Abortus ımminen olgularında maternal serum alfa fetoprotein seviyelerinin prediktif değeri

Amaç

Abortus imminens olgularında maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP)nin gebeliğin prognozunu tek başına belirlemesi açısından istatiktiksel olarak anlamlı olup olmadığının gösterilmesi.

Yöntem

Hastanemize 11 Kasım 1996-8 Nisan 1997 tarihleri arasında vaginal kanama şikayeti ile başvuran klinik özellikleri ve transvaginal ultrasongrafiyle abotus imminens tanısı alan 40 gebe çalışmaya alındı.ELISA tekniği ile Alfa Fetoprotein (AFP) değerleri kantitatif olarak saptandı.

Bulgular

Gebeliği devam eden ve gebeliği abortusla sonuçlanan olguların MSAFP değerleri gruplar için sırasıyla 18.1±17.7 IU/ml ve 32.2±28.1 IU/ml, P değeri 0.064 olarak saptandı.

Sonuç

çalışmamızda elde ettiğimiz verilerle, MSAFP tek başına gebeliğin prognozunu belirlemede istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Anahtar Kelimeler

Alfa fetoprotein, abortus imminens.

Giriş

Abortuslar, gebeliğin ilk 20. Haftası içinde oluşan gebelik terminasyonlarıdır. Bunlar arasında klinisyenin terminasyonla sonuçlanıp sonuçlanmayacağını tahmin etmesi açısından en zorlandığı abortus imminens: servikal dilatasyon olmaszının oluşan intrauterin kanama ile karakterizedir. fiu anki konservatif yöntemlerle abortus imminens olgularını ancak %50'sinde tedavi mümkündür. Buna tedavi metodlarının yetersizliği etki etse de, asıl problem teşhis ve prognozun önceden tahminini sağlayacak testlerin yetersizliği ile ilgili görülmektedir. Bu konuda birinci trimesterde transvaginal ultrason ile embriyonik kalp atımının takibi ele alınmış olup, 6. Gebelik haftasında fetal kardiak aktivitenin görülmediği olgularda spontan abortus riskinin yükseldiğine dikkat çekilmiştir(1). Bir başka çalıflmada ise serum beta HCG, östradiol,progesteron, CA-125 değerleri düşük tehdidi olan olgularda kombine çalışılmış ve CA-125, östradiol düzeyleri düşük tehdidi olgularıda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde farklı bulunmuştur (2). Biz bu çalışmamızda günümüzde ağırlıklı olarak nöral tüp defektlerinin prenatal tanısında kullanılan maternal serum alfa feto proteinin abortus imminens olgularında gebeliğin prognozu açısından önemini araştırdık.
Fetal dokuların bionekrozu ve daha önemlisi fetoplesenter bariyerin bozulması ile oluşan alfa fetoprotein artışının maternal kana yansıması çalışmamızın çıkış noktasını oluşturmuştur.
Alfa fetoprotein fetal yolk kesesinden 4-8. Gebelik haftalarında, fetal karaciğerlerden ise 11.5 gebelik haftalarında salgılanan, erişkinde bazı klinik patojiler dışında izine rastlanmayan fetal bir proteindir (3,4). İlk trimestr sonuna doğru tamama yakını fetal karaciğer orijinlidir.
Amnion sıvısındaki AFP kaynağı fetüs idrarıdır. Maternal kandaki AFP'in kaynağı ise fetustur. Geçiş konsantrasyon gradientinden çok plasental permeabiliteye bağlıdır. Gebelikte maternal kandaki AFP değerleri gestasyonel yaşa göre değişmektedir. 1. Trimestrde 125 ng/ml, 2. Trimestrde 250 ng/ml, 3- Trimestrde 500 ng/ml1 dir (3,5,6,7) Gebelikte diğer bioşimik fetal izleme yöntemleri sadece bir zaman diliminde kullanılmasına karşılık AFP üç trimestrede de farklı endikasyonlarla kullanılmaktadır. 1. Trimestrde abortus imminens'in prognozunun belirlenmesinde ve bozulmuş gebelik tanısında, 2 trimestrde fetal distres ve yaklaşmakda olan fetüs ölümünün tanısında, toksemi, diabetes mellitus, Rh uygunsuzluğunda, fetal anomalilerin saptanmasında, 3-Trimestred gestasyonel yaş tayını, fetal distres ve fetal ölüm tanısında kullanılmıştır (3,4,5,8,9,10). Nöral tüp defetleri başta olmak üzere intestinal ve ösefageal atrezilerde, renal anomalilerde, abdominal duvar defetlerinde, düşük doğum ağırlığı, oligohid-ramniosta, çoğul gebeliklerde, pilonidal kistlerde, kis-tik higromada, sakrokoksigeal teratomda, osteogenesis imperfektada, Ulrish Turner sendromunda yüksek MSAFP değerleri elde edilmiştir (3, 8, 9,11,12,13). Kromozom anomalileri, trofoblastik hastalıklar, fetal ölüm ve gestasyonel yaşın oldiğundan fazla tahmin edildiği durumlarda ise MSAFP düşük değerlerde saptanır (14). Kromozom olarak anormal fetüslerde MSAFP değerlerinin düşük olması fetal membran geçirgenliğinin azalması ve anne karaciğerinde AFP sentezinin anomalili fetüs tarafından verilen hatalı yönlendirmeler nedeni ile azalması gibi düşüncelerle açıklanmaya çalışmıştır (15). MSAFP gebelik dışı bazı patolojilerde; özellikle karaciğer hastalıklarında, embriyonal kökenli tümörlerde de artış göstermektedir.

