Gebelik süresince yapılan hafif nitelikli düzenli egzersizin gebeler deki fiziksel ve fizyolojik etkileri

Amaç

Bu çalışma, gebelik süresince düzenli egzersiz programına katılımın, gebelerde bazı fiziksel ve fizyolojik parametreler üzerindeki etkilerini belirlemek amacıyla yapılmıştır.1995 yılı Ağustos ayı içerisinde Fırat Üniversitesi, Araştırma ve Uygulama Hastanesine başvuran deneklere ait, (egzersiz programına katılan N:15 ve katılmayan N:20) gebelik başlangıcı ve sonu ölçümlerinde gurup içi ve guruplar arasında karşılaştırmalar yapıldı. Çalışmada; yaş, boy, ağırlık, çocuğun doğum kilosu, istirahat nabzı, arteriel kan basıncı, vücut yağ yüzdesi, açlık kan şekeri, hemoglobin, ödem, kendine güven düzeyi ve doğum şekilleri tespit edildi.

Yöntem

Denek ve kontrol gurupları arası mukayesede "t" testi istatistikleri kullanıldı (p<0.05). Gebelere ait tüm çocukların ağırlıkları normal sınırlar içerisindeydi. Her iki guruba ait vücut ağırlığı ve vücut yağ yüzdesi gebelik öncesi ve sonrası ortalamalarında istatistiki olarak anlamlı artışlar görülmüştür. Ancak çocukların doğum kilolarında farklılık bulunmazken, kontrol gurubunun kilo kazanımının denek gurubuna nazaran daha yüksek olması dikkat çekiciydi.

Bulgular

Gurupların ön ve son test istirahat nabız değerleri ile kan basınçlarında kalp dolaşım sistemi verimliliği açısından egzersize katılanlar lehinde bir değişim görülmüştür. Ayrıca denek gurubunun kendine güven düzeyinin kontrol gurubuna göre az da olsa daha iyi seviyede olduğu tespit edilmiştir. Diğer parametrelerde ise, sonuçlar normal sınırlarda idi ve guruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.

Sonuç

Sonuç olarak bu çalışma bulgularından; gebelik süresince yapılan hafif şiddetli düzenli egzersizin bir takım olumlu etkilerinin bulunmasıyla birlikte, metarnal ve fetal sağlığı olumsuz yönde etkileyecek bir etkisi olmadığı tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler

Egzersiz, Fizyolojik Parametreler, Gebelik

Giriş

Egzersiz ve sporun insan sağlığı üzerindeki müsbet etkileri anlaşıldığından beri, kadınların da spora ilgisi artmış ve günlük yaşantılarının bir parçası olmaya başlamıştır. Bununla birlikte, gebelik dönemlerindeki egzersizlerin olumsuz sonuçlar doğuracağı kanısı yaygındır. Gebelik gerçekte kadınlara ek bir yük getirmekte ve kadın vücudunda hormonal, fizyolojik ve fiziksel bir takım köklü değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Buna ilaveten sporun organizma üzerindeki etkisinin hangi boyutlarda olduğu önemlidir. Bu durum araştır-macıları konuyu değişik boyutlarıyla incelemeye sevk etmiştir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10).
Uluslararası alanda ilgili araştırmalara rastlanmakla birlikte, genel olarak konunun netleşmediği vurgulanmaktadır. Ülkemizde ise konuyla ilgili çeşitli boyutlarada kapsamlı çalışmalara rastlanmayışı dikkat çekicidir.
Bu noktadan hareketle; gebelik süresince düzenli egzersiz programına katılımın, gebelerin seçilen bazı fiziksel ve fizyolojik parametreleri üzerindeki etkilerini belirlemek bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır.

