Preeklamptik ve normal gebelerde fetal umbilikal arter ve orta serebral arter doppler bulgularının kötü perinatal sonucu belirlemedeki önemi

Amaç

Preeklamptik ve normal gebelerde umbilikal arter ve orta serebral arter Doppler indeksleri ve orta serebral arter / umbilikal arter pulsatilite indeksleri'nin kötü perinatal sonuçları belirlemedeki değerlerini araştırmak.

Yöntem

Gebeliğin 31-40. haftaları arasında hafif preeklampsi tanısı alan 49 ağır preeklampsi tanısı alan 39 gebe ile aynı haftalarda normal gebeliği olan 30 kadında umbilikal arter pulsatilite indeksi, orta serebral arter pulsatilite indeksi, orta serebral arter / umbilikal arter pulsatilite indeksleri oranlarına bakılarak, gruplar klinik ve Doppler parametreleri yönünden karşılaştırldı. Doppler bulgularının kötü perinatal sonucu belirlemedeki sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri belirlendi.

Bulgular

Gruplar arasında yaş ve gebelik haftaları bakımından anlamlı farklılık yoktu. Umbilikal arter pulsatilite indeksi değerleri karşılaştırıldığında normal gebeler ile ağır preeklamptik gebeler arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0.001). Orta serebral arter pulsatilite indeksi değerleri karşılaştırıldığında, orta serebral arter pulsatilite indeksi preeklamptik gruplarda normal gebelerden anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05, p<0.001). Orta serebral arter / umbilikal arter pulsa- tilite indeksleri oranları hafif preeklamptik ve ağır preeklamptik gruplarda normal gebelerden daha düşüktü, (p<0.001) ve hafif preeklamptikler ile ağır preklamptikler karşılaştırıldığında ağır preeklamptiklerde daha düşüktü (p<0.001). Kötü perinatal sonucu belirlemede orta serebral arter / umbilikal arter pulsatilite indekslerinde 1 ve altındaki değerler patolojik olarak kabul edildiğinde sensitivite %75, spesifisite %94, pozitif prediktif değer %88, negatif prediktif değer %86 olarak saptandı ve bu sonuçlar umbilikal arter pulsatilite indeksi ve orta serebral arter pulsatilite indeksi'nin tek başına değerlendirilmesinden daha yüksek bulundu.

Sonuç

Umbilikal arter pulsatilite indeksi ve orta serebral arter Doppler bulguları yüksek riskli gebelerin takiplerinde kötü perinatal sonucu belirlemede birlikte kullanıldığında değerli bir parametre olarak kabul edilebilir.

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi, Doppler, Orta serebral arter, Umbilikal arter, Pulsatiiite indeksi

Giriş

Gebelik boyunca uteroplasental damarlardaki progressif rezistans azalması ile birlikte uteroplasental perfüzyon artar (1). Ancak gebeliklerin ortalama %6-8'inde ortaya çıkan ve ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara sebep olan preklampsili olgularda plasental rezistans azalmamakta ve bu durum uteroplasental ve fetal kan akımı Doppler bulgularında normallere göre değişikliklikler ortaya çıkarmaktadır (2,3). Çalışmamızda 31 gebelik haftası ve üzerindeki pre-eklamptik ve normal gebelerde umbilikal arter (UA) ve orta serebral arter (OSA) Doppler bulgularının kötü perinatal sonuçla ilişkisini araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Kliniğimizde 1996-1998 yılları arasında yatarak takip ve tedavisi yapılan, gebelik haftaları 31 ve üzerinde olan 49 hafif preeklampsili ve 39 ağır preeklampsili olgu ile normal gebeliği olan 30 olgu incelemeye alındı. Çalışmaya fetal anomali, diyabet, Rh uygunsuzluğu ve çoğul gebelik olguları dahil edilmedi. Hastaların tümünde saatlik sistolik ve diastolik kan basıncı ölçümleri, tam kan, tam idrar, biyokimya tetkikleri yapıldı. Gebelik haftası, son adet tarihine göre, adet tarihinden emin olmayanlarda ise ilk trimesterde yapılan ultrasonografik ölçümlerle saptandı.
Umbilikal arter ölçümleri, fetal hareket ve solunum hareketlerinin olmadığı dönemde serbest kordon anslanndan yapıldı. Fetal biyometrik ölçüm ve fetal arterlerin akım hızı dalga eğrilerinin elde edilmesinde iki boyutlu pulsatil eko Doppler (Toshiba SSH-140A) ve 3.75 mHz başlık kullanıldı. Duvar filtre aralığı 100-140 kHz arasında tutuldu, diastol sonu akım yokluğunda filtre aralığı düşürülerek tanı kesinleştirildi. Güncel enerji güvenlik sınırının cm2 'ye 100 mW in üzerine çıkmamasına dikkat edildi. Gebe muayene masasına sırtı hafif yukarı kaldırılarak sırtüstü ve hafif sola dönük olarak yatırıldıktan sonra Dopplerin başlığı annenin karnında dolaştırılarak eş zamanlı ultrasonografi ile fetal biyometri incelendi. Ölçümler cihazda mevcut olan Hadlock nomogramına göre değerlendirildi.
Spektrum analizinde, en az 5 uniform dalga eğrisi net olarak görüldüğünde maksimum frekanslı en yüksek tepe seçilerek her arter için pulsatilite indeksi hesaplandı. Ayrıca arterlerin PI değerleri birbirine oranlandı.
Antenatal takiplerinde nonreaktif non stres test (NST) durumunda oksitosin stres testi (OST) uygulandı. Doğum eylemi sırasında tüm gebeler kardiotokografi ile izlendiler.
Preeklamptik olgular hafif ve ağır olmak üzere iki gruba ayrıldılar.
Ağır preeklampsi tanısı aşağıdaki kriterlerin birinin varlığında konuldu.
Ağır preeklampsi kriterleri;
- Proteinüri ( 5 g/L/24 saat,
- Tansiyon arteriyel ( 160/110 mmHg,
- Diürez < 400 ml/24 saat,
- Trombosit sayısı < 100.000,
- Karaciğer enzimlerinde yükseklik,
- Pulmoner ödem, siyanoz.
Kötü perinatal sonuçlar olarak aşağıdaki kriterler alındı.
1. Fetal distress nedeniyle doğumun sezeryanla gerçekleştirilmesi,
2. Birinci ve 5. dakikalarda Apgar skorunun 7' nin altında olması,
3. Yoğun bakım ünitesinde kalış süresinin 2 günü aşması,
4. İntrauterin veya neonatal eksitus.
Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak student t testi ile değerlendirildi, p<0.05 olasılığı anlamlı olarak kabul edildi. Sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) hesaplandı.

