Yüksek riskli gebeliklerde 2. trimester genetik amniyosentez: 165 olgunun klinik değerlendirmesi

Amaç

İkinci trimesterde yapılan karyotip amaçlı amniyosentez girişimlerinde endikasyonların dağılımını, girişim ve hücre kültürü başarısını, feto-maternal komplikasyonları değerlendirmek

Yöntem

1995-1998 yıllarında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum ve Genetik Anabilim Dal larında prenatal tanı amacı ile izlenen ve amniyosentez yapılan 165 gebe klinik ve genetik yönden prospektif olarak değerlendirilmiştir

Bulgular

İleri anne yaşı, önceki gebelikte fetal-perinatal kayıp veya anomali öyküsü amniyosentez endikasyonlarının başında yer aldı. Başarılı kültür oranı %93, prenatal tanı verebilme oranı %96 olarak belirlendi. Amniyotik hüc­ re kültürü yöntemi ile kromozom anomalisi saptanan altı olgudan biri Klinefelter sendromu (47,XXY), dördü denge­li translokasyon: 46,XX,t(13:15), 46,XX,t(4:10), 46,XY,t(2:15), 46,XX,t(6:7), sonuncusu ise poliploidi olarak tespit edildi. Serinin diğer bir olgusunda kordosentez ile trisomi 13 belirlendi. Amniyosentez girişimleri sonucunda 3 fetal kayıp gelişti (%1.8). Düzeltilmiş fetal kayıp oranı %0.6 bulundu. Terminasyon yapılan olgular dikkate alınmadığın­da, doğuma kadar takip edilen diğer olgularda feto-maternal prognozu etkileyecek bir komplikasyona rastlanmadı.

Sonuç

Yeni oluşturulan bir seri olmasına rağmen, yapılan klasik amniyosentez girişimlerinde yüksek tanı ve dü­şük fetal kayıp oranları saptanmış, bu sonuçların daha ileri çalışmalar için ümit verici olduğu düşünülmüştür. (Perinatoloji Dergisi 1999; 7: 40-46)

Anahtar Kelimeler

Amniyosentez, Endikasyon, Başarı, Komplikasyon.

Giriş

Amniyotik hücrelerin incelenmesi esasına da­ yanan amniyosentez, ilk defa 1950'li yıllarda cinsiyet tayini amacı ile yapılmıştır [1]. 1966 yılın­ da Steele ve Breg'in, fetusun deri ve boşaltım sis­ teminden amniyon sıvısına dökülen hücreleri kül­ tür etmeleriyle klasik anlamda karyotip tayini baş­lamıştır [2]. Günümüzde prenatal tanı yöntemleri arasında girişimi en kolay, maternal morbidite ve fetal kayıp riski en az olan yöntem haline gelmiş­ tir.
Karyotip amaçlı olarak yapılan amniyosentez tecrübeli merkezlerde 10. gebelik haftasından iti­ baren yapılabilir, ancak erken olan bu dönemde kayıp oranı daha yüksektir. Gebeliğin 20. haftasın­ dan sonra ise sonuç verme zamanı uzar. Bu ne­ denlerle genetik amaçlı amniyosentez sıklıkla ge­beliğin 16-20. haftaları arasında uygulanır.
Bu çalışmayı yaparken amaçlarımız, üniversite­mizde ilk defa uygulanan karyotip amaçlı amniyo­sentez girişimleri sonrasında pozitif kültür elde et­medeki başarımızı, amniyosentez endikasyonlarımızın dağılımını ve feto-maternal komplikasyonları değerlendirmekti.