Yöntem

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi'ne 11 Kasım 1996- 8 Nisan 1997 tarihleri arasında vaginal kanama şikayeti ile başvuran 40 gebe prospektif olarak çalışmaya alınmıştır. Vakalar 20. Gebelik haftasının sonuna kadar izlendi. Olguların yaş ortalaması 28.4, ortalama gebelik haftaları USG'ye göre 11, son adet tarihine göre ise 11.2 olarak hesaplanmış olup, gebelik haftasının tayininde ultrason esas alındı.
Ortalama partum sayısı 1.6, yaşayan çocuk sayısı 0-4, önceki abort hikayesi 0-2 arasında dağılım göstermiştir. Habitual abortuslar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm vakalara değişmeyen iki ayrı hekim tarafından vaginal muayene yapıldı, her olguya transvaginal ultrason yapılarak, fetal viabilite gösterildikten sonra abortus imminens tanısı aldılar. Tüm vakalara rutin tetkikleri yapıldı, bu çalışmalara maternal serum alfa feto protein ilave edildi.
MSAFP tetkiki için kantitatif bir enzim testi olan ELISA kullanıldı. Serumda hemoliz (1 gr/dl'den az), lipemi (Trigliserid 2600 mg/dl'den az) ve bilirubin (16 mgr/dl'den küçük) değişiklikleri verilen sınırları aşmamak kaydı ile sonuca etki etmemiştir.
Uygulanan teknik ile 26 değişik ilaçla test edildi ve herhangi bir etkileşim görülmedi. Birim değer olarak IU/ml kabul edilmiştir.
İstatistik testleri olarak chi-Square ve t-testi kullanıldı. Spearman korelasyonu ve 2 ortalama arasındaki farkın önemlilik testi ile de doğrulaması yapıldı.

Bulgular

Abortus tanısı konulan vakalardan 19'unun gebeliği abortusla sonlandı.21'in ise gebeliği devam etmiştir.
Totol olarak 17(%42.5) hasta poliklinikten, 23(%57.5) hasta ise serviste yatırılarak takip edildi. Aşağıdaki 1. Tabloda gebeliği devam eden grup 1 olguların parametrelere göre dağılımı özetlenmiştir (Tablo 1).
Tablo 2'de ise gebeliği sonlanan grup 2 olguların parametrelere göre dağılımı verilmiştir (Tablo 2).Grup 1 ve 2 MSAFP ortalamalırna göre kukayese edildiğinde, grup l'de ortalama değer 18.1±17.7 iken grup 2'de ortalama değer 32.2±28.1 olarak hesaplan di.
Grup 1 ve 2 olguların MSAFP değerleri grafik l'de, ayrı ayrı grup 1 olguların MSAFP değerleri grafik 2'de ve grup 2 olgularınki ise grafik 3'de gösterilmiştir. P değeri, 0.064 olması nedeniyle MSAFP değerlerinin iki grup arasında istatistiksel anlam taşıyan bir farklılık olmadığı yönünde değerlendirildi. Her iki grup son adet tarihine ve ultarsonografiye göre aynı istatiki testilerle karşılaştırıldı. SAT için p değeri 0.59, USG için ise 0.14 tespit edildi.
Ortalamalar arasında anlamlı fark saptanmadı. Aynı gruplar maternal yaş açısından mukayese edildiğinde (p=0.27) istatistiksel fark saptanmadı. Grup 1 ve Grup 2 obstetrik geçmişlerine göre karşılaştırıldığında gravida için p=0.31, partum için p=0.38, abort için p=87, yaşayan için p=0.09 hesaplanması ile tüm değerler için istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.

