HELLP sendromlu 57 kadında maternal komplikasyonlar ve mortalite nedenlerinin değerlendirilmesi

Amaç

Hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve düşük trombosit değerleri ile karakterize HELLP sendromlu kadınlarda maternal morbidite ve mortalite nedenlerin incelemek.

Yöntem

Ocak 1995 Şubat 1998 tarihleri arasında tanı ve tedavi amacıyla kliniğimize yatan 57 HELLP sendromlu kadın incelendi. Hastaların tümünde genel fizik muayene ve obstetrik muayene yapıldı.Tam kan, tam itrar, biyokimya, periferik yayma,PDP,fibrinojen, obstetrik ve batın ultrasonografisi, gerekli görülenlerde akciğer grafisi, batın ve beyin tomografisi tetkikleri yapıldı.

Bulgular

HELLP sendromlu 57 hastanın, 10'u ağır olmak üzere 22'si (%38.6) preeklampsi, 32'si (%56.1) eklampsi, 3'ü (%5.3)'de süperimpoze eklampsi gelişmiş kronik hipertansiyonlu olgulardı. HELLP sendromunun hastaların 33'ünde (%57.9) antepartum, 24'ünde (%42.1) postpartum dönemde oluştuğu saptandı. Maternal mortalite 6 (%10.5) hastada gözlendi. Mortalite nedeni 2 hastada kalp yetmezliği, 2 hastada serebral kanama, 1 hastada akciğer ödemi, 1 hastada spontan karaciğer ruptürüne bağlı hipovolemik şok olarak saptandı. Perinatal mortalite oranı %43.8'idi.

Sonuç

Günümüzde hala HELLP sendromu maternal morbidite ve mortalite için önemli bir risk oluşturmaktadır.

Anahtar Kelimeler

HELLP sendromu, morbidite, mortalite

Giriş

İlk olarak 1982'de Weinstein tarafından yüksek karaciğer enzim değerleri, düşük trombosit değerleri ve hemoliz bulgularını içeren HELLP sendromu tarif edilmiştir (1). Barton ve Sibail ise 1991'de HELLP sendromunun tanı kriterlerini kesinleştirmişlerdir (2).Martin ve ark.(3)HELLP sendromunu trombosit sayısına göre; trombosit sayısı 5000/mm3'ten az olanları class 1,50000-100000/mm3 arası olanları class II,100000-150000/mm3 arasında olanları class III olarak sınıflandırmışlardır. Class I'deki hastaların yüksek mortalite oranına sahip olduklarını ve plazmaferezis için bu sınıflandırmanın önemini vurgulamışlardır. Ülkemizde ve HELLP sendromlu hastalarda ilgili makaleler yayınlanmıştır (4-8). Çalışmamızda ciddi morbidite ve mortaliteye sahip olan bu sendromun ortaya çıkış zamanı, klinik belirtileri, laboratuar sonuçları, mortalite nedenlerini incelemek amacıyla 57 HELLP sendromlu hasta değerlendirildi.