Yöntem

Bu çalışmada, kromozom anomalisi yönünden yüksek risk taşıyan 165 gebe Aralık 1995-Aralık 1998 tarihleri arasında prospektif olarak klinik ve genetik yönden değerlendirilmiştir.
Önceki gebeliklerinde habitüel abortus, nedeni belirlenemeyen birden fazla perinatal kayıp, anomalili fetus, Down sendromu belirlenmiş çocuk öyküsü, maternal-paternal karyotip anomalisi ve fetal anomali olasılığı yönünde anksiyetesi olan ge­beler inceleme grubunu oluşturdu. Ayrıca üçlü ta­rama testi riskli 01/270) bulunan gebeler de çalış­maya dahil edildi.
Amniyosentez yapılacak olan her aileye önce­ den genetik danışma verildi, gebeler amniyosente zin yapılış tekniği ve komplikasyonları hakkında bilgilendirildi. Gebelerin eğitim seviyeleri ve girişim hakkındaki endişeleri not edildi. Amniyosentez öncesinde her fetus ultrasonografi ile detaylı olarak incelendi. Plasentanın yeri, amniyon sıvısı miktarı, girişimin yapılacağı yer tespit edildi. Bütün olgular karyotip sonuçlandıktan sonra en az bir kere kont­ rol edildi. İşlem sonrası doğuma kadar takip edilen olgularda doğum zamanı ve özelliği, yenidoğan bulguları ve neonatal prognoz kayıt edildi. Takip edilemeyen olgular muhtemel doğum tarihinden sonra telefon ile aranarak prognoz öğrenildi.
Uygulamayı kabul eden 165 olguya, gebelikle­ rinin 16 ile 23. haftaları arasında uzmanlar tarafın dan veya uzman gözetimi altında amniyosentez uygulandı. Cilt temizliği povidone-iodine ile yapıl di. Ponksiyon ve aspirasyon amacı ile tek kulla­ nımlık 2 ve 10 ml'lik enjektörlerden, 9 cm'lik 20 ve­ ya 22 G spinal iğnelerden yararlanıldı. Önceden ultrasonografi odası belirli aralıklarla ultraviyole ışınlamaya tabi tutuldu. Girişimler Toshiba SSH- 140A renkli Doppler cihazının 3,5 MHz konveks probu ile ve sürekli ultrasonografik izlem tekniği ile yapıldı. Genellikle uterusun üst ve orta hatta ya­ kın bölümlerine ponksiyon yapılmasına, ayrıca plasentadan geçilmemesine dikkat edildi. Plasenta­ dan geçmek zorunda kalındığında, umbilikal da­ marların plasentaya giriş yeri ve kenar bölgeler kullanılmadı, kotiledon yüzeyi dik geçildi. Uygun sıvı cebinde fetal kısım ve kordon segmenti bulun­ mamasına dikkat edildi. Gelen sıvı hafif negatif ba sınç uygulanarak aspire edildi. Amniyosentez sıra­sında gebelik haftası başına ortalama 1 mi olmak üzere amniyon sıvısı alındı. Kontaminasyonu önle­ mek amacıyla ayrı enjektörler kullanıldı ve ilk 2-3 mi. sıvı atıldı. İkizlerde ayrı enjektörler kullanıldı. Amniyosentez girişimlerinde rutin lokal anestezi ve girişim sonrasında rutin antibiyotik profilaksisi uy­ gulanmadı. Rh uygunsuzluğu riski bulunan olgula­ ra 300 mikrogram anti-D IG yapıldı. Alınan sıvılar genetik laboratuvarında hücre kültürüne tabi tutul­du.
Amniyotik hücre kültüründe, Hoehnn ve ark nın [4] protokolü modifiye edilerek uygulandı. Amniyotik sıvının santrifüjü sonrasında çöken hüc­ relerin üzerine 2 mi. Chang medyumu eklendi. Süspansiyon haline gelen hücreler 20 cm2'lik kül­ tür flasklarına aktarıldı, 37 derecede %5 CO 2 , %95 nemli ortamda inkübe edildi, 3-4 gün sonra kültür flaskının zeminine yapışan hücre oranı invert mikroskop altında izlendi. Kültür ortamında uygun sa­yıya ve mitotik aktiviteye ulaşan amniyotik hücre­ ler kromozomal çalışmaya alındı. Preparatlar 6 gün 37 derecede bekletilerek kurutuldu ve GTG bantlama uygulandı. Her olgu için en az 20 metafaz de­ğerlendirildi. Patolojik metafaz alanları ve normal metafaz alanlarından en az 2 metafaz alanı, bilgisa­ yar ortamında fotoğraflanarak karyotip yapıldı. Karyotip sonuçları en erken 16. en geç 21. Günde alındı. Gereken olgularda doğumu takiben fetustan elde edilen kanda sitogenetik çalışmalarla amniyo­ sentez sonucu doğrulandı. İstatistiklerde X2 testi uygulandı.