Tartışma

Maternal serum alfa fetoprotein günümüzde özellikle nöral tüp defektleri olmak üzere fetal konjenital anomalilerin prenatal tanısında büyük oranda kullanılmaktadır. Obstetrik prognozu belirlemede de yeri olacağını gösteren yayınlar artmaktadır (16,17,18). AFP hakkında bu konu ile ilgili çelişkili bilgiler mevcuttur. Örneğin Seppala ve ark., AFP deeri normal olan grupta %60 inkomplet abortusa rastlarken, AFP değeri yüksek olan grupta inkomplet oranını ancak %7 olarak bulunmuştur.
AFP'nin fetal kaynaklı olması ve feto plasenter ünitenin zarar görmesinden itibaren geçen sürenin uzunluğu literatürdeki çelişkili sonuçlara sebep olurken diğer taraftan araştırmacıları daha spesifik çalışmalara yönlendirilmiştir. Wilhelm O ve ark.'nın yaptığı çalışmada serum AFP değerleri yüksek bulunan grupta geç dönem abortus, ölü doğum ve preterm gebelik oranlarında artış tespitedilmiştir (19).
Yine Sapella ve ark. 38 abortus imminensli gebede MSAFP artmış olanlarda anlamlı bir oranda prematür plasenta seperasyonu saptanmışlardır (20).
Barkal ve ark. Koryon villus biopsisi uyguladıkları vakalarda erken dönemde mSAFP artışı gördükleri vakalarda fetal kaybın daha fazla olduğunu görmüşlerdir (21).
Bizim çalışmamızda MAFP tek başına abortus imminens vakalarında gebeliğin prognozunu göstermesi açısından istatiksel anlamlı bulunmamışsa da, p değeri anlamlılık sınırına çok yakındır. Daha çok sayıda olgu üzerinde çalışma yapıp değerlendirmek sonucu değiştirebilir. Ayrıca biz olgularımızda sadece bir defa maternal kanda alfa feto protein seviyesine baktık. Oysa çalışmalarda MSAFP düzeylerinin abortusun değişik evrelirnde farklı değerlerde olduğuna dikkat çekilmiştir. Başlangıçta fetomaternal AFP geçişinin artması ve maternal serumda alfa feto protein artışı görülürken, daha sonra AFP içeriğinin azlması ile gebelik öncesi seviyelere indiği gözlenmiştir (22).Hertz ve arkadaşlarını çalışmalarına göre de seri halde bakılan MSAFP gebeliğin akıbetini tahmin etmede daha etkili olmuştur (23).
Plasentanın yerleşim özelliği ve plasenta gerisindei kanamanın detaylı olarak ultrasonografik skorlanması çalışmayı daha anlamlı kılabilirdi. Biz detaylı bir ultrasonografik plasenta incelemesi yapmadık.

Sonuç

Vaka sayımızın arttırılması halinde, seri halde AFP ölçümleri ile ve prognostik olabilecek özelliklerin daha detaylı irdelenmesi ile MSAFP'nin abortus olgularında prdektif değeğini daha anlamlı bulacağımız inancındayız.

