HELLP sendromlu kadınlarda kortikosteroid tedavisinin etkileri

Amaç

Hemoliz, karaci¤er enzimlerinde yükselme ve trombositopeni ile karakterize olan HELLP sendromlu kadınlarda kortikosteroid tedavisini etkilerini araştırmak.

Yöntem

Kliniğimizde Şubat 1997- Mart 1998 tarihleri arasında HELLP sendromu tanısı alan 25 hastadan 15'ine 12 saat arayla 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg olmak üzere toplam 30 mg deksametazon intravenöz olarak verildi. Kontrol grubu olarak rastgele seçilen 10 hasta kortikosteroid almadan tedavi edildiler. Tüm hastaların ortalama arter basınçları (MAP), saatlik idrar çıkışları, 6 saatte bir trombosit sayıları, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktik dehidrogenaz (LDH) değerleri 36 saat boyunca ölçüldü.

Bulgular

Kortikosteroid tedavisi alan hasta grubu ile almayan hastaların idrar çıkışları, MAP değerleri, ALT, AST, LDH ve trombosit sayılarında giderek bir düzelme gözlendi. Bu değerler gruplar arasında karşılaştırıldığında idrar çıkışları, MAP değerleri, ALT, AST ve LDH arasında anlamlı farklılık yoktu. Trombosit değerlerindeki düzelme 24. Saatten sonra kortikosteroid alan grupta daha belirgin olarak gözlendi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.005).

Sonuç

Yüksek maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye neden olan ve günümüzde da hala radikal bir tedavisi olmayan HELLP sendromunda kortikosteroid tedavisinin trombosit değerlerinin daha kısa sürede yükselmesinde faydalı olabileceği görüşündeyiz.

Anahtar Kelimeler

Hell sendromu, kortikosteroid, tedavi.

Giriş

Hemoliz,yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeni ile karaktezie olan HELLP sendromu ilk olarak 1982 yılında Weinstein tarafından tarif edilmiş olup Sibai'nin kriterleri ile kesinlik kazanmıştır (1). Maternal mortalike oranı %0-24 arasında, fetal mortalite oranı %7.7-60 arasında olan HELLP sendromlu (2) kadınlarda DIC, akut böbrek yetmezliği, karaciğer rüptürü, kordiopulmoner yetmezlik gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir (3). Tüm gebeliklerin % 4-12'sinde görülebilen ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara neden olabilen HELLP sendromunun günümüzde de hala kesim bir tedavisi yoktur. Son yıllarda yüksek doz kortikosteroid tedavisinin HELLP sendromunun klinik gidişi üzerine olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir(4-6).Çalışmamızda HELLP sendromlu kadınlarda steroid tedavisinin etkileri araştırıldı.

