Kliniğimizde son iki yılda doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi

Amaç

Kliniğimizde Ocak 1995 ile Mart 1997 tarihleri arasında doğum yapan çoğul gebeliklerin değişik yönlerden değerlendirilmesini amaçladık.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği`nde Ocak 1995 ile Mart 1997 tarihleri arasında doğum yapan 73 çoğul gebelik olgusu çalışma kapsamına alındı. Retrospektif olarak; 71 ikiz, 2 üçüz gebelik olgusu, maternal ve fetal çeşitli kriterler esas alınarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışma kapsamına alınan gebelerin yaş ortalaması 29±5.7 olup, gebe yaşları 19-48 arasında değişmekteydi. İkiz gebelik görülme sıklığı 1/38.5, üçüz gebelik görülme sıklığı ise 1/1369 olarak bulundu. Çoğul gebelik olgularımızın 38`i (%52) normal vajinal doğumla, 31 `i (%42.6) sezaryen ile doğurtuldu. Dört (%5.4) olguda ise ilk bebek normal vajinal yolla doğurtulurken, ikinci bebek sezaryen ile doğurtuldu. Doğum ağırlıklarına göre yenidoğanların 13`ü (%8.8) 1000 gramın altında, 70`i (%47.3) 1000-2499 gram arasında ve 65`i (%43.9) 2500 gram ve üzerinde idi. Canlı yenidoğanların 61`inin (%41.2) 1. dakika apgar skorunun 7`nin altında olduğu tespit edildi. Apgar skoru düşüklüğü ile doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p<0.05). Ölü doğum oranı (ÖDO) %0027, perinatal mortalite oranı (PMO) %d35 olarak saptandı.

Sonuç

Bizim gebe serimizde ikiz ve üçüz gebelik oranı ile Perinatal Mortalite Oranı literatürden daha yüksek bulundu. Çoğul gebeliklerin prenatal dönemde yakın takipleri perinatal mortalite oranını belirgin olarak düşürecektir.

Anahtar Kelimeler

Çoğul gebelik, perinatal mortalite oranı, apgar skoru

Giriş

oğul gebelikler obstetrinin ilginç olduğu kadar, sudur. Ultrasonografinin (USG) gittikçe artan bir şekil-yüksek risk taşıması dolayısıyla önemli bir konu- de kullanılması ikiz gebeliğin erken teşhisini mümkün kılmıştır. Çoğul gebeliklerin geleneksel olarak oluşma sıklığı ikiz gebelikler için 1/80, üçüz gebelikler için 1/802 (1/6400) olarak hesaplanır (1,2). İkiz gebelikler, yüksek perinatal ölümlerle ilişkili olup, tekil gebelik lerin 4-5 misli risk taşımaktadır (1,3).
Biz bu çalışmamızda kliniğimizde, Ocak 1995 ile Mart 1997 tarihleri arasında doğum yapan çoğul gebe- liklerin obstetrik patolojiler, apgar skorları ve perinatal sonuçları açısından değerlendirilmesini amaçladık.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde Ocak 1995 ile Mart 1997 tarih- leri arasında doğum yapan 2738 gebeden, 73 çoğul gebelik olgusu çalışma kapsamına alındı. Retrospektif olarak 71 ikiz, 2 üçüz gebelik olgusu maternal ve fe- tal çeşitli kriterler esas alınarak değerlendirildi. Gebe- likler; anne yaşı, gebelik haftası, parite, doğum şekli, doğum ağırlığı, cinsiyet, kan grupları, ilave obstetrik patolojiler, apgar skorları ve perinatal sonuçları açısın- dan tartışıldı. Anne yaşı, doğum sırasında tamamlanan yaş olarak kabul edildi. Gebelek haftası, tamamlanan gebelik haftası olarak değerlendirildi. Burada bilinen son adet tarihi esas alınmakla beraber, son adet tarihi tam olarak belirlenemeyen olgularda USG'den yararla- nıldı. 20 hafta üzerindeki tüm çoğul doğumlar çalışma kapsamına alındı. Parite, önceki doğumda 500 gramın üzerinde bebek doğuranlar olarak değerlendirildi. Do- ğum şekli, vajinal ve sezeryan doğum olarak iki gruba ayrıldı. Doğum ağırlığı, doğum odasında gram olarak saptandı ve 1000 gram altı, 1000-2499 gram arası ve 2500 gram ve üstü olarak gruplandırıldı. Cinsiyet, fizik muayeneye dayanılarak saptandı. Prezentasyon, klinik değerlendirme ve USG ile tesbit edildi. Apgar skorları, 1. dakika apgar skorları 7'nin altı ve üstü olarak iki gruba ayrıldı. Hemoglobin değeri 10 gram ve altı olan olgular anemik olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz- lerde X2 testi kullanıldı.
Ölü doğum oranlan (ÖDO) ve perinatal mortalite oranlan (PMO) aşağıdaki formüllere göre belirlendi. ÖDO=1000x Ölü doğum sayısı / Toplam yenidoğan sayısı
PMO=1000x Perinatal ölüm sıyısı / Toplam yenido- ğan sayısı