 

Kaynaklar

1.Tuğrul Bilen ve ark. Birinci trimestrde transvaginal ultraso-nografi ile embriyonik kalp atımını takimi ve değerlendirilmesi, Türk Radyoloji Dergisi 1993; 29(2): 91-94.
2.Ali Haberal ve ark. Düşük tehdidi olgularında serum beta HCG estradiol, progesteron ve CA-125 değerlerinin incelenmesi. Yeni Tıp Dergisi 1994; 11 (3): 6-8.
3.Wald NJ et al. Antenatal Maternal serum alpha fetoprotein screening, BMJ, 305, p: 391, 1992.
4.Speroff L, Glass RH, Kase NG. The endocrinology of preg-nancy in Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, p: 521-291, 5th edition, 1994.
5.Cohen H, Graham H, Lau HL. Alfa 1 Fetoprotein in preg-nancy, Am J Obstet Gynecol, 7, V 115, p: 881-883, 1973.
6.Isjigura T, Nishimura T, Radioimmunoassay of maternal serum alpfa fetoprotein associated with pregnancy, Am J Obstet Gynecol 1, V 116,: 27-33, 1973.
7.Seppala M, Ruoslahti E. Radioimminoassay of maternal serum alpha fetoprotein during prenancy and delivery, Am J Obstet Gynecol, 2, V 112, p: 208-212, 1972.
8.Nelson LH, Bensen J Burton BK. Outcomes in patients with unusually high maternal serum alpha fetoprotein levels. Am J Obstet Gynecol, V 135, p: 572-576, 1987.
9.Sabbagha RE, Dal Compo SA- Shkolnik A. Maternal serum alpha fetoprotein in diagnostik ultasound JB Lippincott CO, 2nd edition, p: 252-263, 1987.
10.Seppala M, Ruoslahti E. Alpha fetoprotein in maternal serum: a new marker for detection of fetal distress and intrauterin death, Am J Obstet Gynecol, 1 V 16: 48-52, 1973.
11.Randle GH, Cumherbatch KN. Alpha Fetoprotein levels in amniotic fluid in normal pregnancy and in pregnancy comlicated by anencephaly, J Obstet and Gynecol of British Comm, V 80, p: 1054-1058, 1973. 12.Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Congenital mal-formations and inherited disorders in Williams obstetrics, p: 939-954, 19th edition 1993.
13.James D, High risk pregnancies in Progress in Obstetrics and Gynecology, Churcil Livingstone, edinburg, Vol 7, 53, 1989.
14.Bennett MJ, Grudzinkas JG, Gordon YB, Turnbull AC Cir-culating levels of AFP and pregnancy specific beta glycoprotein in pregnancies without an embryo, Br J Obstet Gynecol 85, p: 348-1978.
15.Dwoir E, Koppitch III FC Low MSAFP emphazise ali chromosome anomalies, not just Down syndrome, obstet Gynecol 73, p: 271, 1989.
16.Davenport DM, Macri JN. The clinical signicance of low maternal serum alpha fetoprotein, Am J Obstet Gynecol 146, p: 657, 1989.
17.Burton BK. Elevated MSAFP: Interpretation and follow up, din obstet Gynecol, 32, p: 293, 1988. 18.Evans J, Stokes İM. Outcomes of pregnancies associated with raised serum and normal amniotic alpha fetoprotein concentration, Br Med J 288, p: 1494, 1984.
19.Wilhelm Lomniczi A, Dudar E. Informative value of varying serum AFP levels in pregnant woman based on a screening program. Orv Hetil, 133-51, p: 3243, 1992.
20.Seppala A, Aho I, Widholm O, Ruoshlahti E. Alpha fetoprotein in uterin hemorrhage during pregnancy and delivery. AmJ Obstet Gynecol, 3, V 113, p: 323-328, 1982.
21.Barkai G, reichman B, Ries 1. The association between alpha fetoprotein and beta HCG levels prior to and following chorionic villus sampling in cases that spontaneously miscarried, Prenat Diagn 14-9, p: 793-1994.
22.H.A.Sande M, faberhol, O. Molnar. Alfa Feto Protein: A marker for threatened abortion. Int J Gyneacol Obstet 16, p: 293-295, 1979.
23.Jens B. Nertz Peter Schultz-Larsen. Human plasental lac-togen, pregnancy-spesific beta-1-glcoprotein and alpha-fetoprotein in serum in theatened abortion. Int J Gyneacol Obstet 21: 111-117, 1983.

	Dosya / Açıklama
	Grafik 1 Olgularda AFP Değerleri
	Grafik 2 Gebeliğe Devam Eden Olgularda MSAFP Değerleri
	Grafik 3 Gebeliği Sonlanan Olgularda MSAFP Düzeyleri
	Tablo 1 Gebeliği Devam Eden Vakaların Parametrelere Göre Dağılımı
	Tablo 2 Gebeliği Saklanan Vakaların Parametrelere Göre Dağılımı