Yöntem

Ocak 1995-Şubat 1998 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tekki ve tedavisi yapılan gebelik +hipertansiyon tanısı almış 447 hasta incelemeye alındı.Bunların 3054inde (%68.2) preeklampsi, 142'sinde (%31.7) eklampsi tanısı konulmuştu. Bu hastaların 57'sinde (%12.7) HELLP sendromunda gelişmişti. Hastaların tümünde genel fizik muayene ve obstetrik muayene yapıldı. Tüm kan, tam idrar, biyokimya, periferik yayma, FDP, fibrinojen, obstetrik ve batı ultrasonografisi, gerekli görülenlerde akciğer grafisi, batın ve beyin tomografisi tetkikleri yapıldı.
Hipertansiyon için 20. Gebelik haftasından sonra 6 saatlik yatak istirahatini izleyen ve en azından iki farklı ölçümde sistolik kan basıncı 140 mmH'nin, di-astoloik kan basıncı değerinin 90 mmHg'den yüksek olması koşulu arandı.
Proteinüri, Tunred reaktifi kullanılarak kalitatif olarak değerlendirildi. Oluşan çökeltinin yoğunluğuna göre (+), (++), (+++) ve (++++) olarak değerlendirildi.
Hastalar Sibai'nin (9) kriterlerine göre hafif ve ağır preeklampsi olarak sınıflandırıldı. En az bir konvulsiyon anamnezi veren veya klinikte konvulsiyon geçiren gebeler eklampsi olarak kabul edildi. Başka bir yerde veya kliniğimizde doğum yaptıktan sonra konvulsiyon geçiren hastalar postpartum eklampsi olarak değerlendirildi.
HELLP sendromu tanısı Sibai'nin kriterlerine göre belirlendi. Hemoliz değerlendirilirken perifekik yaya-mada şistositler, trianguler hücreler, burgu hücrelerin varlığı, total bilirubin > 1.2 mg/dL, LDH'ın > 600 IU/L olması hemoliz varlığını olarak kabul edildi. SGOT (AST) ve SGPT (ALT) 70 IU/L'den yüksek olması, LDH'nın > 600 IU/L olmasında karaciğer enzimlerini yüksekliğinden bahsedildi. Trombositopeni, trombo-sit sayısının 100000/mF'ten az olması olarak kabul edildi. Bu beş ölçütün varlığında HELLP sendromu tanısı konuldu. Kreatinin klirensi 20 ml/dk'dan az olanlar akut böbrek yetmezliği olarak kabul edildi. Ultra-sonografi ile veya sezaryen sırasında ciddi assitli olanlar tesbit edildi.
Periferik yayma May-Grunwald giemsa bayas ile boyanarak hemoliz varlığı araştırıldı. Boyanmış preperatlarda ışık mikroskobunda 100 büyütme ile sistositlerin görülmesi hemoliz tanısı olarak kabul edildi.
Fibronojen <300 mg/dL, FDP >8 mg/dL değerlerinin varlığında DIC (Dissemine intravasküler koaglülasyon) tanısı kanuldu.
Tedavide tüm hastalar için sessiz ve karanlık ortam sağlandı, solunum yolu açık tutuldu, damar yolundan sıvı replasmanı sağlandı. Gerektiğinde merkezi venöz kateter yerleştirilerek merkezi venöz basınç ölçüldü.
Mesaneye kateter konularak saatlik idrar çıkışı kaydedildi. Ağır preeklampsili ve eklampsili hastalarda magnezyum sülfat tedavisine başlandı. Antihipertansif olarak a-metil dopa ve CA++ kanal blokeri (nifedipin) kullanıldı. Tüm hasta grubunda öncelikle vaginal doğum tercih edildi, obstetrik ve fetal endikasyonların varlığında sezaryan ile doğum gerçekleştirildi. Anemi ve trombositopeni varlığında tam kan ve trombosit süspansiyonu verildi.
Tüm hastalarda antepartum ve postpartum dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar değerlendirildi.

