İntrauterin gelişme geriliği olan ağır preeklampsili gebelerde renin ve prorenin düzeyleri

Amaç

Fetusta intrauterin gelişme geriliği olan ağır preeklamptik gebelerin plazma renin ve prorenin düzeylerini incelemek ve benzer gebelik haftasındaki kontrol grubu ile karşılaştırarak intrauterin gelişme geriliği ve şiddetli pre-eklampsi fizyopatolojisindeki rollerini araştırmak.

Yöntem

Çalışmaya ağır preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği tanısı alan 39 gebe ile kontrol grubu olarak başka sebeplerle hospitalize edilen ve fetal gelişme geriliği olmayan 32 gebe dahil edildi. İki günlük düşük sodyum içeren diyet alımını takiben renin ve prorenin için ölçüm yapıldı. Prorenin düzeyleri için total renin düzeyleri ölçüldü ve aktif renin düzeyleri bu değerden çıkarıldı. Ağır preeklamptik grupta renin düzeyleri ortalama 68.71 ±34.47 ng/ml, kontrol grubunda ise 35.09111.94 ng/ml idi (p<0.05). Prorenin düzeyleri ise ağır preeklampsi gurubunda 41.23+23.73 ng/ml, kontrol gurubunda ise 14.35+6.19 ng/ml idi (p<0.05). 

Bulgular

Ağır preeklamptik grupta renin düzeyleri ortalama 68.71 ±34.47 ng/ml, kontrol grubunda ise 35.09111.94 ng/ml idi (p<0.05). Prorenin düzeyleri ise ağır preeklampsi gurubunda 41.23+23.73 ng/ml, kontrol gurubunda ise 14.35+6.19 ng/ml idi (p<0.05). Hem renin hem de prorenin düzeyleri ile diastolik tansiyon yüksekliğinin şiddeti, serum kreatinin ve SGPT düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon saptandı (sırasıyla r=0.53 ve r=0.62). Ayrıca gelişme geriliğinin derecesi ile prorenin düzeyleri arasında da yine pozitif bir korelasyon saptandı (r=0.35). 

Sonuç 

Çalışmamız preeklampsi ile renin ve prorenin düzeyleri arasındaki ilişkiyi desteklemektedir, intrauterin gelişme geriliği olan ağır preeklampsi olgularında proreninin gelişme geriliği ile doğrudan ilişkili olmasını, reninden farklı olarak plasentadan geçip fetal dolaşımda aktivitesini gösterebilmesine bağladık. (Perinatoloji Dergisi 1999; 7:36-39)

Anahtar Kelimeler

Ağır preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği, Renin, Prorenin

Giriş

Renin-Angiotensin-Aldosteron sistemi gebelikte kan basıncı ve volüm regülasyonunu sağlayan temel mekanizmadır. Gebelik öncesi duruma göre renin substratı, plazma renin aktivitesi ve renin konsantrasyonu düzeylerinde dramatik değişiklikler meydana gelmektedir (1,2).
Bu sistemdeki anormalliklerin preeklampsideki rolleri çeşitli araştırmacılar tarafından incelenmiş ve birbiriyle uyumlu olmayan sonuçlar rapor edilmiştir. Renin substratı çoğu araştırmacı tarafından preeklampsi vakalarında yüksek bulunmuş, plazma renin aktivitesi ise bazı araştırmacılar tarafından yüksek, bazılarınca ise değişmez ya da düşük bulunmuş ve farklı yorumlar yapılmıştır (3-6). Bu durum plazma prorenin konsantrasyonu, aldosteron ve angiotensin-II için de geçerlidir (7,8). Yine intrauterin gelişme geriliği (İUGG) ile fetal renin-angiotensin sistemi arasındaki ilişkiye de değişik araştırmacılar değinmişlerdir (9,10). İUGG olan gebelerin önemli bir kısmında fetal plazma renin aktivitesinin arttığı bildirilmiş ve hipoksinin indüklediği bu aktivasyonun angiotensin-II aracılığıyla plasental vazokonstriksiyon ve İUGG gelişimine yol açabileceği ileri sürülmüştür. Ancak çalışmaların sonuçlarında görülen bu çeşitliliğin laboratuvar metodoloji farklılığından, sodyum alımının iyi kontrol edilmediğinden, postür ve soğuk aktivasyonu konusunda yeterli dikkat sarf edilmemesi gibi noktalardan kaynaklanması olasıdır.
Bu çalışmada, önceki çalışmaların metodoloji hatalarından kaçınılmaya çalışılarak, fetusta intrauterin gelişme geriliği (İUGG) olan ağır preklamptik gebelerin renin ve prorenin düzeyleri incelendi ve benzer gebelik haftasındaki kontrol grubu ile karşılaştırdık. Böylelikle, ağır preeklampsi ile birlikte olan gelişme geriliği fizyopatolojisinde renin ve proreninin rolünü araştırdık.