Yöntem

Şubat 1997-Mart 1998 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak HELLP sendromu tanısı alan ve tadavisi yapılan 25 hasta incelemeye alındı. Hastaların tümünde genel fizik muayene ve obstetrik muayene yapıldı. Tam kan, tam idrar, biyokimya, periferik yayma, FDP, fibrinojen, obstetrik ve batın ve beyin tomografisi tetkikleri yapıldı.
HELLP sendromu tanısı Sibai'nin kriterlerine göre belirlendi. Hemoliz değrlendirilirken periferik yaymad aşistositler, triangüler hücreler, burgu hücrelerini varlığı, total bilirubin > 1.2 mg/dl, LDH > 600 İÜ/L olması hemoliz varlığı olarak kabuledildi. ALT ve ve AST'nin 70 İÜ/L'den yüksek olması, LDH'ın 600 İÜ / L'den yüksek olması karaciğer enzim yüksekliği olarak değerlendirildi. Trombositlerin 100.000/mm3'den az olması trombositopeni olarak kabul edildi.
Hastalar rastgele kapalı zarf usulü ile streoid tedavisi alan ve almayan olarak iki gruba ayrıldı. Diabetes mellitus, korioamniotitisi olanlar steroid tadavisi alanların dışında bırakıldı. HELLP sendromlu 15 hastaya önce 2 saat ara ile 10 mg deksametazon intravenöz olarak uygulandı, daha sonra 12 saat ara ile 5 mg olmak üzere 2 doz daha deksametazon yapılarak toplam 30 tng'lık doz 36 saat içinde uygulandı. Kontrol grubu olarak alınan 10 HELLP sendromlu hasta kortikosteroid verilmeden tedavi edildiler. Bütün hastaların arteriel tansiyonları, saatlik idrar çıkışları monitorize edildi. Her 6 saatte bir ALT, AST, LDH ölçümleri ve trombosit sayımları yapıldı. MAP = Diastolik kan basıncı + diastol) / 3 formülü ile hesaplandı.
Bütün hastalar antikovulsif olarak magnezyum sülfat ve antihipertansif olarak metil dopa (alfamet® - ibrahim Etem) ve nifedipin (nidi-lat®- Doğu İlaç) aldılar. Tüm hastalar 12 saat içerisinde doğurtuldular. Elde edilen sonuçların istatistikli değerlendirmeler Mann Whitney - U ve Wilcoxan testi ile yapıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan tüm HELLP sendromlu hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri karşılaştırıldı ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (Tablo 1). Kortikosteroid tedavisi alan grupla almayan hasta grubunun MAP, saatlik diürez, ALT, AST, LDH ve trombosit değerlerinde giderek bir düzelme gözlendi ve her 6 saatte bir yapılan ölçümler bir sonraki ölçüm değerleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme gözlendi (p<0.001) (Tablo 2-3). Steroid tedavisi alan grup ile almayan grubun MAP değerleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılık yokti (Grafik 1). İdrar çıkışlarında her iki grupta da giderek artış gözlendi ancak iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu (Grafik 2). Steroid tedavisi alan hastalardan birinde akut böbrek yetmezliği gelişti ve hastaya hemodializ uygulandı. Her iki grubun ALT, AST ve LDH değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (Grafik 3,4,5). Trombosit değerleri her iki grupta da giderek yükseldi ve kortikosteroid alan grupta bu düzelme 24. Saatten sonra belirgin olarak kortikosteroid tedavisi almayan gruba göre daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Grafik 6). Klinik olarak kortikosteroid alan hasta grubu ile almayan hastaların postpartum enfeksiyon morbidite-si, yara enfeksiyonu ve postpartum kanama açısından farklılık gözlenmedi.

Tartışma

Hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trom-bositopeni ile karakterize olan HELLP sendromu cidi maternal ve fetal morbidite ve mortalite ile birlikte seyretmektedir. Bibai ve ark. 442 hastalık bir seride DIC, akut böbrek yetmezliği, subkapsüler karaciğer hematomu, plasenta deko İmanı gibi ciddi komplikas-yonların HELLP sendromu ile birlikte olduğunu bildirmişlerdir (3). Birçok araştırıcının ortak görüşü HELLP sendromunda doğumun bir an önce gerçekletirilmesi gerektiğidir (3-5). Martir ve ark.'na göre genellikle doğumdan 72 saat sonra trombosit sayıları normal değerlerine çıkmaktadır (7).
HELLP sendromlu bir hastanın takip ve teadvisinde fikir birliği yoktur. Son yıllarda kortikosteroid tedavisinin faydalı olduğunu bildiren görüşler mevcuttur (4-6). Martin ve ark. Plazmaferezis tedavisinden de olumlu sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir (7), Magann ve ark. Antepartum dönemde fetal akciğer matüritesinin artırılması için kortikosteroid tedavisi verilen HELLP sendromlu hastaların klinik (diürez, MAP) ve laboratuvar değerlerinin (ALT, LDH, trombosit) steroid tedavisi almayan hastalara göre daha erken düzeldiklerini bildirmişlerdir (4). Magann ve ark., diğer bir çalışmalarında ise postpartum dönemde kortikosteroid tedavisi uyguladıkları HELLP sendromlu hastaların steroid tedavisi almayanlara göre daha erken düzeldiklerini bildirmişledir (5).
HELLP sendromunun takibinde maternal trombosit ve LDH ölçümünün en iyi parametreler olduğu bildirilmiştir (8). Maternal idrar çıkışının artması, arteriel tansiyonun stabilleşmesi ve takipte kullanılan kriterlerdir. HELLP sendromlu hastalarda kortikosteroid tedavisi vererek sendromun düzelmesinde kriter olan MAP, diürez, trombosit, ALT, AST, LDH değerlerin ikortikosteroid uygulanmayan grubun aynı parametreleriyle karşılaştırdık. Kortikosteroid tedavisi uygulanan hasta grubunda trombosit sayılarında kontdom grubuna göre daha erken bir düzelme saptadır (p<0.05) ve bu düzelme 24. Saatten sonra belirgenleş-ti. Kortikosteroid tedavisinin trombositler üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir. Fakat trombo-sitlerin adezyonunu azalttığı, dalak tarafından trom-bositlerin yakalanmasını önlediği, direkt olarak endo-tele etki ettiği ve trombosit aktivasyonunu arttırdığı iddia edilmektedir (4,5). Her iki grup kendi içinde değerlendirildiğinde MAP, diürez, ALT, AST ve LDH değerlerinde 36 saatlik bir sürede giderek bir düzelme gözlendi, bu düzelme istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). ancak her iki grup arasındaki değerler karşılaştırıldığında anlamlı farklılık yoktu.