Bulgular

Ocak 1995 Şubat 1998 tarihleri arasında kliniğimizde 447 gebelik+hipertansiyon gelişmiş hasta izlendi. Bunların 233'üne (%52.1) preeklampsi, 72'sine (%l6.1) ağır preeklampsi, 142'sine (%81.7) eklampsi tanısı konuldu. Gebelik + hipertansiyon tanısı almış 447 hastadan 57'sinde (%12) HELLP sendromu tanısı konuldu.
HELLP sendromlu 57 hastanın 12'si (%21) preeklampsi 10'u (%17.5) ağır preeklampsi, 2 olgu postpartum eklampsi olmak üzere 32'si (%56.1) eklampsi, 3 olgu (%5.2) ise süperimpoze eklampsi gelişmiş kronik hipertansiyonlu olgulardı. HELLP sendromlu hastaların klinik belirti ve şikayetleri Tablo l'de, klinik özellikleri Tablo Il'de gösterilmiştir.
HELLP sendromunun ortaya çıkış zamanına göre sınıflandırılması Tablo IlI'te olguların labortuar bulguları ise Tablo IVte verilmiştir
.Antepartum ve postpartum kompilakasyonlar yönünden incelendiğinde 3 (%5.2) hastada DIC geliştiği gözlendi. 10 (%17.5) hastada dekolman plasenta mevcuttu, 8 (%14) hastada akut böbrek yetmezliği gelişti. 4 (%7) hastada serebral ödem, 20 (%35) hastada ileri derecede assit mevcuttu. 6 (%10.5) hastada akciğer ödemi, 1 (%1.7) hastada spontan karaciğer ruptürü, 6 (%10.5) hastada kalp yetmezliği saptandı. Gelişen komplikasyonlara uygun tedavi uygulandı. Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalar Nörolojik kliniğince konsülte edilerek anti-ödem tedavi (mannitol + stero-id) uygulandı. Kalp yetmezliği gelişen hastalarda ikisi, akciğer ödemi gelişen 1 hasta,serebral hemoraji gelişen 2 hasta ve spontan karaciğer ruptürü gelişen bir hasta olmak üzee 6 (%10.5) olgu kaybedildi. Maternal mortalite ile sonuçlanan olguların klinik özellikleri ve ölüm nedenleri Tablo V'te verilmiştir.
HELLP sendromlu 57 olgunun 20'sine (%35) sezeryan uygulanırken, 37 olgu (%65) vaginal yoldan doğum yapmıştı. Bunlardan 7 olgu başka hastanelerde doğum yaptıktan sonra gönderilmişti.