Bulgular

Kliniğimizde Ocak 1995 ile Mart 1997 tarihleri arasında doğum yapan 2738 gebeden, 73 çoğul gebelik olgusu çalışma kapsamına alındı. Çalışma kapsamına alınan gebelerin yaş ortalaması 29±5.7 olup, gebe yaş- ları 19-48 arasında değişmekteydi (Tablo 1). İkiz gebelik görülme sıklığının 1/38.5, üçüz gebelik görülme sıklığının ise 1/1369 olduğu saptandı.
Çoğul gebelik olgularımızın 38'i (%52) normal vajinal doğumla, 31'i (%42.6) sezaryen ile doğurtuldu. Dört (%5.4) olguda ise ilk bebek normal vajinal yolla doğurtulurken, ikinci bebek sezaryen ile doğurtuldu. Doğum ağırlıklarına göre, yenidoğanlann 13'ü (%8.8) 1000 gramın altında, 70'i (%47.3) 1000-2499 gram arasında ve 65'i (%48.9) 2500 gram ve üzerinde idi (Şekil1)
Canlı yenidoğanlann öl'inin (%4l.2) 1. dk. apgar skoru 7'nin altında bulundu. Apgar skoru düşüklüğü bulunan 29 olgu sezaryen, 31 olgu normal vajinal yolla, 1 olgu ise müdahaleli doğum (epizyotomi+vakum ekstraksiyon) ile doğurtuldu (Şekil 2). Apgar skoru düşüklüğü ile doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Olgularımızda ilave obstetrik patolojiler arasında ilk sırada 45 olgu ile (%6l.64) erken doğum tehdidi, 22 olgu ile (%30.13) anemi, 17 olgu ile (%23-28) üriner sistem enfeksiyonu, 12 olgu ile (%l6.43) gebelik toksikozu yer almaktadır (Tablo 2).
Kan gruplarına göre gebeler sınırlandırıldığında, 31 olgunun (%42.46) A grubu, 21 olgunun (%28.77) O grubu olduğu tespit edildi (Şekil 3).
Yenidoğanlann cinsiyetleri incelendiğinde %56'sının kız, %44'ünün erkek olduğu saptandı. Olguların 30'unda (%42.2) her ikisi de kız, 21'inde (%29.7) erken ikisi de erkek idi. Prezentasyonlarına göre olgular sınırlandırıldığında, 28 olguda (%38.3) fetüslerin başbaş olduğu, 19 olguda (%26.77) ise baş-makat olduğu tespit edildi (Tablo 3).
Ölü doğum oranı (ÖDO) %0027, perinatal mortalite oranı (PMO) %O135 olarak bulundu.