Bulgular

Normal ve preeklamptik gebelerin klinik ve laboratuar özellikleri Tablo F de gösterilmiştir. Normal ve preeklamptik gebelerin Doppler indeks karşılaştırması Tablo IFde izlenmektedir. Preeklamptik gebelerde fetal Doppler indekslerinin kötü perinatal sonuçları belirlemede sensitivite, spesifisite, PPD, NPD sonuçlan Tablo III' te gösterilmektedir. UA-PI, OSA-PI değerleri 2 Standart Sapmaya göre kendi kliniğimizin nomogramları elde edilerek değerlendirildi (4). En iyi değerlerin OSA/UA PI' de görüldüğü belirlendi.

Tartışma

Preeklampsi etyopatogenezinde trofoblastların spiral arteriollara yetersiz invazyonu sonucunda endotel hücre hasarının ortaya çıkmasının rol oynadığı ileri sürülmektedir. Plasentadaki proştasiklin biyosentezindeki değişiklikler kardovasküler reaktiviteyi değiştirmekte ve sonuçta yaygın vazospazm ile kan basıncında artış görülmektedir (5). Plasentadaki vasküler gelişimin yetersizliği vasküler rezistansın artmasına, bu da uterin ve umbilikal damarlardaki Doppler akımında değişikliklere neden olmaktadır (3,6,7).
Beyine olan kan akım değişikliklerini incelemek için kullanılan birçok damardan en sık araştırılanı orta serebral arterdir. Orta serebral arter pulsatilite indeksi (OSA-PI) PO2 azaldığında normal sınırının altına düşmeye başlar. Fetal PO2 normalin 2-4 SS altına indiğinde PI de maksimum düşmeye ulaşılmıştır. Redistribüsyonu kolaylıkla gözleyebilmek için OSA/UA-PI oranı gündeme gelmiştir. Eşik değerin 1 olarak alınması ve l'in altındaki değerlerin patolojik kabul edilmesi farklı çalışmalarda bildirilmiştir (8,9).
Woo ve ark. çalışmalarında OSA Doppler indekslerindeki azalmanın intrauterin gelişme geriliği ve ciddi hipoksiyi gösterdiğini bildirmişlerdir (10). Çalışmamızda OSA-PI normal gebe ile hafif preeklamptik ve ağır preeklamptik gebeler arasında farklı bulundu ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05, p<0.001). Fakat hafif preeklamptik ve ağır preeklamptik gebeler arasında anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Bu durum hipoksinin artması ile fetusun serebral damarlarının kompansasyon mekanizmasını kullanamaz hale gelmiş olması ile açıklanabilir (11,12). Kötü perinatal sonucu belirlemede OSA-PI değeri tek başına kullanıldığında çalışmamızda sensitivite, spesifisite, PPD ve NPD değerleri sırasıyla %74, %38, %45 ve %67 olarak bulunmuştur. Kötü perinatal sonucu belirlemede fetal serebral arter ve UA indekslerinin birbirlerine oranının daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır (13-15). »alışmamızda OSA/UA PI oranlarını karşılaştırdığımızda, gruplar arasında önemli derecede farklılıklar vardı (p<0.001). Beyin hipoksisi arttık- ça OSA/UA PI oranının azaldığı ve bunun da kötü pe- rinatal sonucu belirlemede daha etkili olduğu bildiril- miştir (9,11). Çalışmamızda OSA/UA PI değerinde l'in altındaki sonuçlan patolojik kabul ettiğimizde kötü perinatal sonucu belirlemede sensitivite %75, spesifisite %94, PPD %88 ve NPD %86 olarak bulundu. UA-PI değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında preeklamptiklerde daha yüksekti, fakat bu sadece normal gebeler ile ağır preeklamptikler arasında anlamlı idi (p<0.001). Kendi kliniğimizin nomogramlarına göre >2SS ya göre UA-PI 31-gebelik haftasından sonra 1.06 cut off değer alındığında (4), UA-PI1 nın kötü perinatal sonucu belirlemedeki sensitivitesini %77, spesifisitesini %66, PPD'i %56, NPD'i % 84 olarak saptadık.