Tartışma

Çalışmamızda HELLP sendromu insidansı 447 gebelik hipertansiyon tanısı almış hasta arasında %12.7 olarak bulundu. Değişik literatürlerde (9-12) %4-12 arasında verilen HELLP insidansı Sibai ve ark'nın bir çalışmasında %18.9 olarak bildirilmiş ve insidansın yüksek olmasının nedenini çok merkezli bir çalışma yapmasına bağlamıştır (13).
Çalışmamızda antepartum HELLP sendromu oranı %57.8, postpartum HELLP sendromu gelişme oranı %42.1 olarak bulundu. Sibai, HELLP sendromunun antepartum gelişme oranını %69, postpartum gelişme oranını %31 olarak bildirilmiştir (14).
HELLP sendromlu hastalarda klinik belirtiler çok değişik şekillerde olabilir. Bazı hastalarda klinik belirtiler klasik peeklampsinin belirtilerinden çok farklı olabilir. Gripal enfeksiyon bulgusu, omuz ağrısı, yan ağrısı, asırdık, hematüri, gastrointestinal sistem kanaması şeklinde belirtiler gelişebilir. Hata bazı hastalarda hipertansiyon ve ödem olmayabilir. Hipertansiyon olmadan HELLP sendromu görülme olasılığı %20 olarak belirtilmiştir (1,9,13,14).
Gebelik haftasına göre HELLP sendromunun ortaya çıkış zamanı en çok (%6l .4) 27-36 gebelik haftalarında tesbit edildi. Literatürde de %18 insidansla daha çok bu haftalarda gözlendiği belitirlimştir (15).
Birçok çalışmada HELLP sondromunun ciddi maternal komplikasyonlara neden olduğu bildirilmiştir. (1,12,14). Bu ciddi komplikasyonlar antepartum ve postpartum dönemde gelişebilmektedir, yüksek maternal ve perinatal mortalite oranına neden olabilmektedir. Bizim hastalarımızda da bazıları postpartum ödemde sadece gelişen komplikasyonlardan dolayı kliniğimize mürcat etmiş ve HELLP sendromu tanısı almışlardır.
Çalışmamızda maternal komplikasyonlardan DIC 3 hastada (%5.2) saptandı. HELLP sendromunda DIC tanısının konulmasında bazı tartışmalar vardır. Bazı yazarlara göre antitrombin III, fibrinopeptid A, fibrin monomeri, fibronektin gibi hassas testler kullanılırsa tüm HELLP sendromlu hastalarda DIC tesbit edilebilir (16-18). Sibai ve ark. (13).
HELLP sendromunda DIC görülme oranını %4-38, weinstein (1) 26 olguluk HELLP serisinde DIC görülme oranını %4 olarak bildirirken, Rath ve arkadaşları [19] 50 HELLP sendromlu hastalarda hiç DIC saptamadıklarını belirmişler, Van Dam ve arkadaşları (2) ise DIC insidansını %10 olarak tesbit etmişlerdir. HELLP sendromlu hastalarda plasenta dekolmanı da oldukça sık gelişerek ciddi maternal komplikasyonlara ve fetal mortaliteye neden olabilmektedir ve ayrıca DIC gelişmesine de yol açabilir.
HELLP sendromu tanısı almış hastalarımızın 10'unda (%17.5) plasenta dekolmanı vardır. Literatürde preelampsi ve eklampside plasenta dekolmanı oranı %21.7, HELLP sendromunda ise %l6 olarak bildirilmektedir (1,15). Spontan karaciğer ruptürü HELLP sendromunda oldukça az görülen komplikasyonlardan biridir. Serimizde 1 olguda spontan karaciğer ruptürü gözlendi. Intraabdoıninal kanama nedeni ile operasyona alınan HELLP sendromlu hastada operasyon sırasında karacğir rütürü tespit edildi ve hasta massif hemorajiden dolayı initraoperatif kaybedildi. Sibai ve ark'nın 442 hastanın oluşturduğu HELLP sendromu seriside 4 hastada karaciğer ruptürü saptamış ve bu hastalarda massif kan transfüzyonu ve acil laparatomi gerektiğini belirterek bu hastalarda morbiditenin çok uzun sürdüğünü bildirmiştir (13).
Akut böbrek yetmezliği 8 (%14) hastada gelişti, 2 olguya peritoneal dializ uygulandı.
Akciğer ödemi ciddi assit ve hipoproteinemiye bağlı gelişebildiği gibi kan transfüzyonu ve sıvı replasmanı sırasında da gelişebilmektedir. Hastalarımızın 6'sında (%10.5) akciğer ödemi gelişti.
4 olguda (%7) serebral ödem tespit edildi. Eklamptik hastalarda konvulsiyon ve komaya neden olan mekanizmaların serebral ödem, serebral iskemi, serebral hemoraji ve geçici vazospazm olduğu belirtilmiştir (15). Sibai ise serebral ödem oramın %1 olarak bildirmiştir (13).
HELLP sendromlu olgularda acil doğum yaptırılması gerekmektedir. Hastalarımızın 37'sinde (%64.9) normal vaginal doğum yaptırıldı. 20 (%35) hastada ise obstetrik ve fetal endikasyonlar nedeniyle sezeryan ile doğum yaptırıldı.
Maternal mortalite 6 olgu ile %10.5 olarak saptandı. Perinatal mortalite 7'si antepartum olmak üzere 25 bebekte (%43) gelişti. Literatürde perinatal mortalite %7.7-60, maternal mortalite ise %0-24 oranlarında bildirilmektedir (1,10,14).

Sonuç

HELLP sendromu hem anneyi hemde fetusu antepartum ve postpartum dönemde etkileyebilen ciddi komplikasyonlara ve yüksek maternal ve fetal mortaliteye neden olan bir sendromdur. Özellikle HELLP sendromu geliştiğinde klasik preeklampsi ve eklampsinin klinik belirtilerinden farklı belirtilerle de ortaya çıkabileceği daima düşünülerek mümkün olduğu kadar erken tanısının konması ve tadvisinin yapılmasıyla gelişebilecek morbidite ve mortaliteyi azaltmada olumlu yönde etkili olacağına inanmaktayız.