Tartışma

Kliniğimizde Ocak 1995- Mart 1997 döneminde meydana gelen 2738 doğumdan 73 tanesinin çoğul gebelik olduğu saptandı. İkiz gebelik görülme sıklığı 1/38.5, üçüz gebelik görülme sıklığı ies 1/1369 olarak bulundu. Letaratürde, ikiz gebelik görülme sıklığının 1/70 ile 1/120 arasında olduğu bildirilmiştir. Çoğul gebeliklere en sık siyah ırkta en az ise Asya ırkında rastlandığı söylenmekle beraber, bizim çalışma grubumuzdaki oranlar literatürün çok östündedir. Bunda etkili olarak bölgesel faktörlerin başında çoğul gebeliklerin riskli gebelik sayılması ve periferden daha sık oranda sevk edilmesi olarak düşünülmektedir (4-6).
Kuzey Amerika'da ikiz gebelik görülme insidansı 1/83 üçüz gebelik görülme insidansı ise 1/8000 olarak bildirilmiştir (3). Perinatal mortalite inceleme komitesinin 1989 raporlarına göre çoğul gebelik 66 doğumda bir görülmüştür. Bebeklerin %60'ı vajinal doğum, %40'ı sezaryen ile doğmuş olup, gebelik toksikozu; 1987'de %7.5, 1988'de %6.3 iken, insidans azalarak, 1989 yılında %4.4'e düşmüştür. Prematür doğum oranı ise %20 olarak tespit edilmiştir. 1. dakika apgarının <7 olan olgular %7.3 olarak saptanmıştır (2).
Ülkemizde yapılan çalışmalarda 1. dk apgarı <7 olan olgular %17.5 ile %25.9 olarak bulunmuştur (5),(6). Bizim çalışmamızda, canlı yenidoğanlarda 61 'inin (%4l.2) 1. dk apgar skoru 7'nin altında bulundu. Apgar skoru düşüklüğü bulunan 29 olgunun sezaryen, 31 olgunun normal vajinal yolla, 1 olgunun ise müdahaleli doğum (epizyotomi+vakum ekstraksiyon) ile doğurtulduğu saptandı. Apgar düşüklüğü ile doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Olgularımızda gebelik toksikozu %l6.4, prematür doğum oranı %47.3 olarak bulundu. Apgar skoru düşüklüğü ile prematürite ve immatürite arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). Olgularımızda gebelik toksikozu %l6.4, prematür doğum oranı %47.3 olarak bulundu. Apgar skoru düşüklüğü ile prematürite ve immatürite arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). Doğam ağırlıklarına göre yenidoğanların 13'ü (%8.8) 1000 gramın altında, 70'i (%47.3) 1000-2499 gram arasında ve 65'i (%439), 2500 gram ve üzerinde idi. Bizim olgularımızın %58.9'u 37. haftadan önce doğmuştur. Literatürde bu oran %50 seviyesinde bildirilmiş olup, tekil gebeliklere göre 12 kat daha fazladır. Erken doğum riskini en aza indirmek için gebeliğin 24. haftasından itibaren fiziksel aktivitenin kısıtlanması önerilmektedir (1).
Çoğul gebeliklerde insidansı artan obstetrik komplikasyonlar; erken doğum, gebelik anemisi, gebelik toksikozu, konjenital anomaliler, hiperemezis gravidarum ve düşüklerdir. İkiz gebeliklerde annenin kan hacminin artmasına rağmen demir ya da folik asit eksikliğine bağlı olarak anemi görülür. Hemoglobin değerinin 8 gr'dl'nin altında olduğu durumlarda ise kan transfüzyonu önerilir (1), (2). Bizim olgularımızın 22'sinde (%30.13) belirgin anemi saptandı.
Çoğul gebeliklerde plasenta previa riskinin arttığı bildirilmektedir (7). Tekil gebeliklerde %05. oranında rastlanan plasenta previa'yı, yalnız bir olguda (%1.36) saptadık.
Prezentasyonlarına göre olgular sınırlandırıldıklarında, 28 olguda (%39.4) bebeklerin baş-baş gelişi olduğu, 19 olguda (%26.8) ise baş-makat gelişi olduğu tespit edilmiştir. İkiz gebeliklerde, doğum yönetimi ile ilgili anahtar hususlar; fetüs prezentasyonları ve gebelik süresidir. 34. haftadan önce, ikizlerin birinin prezentasyonu anormal ise doğum yöntemi olarak sezaryen seçilmelidir. Fetüsler, baş-baş durumda iseler, vajinal doğumun beklenmesi gerekir (1). Bizim çoğul gebelik olgularımızın 38'inin (%52) normal vajinal doğumla, 31'inin (%42.6) sezaryen ile doğurtulduğu, dört (%5.4) olguda ise ilk bebek normal vajinal yolla doğurtulurken, ikinci bebeğin sezaryen ile doğurtulduğu tespit edildi.
Literatürde, çoğul gebeliklerde kız cinsiyetinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda yenidoğanların cinsiyetleri incelendiğinde, %56'sının kız, %44'ünün erkek olduğu saptandı. İkizlerin %75'inin aynı sekse sahip olduğu bildirilmiştir, bizim olgularımızın %71.9'u aynı sekse sahipti. Literatürde olguların %45'inde her kişinin de erkek, %30'unda her ikisinin de dişi olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda bu oran erkekler için %29.7, dişiler için %42.2 bulundu (1,2,3,8).
Monozigotik ikizlik tüm ırklarda 1000 doğumda 2.3-4 oranında görülür. Bu oran dikkate değer biçimde sabit olup heredite, anne yaşı ve diğer faktörlerden etkilenmez. İkiz gebeliklerin monozigotik veya dizigotik ayırımında cinsiyete bakılabilir. Aynı cinseyetteki ikizlerin ayırımı için plasentanın patolojik olarak incelenmesi gerekir. Ancak farklı cinsiyetler daima dizigotiktir (1-9).
Genel popülasyona oranla ikiz gebeliği olan beyaz kadınlarda O ve A kan grubuna daha sık rastlandığı bildirilmektedir. Nedeni bilinmeyen bu duruma 31 olguda (%42.46) A grubu, 21 olguda (%28.77) O grubu olmak üzere 52 olguda (%71.13) rastladık. İkizlerin yaşlı multiparlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (2). Olgularımızın 28'inde (%39.43) 30 yaş ve üstü olan multiparlar, 24'ünde (%33-80) 30 yaş altı multiparlar olduğu saptandı.
Çoğul gebeliklerde en yaygın görülen anotomik malformasyon nöral tüp defektleri olup, 600 canlı doğumda bir rastlanmaktadır. Bunlarında %50'si anensefali ve vertebral defektlerdir. Anensefalinin en erken tanısı 12-14. haftalarda konabilir (2). Bizim ikiz gebelik olgularımızdan yalnız birinde anensefali tespit edildi. Fetal anomaliler açısından, USG'nin tarama programlarında kullanılmasına ilave olarak bazı çalışmalarda çoğul gebeliklerde asemptomatik kadınlarda prematür doğum açısından fetal fibronektin düzeylerininde faydalı olabileceği bildirilmektedir (10), (11).
Çoğul gebeliklerin en azından üçte ikisinin bir tek canlı doğumla sonlandığı, prematürite oranının, perinatal mortalite oranının ve yoğun bakım ünitesine transferin arttığı bildirilmektedir (2), (11). Bazı yerli kaynaklarda ölü doğum oranı (ÖDO) %o058-78, perinatal mortalite oranı (PMO) % ll9-127 olarak bildirilmiştir (5), (6). Bizim olgularımızın dördünde (%5.47) intrauterin mort fetal saptandı. Ölü doğum oranı (ÖDO) %o27, perinatal mortalite oranı (PMO) %o135 olarak bulundu.