Olgular

Çalışmaya Aralık 1996 - Aralık 1997 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastanesi Gebe Polikliniğine başvuran ve ağır preeklampsi ve İUGG tanısı alan ve hospitalize edilen 39 gebe ile başka sebeplerle (EMR, Plesenta Previa vs.) hospitalize edilen ve fetal gelişimi gebelik haftası ile uyum gösteren 32 gebe dahil edildi. Tüm gebeler son trimestir içersinde ve tekil gebelik idiler. Ağır preeklampsi tanısı için 6 saat arayla en az iki kez ölçülen diastolik kan basıncının 110 mmHg'dan yüksek olması ve buna ek olarak minör kriterler olarak kabul edilen 24 saatlik idrarda 5 gramdan fazla proteinüri, trombosit sayısının 100000/mm;i'den az olması, seaım kreatinin değerlerinde yükseklik, karaciğer enzimlerinde artış ve sübjektif klinik bulguların (frontal başağrısı, epgastrik ağrı vs.) olması şartlarından en az ikisinin varlığı arandı.
Tüm olgularda fetal BPD, FL ve karın çapları ultrasonografi ile ölçülerek fetal biyometride gestasyonel yaşa göre İUGG'nin olup olmadığı saptandı. İUGG tanısı gestasyonel yaşa göre olması gereken ağırlığın 10. persentil değerine göre hesaplandı (11).
Her iki grupta da gebelere gerekli bilgiler verilerek onayları alındıktan sonra iki gün boyunca aynı miktarda düşük sodyum içeren diyet verildi ve iki günün sonunda 15 dakika istirahati takiben oturur pozisyonda EDTA'lı tüplere venöz kan örneği alındı ve -30°C'da depolandı. Ağır preeklamptik gruptaki gebelerin 6 tanesinde düşük sodyum diyeti uygulaması sırasında fetal ve maternal sebeplerle gebelik acil olarak sonlandırıldığından bu olgular çalışma dışı bırakıldı. Daha sonra alınan örnekler toplanarak oda ısısında 2000 rpm'de 20 dakika santrifüj edildi. Nichols enstitüsünce tarif edilen sandviç tipi immunoradyometrik yöntemle prorenin ve renin düzeyleri ölçüldü (12). Prorenin düzeyleri için total renin düzeyleri ölçüldü ve aktif renin düzeyleri bu değerden çıkarıldı. Verilerin ve grupların ortalamaları arasındaki farkların istatistiksel analizinde SPSS programı kullanılıp yanılma düzeyi 0.05 olarak alındı. Kontrol ve hasta grupları arasında incelenen değişkenler açısından fark olup olmadığı Student-t test ile araştırıldı. Bazı değişkenlerin kendi aralarındaki ilişkiyi saptamak için korelasyon analizi uygulandı.

Bulgular

 Hasta ve kontrol grupları arasında yaş ve parite ortalamaları açısından anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca iki grupta da prorenin ve renin düzeyleriyle yaş ve gebelik haftası arasında bir korelasyon gösterilemedi. Ağır preeklamptik grupta renin düzeyleri ortalama 68.71±34.47 ng/ml, kontrol grubunda ise 35.09±11.94 ng/ml idi (Tablo 1). Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05)Prorenin düzeyleri ise ağır preeklampsi gurubunda 41.23+23.73 ng/ml, kontrol guaıbunda ise 14.35+6.19 ng/ml idi ve yine aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05) (Tablo 1). Hem renin hem de prorenin düzeyleri ile diastolik tansiyon yüksekliğinin şiddeti arasında pozitif bir korelasyon saptandı (sırasıyla r=0.53 ve r=0.62). Ayrıca serum kreatinin ve SGPT düzeyleri ile prorenin ve renin düzeyleri arasında da pozitif bir korelasyonun varlığı dikkat çekmekteydi (r-0.45) (Şekil 1).
Getişme geriliğinin derecesi ile prorenin düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon saptanırken (r-0.35) renin düzeyleri ile gelişme geriliği arasında böyle bir ilişki saptanmadı.