Bulgular
 Prenatal tanı amacı ile 165 olguya toplam 179 amniyosentez girişimi yapılırken, girişimlerin 172'sinde ilk, 3'ünde ise ikinci girişimde yeterli amniyon sıvısı elde edildi. Dört olguda gerekenden daha az miktarda amniyon sıvısı alınabildi. Olgu­lardan üçü diamniyotik ikiz gebelik olduğu için iki­şer amniyosentez yapıldı. Olguların 13 ünde amniyotik hücre yetersizliği, mikrobik kontaminasyon ve diğer teknik nedenlerle hücre kültürü başarısız oldu. Bunlardan 7'sinde amniyosentez tekrarlandı, 2'sine kordosentez yapıldı, 4 olgu ise 2. girişimi ka­bul etmedi. Amniyosentez serisinde hücre kültürü elde etme başarısı (162/175) %92.57, prenatal tanı sonucu verebilme başarısı (159/165) %96.36 olarak belirlendi.
Amniyosentez serimizde yüksek gebelik ve do­ğum sayıları ile karşılaştık. Ortalama gravida: 4.87±3.27, para: 2.69±2.42, abortus: I.l6±1.63, ya­şayan çocuk sayısı ise 2.02±2.10 idi. İncelenen ol­ gular 18-45 yaş aralığında yer aldı (ortalama: 30.96+6.89). Amniyosentez işleminin ortalama 19.33±3-6l haftada yapıldığı belirlendi.
Amniyosentez uygulanan olgularda endikasyonların dağılımı Tablo I'de gösterilmiştir. Bu endikasyonlar içinde en büyük grubu ileri anne yaşı (>34) oluşturdu. Anormal ultrasonografi bulguları içinde oligohidramniyos (n:3), polihidramniyos (n:3), intra uterin gelişme geriliği (n:l), tek umbilikal arter (n:l), ikiz eşi ölümü (n:l) ve fetal anoma­liler (n:12) yer aldı. Kötü obstetrik anamnez grubu­nun tamamı habitüel abortus veya birden fazla se bebi bilinmeyen perinatal kayıp olguları idi.
Ayrıca çalışmamızda medikal endikasyonu ol­madığı halde kliniğimize refere edilen ve ileri de­recede anksiyetesi bulunan iki anne adayına da amniyosentez yapıldı. Her ikisinde de karyotip so­nucu normal bulundu, gebelikleri normal sonuç­ landı. Olguların 151'inde (%91.51) amniyotik sıvı ber­ rak olarak alınırken, 14'ünde (%8.49) renkli amni­ yon sıvısı elde edildi. Bunlardan 4'ü travmatik (kanlı), 2'si bulanık sarı, 8'i kahverengi renklerde idi. Son gruptakilerin hepsinde fetal anomali sapta­ nırken, birinde kromozom anomalisi belirlendi (trisomi 13)
Amniyosentez işlemlerinin %78.85'inde 22G, %21.15'inde 20G spinal iğne kullanıldı. Girişimlerin %79.43'ü transamniyotik, %20.57'si transplasental olarak gerçekleştirildi. İğne kalınlığı ve girişim yo­ lu ile maternal morbidite ve fetal kayıp arasında is­ tatistiksel yönden anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05).
Çalışmamızda amniyon kültür sonuçlarına göre kromozom anomalisi oranı 160 gebede %3 75 ve 163 fetusta %3.68 olarak bulunmuştur. Ek olarak, serinin ilk olgusu ve saptanan ilk kromozom ano­malisi olan trisomi 13 olgusunda karyotip sonucu, başarısız amniyon kültürünü takiben kordosentez ile elde edildi. Bu olgu da dikkate alındığında ano­ mali oranı gebelik için %4.35, fetus için %4.27'dir. Gebeliklerin 154, fetusların ise 157'sinde normal karyotip saptandı. Başarısız kültüre sahip dört olgu ikinci girişimi istemedi.
Amniyotik hücre kültürü yöntemi ile kromozom anomalisi saptanan altı olgudan biri Klinefelter sendromu, dördü dengeli translokasyon, sonuncu­su ise poliploidi olarak tespit edildi. Kromozom anomalisi saptanan olguların özellikleri Tablo Il'de gösterilmiştir.