Yöntem

Bu araştırmanın amacını gerçekleştirmek üzere, kontrol guruplu ön ve son test modeli kullanıldı ve egzersiz programına katılmayanlar ile katılanlar arasındaki değişim farklılığına ait mukayeseler yapıldı.
Araştırma amacı çerçevesinde denekler üzerinde aşağıda belirtilen araç ve yöntemlerle; yaş, boy, ağırlık, dinlenik nabız, sistolik-diastolik kan basıncı, vücud yağ yüzdesi, açlık kan şekeri, hemoglobin ve çocuğun doğum kilosuna ait ölçümler yapıldı.
İlk ölçümler gebeliğin ilk üç ayında, son ölçümler ise yaklaşık doğuma bir ay kala gerçekleştirildi. Egzersize katılan ve katılmayan gebe bayanlarda ödem, varis, kendine güven düzeyi gibi durumlar ile doğum süresi, doğum şekli ve doğum kiloları tespit edildi. Gebelik egzersizi çalışmaları 1995 Ağustos ayı ile 1995 Mart ayları arasında yapıldı. Denekler Fırat Üniversitesi Araştırma Hastanesine müracaat eden sağlıklı ve gönüllü gebe bayanlardan oluştu. Bu çalışmada kontrol gurubunu oluşturan gebe bayanların sayısı 20 iken, egzersize katılan deneklerin sayısı 15'dir. Egzersize katılanların tümü daha önceden düzenli bir egzersiz programına hiç katılmamışlardır.
Egzersiz programı; günde bir saat olmak üzere haftada üç gün yürüyüş, hafif koşu (Jogign), ergonometre bisikletine binme ve yer jimnastiği (Stretching) türündeki egzersizlerden oluştu. Denekler egzersiz esnasında devamlı kontrolde tutularak kalp atımlarının l40'ı geçmemesine dikkat edildi. Ayrıca egzersiz öncesi ve sonrası nabız ve tansiyon kontrolleri yapıldı. Egzersizler Fırat Üniversitesi jimnastik salonunda gerçekleştirildi.

Ölçüm ve Testler

Deneklerin gebelik muayeneleri ve laboratuar testleri Fırat Üniversitesi Araştırma hastanesinde yapıldı. Vücut kompozisyonu ölçümleri ise Beden Eğitimi ve Spor Bölümünde gerçekleştirildi. Egzersiz ve testler öncesinde gebelerin, alkol, kahve, sigara gibi uyarıcıları kullanmamaları ve en az üç saat önce yemek yemiş olmaları istendi. Deneklerin, ağırlık ve boy ölçümleri hassalık derecesi 0.01 kg olan terazi ile yapıldı. Dinlenik kalp atım sayıları ve sistolik-diastolik kan basınçları oturur pozisyonda beş dakika dinlendikten sonra alındı. Vücut yağ yüzdelerinin ölçülmesinde Lange Skinfold Caliper aleti kullanıldı. Deri altı yağ kalınlığı ölçümleri; abdomen, triceps, suprailiac ve thigh bölgelerinden alındı. Elde edilen değerler ile deneğin vücud yağ yüzdesi bayanlara ait Jackson-Pollock formülü ile indirek olarak hesaplandı (11). Kan ölçümlerine ait analizler, Fırat Üniversitesi Araştırma Hastane-Oto analizör cihazında gerçekleştirildi. Çocuğun doğum ağırlığı 0.01 kg hassaslıktaki küvet tartı aletinde çocuk çıplak olarak ölçülerek gerçekleştirildi. Egzersize katılan ve katılmayan gebe bayanların ödem, varis, kendine güven düzeyi, doğum şekli ve süresi gibi bilgiler kişisel bilgi formlarıyla tesbit edildi.

İstatistiksel İşlemler

Tüm parametrelere ait veriler Stat Wiev 512 adlı paket programı ile gerçekleştirildi. Guruplara ait aritmatik ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerler belirlendi. Grupların ön ve son testleri arasındaki farklılığı belirlemek üzere "t" testi yapıldı.
Kontrol grubu ile denek gurubunun ilk ve son ölçümlerinin farklarının analizinde ise çiftleştirilmiş "t" testi kullanıldı. Bulgular p<0.05 anlamlılık seviyesi esas alınarak analiz edildi.