Sonuç

Hafif ve ağır preeklamptik grubun karşılaştırılmasında UA-PI ve OSA-PI değerlerinde fark bulunmazken OSA/UA PI değerleri anlamlı olarak bulundu. Bu durum hipoksinin şiddetini belirlemede OSA/UA PI değerinin tek başına UA-PI veya OSA-PI'ne göre daha etkin bir parametre olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca kötü perinatal sonucu belirlemede UA-PI ve OSA-PI yerine OSA/UA PI değerinin kullanılmasının daha belirleyici olduğu görüşündeyiz.

 

Kaynaklar

1. Erskine RLA, Ritchie JWK: Umbilical blood flow characteristics in normal and growth retarded fetuses. Br J Obstet Gynaecol,92: 605-10. 1985.
2. Kızzo G, Arduini D: Fetal cardiac function in intrauterine growity retardation. Am J Obslet Gynecol, 165: 876-82. 1991.
3. Kofinas AD, Penry M, Nelson l.H, Meis PJ, Swain M: Uterine and umbilical artery How velocity waveform analysis in pregnancies complicated by chronic hypertension or preeclampsia. South Med J, 83: 150-5, 1990.
4. Yayla M, Ozelbaykal U, Satıcı Ö, Bilici A, Erden AC: Umbilikal arter Doppler normal değerleri Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi, 10: 21-26, 1996.
5. Friedman SA, Taylor KN, Roberts JM: Pathophysiology of preeclampsia. Clin Peıinatol, 18: 661-82, 1991
6. Divon MY: Umbilical artery Doppler velocimetry. Clinical utility in high-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 174: 13-4,1996.
7. Brar HS, Piatt LD: Reverse end-diastolic How velocity on umbilical artery velocimetry in high-risk pregnancies: An ominous findings with adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol, 159: 559-61, 1988.
8. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi A: Cereb- ral-Umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol, 79: 416-20, 1992.
9. Arias F: Accuracy ol the middle-cerebral-to-umbilical artery resistance index ratio in the prediction of neonatal outcome in patients at high risk for fetal and neonatal complications. Am J Obstet Gynecol, 171: 1541-45, 1994.
10. Woo JSK, Liang ST, Lo RLS, Chan FY: Middle cerebral artery Doppler flow velocity waveforms. Obstet Gynecol, 70: 613-6, 1987.
11. Lewinsky RM, Pegani S, Eibschitz 1, Sharf M: Flow velocity pro- tiles of the fetal aorta and umbilical artey in pregnancies comp- licated by pregnancy-induced hypertension and fetal growth retardation. Obstet Gynecol, 78: 631-6, 1991.
12. Akalın Sel T, Nicolaides KH, Peacock J, Campbell S: Doppler dynamics and their complex interrelation with fetal oxygen pressure, carbon dioxide pressure, and pH in growth retarded fetuses. Obstet Gynecol, 84: 439-44, 1994. 13. Carroll AB: Duplex Doppler systems in obstetric ultrasound. Radiologic Clin North Am, 28: 189-203, 1990.
14. Ozeren M, Şenekaylı ÖC, Dinç H, an G, Gümele UR, Bozkaya H: Fetal umbilikal ve olta serebral arter Doppler indekslerinin preeklamptik gebelerde doğum sonuçlarını belirlemede etkinlikleri. T Klinjinekol Obstet, 7: 122-28, 1997.
15. Yoon BH, Lee CM, Kim SW: An abnormal umbilical artery waveform a strong and independent predictor of adverse perinatal outcome in patients with preeclampsia. Am | Obstet Gynecol, 171: 713-21, 1994.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Normal ve Preeklamptik Gebelerin Klinik ve Laboratuar Özellikleri
	Tablo 2 Normal ve Preeklamptik Gebelerin Doppler İndeks Karşılaştırması
	Tablo 3 Preeklamptik Gebelerde Fetal Doppler İndekslerinin Kötü Peranital Sonuçları Belirlemede Sensitivite, Spesifisite, PPD, NPD Sonuçları