Amniyosentezi takiben kordosentez ile sapta­nan trisomi 13 olgusunda fetus gebeliğin 22. hafta­sında spontan kaybedildi, gebelik indüksiyon uy­gulanarak sonlandırıldı. Otopside tek orbita, probosis, holoprosensefali ve ekstremite anomalisi saptandı. 47,XXY olgusunun ailesi karyotip sonucunu ta­kiben gebelik tahliyesini talep etti, kabul edilme­mesi üzerine bir merkez üniversitemizde karyotip tayinini tekrarladı, sonucun aynı gelmesi ve talep­ lerinin ilgili birim tarafından da geri çevrilmesi üze­rine miadında, kliniğimiz dışında sezaryen ile sa­ğlıklı bir erkek çocuk doğurdu.
İleri yaş nedeni ile girişim yapılan bir olguda dengeli translokasyon bulundu, gebelik miadında normal olarak sonlandı, yenidoğanda yapısal malformasyon saptanmadı.
Maternal ve paternal dengeli kromozom ano­ malisi olan 4 olgudan 3'ünün çocuklarında aynı tipte dengeli translokasyon bulundu, gebelikleri miadında normal olarak sonlandı, yenidoğanlarda yapısal malformasyon saptanmadı. Poliploidi saptanan olgu girişimden sonraki hafta içinde spontan abort yaptı
 Amniyosentez yapılan 165 gebeden 108'inin ta­kibi doğuma kadar kliniğimizde yapılmış, onsekiz olguda gebelik spontan olarak veya indüksiyon ile sonlanmıştır. Yirmibeş gebe diğer hastanelerde, 19'u ise evlerinde doğum yapmış, 13'üne ise ulaşı­ lamamıştır. Üçüncü trimesterde 104 vaginal, 30 abdominal doğum olmuştur. Fetal-neonatal prognoz doğuma kadar izlenebilen 130 olguda (%85.53) iyi, 22 olguda ise (%14.47) kötü bulunmuştur. Amniyosentez serimizde erken fetal kayıp (n:3) oranı, 165 olguda %1.82, 179 girişimde %1.68 dir. Bunlardan birincisi, amniyosentezden sonra ilk hafta içinde abort yapan poliploidik karyotipe sa­hip olgudur. İkincisi gebeliğin 18. haftasında amniyon sıvısında yoğun bakteri varlığı saptanan, 5. günde tedaviye rağmen abort yapan, daha sonra fetal karyotipi normal bulunan olgudur. İleri yaş endikasyonu ile girişim yapılan üçüncü olguda, 16. haftada yapılan amniyosentezden 4 gün sonra am niyon sıvı kaçağı ve buna bağlı olarak abortus ge lişmiştir. Amniyosentez girişiminden 6 hafta sonra karyotip anomalili, 8 hafta sonra ise multipl ano­ malili 2 olguda spontan kayıp gerçekleşmiştir. Mor- bidite olarak bir olgumuzda amniyosentezden son­ raki 2 gün boyunca alt karın ağrısı devam etmiş, ancak fetal veya maternal önemli bir komplikasyon gelişmemiş ve olgu termde sağlıklı bir bebek doğurmuştur. Bir olguda ise 2-4 gün süren minimal amniyon sıvısı kaçağı saptanmıştır. Onüç olgu, karyotip sonuçları normal olmasına rağmen ultrasonografide saptanan majör fetal anomaliler veya preeklampsi gibi sistemik hastalıklar nedeni ile ikinci trimester içinde doğurtulmuştur. Neonatal mortalite gelişen 4 gebelikten 3'ü hastanemiz dışın­da doğum yaparken, sonuncusu kliniğimizde er­ken doğum yapan anomalili ikizin çiftidir. 
Sonuç olarak serimizde amniyosenteze bağlı girişimsel mortalitenin bir (%0.6), morbiditenin ise iki olguda (%1.2) geliştiğine karar verildi. Amniyo­ sentez yapılan olgularda gebelik seyri ve doğum şekli Tablo IH'te, gebeliğin 28. haftasından sonra mortalite gelişen olguların özellikleri ise Tablo IV'te gösterilmiştir.
Çalışmamızda, amniyosentez yaptığımız olgula­rın sıklıkla eğitim görmüş anne adayları olduğunu gözlemledik. Anne adaylarını 63'ü (%38.18) üni­versite mezunu, 4l'i (%24.85) lise ve ortaokul me­ zunu, 27'si (%16.36) ilkokul mezunu, 34'ü (%20.6l) ise eğitimsiz idi. Amniyosentezi kabul eden olgularımızın %80'i uygulama öncesi acı du­ yacakları, fetusa zarar verileceği ve düşüğe neden olabileceği gibi nedenlerden ötürü endişe duyduk larını belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmaya katılan anne adaylarının tamamı, karyotiplemede patolojik so­nuç alınırsa gebeliğin sonlandırılmasını kabul ede­ ceklerini belirtmişlerdir.