Bulgular

Sağlık problemi olmayan 35 gebe'nin katıldığı bu çalışmada gebelikleri süresince egzersiz programına düzenli olarak katılan toplam bayan sayısı 15 iken, 20 gebe bayan hiç bir egzersiz programına katılmamış ve kontrol gurubunu oluşturdu. Çalışmaya katılan bayanların hiç birisinde gebelik komplikasyonu gözlenmedi. Deneklerin hiçbirisinde çoğul gebelik yoktu. Egzersize katılan bayanların tümü normal doğum yapmıştır, sezeryanla doğum yapan olmamıştır. Egzersize katılmayanların 17'si normal doğum yaparken, 3'ü sezeryanla doğum yapmıştır. Gebelere ait tüm çocukların ağırlıkları normal sınırında bulundu. Tablo l'de görüldüğü gibi egzersize katılanlarda en düşük doğum ağırlikli bebek 2600 gr. iken, en yüksek doğum ağırlıklı bebek 4100 gr. dır. gurubun ortalama ağırlığı ise 3320 gr.dır. Bu durum kontrol gurubunda min: 2300, max: 4000 ve ortalama ağırlık ise 3055 gr.dır.
Egzersiz programına katılan gebelerin çalışmaya başlangıç ağırlık ortalama değerleri (68.5±8.3) iken, gebelik sonu değeri (75.9±8.4) dur. Bu gurupta gebelik süresince ortalama kilo artışı 7.4 kg.'dır. Diğer gurubun başlangıç ağırlık ortalaması (64.2±9.4) iken, gebelik sonu ağırlık ortalaması (74.9±10)dur. Gurubun gebelik boyunca kilo kazanımı 10.7 kg.dır. Yapılan t testi istatistiği sonucuna göre her iki gurubun ön ve son ölçümleri arasında anlamlı farklılık bulundu (P<0.05). Bununla birlikte iki grubun kilo kazanımları arasında da anlamlı bir farklılık görülmüştür, kontrol gurubunun kilo kazanımı denek gurubuna nazaran daha fazladır (Şekil 1).
Denek gurubu yaş ortalaması (27.7±3D ile kontrol gurubu yaş ortalaması (25.78±4.3) arasında istatistiksel bir farklılık bulunmamaktadır.
Tablo l'de görüldüğü gibi her iki gurubun boy ortalamaları birbirine oldukça yakındır (Denek gurubu: 1.60±0.6 m., kontrol gurubu; 1.58±0.4m). Aralarında istatistiksel olarak bir farklılık bulunmamaktadır. Egzersiz programına katılanların gebelik başlangıcı vücut yağ yüzdeleri (%31.8±6.07) iken, gebelik sonu (%36.4±5.8) olarak bulundu. Gurubun yağ yüzdeleri arasında %4.6 oranında bir artış bulunmaktadır, kontrol gurubunda ise başlangıç ölçüm değeri (%26.7±8.6) iken gebelik sonu değeri (%32.5+7.7) dir (Şekil 2). Ölçümler arasında %4.9'luk bir artış söz konusudur, "t" testi istatistiğine göre; gurupların ön ve son ölçümleri arasında anlamlı farklılık vardır (p<0.05). Ancak gurupların farkları arasındaki t testi hesaplamasında ise farklılık bulunmamaktadır. Egzersize katılan gurubun kalça çevresi ön ve son ölçüm değerleri: (101±9.2 cm.-l 14.2+8.3 cm.)dir. İki ölçüm arası fark 13.2 cm.dir.
Diğer gurubun değerleri ise-. (100.2±8.5 cm.-ll4.3±9.3 cm.) ve artış ortalaması 13.6 cm.dir. "T" testi istatistiğine göre gurupların ön ve son testleri arasında farklılık bulundu (p<0.05).
Her iki gurubun laboratuar kan değerleri incelendiğinde A.K.Ş, Hemoglobin, Üre, Ürik asit ve Kreatin değerlerinde guruplar kendi içinde ve iki gurup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.
Düzenli egzersiz programına katılan gurubun istirahat nabız ortalamaları (Ön test: 81 ±6.4, Son test: 73,3±5.3) iken kontrol gurubunun değerleri (Ön test: 88.6±5.9, Son test: 95.3±4) olarak tesbit edildi. Bu bulgulardan açıkça anlaşılacağı gibi gurup içinde yapılan t testi sonuçlarına göre; egzersize katılanların istirahat nabızları anlamlı bir düşüş gösterirken egzersize katılmayanlarda anlamlı bir artış bulunmaktadır (Tablo 2-Şekil 3).
Gurupların kan basıncı değerleri nabız değerlerindeki değişikliklere benzer şekilde egzersize katılanlarda düşme eğilimi gösterirken egzersiz yapmayanlarda belirgin bir artış gözlendi (Şekil 4). İstatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (P<0.05).
Her iki gurupta da ödem görülme düzeyi yüksek bulundu (Tablo 2). İstatistiki olarak anlamlı bir farklılık olmamakla birlikte egzersiz yapanların son değerlerinin öncekine oranla azda olsa bir düşüş gösterdiği görülmüştür. Egzersize katılmayanlarda ise ödem düzeyi açısından bir fark bulunmamaktadır.
Deneklerin sübjektif değerlendirmelerine göre kendine güven düzeyi, egzersize katılan gurupta; kendime güvenim tam (3 puan), orta derecede güvenim var ( 2 puan) ve yüksek düzeyde korkum var (1 puan) olarak değerlendirildiğinde; spor yapan grubun, egzersiz öncesi puanı (2.3±1) iken egzersiz programı sonrası (2.6±0.8) olarak belirlendi. Spor yapmayanlarda ise bu durum ön ve son test olarak (1.8±0.9, 1.6±0.9)dur. Her iki gurupta da istatistiki anlamda bir farklılık bulunmamakla birlikte spor yapanlarda azda olsa bir güven artışı söz konusudur. Buna karşı yapmayanlarda kendi güvenin azaldığı görülmektedir (Tablo 2).