Tartışma

Gebeliğin başlıca komplikasyonlarından biri olan, maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin artışına yol açan preeklampsi konusunda prognostik değerlendirme için pek çok belirteç tanımlanmıştır. Biz de çalışmamızda ağır preeklampsi ve İUGG fizyopatolojisinde rol aldığını düşündüğümüz prorenin ve renin düzeylerini, 3. trimestir İUGG'li ağır preeklamptik 33 gebenin serumunda ölçtük. Bu değerleri benzer gebelik haftalanndaki 32 gebenin serum prorenin ve renin düzeyleriyle karşılaştırdık.
Renin angiotensin sistemi normal gebelik fizyolojisinde kan basıncını düzenlemede en önemli faktördür. Bir aspartil proteaz olan ve esas kaynağı böbrekler olan renin vazokonstriktör etkilidir. Prorenin ise reninin prekürsörüdür ve latent renin gibi aktivite gösterir (13)Dolaşımda reninden 10 kat fazla bulunur ve Aldosteron-II reseptörlerine reprodüktif organlarda reversibl bağlanır (14). Proreninin yanlanma ömrü 47 dakikadır ve bugüne kadar immunohistokimyasal ve biyokimyasal olarak dokulardan ayrıştırılamamış ve total reninden aktif reninin çıkarılmasıyla elde edilmiştir (15,16).
Çalışmamızda preeklampsi ile renin ve prorenin düzeyleri arasındaki ilişkiyi destekleyen sonuçlar ortaya çıkmıştır. Renin, estrogen ve progesteronla yarışarak maternal dolaşıma salınırken, fetal dolaşıma geçemez. Prorenin ise tek yönlü de olsa fetal dolaşıma geçer (17). Bu sebeple proreninin fetal gelişimin regülasyonunda yer aldığı düşünülmüştür. McQuenn ve ark. (18) plasentanın vaskü-ler düz kasında angiotensinII için spesifik reseptörlerin varlığını göstermişlerdir. Ayrıca koyun fetusları üzerinde yapılan çalışmalarda da angiotensin-II infüzyonlarının fetoplasental perfüzyonu azalttığı ve İUGG tablosuna yol açtığı ortaya konmuştur (19,20). Bizim çalışmamızda da İUGG'li ağır preeklampsi olgularında proreninin gelişme geriliği ile doğrudan ilişkili olmasını, reninden farklı olarak plasentadan geçip fetal dolaşımda aktivitesini gösterebilmesine bağlamak mümkündür. Nitekim aynı korelasyon renin düzeyleri için gösterilememiştir.
Daha önceki çalışmaların sonuçlarındaki çeşitlilik araştırmacıları prorenin ve renin düzeyleri ile preeklampsi fizyopatolojisi arasındaki ilişkiyi ortaya koyma açısından karamsarlığa düşürmüştür. Biz ise gruplar arasındaki standardizasyona ve metodolojiye azami dikkat göstererek çalışmamızı tamamladık.
Ağır preeklampsi tanısı için gerekli kriterlerinden olan SGPT, ürik asit, kreatinin düzeyleri, proteinüri, trombositopeni gibi parametreler ile iyi bir korelasyon gösteren plazma prorenin ve renin düzeylerinin de bu biyokimyasal parametreler arasında yer alabileceğini düşündük.
Çalışmamızın başında planladığımız, gelişme gerilikli yenidoğanlardan aldığımız kan örneklerinin teknik bir hata sonucu bir bölümünün değerlendirilememesi nedeniyle istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşamamamız çalışmanın en önemli eksiğini oluşturmaktadır.

