA-GH yenidoğanları karşılaştırdıkları çalışmada, SGA'lığın term SGA'da %19, preterm SGA'da %59 oranında preeklampsiyle ilişkili olduğunu bulmuş­ lardır (6). Aynı çalışmada olguların çoğunda SGA'lığın nedeni tespit edilememiştir. Ley ve ark. ise AGA gruptaki annelerde preeklampsiyi %8, SGA gruptaki annelerde ise %44,4 oranında sapta­ yarak, SGA gaıpta anlamlı fark tespit etmişlerdir (10). Çalışmamızda da SGA yenidoğanların annele­ rinde preeklampsi oranı (%44) diğer iki kontrol grubuna göre (%l6, %16) belirgin yüksek bulundu. Anne yaşı, parite, annede kronik hastalık, enfeksi­ yon, önceki SGA doğum öyküsü ve preeklampsi değişkenlerinin SGA oluşumuna etkilerini belirle­mek amacıyla yapılan stepwise lojistik regresyon analizi sonucunda, yalnızca preeklampsinin SGA gelişimini 4 kat arttırdığı, diğer değişkenlerin etkili olmadığı bulunmuştur.
Yapılan çalışmalarda, SGA yenidoğanlarda morbidite genel olarak yüksek tespit edilmiştir. Ancak SGA yenidoğanlar gestasyon yaşlarına göre alt gruplara ayrıldığında, morbidite ile ilgili sonuçlar farklılık göstermektedir. Preterm SGA grubunda morbidite artmışken, term SGA grubunda kontrol AGA gruplarına göre anlamlı fark bulunamamıştır (8). Bancher ve ark.'larının 27- 36 gestasyon yaşın­ daki SGA ile AGA yenidoğanları karşılaştırdıkları çalışmada 5. dakika Apgar skorunun SGA yenido­ ğanlarda daha düşük olduğu, buna karşılık solu­ num desteğinin ve hastanede kalım süresinin AGA yenidoğan grubunda daha yüksek olduğu, mortali te açısından iki grup arasında anlamlı fark olmadı ğı bulunmuştur (11). Çalışmamızda gruplar arasın­ da Apgar skoru bakımından fark tespit edilmez ken, polisitemi ve hipoglisemi SGA grubunda diğer iki kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek saptanmıştır.
Pena ve ark.'larının çalışmasında 35 prematür SGA, eşit sayıda AGA-GH ve AGA-DT grupları ile karşılaştırıldığında Apgar skorları ve RDS arasında fark saptanmazken, grupta ağır derecede SGA be bek olmamasına rağmen SGA grupta hastanede ka­ lım süresi açısından anlamlı farklılık mevcuttu (5). Her iki AGA grupta ise İVH SGA gruba göre yük­ sekti. Çalışmamızda gruplar arasında İVH saptanan olgu sayısının az olması nedeniyle istatistiksel değerlendirilmeye alınamamıştır.
 Daha önceki çalışmalarda preeklamptik anne­lerden doğan SGA bebeklerde akciğer matüritesi nin hızlı gelişmesine bağlı olarak RDS oranının az olduğu bildirilmekteydi (12, 13). Yakın zamanda Fridman ve arkadaşlarının preeklamptik anne ço­ cuklarında yaptıkları bir çalışmada ise, küçük pre­ term SGA'larda RDS oranının (%48) AGA-GH kont­ rol grubuna (%43) göre artmış olduğu saptanmıştır (14). Ley ve ark.'ları RDS açısından SGA ve AGA-GH yenidoğan gruplarını karşılaştırdıklarında, 25- 28 gestasyon yaşı arasındaki SGA yenidoğanlarda kontrol grubuna göre daha fazla oranda RDS geliş­tiğini saptamışlar, 29-32 gestasyon yaşı arasındaki SGA yenidoğanlarda ise anlamlı fark bulmamışlar­ dır (10). Çalışmamızda RDS açısından gruplar ara­ sında anlamlı fark saptanmazken, gruplar kendi aralarında term ve preterm alt gruplarına ayrıldı­ ğında, preterm AGA-DT grupta RDS %9'a karşılık %26 oranı ile yüksek tespit edildi. AGA-DT grubu­ nun daha fazla immatür yenidoğan içermesine bağlı olarak bu zaten beklenen bir sonuçtur. Ayrı­ ca Sung ve ark.'larının 27 SGA yenidoğan ile AGA- GH ve AGA-DT kontrol grupları arasında yaptıkla­ rı çalışmada, AGA-DT grubunda çalışmamızla ben­ zer olarak artmış RDS oranı bulunmuş olup , diğer neonatal komplikasyonlar açısından fark saptan­ mamıştır (15).
Mortalitenin SGA yenidoğanlarda arttığı belirtil­ mektedir. Preterm SGA alt grubunda mortalite ile birlikte sepsisin de arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur (5), (16). Thompson ve ark.'ları gestasyon yaşı 30 haftadan küçük olan SGA yenidoğanları AGA-GH ve AGA-DT ile karşılaştırdıklarında kon jenital anomalili yenidoğanlar çalışma dışında tu­tulmasına rağmen, SGA grupta mortalite yüksek bulunmuştur (%46'ya karşılık %35) (9). Aynı çalış­ mada, SGA grupta Apgar skorları düşük, doğumda resüssitasyon ve RDS oranı yüksek, hastanede ka­lım süresi uzun bulunmuştur. Kontrol gruplarına göre ileri derecede İVH, SGA grupta daha az sap­ tanmıştır. Çalışmamızda mortalite AGA-GH gru­ bunda çalışma ve AGA-DT gruplarına göre daha düşük bulundu. SGA ile AGA-DT grupları arasında mortalite açısından fark yoktu.

