Gebelikte izole fallop tüpü torsiyonu; İki olgu sunumu*

Amaç

Gebelikte izole fallop tüpü torsiyonu ile çok ender karşılaşılmaktadır. Torsiyon için predispozan faktörler, hidrosalpinks, geçirilmiş tubal operasyon, pelvik konjesyon, ovaryan ve paraovaryan kitleler ve travmadır.

Olgular

En önemli klinik bulgu alt kad-randa görülen abdominal ağrı olmasına rağmen tanı çoğu zaman akut karın nedeniyle operasyona alınan olgularda operasyon anında konulmakta ve hemen her zaman salpenjektomi gerekmektedir.

Sonuç

Gebelikte saptanan ve birinde hidrosalpinksin, diğerinde ise paraovaryan kistin eşlik ettiği iki izole fallop tüpü torsiyonu olgusu sunularak, semptom ve predispo-zan faktörler tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler

Fallop tüpü, hidrosalpinks, gebelik

Giriş

Fallop tüpünün izole torsiyonu ile gebelikte çok ender karşılaşılmakta olup, sıklıkla akut apandisit ile karıştırılmaktadır (1). Abdominal ağrıyla başvuran ve pelvik muayenede adneksiyal hassasiyet saptanan ol-gularda nadir de olsa altta yatan sebebin tubal torsi-yon olabileceği akılda tutulmalıdır. Normal fallop tü-pünde izole torsiyon olabilmekle birlikte sıklıkla gebe-lik, hidrosalpinks, ovaryan veya paraovaryan kitle gibi altta yatan predispozan bir faktör mevcuttur (2). Ender görülmesi ve preoperatif dönemde tanısının zor olması sebebiyle, gebelikte saptanan iki izole fallop tüpü torsiyonu olgusu sunulmuştur.

Olgular

I.Olgu

Yirmidört yaşında, primigravid olan olgu, 26 haftalık gebeliği varken 12 saat önce sağ alt kadranda başlayan sürekli karın ağrısı ve 5 saattir buna eşlik eden bulantı şikayeti ile başvurdu. Hastanın öyküsünde ve gebelik takiplerinde özellik yoktu. Derin palpasyonda sağ alt kadranda hassasiyet varken, rebound ve defanssaptanmadı. Ultrasonografik olarak sağ adneksial böl-gede 62x65x56 mm boyutlarında, homojen, hipoekoik, düzgün kenarlı, duvar kalınlığı 4.3 mm olan kistik yapı gözlendi.
Hemoglobin miktarı, beyaz küre sayısı, idrar tahlili sonucu normal sınırlarda olmasına rağmen yatışının ikinci gününde 38.6 dereceye yükselen ateş değeri olan ve rebound gelişen hastaya akut batın ön tanısıyla laparatomi yapıldı.
Eksplorasyonda sağ tubal ampuller bölgeden kaynaklanan 6x7 cm. boyutlarında, içi seröz vasıflı sıvı ile dolu, kendi etrafında bir kez torsiyone olmuş hidrosalpinks hali mevcuttu. Her iki over ve sol tuba doğal gö-rünümde, uterus gebelik haftasıyla uyumluydu. Apendiksi gros olarak normal görünen hastaya sağ salpenjektomi yapıldı. Histopatolojik değerlendirme sonucu hemorajik infarkt alanları içeren hidrosalpinks ile uyumlu geldi. Postoperatif aynı günde 4 dakika aralarla gelen kontraksiyonlarının yanında servikal muayenede 1 cm. açıklık %50 silinme olması sebebiyle intravenöz ritodrin infüyonu ile tokolize başlandı. Postoperatif 4. günde oral tokolize geçilen hasta, postoperatif 13. günde oral tokoliz ve yatak istirahati önerileriyle taburcu edildi. 37 haftalık gebeliği varken, tokolitik tedavinin kesilmesinin ardından spontan gelişen eylemi takiben vajinal yoldan, 9-10 apgarlı, 2700 gram, erkek bebek doğurtuldu, intrapartum ya da postpartum, fetal ya da maternal bir komplikasyon gelişmedi.