Tartışma

İleri anne yaşı, parental dengeli translokasyon, tekrarlayan düşük ve kromozom anomalili çocuk öyküsü, anormal maternal aFP düzeyi veya üçlü test sonucu ile fetal anomali varlığı klasik amniyosentez endikasyonlarıdır. Çalışma serimizde bu endikasyonların hepsi yer alırken en sık girişim nede­ nini, 52 olgu ile (%43) ileri anne yaşı oluşturmuş­ tur. Sjögren ve ark, yaptıkları amniyosentezler içinde en sık başvuru nedeninin %57 oranında ile­ ri anne yaşı olduğunu tespit etmişlerdir. Lindemann ve ark, bu oranı %6l, Bal ve ark ise %51 olarak belirlemişlerdir.
Olguların 16 ve 20. gebelik haftalarında pik yapması, hastalarımızın kendilerine prenatal danış mada önerilen bu sınır haftaları akılda tutmaların­ dan ileri gelmiştir. Olguların 35 yaş ve üzerinde da ha fazla görülmesi ileri yaş tarama programından kaynaklanmıştır.
Amniyosentez serimizde bulduğumuz kromo­ zom anomali oranı 7 olgu ile %4.2'dir. Sjögren ve ark [5], 211 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada bu oranı % 2.5 olarak tespit etmişlerdir. Başaran ve ark, 301 olguluk serilerinde kromozom anomali oranını 11 olgu ile %3.5 olarak bulmuşlardır.
Çalışmamızda anne yaşı 35 ve üzerindeki 75 ol­ gunun üçünde (%4) kromozom anomalisi saptan mıştır. Cruikshank ve ark, bu tip gebeliklerde % 3, Hassold ve ark ise, % 3-7 oranında fetal kro mozom anomalisi saptamışlardır. Sjögren ve ark, 35 yaşın üzerindeki annelerde bu oranın % 2.2, 40 yaşın üzerindeki annelerde ise % 5.3 olduğunu tespit etmişlerdir. Bal ve ark, sınırlı sayıdaki se rilerinde bu oranın %13.3 gibi çok yüksek değer­ lere tırmandığını bildirmişlerdir.
Parental kromozom anomalisi bulunması fetusta riski arttırır ve bu durum genetik inceleme endikasyonudur. Serimizde dengeli translokasyona sahip 3 olgu vardı. Bunların ikisinde anne veya ba ba ile aynı tipte dengeli translokasyona sahip fetus belirledik ve gebeliklerin devamına karar verdik. Hepsinde fetal prognoz normal bulundu.
Dallaire ve ark, fetal anomalilerde % 27.1 oranında kromozom anomalisi bildirmişlerdir. Bi zim serimizde 21 anormal fetal ultrasonografi olgu­ sundan birinde (%4.76), anormal kaiyotip elde edilmiştir. Rizzo ve ark, ultrasonografide ano­ mali saptadıkları 273 fetusta %l6.8, Stoll ve ark ise, 119 fetusta %8.9 kromozom anomalisine rastlamışlardır. Diğer çalışmalardaki oranların fark­ lılığını, kendi serimizde kısıtlı sayıda fetal anomali olgusuna amniyosentez girişimi yapmamıza bağla­dık. Nitekim daha geniş olan fetal anomali serimiz­de kordosentez ile elde ettiğimiz kromozomal ano mali oranımız %13-6 dır.
Amniyosentez sonrası yaklaşık %0.1 amniyonitis, %l-2 arasında da amniyotik sızıntı görülür. Ancak amniyotik kaçak mutlak yatak istirahati ile ge­nellikle 48-72 saat içerisinde kendiliğinden durur. Persistan amniyotik sıvı kaçağı nadir olarak asan­dan enfeksiyon ve oligohidramniyosa yol açabilir. Bu durumda girişim sonrası hasta yakın taki­ be alınır ve hidrasyonu arttırılır. Vajinal kanama ve­ ya amniyotik sızması olan olgularda abortus oranı­ nın %18, fetal kayıp oranının ise %40'a kadar çıkabileceği bildirilmiştir. Serimizde sadece dört olguda (%2.4) erken dönemde benzer semptomlar ortaya çıktı ve üçünde gebelik kaybedildi.
Amniyosentez girişiminden sonra gebelik ka­yıpları 1970'li yıllarda %3.5 olarak verilmiş, bu alandaki teknik ilerleme ile komplikasyon oranı %0.5'in altına düşmüştür. Golbus ve ark, 3000 olguluk amniyosentez serilerinde girişim son­ rası %1.5 oranında spontan abortus saptamışlar ve girişim için 16. hafta beklenirse fetal kayıp oranının %6'dan %0.7'ye düştüğünü bildirmişlerdir. Genel olarak düşük oranı %1.9, ölü doğum oranı %0.9, neonatal ölüm oranı %0.2 olup toplam fetal kayıp riski %3'tür. Bazal kayıp oranı %1 den biraz fazladır. Serimizde toplam perinatal kayıp ora­ nı %14.47, girişim sonrası erken kayıp oranı %1.82, düzeltilmiş kayıp oranı ise %0.6'dır. İyatrojenik ol­ duğunu düşündüğümüz erken abortus olgularımız­dan (n:3) birinde amniyon sıvısı 2. girişimde ve uterus alt kısımdan alınabilmiş ve ertesi gün amni­ yon kaçağı ve amniyonit gelişmişti. İkinci olgu­ muzda amniyon kaçağı hızla artmış ve abort ger­çekleşmiş, daha sonra poliploidi saptanmış idi. Üçüncüsünde ise amniyonda önceden var olan asemptomatik yoğun bakteri varlığı saptanmış idi. Girişimden 6-8 hafta sonra spontan kayıp gerçek leşmiş diğer iki olguda fetal anomali mevcuttu. İlk olgu dışında saptadığımız bulgular fetal kaybın sadece amniyosentez girişimimize bağlı olmadığını düşündürmektedir.
Anderson ve ark, 1200 olguluk amniyosen­ tez serilerinde %0.8 fetal kayıp bulmuşlardır. Eydo ux ve ark [20], yaptıkları çalışmada %1.3, Lockwood ve ark [#21], 1375 olguluk serilerinde %0.4 fetal kayıp oranı tespit etmişlerdir. Bal ve ark, serile­rinde bu oranı %3.3, Başaran ve ark ise, 427 ol gu içinde %2.45 olarak tespit etmişlerdir.