Sonuç

Bu çalışmada her ne kadar SGA yenidoğanlar­ da, AGA-DT, AGA-GH yenidoğanlara göre sadece polisitemi ve hipogliseminin daha fazla geliştiği, diğer sorunlar açısından yenidoğan ünitelerine ek bir yük getirmediği saptanmışsa da, uzun dönemli morbidite ve mortalitenin değerlendirilebilmesi için, gestasyon yaşları daha küçük, geniş olgu gruplarını içeren, prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.

 

Kaynaklar

1) Kochenour NK: Obstetric management of multiple gestati on.In Fanaroff AA, Martin RJ (eds): Neonatal- Perinatal Me dicine Diseases of The Fetus and Infant. St Louis: Mosby Co., 1992, 225-9.
2) Aveıy ME: Placental function and disease; The placenta, fetal membranes and umbilical cord. in Taeusch HW, Ballard RA.Avery ME (eds): Disease of the newborn. Philedelphia: W. B. Saunders Co. 1991, 51-7.
3) Metin F, Çoban A, Üçsel R, Yücer G, Can G: SGA yenido­ ğanlann klinik özellikleri. İstanbul Çocuk Kliniği Dergi si,1995, 30: 84-9.
4) Hack M, Fanaroff AA: The outcome of growth failure asso ciated with preterm birth. Clin Obstet Gynecol, 1984, 27:647-63.
5) Pena IC, Teberg AJ, Finello KM: The prematüre small-for gestational-age infant during the first year of life : Compari son by birth weight and gestational age. J Pediatr, 1988, 113:1066-73.
6) Hadders-Algra M, Huisjes HJ, Touwen BCL: Preterm or small-for-gestational-age infants. Eur J Pediatr, 1988, 147: 460-7.
7) Eaves LC, Nuttall JC, Klonoff H, et al: Developmental and psychological test scores in children of low birth weight. Pediatrics, 1970, 45: 9-20.
8) Holmqvist P, Ingemarsson E, Ingemarsson I: Intra-uterine growth retardation and gestational age. Açta Obstet Gyne col Scand, 1986, 65: 633-8.
9) Thompson PJ, Greenough A, Gamsu HR, Nicolaides KH: Ventilatory requirements tor respiratory distress syndrome in small-for-gestational-age infants. Eur J Pediatr, 1992, 151:528-31.
10) Ley D, Wide-Swensson D, Lindroth M, Svenningsen N, Mar sal K: Respiratory distress syndrome in infants with impa ired intrauterine growth. Açta Pediatr, 1997, 86:1090-6.
11) Bancher-Todesca D, Lee A, Dadak C, Weninger M, Kainz C: Morbidity and mortality of retarded and normal weight pre­matüre infants. Z Geburtshilfe Neonatol, 1995, 1199: 54-7.
12) Kulovich MV, Gluck L: The lung profile II: complicated pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1979, 135:64-70.
13) Chiswick ML: Prolonged rupture of membranes, preec lamptic toxemia, and respiratory distress syndrome. Arch Dis Child, 1976, 51: 674-9.
14) Friedman SA, Schiffer E, Lu K, Sibai BM: Neonatal outcome after preterm delivery for preeclampsia. Am J Obstet Gyne­ col, 1995, 172: 1785-92.
15) Sung IK, Vohr B, Oh W: Growth and neurodevelopmental outcome of very low biıth weight infants with intrauterine growth retardation: Comparison with control subjects matc hed by birth weight and gestational age. J Pediatr, 1993, 123: 618-24.
16) Bardın C, Zelkowitz P, Papageorgiou A: Outcome of small- for-gestational age and appropriate-for- gestational age in­ fants born before 27 weeks of gestation. Pediatrics, 1997, 100:4.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Çalışma ve Kontrol Gruplarının Özellikleri