II.OLGU

31 yaşında, gravidası 3, paritesi 1, abortusu 1 olan olgu, 34 haftalık gebeliği varken, 4 gün önce alt abdo-minal bölgede başlayan, şiddeti giderek artan ve iki gündür sağ kasığına lokalize olan ağrı şikayetiyle baş-vurdu. Kliniğimizde önceden takibi olmayan hastanın öyküsünde bir özellik yoktu. Abdominal muayenesinde her iki alt kadranda hassasiyet, defans ve rebound belirlendi. Hemoglobin miktarı, beyaz küre sayısı nor-mal sınırlardaydı. Ultrasonografide sağ adneksial alan-da düzgün kenarlı, septa içermeyen, hipoekoik, duvar kalınlığı en geniş yeıcle 11,5 mm. olan 82x75x57 mm boyutlarında kistik yapı gözlendi. Düzensiz uterin kontraksiyonları yanında pelvik muayenesinde servikal açıklık 1,5 cm, silinme %30 olarak bulundu. Preterm eylem nedeniyle intravenöz ritodrin infüzyonu ile tokolize başladıktan sonra torsiyone over kisti ön tanısıyla laparatomi yapıldı.
Eksplorasyonda sağda paratubal yerleşimli tüpü iki kez torsiyone etmiş, hemorajik görünümlü, 8x8x6 cm. boyutlarında kistik yapı gözlendi. Diğer tuba, her iki over ve apendiks normal görünümde, uterus büyüklüğü gebelik haftasıyla uyumlu bulundu. Sağ salpenjektomi ve sağ paratubal kist ekstirpasyonu yapıldı. His-topatolojik değerlendirme sonucu tuba uterinanın normal olduğu, paratubal kistik yapı içerisinde ise yer yer hemorajik konjesyon alanları görüldüğü bildirildi.
Postoperatif dönemde ritodrinle intravenöz tokolize devam edilen hastaya, ikinci gündeki idrar kültüründe Enterococcus Fecalis üremesi nedeniyle günde 4.kez 1 gr. oral ampisilin tedavisi başlandı.
Postoperatif altıncı günde oral tokolize geçilen hasta 16. günde oral tokoliz ve yatak istirahati önerileriyle taburcu edildi. 37. haftada tokolitik tedavi kesildikten sonra 39 haftalık gebeliği varken spontan gelişen doğum eylemi sonucu vajinal yoldan, 8-9 apgarlı, 3200 gram, kız bebek doğurtuldu, intrapartum veya postpartum, maternal veya fetal komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Klinikte fallop tüpü torsiyonu ile çok ender karşı-laşılmaktadır (1-3). Danimarka'da 10 yıllık süre içinde-ki tüm cerrahi ve jinekolojik olgular gözden geçirildi-ğinde, kadınlarda insidansı yılda 1/1 500 000 olarak bildirilmiştir (4). Olguların yaklaşık %80'ine fertil periodda rastlanırken %12'si gebelikte gelişmektedir (5).
İzole fallop tüpü torsiyonu etyopatogenezinde birçok faktör sorumlu tutulmaktadır. Torsiyon sıklıkla anormal tüplerde oluşmasına rağmen, normal tüplerde de gelişebilmektedir (4). Hematosalpinks, hidrosalpinks, morgagni kistleri, geçirilmiş tubal ligasyon ve operasyon, peritubal adezyon ve tubal ya da ovaryan neoplazm gibi anatomik bozuklukların yanısıra ilaç kullanımı gibi tüpün peristalsizmini etkileyerek hipermobi-lite ya da spazma neden olan ve tubal fizyolojiyi bozan durumlar etyolojik faktörler arasında sayılmaktadır (1,4,6). Mezosalpinksteki uzun ve esnek varikoz venlerin konjesyonu gibi hemodinamik bozukluklar yanında ani hız ve pozisyon değişiklikleri ve travmanın da tubal tor-siyona neden olabileceği düşünülmektedir (6,7).
Tubal torsiyonun en önemli klinik bulgusu alt kad-randa görülen abdominal ağrıdır (1-6) Tubal torsiyon sağ tarafta sol tarafa nazaran 2-3 kat daha fazla görül-mektedir (1,5). Bu durum cerrahların sağ taraftaki ab-dominal ağrıları akut apandisit ön tanısıyla açma eği-limleri, sigmoid kolonun sol tarafta torsiyonu engelle-mesi, sağ ve sol tarafta venöz dönüşün farklı olması gi-bi nedenlerle açıklanmaya çalışılmaktadır (5). Ağrının yanında tabloya bulantı eşlik edebildiği gibi nadiren uterin kanama da görülmektedir. Vücut ısısı, beyaz küre sayısı, sedimentasyon hızı normal veya hafif yükselmiş olarak bulunabilmektedir (1,3,6). Ayırıcı tanıda düşünülebilecek hastalıklar ovaryan torsiyon, akut apandisit, ektopik gebelik, salpenjit, üriner sistem patolojileri, rüptüre folikül kisti, dejenere myom ve ablatio plasentadır (1,6). Bunlardan özellikle ovaryan torsiyonu, benzer yakınma ve bulguların gelişmesi yanında primer patolojik lezyonun niteliğine, stromal ödem ve hemorajinin derecesine göre ultrasonografik olarak kistik görünüm oluşturabilmesi nedeniyle klinik bulgular ya da laboratuar tetkiklerle izole tuba torsiyonundan ayırmak mümkün olamamaktadır (1).

Sonuç

İzole fallop tüpü torsiyonunun tanısını preoperatif olarak koymak zordur ve tanı genellikle operasyonda konulmaktadır. Tuba genellikle enfarkte görünümde olup çoğu zaman salpenjektomi gerekmektedir. Erken dönemde saptanan veya torsiyonun tam olmadığı olgularda detorsiyon denenebilir (7). Ovaryan perfüzyonun bozulup, nekrozun gelişmediği durumlarda överler korunmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Mc Kenna PJ, Gerbert KH. Isolated torsion of the uterin tube in pregnancy. A case report. J Reprod Med. 34 (2): 187-188, 1989.
2. Russin LD. Hydrosalpinx and tubal torsion: a late comp lication of tubal ligation. Radiology. 159 (1): 115-116, 1986.
3. Sally LI, Weber T. Torsion of the fallopian tube during pregnancy. Case report. Acta Obstet Gynecol Scand. 64 (4): 349-351, 1985.
4. Sorem KA, Bengtson JM, Walsh B. Isolated fallopian tu be torsion presenting in labor. A case report. J Reprod Med. 36(1): 763-4, 1991.
5. Vierhout ME, Wallenburg HCS. Torsion of the fallopian tubea case report of bilateral nonsimultaneous torsion and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Rep rod Biol. 23 (1-2): 111-115, 1986.
6. Elchalal U, Casbi B, Schachter M, Borenstein R. Isolated tubal torsion: clinical and ultrasonographic corelation. J Ultrasound med. 12(2): 115-117, 1993.
7. Dueholm M, Praest J. Isolated torsion of the normal fal lopian tube. Case report. Acta Obstet Gynecol Scand. 66 (1): 89-90, 1987.