Sonuç

Bizim gebe serimizde ikiz ve üçüz gebelik oranı ile perinatal mortalite oranı literatürden daha yüksek bulundu. İmmatürite ve prematürite perinatal mortaliteyi arttıran en önemli faktörlerdendir. Bu nedenle çoğul gebeliklerin prenatal dönemde yakın takipleri perinatal mortalite oranını belirgin olarak düşürecektir.

 

Kaynaklar

1) Cruz: İkiz gebelik. Zuspan FB (ed). Current Therapy in Obstetrics and Gynecology. 4'th ed. (çev. ed. Gtiner H). Ankara: Atlas Tic. AS, 391-7, 1995.
2) Davis EV; Anemia, in: Gleicher N (ed). Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Newyork: Appleton&Lange, 28-969, 1992.
3) Benzor. RC.Çoğul Gebelik, Pernoll ML (ed). Çağdaş Obstetrik&Jenokqibjik Teşhis ve Tedavi. Cilt-1. (çev. ed Saraçoğlu F). Istanbul: Barış Kitabevi, 434-49, 1994.
4) Speroff L: Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve İnfeıtilite. (çev. ed. Erk A).
5. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 897-930, 1996.
5) Yücel N, Kansu, Y, Yücel O, Yaşar F, Erkmen D ve ark.: Kliniğimizde son dört yılda doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi. İstanbul Jinekoloji ve Obstetri Dergisi, 1: 47-51, 1997.
6) Karlık İ, Kesim M, Çalışkan K, Koç G, İnan F: Kliniğimizde doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 4: 83-7, 1996.
7) Hollenbach KA, Hickok DE: Epidemiology and diagnosis of twin gestation. Clin Obstet Gynecol, 168: 1467-73, 1993.
8) Veciana M, Major C, Morgan MA: Labor and deliver management of the multiple gestation. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 22: 235-43, 1995.
9) Meksaç MS: Fetal Tıpta Çoğul Gebelik, Beksaç MS (ed). Fetal Tıp Prenatal Tanı. Ankara: Medikal Network ve Nobel, 126-31, 1995.
10) Tolino A, Ronsini S, zullo F, Pellicano M, regine V et al: Fetal Fibronectin as a screening test for premature delivery in multiple pregnancies. İnt J Gynecol Obstet, 1: 3-7, 1996.
11) Wisser J: Obstetric Ultrasonoic Studies in Clinical Practice. Schweiz rundsch Med prax, 85: 1217-20, 1996.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Doğum şekli ve doğum ağırlığına güre olguların dağılımı
	Şekil 2 Dk Apgan < 7 olan çoğul gebelik olgularının doğum şekli
	Şekil 3 Kan gruplarına güre gebeler.
	Tablo 1 Olguların Yaş ve Gebelik Haftasına Göre Dağılımı
	Tablo 2 Çoğul Gebelik Olgluramızda İlave Obstetrik Patolojiler
	Tablo 3 İkiz Gebeliklerde Feliis Prezantasyonları