Sonuç

Plazma renin aktivitesi, renin ve prorenin konsantrasyonu ve angiotensin-II seviyelerinin preeklamptik hastalardaki kan basıncı regülasyonuna etkileri ile ilgili çalışmaların sonuçlan birbiriyle uyumsuz olsa bile, preeklampsi ile bu sistemler arasında kompleks bir ilişki olduğu ortadadır. Özellikle plasentayı geçebilen proreninin İUGG fizyopatolojisindeki rolünün tam olarak aydınlatılabilmesi için bu konuda daha çok sayıda olguyu içeren detaylı çalışmalara gereksinim vardır.

 

Kaynaklar

1. East TR, Benedetti TJ: Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: A longitudinal study. Obstet Gynecol, 1990, 76: 1061-6.
2. Bay WH, Ferris TF: Factors controlling plasma renin aldosteron during pregnancy. Hypertension, 1979, 1: 410-6.
3. August P, Lenz T, Ales KL, Druzin M, Edersheim TG et al: Longitudinal study of renin angiotensin aldosteron system in hypertensive pregnant women: deviations related to the development of superimposed preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 1990, 63: 1612-7.
4. Tapia HR, Johnson CH, Strong CG: Renin angiotensin system in normal and hypertensive disease of pregnancy. Lancet, 1972, 2: 847-53.
5. Symmonds EM, Pipkin FB, Craven DJ: Changes in the renin angiotensin system in normotensive and hypertensive women during pregnancy and parturition. Isr J Med Sci, 1976, 12: 945-9.
6. Skinner SL, Lumbers ER, Symonds EM: Analysis of changes in the renin angiotensin system during pregnancy. Clin Sci, 1972, 42: 479-83.
7. Nielsen AH, Paulsen K: Is prorenin of physiological and clinical significance? J Hypertens, 1981, 6: 949-58.
8. Kalenga MK, Gasparo M, Hertogh D: Determination of re nin, angiotensin converting enzym and angiotensin II levels in hurnan placanta, chorion and amnion from women with pregnancy induced hypertension. Clin Endocrinol. 1996, 44: 429-33.
9. Ferraris P, Quorso P, Gazzano G: Plazma active and inacti ve renin and fetal complications in women with high risk pregnancies. Can J Physiol Pharmacol, 1991, 69: 1321-6.
10. Kingdom J, McQuinn J, Connell J, Whittle M: Fetal angi otensin II levels ans vascular angiotensin receptors in preg nancies complicated by intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynecol, 1993, 100: 476-82.
11. Ertan F, Yılmaz N, Tınar S, Çağlayan O: Standardization of biparietal diameter and femur length in Turkish population. Gynecol Obstet Reprod Med, 1995, 1: 42-5.
12. Matilauri I, Eskola JU, Aalto M, Koskinen J, Irjala K: Timeresolved immunoflourometric assay of total renin in plazma and folicular fluid. Clin Chem, 1994, 1: 74-9.
13. Sealey JE, Rubattu E: Prorenin and renin as separate mediators of tissue and circulating systems. Am J Med, 1989, 81: 1041-5.
14. Sealey Je, Glorisso N, Kavitz J: Prorenin as a reproductive hormone. Am J Med, 1986, 81: 1041-5.
15. Hseueh WA, Carlson EJ, Hagmas I: Mechanism of acid activation of renin: role of callicrein in renin activation. Hyper tension, 1981, 1: 122-9.
16. Show KJY, Anderson W, Shinagawa T, Dubeav L: Human decidua is a majör source of renin. J Clin Invest, 1989, 83: 2085-92.
17. Lentz T: Prorenin and active renin in human fetal circulation. Açta Obstet Gynecol Scand, 1996, 75: 291-3.
18. McQuinn J, Kingdom JCP, Jardine AG, et al: Vascular angi- otensin-II and atrial natriuretic peptid receptors in normal and growth retarded human placenta. J Endocrinol 1990, 126: 341-7
19. Parisi WM, Walsh SM: Fetal vascular placental vascular responces to prostacyclin after angiotensin-II induced vasoconstruction. AmJ Physiology, 1989, 257: 102-7.
20. Rurak DW, Richardson BS, Patrick JE. Blood flow and oxy-gen delivery to fetal organs and tissues during sustained hypoxia. AmJ Physiology, 1990, 258: 1116-22.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Serum prorenin ve renin değerleri ile kreatinin arasındaki ilişki.
	Tablo 1 Preeklamptik ve Kontrol Grubunda Prorenin ve Renin Düzeyleri