Fetal travma, ortopedik problemler (%1), anne­ de solunum sıkıntısı (%2.5), RH izoimmünizasyonu (%5), amniyosenteze bağlı olarak görülebilen diğer komplikasyonlardır. Preeklampsi, plasenta previa, dekolman, erken doğum riski ile amniyosentez girişimi arasında bir ilgi bulunamamış, sezaryen oranının ise arttığı ileri sürülmüştür. Serimizde, gebeliği doğuma kadar izlenen olguların %8'inde erken doğum eylemi gelişti, preeklampsi %2.4 ora­ nında görüldü, sezaiyen oranı %18 idi. Bu oranlar kliniğimizin erken doğum eylemi, preeklampsi ve sezaıyen oranlarından düşük idi.
Amniyotik hücrelerin sitogenetik analizi %99'a varan doğruluk derecesi ile fetal genotipi gösterir. Amniyosentezin yapıldığı ilk serilerde %30'a ulaşan başarısız örnekleme oranı son yıllarda %1 in altına düşmüştür (1,18,22,23). Amniyosit kültüründe maternal hücre kontaminasyonu riski %0.2 olarak bil­dirilmiştir. Serimizde amniyondan fetal hücre üretme başarımız %93'tür. Kısmen düşük olan bu oranı, serimizin hemen başlarında ortaya çıkan kontamine örneklere bağlamaktayız. Nitekim seri­mizin ilk 50 girişiminde 5 (%10), son 125 girişimin­de ise sadece 4 (%3.2) kontamine örnek ile karşı­ laştık.
Kullanılan iğnenin ölçüsü komplikasyonların oranını etkiler; 19 G iğneden daha kalın iğnelerin kullanılmasının fetal kayıp oranını artırdığı ileri sürülmektedir. Biz 20 ve 22 G iğneler kullanmayı tercih ettik. Amniyosentez yapılan olguların %1-5'inde kahverengi veya yeşil amniyotik sıvı elde edilmektedir. Kahverengi amniyotik sıvı daha önceden olan intraamniyotik kanamayı göstermektedir. Bu durum artmış gebelik kaybı ve başarısız hücre kültürü ris­ki taşımaktadır . Kahverengi amniyotik sıvı saptandığında 4 kat daha fazla patolojik karyotip saptanmaktadır.
Amniyosentez ile elde ettiğimiz 175 amniyotik sıvının 12'si (%6.9) renkli amniyon sıvısı karakte rindeydi. Biz renkli amniyotik sıvıların ikisinde (%l6.7) kromozom anomalisine rastladık. Lockwood ve ark, serilerinde elde ettikleri renkli am­niyotik sıvıların %10.3'ünde kromozom anomalisi­ne rastlamışlardır.
Çalışmamızın diğer boyutunu amniyosentez ya pılan riskli gebelerin uygulamaya yönelik tutumlarını değerlendirmek oluşturmuştur. Prenatal tanı ile ilgilenen uzmanların tartıştıkları ve fikir birliğine varamadıkları konular içinde: herhangi bir genetik hastalık olmaksızın cinsiyet tayini amacı ile, tıbbi bir endikasyon olmaksızın yalnız matemal anksiyete nedeni ile veya inceleme sonunda patolojik sonuç alınsa bile gebeliği sonlandırmamaya kararlı ailelere prenatal tanı uygulanması gibi durumlar sayılabilir. Wertz ve Fletcher , onsekiz ülkeyi içeren çalışmalarında, uzmanların A.B.D.'de %34, Kanada'da %29, İsveç'te %27, Hindistan da ise %47 oranında cinsiyet tayini amacıyla amniyosentez ya­ pılmasına karşı çıkmadıklarını saptamışlardır.
Çalışma süremiz boyunca ekibimize cinsiyet tayini amaçlı başvurular oldu, ancak bu istekle başvuran aileler amniyosentez grubu içinde yer almadı. Matemal anksiyete sebebiyle yapılan amniyosentezler tartışılan diğer konulardan biridir. Anne adayının taşıdığı riskin, müdahale riskinden az ol­ması nedeniyle ortaya çıkan bu tartışmada değişik fikirler öne sürülmektedir. Wertz ve Fletcher'e göre uzmanların %75'i böyle bir endikasyonla amniyosentez yapılmasını olumlu karşılamaktadırlar. Bu uygulamaya karşı çıkan uzmanların %70'i kay nakların israf edilmemesini ve fetusa verilebilecek zararı göz önüne almaktadırlar. Biz çalışmamızda, iki olgumuza (%1.21) matemal anksiyete sebebiyle amniyosentez yaptık. Her iki anne adayında da amniyosentez sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmedi ve karyotip sonuçlan normal olarak sap­tandı.
Sjögren ve ark, yaptıkları çalışmada anne adaylarının %92'sinin amniyosentez sonrası patolojik karyotip sonucu çıkarsa medikal abortus yaptıracaklarını, %5'inin kararsız olduğunu, %3'ünün ise anormal karyotip sonucu çıksa bile doğum yap­ mak istediklerini belirtmişlerdir. İnceleme so­nunda patolojik sonuç alınsa bile gebeliği sonlandırmayı düşünmeyen, ancak hasta bir çocuk dün­yaya getirecekse buna kendini önceden hazırla­ mak için prenatal tanı isteyen anne adayları ile kar­şılaşıldığında, uzmanların %85'i amniyosentez ya­pılmasını doğru bulmaktadır. Kliniğimizdeki çalışmada anne adaylarının tamamı patolojik so­nuç alınırsa gebeliklerinin sonlandırılmasım talep etmişlerdir.
Çalışmamızda amniyosentezi kabul eden olgu­larımızın %80'i uygulama öncesi: acı hissetmek, fetusa zarar verilmesi veya düşük gelişmesi gibi ne­denlerden endişe duyduklarını belirtmişlerdir. Finley ve ark, amniyosentez yapılmadan önce en çok endişe duyulan konuların patolojik bir sonuç alınması (%66), fetusa zarar verilmesi (%60) ve ge­beliği sonlandırmak zorunda kalınması (%49) olduğunu saptamışlardır.