Tartışma

Gebelik ve egzersiz üzerine yapılan literatür çalışmalarında, bu konu üzerinde kapsamlı ve çok boyutlu çalışmaya ihtiyaç duyulduğu vurgulanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda, farklı seviyelerdeki egzersizin gebeler üzerinde olumlu ve olumsuz yönde etkileri olduğuna dair bulgulara rastlanmaktadır (12,13,14,15, 16,17). İnsan ve hayvanlar üzerinde yapılan birçok araştırmada egzersizin olumlu yöndeki etkileri ön plana çıkarılmaktadır (18,19,20,21).
Ülkemizde ise yapılan literatür taramalarında gebelik süreci ve egzersizle ilgili araştırmalara yönelik herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu noktadan hareketle, ihtiyacın hissedilmesiyle gebeler üzerinde böyle bir çalışma planlanmıştır. Çalışmaya katılan deneklerin tümü F.Ü. araştırma hastanesine gelen gönüllü gebe bayanlardan oluştu. Araştırmaya katılan gebe bayanların yaş ve boy ortalamaları (egzersiz yapan: 27.66+3.7, 1.60±0.6, egzersiz yapmayan: 25.8±4.3, 1.59±0.4) arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaması ölçülen parametreler arasındaki değişkenlerde yaş ve boy farkından kaynaklanabilecek etkileşimi azaltması açısından önemlilik arz etmektedir.
Spor yapan gebe gurubunun hiç birisinde erken doğum ve düşük riski görülmedi. Doğumların tümü normal doğumla sonuçlanmıştır. Bu noktada egzersizin olumsuz etkisi olmadığı görüşü desteklenmektedir. Literatürde buna benzer sonuçlar mevcuttur (22).
Gebelik sürecinde gebelerin kilo almaları normaldir. Ancak bu kilo kazananının aşırı ve gereksiz olması, beraberinde hareket kısıtlılığı ve bazı sağlık problemlerinin oluşmasına neden olabilmektedir (10,12,16, 23,24,25,26). Yapılan bu çalışmada egzersiz programına katılan ve katılmayan gurupların kilo kazanımları. (7.4-10.6 kg) literatüre göre normal sınırlar içerisindedir (27,28). Tablo l'de görüldüğü üzere hem spor yapan gurupta hemde spor yapmayanlarda ön ve son test ölçümleri arasında anlamlı farklılık bulunmaktadır. Egzersize katılmayan gurubun kilo artışı değeri, diğer guruba nazaran daha fazladır, bu durum egzersizin gereksiz kilo almayı engelleme noktasında etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Bu durumun tersine gebelere ait çocukların doğum kiloları ortalamaları arasında (katılanlar; 3320±483 gr, katılmayanlar; 3055±54l gr) istatistiki olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır. Hatta egzersize katılan gurubun bebeklerinin doğum kilosi azda olsa daha fazladır. Bu sonuçlar normal sınırlar içerisindedir (27,28). Bu bulguya benzer şekilde literatürde de egzersiz yapımı ile çocukların doğum kilosunun olumsuz yönde etkilenmediğine ilişkin bulgulara rastlanmaktadır (15).
* Gebelerin kilo kazanımı; artmış kalori tüketimi, fetusun ağırlığının artışı meme ve uterusun büyümesi ile ilişkili olabilir (29). Sağlıklı ve normal gebelere, kalori alımını artırmaları ancak egzersiz de yapmaları yönünde tavsiyelerde bulunulmaktadır (30).
Bu çalışmada deneklerin hesaplanan vücut yağ yüzdelerine göre (Denek: Ön; 31.81±6.1, Son; 36.38±5.8-Kontrol: Ön; 26.66+8.6, Son; 32.53+7.7) gurupların değişim farkları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ancak her iki gurupta da ilk ve son ölçümleri arasında anlamlı farklılık bulunmaktadır. Bu durum literatürde belirtildiği üzere, gebelikte görülen kalori artışı ile açıklanabilir (29). Buna ilaveten egzersizin gebelerde ideal vücut ağırlığının sürdürülmesine katkısı olduğunu belirtilmektedir (10,16,31,32).
Egzersize katılan ve katılmayan gurupların kalça çevrelerine ait ön ve son ölçümlerine göre istatistiki açıdan anlamlı farklılık görülmüştür. Gebelik sonunda kalça çevresi ölçümünde önemli oranda artış kaydedildi. Ancak guruplar arasında artışta değişim farkı bulunmamaktadır.