Sonuç

Sonuç olarak HELLP sendromlu hastalara kortikosteroid tedavisinin uygulanması, birçok komplikasyonlara sebep olanbilen trombositopeni tablosunun daha kısa sürede düzelmesinde etkili olabileceği görüşündeyiz.

 

Kaynaklar

1.Sibai BM. Management of preeclampsia.Clinics in perinatology. 18: 793-808, 1991.
2.Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J obstet Gynecol 162: 311-6, 1990.
3.Sibai BM, Ramadan MK- Usta I,Salama M, Mercer BM, Freidman SA. Maternal mobidity and mortality in 442 preg-nancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low plateletes (HELLP syndome). Am J Obstet Gynecol 169: 1000-6, 1993.
4.Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr.Antepartum corticosteroids:Disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 171: 1148-53, 1994.
5.Magann EF, Ferry KG, Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP,Martir JN Jr. postpartum corticosteroids: Accelerated recovery from with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes,and low platelets (HELLP). Am J obstet Gynecol 171: 1154-58, 1994.
6.Kadanalı S, Küçüközkan T, Bukam B. Yüksek oz kortikosteroid kullanımının HELLP sendromu seyrine olumlu etkileri. Jinekoloji ve obstetrik Dergisi 11: 55-58, 1997.
7.Martin JN Jr, Files JC, Blake PG, Norman PH, Martin RW, Hess LW, Morrison JC, Wiser WL.Plasma exchange for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 162: 126-37,1990.
8.Barton JR, Sibai BM, Çare of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 18: 165-79, 1991.

	Dosya / Açıklama
	Grafik 1. Steroid alan ve almayan hastaların MAP değerlerinin karşılaştırılması
	Grafik 2 Steroid alan ve almayan hastaların idrar değerlerinin karşılaştırılması
	Grafik 3 Steroid alan ve almayan hastaların ALT değerleri
	Grafik 4 Steroid alan ve almayan hastaların AST değerleri
	Grafik 5 Steroid alan ve almayan hastaların LDH değerleri
	Grafik 6 Steroid alan ve almayan hastaların idrar trombosit değerleri
	Tablo 1 Kortikosteroid Tedavisi Alan Hastaların ve Kontrol Grubu Hastaların Klinik Özellikleri
	Tablo 2 Kortikosteroid Tedavisi Alan Hasta Grubunun Klinik ve Laboratuvar Bulgularının Wikoxon Testi İle Karşılaştırılması
	Tablo 3 Kordikosteroid Tedavisi Almayan Kontrol Grubunun Klinik ve Laboratuvar Bulgularının Wikoxon Testi ile Karşılaştırılması