Sonuç

Amniyosentez prenatal tanı yöntemlerinin için­ de en sık kullanılanı ve komplikasyonları en az olanıdır. En önemli dezavantajı sonuçlarının diğer prenatal tanı yöntemlerine göre daha geç alınması­ dır. İleri anne yaşı ve önceki gebeliklerde görül­ müş fetal anomali ve mortalite hikayesi bizim am­niyosentez endikasyonlarımızın başında yer almış­ tır. Çalışmamızdaki olgularda prenatal tanı verebil­me başarımız % 96'dır. Elde ettiğimiz kromozom anomali oranı (%4.2), bazı iç ve dış kaynaklı yayın­ lara paralellik göstermektedir. Gebelik kaybı oranı­ mız %1.8, düzeltilmiş gebelik kaybı oranımız ise %0.6'dır.
Batı ülkelerinde riskli ailelere verilen prenatal tanı hizmeti, artık ülkemizde de bazı merkezlerde uygulanmaktadır. Bölgemizde bu konuda şimdilik tek merkez olan üniversitemizin çalışmalarıyla bir­likte daha ileri tanı olanaklarını gündeme getirme­si genel arzumuzdur. Çeşitli bilim dalları ve üniver­site dışındaki sağlık birimleri ile birlikte yapılacak ortak çalışmaların bu alandaki eksikliği kapatacağı­nı düşünmekteyiz.

 