Açlık kan şekeri parametresine ait ölçümlerde her iki gurupta da tüm değerler normal sınırlar dahilinde bulundu. Guruplar arasında istatistiki olarak anlamlı bir farklılık yoktu (tablo 2). Ancak gebeliğin bizzat kendisinin diyabetojenik bir etkiye sahip olma özelliği nedeniyle (29), hastaların özellikle egzersiz öncesi, sırası ve sonrasında kan şekeri takibine özen gösterilmelidir. Bununla birlikte; egzersizin İnsülini uyarıcı ve kan şekerini kullanımına olan katkısı nedeniyle diabetikte olsa gebe bayanlara kontrollü olarak hafif şiddetli egzersiz yaptırılabilir (29).
75 gebe bayan üzerine yapılan bir çalışmada egzersizin kan şekeri seviyesini düşürdüğüne yönelik bulgulara rastlanmıştır (33).
Gebe bayanlara ait hemoglobin değerleri normal sınırlarda bulundu. Ön ve son test değerleri arasında istatistiki farklılığın bulunmaması (tablo 1) gebelik sürecinde yapılan egzersizin hemoglobini etkileyici düzeyde olmadığı görüşünü desteklenmektedir.
Gebelerde hemoglobin seviyesi anemi ile ilgili görülmektedir. Ayrıca hemoglobinin oksijen taşıma özelliği nedeni ile anemik gebelerde egzersizin tolere edilemeyeceği belirtildi (29).
İstirahat kalp atım sayısının uzun süreli egzersiz yapımının bir sonucu olarak düştüğü bilinmektedir (34). Gebelik sürecinde kalp atım sayısının yükseldiği veya pek değişmediği, bu durumun egzersiz yapanlarda ise düşüş gösterebildiği belirtilmektedir (14,29,35). Bu literatür bilgilerine paralel olarak yapılan bu araştırmada egzersiz yapan gurubun ön ve son kalp atım değerlerinde istatistiki anlamda bir düşüş gözlenirken, egzersize katılmayanlarda anlamlı bir yükselişin mevcudiyeti dikkati çekmektedir (Tablo 2). Bilindiği gibi dinlenik kalp atım sayısının normal şartlardaki düşüklüğü kalbin ve dolaşım sisteminin verimliliğinin bir göstergesidir.. Dolayısıyla bu bilgilere dayanarak gebelik süresince yapılan egzersizin denekler üzerinde olumlu etkisinin olduğunu söylemek mümkündür. Yüksek kan basıncı gebelik sırasında görülebilen önemli problemlerdendir (27-28). Düzenli egzersizin kan basıncını düşürme yönündeki etkisi ve yüksek kan basıncı riskini azalttığına dair literatür bilgileri mevcuttur (36). Yapılan bu araştırmada belirtilen literatüre paralel olarak denek gurubunun ön ve son testlerinde anlamlı düşüş kaydedilirken egzersize katılmayan gurupta görülen anlamlı artış dikkati çekmektedir. Bu sonuçlar açıkça egzersizin, yüksek tansiyonu azaltma yönündeki olumlu etkisini göstermektedir.
Guruplara ait ürik asit, kreatin ve üre ön ve son test değerlerinde önemli bir değişiklik görülmemesi ve değerlerin normal sınırlarda olması egzersizden kaynaklanan bir olumsuz etki olmadığını göstermektedir. Bununla birlikte literatür egzersizin idrar kaçırma problemini engellemeye yönelik olumlu etkisinin bulunduğu belirtilmektedir (29).
Ödemin gelişmesinde hipertansiyon ve böbrek hastalıkları rol oynamaktadır. Yapılan bu araştırmada deneklerde ödem probleminin bulunmayışı, hipertansiyon ve böbrek rahatsızlıklarının olmadığını göstermektedir. Ayrıca egzersizin özellikle gebeliğin son zamanlarında gebe uterusun pelvik damarlar üzerine yapmış olduğu baskı nedeniyle ortaya çıkan varisin önlenmesinde de önemli katkısı olduğu bilinmektedir (32,37).
Deneklerin kendi sübjektif ifadelerinden çıkarılan bulgulara göre, doğuma yönelik kendine güven düzeyleri yüksek olmamakla birlikte, egzersiz yapan gurupta diğerlerine nazaran daha iyi bir seviyede olduğu söylenebilir (Tablo 2). Güven düzeyi egzersize katılmayanlarda azalırken, katılanlarda yükseldi. İlgili lite-ratürde egzersizin kendine güveni artırdığına yönelik bilgiler mevcuttur (32,38).