 

Kaynaklar

1.Weistein L, Syndrome of hemolysis, elevated liver enzy-mes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 142: 159-167, 1982.
2.Barton JR, Sibai MB. Çare of the pregnancy comlicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 18: 165-179, 1991.
3.Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, et al. Pregnancy comlicated by preeclampsiaeclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: How rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 76: 737-741, 1990.
4.Yılmaztürk A, Yılmaztürk M, Schlüter W. HELLP sendromu: gebelikte ağır bir komplikasyon. Kadın Doğum Dergisi 6: 213, 1990.
5.Vicdan K, Gökmen O. HELLP sendromu: Preklampsi konusunda yeni görüş ve gelişmeler. Jinekoloji ve obstetrik dergisi 6: 38-43, 1992.
6. Kurtaran V, Yazgan B, Dölen İ, Yıldıran M, Gelişen O. 2 vaka nedeniyle HELLP sendromu. Jinekoloji ve Obstetride yeni görüş ve gelişmeler. 3: 1; 85, 1992.
7. Maral İ, Balık E, Sözen V, Koyuncu E, Velibere S. HELLP sendromu, 3. Ulusal perinatoloji kongresi Bursa, 1992.
8.Kadanalı S, Küçüközen T, Bukam B, Yüksek doz kortikos-teroid kullanımının HELLP sendromu seyrine olumlu etkileri. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 11: 55-58, 1997.
9.Sibai BM. Medical disordes in pregnancy: including hyper-tensive disease. Current opinion in obstetrics and Gynecology 2; 13-22, 1990.
10.Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, McCaul JM, Hess LW, martin RW. The natural history of HELLP syndrome: pat-terns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 164; 1500-3, 1991.
11. Goodlin RC. Expanded toxemia sndrome or gestosis. Am J Obstet Gynecol 154: 1227-33, 1986.
12. Sibai BM, Taslimi MM, El-nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM, Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 155: 501-9, 1986.
13.Sibai BM, Remadan MK, Usta I, Salama M, Mercer MB, friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 preg-nacies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP sendrome). Am J Obstet Gynecol 169: 1000-6, 1993.
14.Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elecated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am j obstet Gynecol 162: 311-6, 1990.
15. Sibai BM. Magement of preeclampsia. Clinics in Perinatology 18: 793-808, 1991.
16. Thiagarajah S, Bourgeois FJ, Haebert GM, Gaudle MR. Thrombocytopenia in preeclampsia: associated abnormalities and management principles. Am J Obstet Gynecol 150: 1-7, 1984.
17. Greer IA, Cameron AD, Walker JJ. HELLP syndrome: pathologicentity or recnical inadequacy? Am J Obstet Gynecol 152: 113-4, 1985.
18. Aarnoudse JG, Houthoff HJ, Weits J, Vallhanga E, Huisjes HJ. A spndrome of liver clamage and intravascular coagulation in the last trnimester of normotensive pregnancy.A clinical and histopathological study. Br J Obstet Gynecol 93: 145-55, 1986.
19. Rath W, Loos W, Kuhn W, Graeff H. The impotence of eraly labarotory screening methods for maternal and fetal outcome in cases of HELLP syndrome Eur J Obstet Gynecol Reprdo Biol 36: 43-51, 1990.
20. Van dam PA, Renier M, Beaklandt M, Buytaert P, Uyttenbroeck F. disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 73: 97-102, 1989.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Hellp Sendromlu Hastaların Klinik Belirti ve Şikayetleri
	Tablo 2 Hastaların Klinik Özellikleri
	Tablo 3 Olgularımızda HELLP Sendromunun Ortaya Çıkış Zamanı
	Tablo 4 Olguların Laboratuvar Sonuçları
	Tablo 5 Maternal Ölümle Sonuçlanan Olguların Özellikleri