Kaynaklar

1. Drugan A, Johnson MP, Evans MI: Amniocentesis in: Evans MI (Ed) Reproductive Risks and Prenatal Diagnosis. Apple ton& Lange Connecticut 1992; 191-200
2. Steele WW, Breg WR: Chromosome analysis of human am niotic fluicl cells. Lancet 1966; 1: 383-5.
3. Schemmer G, Johnson A: Genetic amniocentesis and chorionic villus sampling. Obstet Gynecol Clin N Am 1993, 20: 497-521
4. Hoehnn H, Bryant EM, Karp LE, Martin GM: Cultivated cells from diagnostic amniocentesis in second trimester pregnan cies. I. Clonal morphology and growth potential. Pediatr Res 1974, 8: 746-54
5. Sjögren B, Uddenberg N: Decision making during the pre natal diagnostic procedure. A questionnaire and interview study of 211 women paıticipating in prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1989, 9: 263-73
6. Lindemann CH, Theile U: Prenatal karyotyping in second trimester pregnancies. Prenat Diagn 1989, 9: 594-8
7. Bal F, Uğur G, Yıldız A, Şahin İ, Menekşe A: 2. Trimester riskli gebeliklerinde amniyosentez uygulamaları. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1995; 5: 249-56.
8. Başaran S, Karaman B, Aydınlı K, Yüksel A: Amniyotik sıvı, trofoblast dokusu ve fetal kan örneğinde sitogenetik ince lemeler. 527 olguluk seri sonuçları. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1992, 6: 81-9.
9. Cruikshank DP, Varner MW, Grant SS, Donnely E: Midtrimester amniocentesis; An analysis of 923 cases with neonatal follow-up. AmJ Obstet Gynecol 1991, 146: 204-10.
10. Hassold T, Chen N, Funkhouser J, Matsuyama A, Wilson C: Cytogenetic study of 1000 spontaneus abortions. Ann Hum Genet 1980, 44: 15-64.
11. Dallaire L, Michaud J, Melankon SB, Potier M, Lambert M: Prenatal diagnosis of fetal anomalies during the second tri­ mester of pregnancy, Their characterization and delineation of defects in pregnancies at risk. Prenat Diagn 1991, 11: 629-35.
12. Rizzo N, Pittalis MC, Pilu G, Orsini LF, Perolo A, Bovicelli L: Prenatal karyotyping in malformed fetuses. Prenat Diagn 1990, 10:17-23.
13. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth M: Evalution of routine prenatal ultrasound examination in detecting fetal chromo somal abnormalities in a low risk population. Hum Genet 1993, 91: 37-41.
14. Yayla M, Bayhan G, Alp N, Göçmen A, İsi H, Budak T: Fe­ tal anomalilerde kordosentez ile karyotip analizi: 50 olgu­ nun değerlendirilmesi. Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekolo­ ji 1998, 2: 76.
15. Crane JP, Rohland BM: Clinical significance of persistant amniotic fluid leakage after genetic amniocentesis. Prenat Diagn 1986, 6: 6-25.
16. Şener T: Complications of amniocentesis. Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekoloji 1998, 2: 11.
17. Wenstrom KD, Andrews WW, Tamura T, DuBard MB, Johnston KE, Hamstreet GP; Elevated amniotic fluid inter leukin-6 levels at genetic amniocentesis predict subsequent pregnancy loss. AmJ Obstet Gynecol 1996, 175: 830-3.
18. Golbus MS, Loughman WD, Epstein CJ, Halbasch G, Stephens JD, Hail BD: Prenatal genetic diagnosis in 3000 amniocenteses. N Engl J Med 1979, 300: 157-63
19. Anderson RL, Goldberg JD, Golbus MS: Prenatal diagnosis in multipl gestation. 20 years experience with amniocente­ sis. Prenat Diagn 1991, 11:263-70
20. Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, Thepot F, Szpiro-Tapia S et al: Chromosomal prenatal diagnosis: Study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assesment. Prenat Diagn 1989, 9: 255-68
21. Lockwood H, Neu R: Cytogenetic analysis of 1375 amniotic fluid specimens from pregnancies with gestational age less than 14 weeks. Prenat Diagn 1993, 13: 801-5
22. Nelson MM, Emery AE: Amniotic fluicl cells: prenatal sex prediction and culture. Br Med J 1970, 1: 523-6
23. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, O'Bell EB et al: Ran domised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1987, 1: 1287-93
24. Verp MS, Gerbie AB: Amniocentesis for prenatal diagnosis. Clin Obstet Gynecol. 1981, 24: 1008-21
25. Wertz DC, Fletcher JC: Ethical problems in prenatal diagno­ sis, A cross cultural survey of medical geneticists in 18 na tions. Prenat Diagn 1989, 9: 145-7
26. Verjaal M. Leshot JN, Treffers PE: Women's experiences with second trimester prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1988, 8: 195-209
27. Finley SC, Verner PD, Winson PC: Participants reaction to amniocentesis and prenatal genetic studies. JAMA 1987, 238: 2377-9

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Amniyosentez Uygulanan Olgularda (n: 165) Endikasyonların Dağılımı
	Tablo 2 Amniyosentez Olgulannda Patolojik Sitogenetik Sonuçlar ve Özellikleri
	Tablo 3 Amniosentez Yapılan Olgularda Doğum Şekli, Karyotip Sonucu,Fetal- Neonatal Prognoz
	Tablo 4 Gebelik Sonlandırması Dışında Gelişen Perinatal Mortalite Olgularının Özellikler