Sonuç

Sonuç olarak bu çalışmayla elde edilen verilerden; gebelik süresince yapılan hafif şiddetli düzenli egzersizin, değişik boyutlarda olumlu etkilerinin görülmesine rağmen, maternal ve fetal sağlığı olumsuz yönde etkileyecek bir bulguya rastlanmamıştır. Dolayısıyla bu durum, daha önce bir egzersiz programına katılmayanlarda bile gebelik süresince hafif şiddetli düzenli egzersizin önerilebileceğini göstermektedir.
Egzersiz ve gebelik birlikte düşünüldüğünde durum oldukça kompleks bir yapı arz etmektedir ve olayı etkileyen faktörlerin çokluğu sonuca gitmeyi ve kararı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle konunun değişik boyutlarda araştırılması ve incelenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar

1. Guzman C.A. and R.Caplan.: Cardiorespiratory Respon ses to exercise during pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 108:600-605, 1970.
2. Hatch C. Maureen, Shu Xiao, et all.: Meternal exercise during pregnane, Physical Fitnes and Fetal Growth Ame rican J.of Epidemiology-Vo. 137 No: 10 1993.
3. Hauth J.C. Gilstrap L.C., Widmer M: Fetal heart rate reac tivity before and after maternal jogging during the third trimester. Am. J. obstet. Gynecol; 142:545-547, 1982.
4. Kalyon T.A.: Sporcu sağlığı ve spor sakatlıkları, ss 135- 137, Ankara 1994.
5. Karabaş E.J.: Kadın sporcular sporcu sağlığı, ss; 79-86. Kayseri, 1990.
6. Artal, R.M., R.A.Wiswell and B.L.Drink water (Eds).: Exercise in pregnancy, second ed Baltimore: Williams and Wilkins. 1991.
7. Clapp J.F. Exxercise in pregnancy-a brief clinical review. Fet.Met.Rev. 2:89,101,1990.
8. Lotgering, F.K.,R.D.Gilbert, and L.D.Longo.: Maternal and fetal responses to exercise during pregnancy pysiol. Rev. 65: 1-36 1985.
9. Sady S.P. and M.W Carpenter: Aerobic exercise during pregnancy. Sports Med. 7: 357-375, 1989.
10. Wolfe L.A., P.J. Ohtake, M.F.Motolla and M.J.Mc-Grath.: Physiological interactions between pragnancy and aero bic exercise. Exerc.spots.Sci.Rev. 17:295,351,1989.
11. Pollack, Micheal and Andrew J.: research Progres in va lidation of clinical methods of assesing, body Composi tion, medicine and science in sports and exercise, Vol. No: 6. p: 606-613. 1984. 12. Collings C.A., L.B. Curet, and B.Mullin. Maternal and fe tal responses to a maternal aerobic exercise program. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:702-707, 1983.
13. Kalyon T.A.: Spor hekimliği, sporcu sağlığı ve spor sa katlıkları, GATA yayınlan, Ankara 1990.
14. Jones R.L., Botti J.J., anderson W.M. et al.: Thermoregu lation during aerobic exercise in pregnancy. Obstet Gny. 65: 340-345, 1985.
15. Maureen C.H., Xiau-oushu, Dianee McL. Bruce L, Melis sa B., Lynn R. and Meruyn S.; Maternal exercise during pregnancy, physical fitness and fetal growth, American journal of epidemiyoloji. vol 137. no: 10,1993. 16. Lamp D.R Physiology of exercise: Responses and adaptations in the Physiology of Aerobic Endurance, ed. 2 New York, Macmillan, 1984. 17. Hauth Jc. Gilstrap Lc, Widmer M.: Fetal heart rate reacti vity before and after maternal jogging during the third trimester. American Journal of Obstet. Gyn. 142: 545-547. 1982.
18. Clapp J. F. The changing thermal response to enduran ce exercise during pregnancy, amj.obstet. Gynecol in press. 1991.
19. Clapp. J.F. Exercise and fetal health J. Dev physiol, 15: 9-14, 1991.
20. Clapp J.F.Dickstein S: Maternal exercise performance and pregnancy out come (Abstract 195) Thirteenth annu al meeting of the society for gyn. investigation, march 17, 1983.
21. Jarski W., Robert And Trippett L. diane: The risksand be- neffist of exercise during pregnancy The J.OF Family practice, vol: 30, no: 2:185-189, 1990.
22. Wilkerson J.A. Genito urinary disorders in medicine for mountainnering, 3ed seatle, 1995.
23. Edwards M.J.J. Metcalfe, M.J. Dunham and M.S. Paul: Ac celerated respiratory response to moderate exercise in late pregnancy. Respir. Physiol. 45: 229-241, 1981.
24. Jarret J.C, Spellacy WN: Jogging during pregnancy. An improved outcome. Obstet Gynecol. 61: 705-709. 1983.
25. Rosso P: A new chart to monitoring Weight gain during pregnancy. Am.J.Clin Nutr; 41: 644-652. 1985.
26. Sady S.P. and M.W. Carpenter, P.D. Thompson, M.A. Sady, B.Haydon, and d.R.Coustan.: Cardiovascular res ponse to cycle exercise during and after pragnancy. J.Appl.Pysiol.66:336. 1989.
27. Erez R., Erez S.; obstetrik ve Jinekoloji, 6. ed İst., Yüce Yayınları. (Çeviri Danforth), 1992.
28. Candan C, Kimya Y.: Temel kadın Hastalıkları ve Do ğum Bilgisi., Maternal fizyoloji, Güneş Kitabevi. Ank. 1996.
29. Houstein Barbara B.; Shaping up for. healthy pregnancy. Human kinetics, Illinois, pp 15-16, 1988.
30. Artal R., Romen Y. Fetal responses to maternal exercise. İn R. Artal and Wiswell (Eds), Exercise in pregnancy. 195-204. Baltimore: Williams and Wilkins. 1986.
31. Morton, MJ., Paul M.S., Metcalfe J.: Exercise during preg nancy. Med. Clin Nort Am. 69:97-108. 1985.
32. Wallace A.M., Boyer D.B., Dan A. et all. Aerobic exerci se, maternal self-esteam and physical discomforts during pregnancy. J. Nurse Midwifery. 31: 225-62. 1986.
33. Clapp III J. F., and Capeless, Elanore L.; The changing glycemic response to exercise during pregnancy Am. J. obstet. -gynecol. 165: 1678-83. 1991.
34. Astrand Per-Olof, Rodahl K.: Textbook of Work physi ology 3. ed. New York. 1986.
35. James M., Pivarnik Ph. D., Mary B., Mauer BSN., Nacy A. et al.: Effects of cronic exercise on blood volume expan sion and hematologic indices during pregnancy, vol. 23, no 2. february. pp; 265-269, 1994.
36. Viven H. Heyward Designs s for fitness a guide to physi cal fitness a prasial and exercise prescription. USA, 1984.
37. Dale E., Maharam L.G.: Exercise and pregnancy. In Cur rent Therapy in Sports Med. St. Lois, CV Moby, 1987.
38. Zaharieva E.: Oliympic participation by women: Effects on pregnancy and childbirth. JAMA;221:992-995, 1972